1. Wonogiri, 6 Januari 2014
Kepada:
Nomor : Yth. BUPATI WONOGIRI
Sifat : Segera Lewat Kepala
Lampiran : 1 Bendel SMPN 1 Bulukerto
Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan
Gelar Akademik Di
WONOGIRI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Teguh Kiyatno,S.Pd.
N I P : 19650204 198601 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina (Mapel Pendidikan Bahasa Inggris)
SKPD : SMPN 1 Bulukerto
Alamat dan Telp/Hp: Gemawang RT 03 RW 01 Nadi Kecamatan Bulukerto Kabupaten Wonogiri. HP.081393100190
Sehubungan dengan telah selesainya pendidikan saya pada Magister Pendidikan Bahasa Inggris Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta, saya mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan gelar Magister Pendidikan (M.Pd.).
Kemudian atas kebijaksanaan Bapak untuk mengijinkan penggunaan
Gelar Magister saya tersebut, saya ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Teguh Kiyatno,S.Pd.
NIP.19650204 198601 1 002

2. PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Durian No 11, Sanggrahan Telp No 321121, 321050 Wonogiri 57612
Wonogiri, 6 Januari 2014
Nomor : Kepada :
Sifat : Segera Yth. Bupati Wonogiri
Lampiran : 1 Bendel di Wonogiri
Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan
Gelar Akademik
Dengan hormat, bersama ini kami haturkan permohonan ijin penggunaan gelar akademik bagi saudara:
Nama : Teguh Kiyatno,S.Pd.
N I P : 19650204 198601 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina (Mapel Pendidikan Bahasa Inggris)
SKPD : SMPN 1 Bulukerto
Alamat dan Telp/Hp: Gemawang RT 03 RW 01 Nadi Kecamatan Bulukerto Kabupaten Wonogiri. HP.081393100190
Bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan dan selanjutnya kami mohonkan perkenan bapak Bupati terhadap permohonan tersebut.
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen yang bersangkutan sebagai berikut:
a. Surat permohonan yang bersangkutan kepada Bupati melalui Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan
b. Fotokopi SK Pangkat terakhir
c. Fotokopi Surat Ijin Belajar
d. Fotokopi DP3 tahun terakhir
e. Fotokopi Ijazah terakhir
f. SK Pembagian Tugas Mengajar
Demikian untuk menjadikan periksa, kemudian atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Wonogiri
Drs. Siswanto, M.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19590625 197903 1 004

3. PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BULUKERTO
Alamat : Jl. Guli-Bulukerto, Bulukerto, Wonogiri, Jawa Tengah Kode Pos 57697
Bulukerto, 6 Januari 2014
Nomor : Kepada :
Sifat : Segera Yth. Bupati Wonogiri
Lampiran : 1 Bendel Melalui Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan Pendidikan Kab. Wonogiri
Gelar Akademik di Wonogiri
Dengan hormat, bersama ini kami haturkan permohonan ijin penggunaan gelar akademik bagi saudara:
Nama : Teguh Kiyatno,S.Pd.
N I P : 19650204 198601 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina (Mapel Pendidikan Bahasa Inggris)
SKPD : SMPN 1 Bulukerto
Alamat dan Telp/Hp: Gemawang RT 03 RW 01 Nadi Kecamatan Bulukerto Kabupaten Wonogiri. HP.081393100190
Bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan tersebut dengan pertimbangan sebagai berikut :
a. Surat permohonan yang bersangkutan kepada Bupati melalui Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan
b. Fotokopi SK Pangkat terakhir
c. Fotokopi Surat Ijin Belajar
d. Fotokopi DP3 tahun terakhir
e. Fotokopi Ijazah terakhir
f. SK Pembagian Tugas Mengajar
Demikian untuk menjadikan periksa, kemudian atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala SMPN 1 Bulukerto
Martono, S.Pd, M.M
Pembina
NIP. 19631022 198601 1 001

4. PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BULUKERTO
Alamat : Jl. Guli-Bulukerto, Bulukerto, Wonogiri, Jawa Tengah Kode Pos 57697
PERMOHONAN IJIN
PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK
Nama : Teguh Kiyatno, S.Pd.
NIP : 19650204 198601 1 002
Unit Kerja : SMPN 1 Bulukerto
Alamat Sekolah : Jl. Guli-Bulukerto, Bulukerto, Wonogiri
.