Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Jamiatun, S.E ini menyatakan bahwa dia bersedia mengikuti program PLPG selama 10 hari penuh mulai 12-21 Juli 2012 dan mentaati aturan yang ditetapkan. Dia juga bersedia menerima sanksi bila tidak hadir sepenuhnya atau melanggar aturan.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (lengkap dengan gelar) : JAMIATUN, S.E
Nomor Peserta : 12050433110611
Bidang Studi : KEWIRAUSAHAAN
Asal Sekolah : SMK TRI SAKTI
Alamat : DESA JATIGEDONG KECAMATAN PLOSO
Kabupaten/Kota : JOMBANG
Menyatakan bahwa saya SANGGUP mengikuti PLPG Gelombang V selama 10
(sepuluh) hari penuh, terhitung mulai tanggal 12 Juli s.d. 21 Juli 2012. Selama
mengikuti PLPG saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Panitia
Sertifikasi Guru (PSG) Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.
Apabila saya tidak dapat mengikuti PLPG selama 10 hari penuh dan saya melakukan
pelanggaran terhadap tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima SANKSI yang diberikan oleh PSG Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jombang, 12 Juli 2012
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 6000,-
JAMIATUN, S.E