I modelli di accreditamento,il quadro normativo nazionale e le norme regionali.

1. 1
L’istituto
dell’accreditamento:
quadro comparativo
regionale
Franco Pesaresi
Direttore servizi alla persona e alla famiglia – Comune di
Ancona
maggio 2010

2. 2
Introduzione
all’accreditamento

3. 3
INTRODUZIONE
L.328/2000 ha introdotto nel settore sociale
l’autorizzazione e l’accreditamento ma senza
definirne finalità e caratteristiche.
Questo ci impone di partire dalla letteratura per
spiegare l’accreditamento.
L’accreditamento è uno dei modelli di «regolazione
sociale«.
Per regolazione sociale si intende un insieme di regole
a titolarità pubblica, valide per tutti, che modulano i
rapporti fra i soggetti pubblici e privati (che operano nel mercato sociale).

4. 4
I modelli di regolazione
sociale
Modelli/
funzioni
Gerarchia
pubblica
Contratto/
convenzionamento
accreditamento
finanziamento Pubblico Pubblico Pubblico
Gestione Pubblico Privato Privato
regolamentazione Pubblico Pubblico Pubblico
Controllo Pubblico Pubblico Pubblico e
utente
Scelta fornitore Pubblico Pubblico Utente
Tipo di
fornitore
Pubblico Privato Privato
soprattutto

5. 5
L’accreditamento
secondo la letteratura
L’accreditamento è un sistema di regolazione
dei rapporti fra soggetti pubblici e privati che
nasce
– dalla necessità di governare un mercato sociale in
trasformazione (peso crescente soggetti privati);
– Dalla volontà di offrire la possibilità di scelta per
l’utenza (che è chiamata a partecipare alla spesa);
– Dalla necessità di migliorare la qualità dei servizi e
di avere strumenti per garantirla (per l’ammissione
alle forniture pubbliche p.e.) e controllarla;
– Dalla volontà di creare l’ambiente migliore per la
pratica professionale (pro operatori).

6. 6
Tipologie di accreditamento
Il concetto e le procedure di accreditamento sono nate
nel 1917 negli USA a cura dell’American College of
Surgeon.
Da allora sono stati sviluppati i seguenti modelli di
accreditamento già applicati o applicabili al sociale:
– Accreditamento volontario
– Accreditamento istituzionale
– Certificazione ISO 9000
– European Foundation for quality management
(EFQM).

7. 7
Che cosa è
l’accreditamento?
L’accreditamento (volontario o istituzionale)
costituisce un processo con il quale
– Un soggetto abilitato
– Valuta un individuo, una organizzazione,
un programma o un gruppo,
– e ne attesta la corrispondenza rispetto a
requisiti (quali standard o criteri)
essenzialmente di buona organizzazione.

8. 8
L’accreditamento volontario
E’ il più diffuso al mondo. E’ una iniziativa volontaria
delle strutture di sottoporsi alla valutazione qualitativa
da parte di un soggetto esterno, indipendente,
solitamente espressione del mondo professionale.
Due tipologie:
– Effettuato da grandi agenzie di accreditamento indipendenti
(come la JCAHO statunitense) sulla base di un manuale,
– Accreditamento professionale effettuato da gruppi
professionali o società scientifiche sulla base di un manuale
professionale.
In Italia è presente in diverse strutture sanitarie e in
qualche struttura residenziale per anziani.

9. 9
L’accreditamento
istituzionale
E’ effettuato da una autorità pubblica che definisce
anche i criteri di accreditamento e senza il quale una
struttura pubblica non è autorizzata ad operare ed
una privata non è autorizzata ad operare per conto
del pubblico. E’ prevista da norma di legge.
E’ un importante strumento di miglioramento della
qualità e di selezione dei soggetti erogatori di
prestazioni.
In Italia è legge nella sanità, nel sociale ed in altri settori
(formazione). Gestione affidata alle regioni.

10. 10
La certificazione ISO 9000
Le norme ISO 9000 (International Standard for Organizations)
costituiscono un insieme di requisiti emessi da un
consorzio di enti prevalentemente europei a cui i
produttori di beni e servizi si devono adeguare se
vogliono che la loro qualità organizzativa venga
certificata.
Il modello – vision 2000 – punta sul miglioramento
continuo della qualità e sul coinvolgimento degli
operatori.
In Italia abbastanza diffuso dove è più facile la
standardizzazione delle procedure e in oltre 400
servizi e strutture sociali (fonte Sincert).

11. 11
European Foundation for
Quality Management
Nasce nel 1988 a Bruxelles per iniziative delle principali
ditte europee per la promozione della eccellenza
della qualità nel mondo industriale e produttivo.
Assegna i premi europei per la qualità organizzativa:
5 livelli.
Obiettivo il raggiungimento dell’eccellenza nel proprio
settore con il modello del Total quality management.
Poco diffuso in Europa e in Italia dove è stato utilizzato
soprattutto da alcune scuole. Non usato nel sociale.

12. 12
L’introduzione
dell’accreditamento in Italia
L’accreditamento istituzionale è stato introdotto in Italia
nel 1992-1999 con la riforma sanitaria.
L’accreditamento in sanità è stato introdotto per:
– Assicurare la sicurezza e la qualità delle cure fornite ai cittadini che
esercitano la libera scelta del luogo di cura
– Garantire che le strutture siano dotate di strumenti e tecnologie
appropriate;
– Regolare i criteri di accesso ed uscita dal mercato sanitario;
– Per perseguire i vantaggi di un clima di sana competizione, la tutela
del paziente per quel che riguarda la qualità degli esiti.
L’accreditamento sociale è una diretta filiazione del
dibattito e delle norme sull’accreditamento sanitario.

13. 13
LE INDICAZIONI
NORMATIVE
NAZIONALI

14. 14
LE INDICAZIONI NORMATIVE
NAZIONALI
Soggetto pubblico Autorizzazione Accreditamento
Stato Fissa i requisiti minimi
strutturali e organizzativi per
l’autorizzazione.
(dpcm 308/2001)
Regione Definisce, sulla base dei
requisiti minimi fissati dallo
Stato, i criteri per
l’autorizzazione delle
strutture e dei servizi pubblici
e privati.
Definisce i criteri per
l’accreditamento delle
strutture e dei servizi
pubblici e privati. Determina i
criteri per la definizione delle
tariffe.
Comune Autorizza i servizi sociali e le
strutture a ciclo residenziale e
semiresidenziale pubblici o
privati.
Accredita i servizi sociali e le
strutture pubbliche o private.
Corrisponde ai soggetti
accreditati le tariffe per le
prestazioni erogate.
Titolari pubblici e
privati di strutture
Chiedono l’autorizzazione al
comune.
Chiedono l’accreditamento al
comune.

15. 15
L’Autorizzazione
all’esercizio
L’autorizzazione all’esercizio costituisce un provvedimento
amministrativo con il quale l’ordinamento, presupponendo la
presenza in capo al privato di diritti e facoltà rispetto all’esercizio
di una certa attività, tende a valutare preventivamente la
compatibilità tra l’interesse privato allo svolgimento della stessa
ed uno o più interessi pubblici da tutelare (Scoca, 2008).
Occorre rammentare che la nostra Costituzione all’art. 38 riconosce
la libertà dei soggetti privati di svolgere attività assistenziale .
Con l’autorizzazione la liberta di assistenza privata, riconosciuta e
garantita dall’art. 38 della Cost., viene legittimamente sottoposta ad
una valutazione di compatibilità con l’interesse pubblico (sicurezza,
comfort, ecc). Tale procedura è stata allargata anche ai soggetti
pubblici permanendo anche in tale settore la necessità di tutelare gli
stessi interessi pubblici.

16. 16
L’accreditamento nella 328
La 328 non definisce un modello nazionale di
accreditamento dei servizi sociali (diversamente
da quello che è accaduto in sanità). Troppo scarna la
normativa.
Scelta voluta dal legislatore statale per lasciare
alle regioni la scelta sulla connotazione del
relativo sistema (ipotesi comunque rafforzata dalla
modifica del titolo V della Costituzione)?

17. 17
DIFFERENZE FRA L’ACCREDITAMENTO PER IL MERCATO
E L’ACCREDITAMENTO PER LA QUALITA’
Caratteristiche Accreditamento per il mercato Accreditamento per la
qualità
Determinazione delle
tariffe
Tariffe uguali per tutti
determinate dal comune
Gara d’appalto
Acquisto delle
prestazioni tramite
Titoli di acquisto (voucher) e/o
rette (con integrazione del
comune o dell’utente)
Contratto di fornitura
Concorrenza nella
acquisizione
della fornitura di prestazioni per
i singoli utenti
del contratto di fornitura
di prestazioni per tutti gli
utenti
Requisiti di accesso per
i fornitori di prestazioni
Statici, stabiliti dal manuale di
accreditamento
Dinamici, stabiliti dal
manuale di
accreditamento
Libertà di scelta
dell’utente
Si No

18. 18
LE NORME REGIONALI
SULL’
AUTORIZZAZIONE

19. 19
Autorizzazione all’esercizio
delle attività
L’autorizzazione all’esercizio rappresenta la soglia di
garanzia al di sotto della quale non è possibile
esercitare un’attività sociale o socio-sanitaria.
La regione definisce i requisiti minimi tenendo conto del
DPCM 308/2001, eventualmente con adattamenti o
integrazioni per migliorare i requisiti (o per regolamentare altri
servizi).
La verifica che tali requisiti siano stati soddisfatti dà
luogo al rilascio dell’autorizzazione all’esercizio
relativamente all’attività per la quale è richiesta.
La validità dell’autorizzazione è soggetta alla
permanenza dei requisiti riconosciuti, accertata
attraverso verifiche periodiche.

20. 20
LE NORME REGIONALI
SULL’AUTORIZZAZIONE
Quasi tutte le regioni (manca all’appello solo la
Sicilia) hanno definito le procedure per
l’autorizzazione ma in modo generalmente
carente.
Quali finalità?
– Lazio , Marche, Puglia: garantire la qualità delle prestazioni;
– E. Romagna: garantire la necessaria funzionalità e sicurezza
delle strutture sociali;
– Campania: consente l’esercizio delle attività.
– Umbria: individua i fornitori di servizi che possono operare
sul mercato.

21. 21
CHI AUTORIZZA?
Sono i comuni o gli ambiti sociali che
autorizzano eccetto che:
– in Valle d’Aosta (autorizza la regione)
–nella provincia autonoma di Trento
(autorizza la Provincia)
–nella provincia autonoma di Bolzano
(autorizza la Provincia).

22. 22
SONO TUTTI AUTORIZZATI?
L’autorizzazione viene concessa previa verifica
della presenza dei requisiti stabiliti dalla
regione e, in 5 regioni, anche previa verifica
della compatibilità della struttura con la
programmazione regionale o locale: Veneto:
verifica compatibilità programmazione locale; Sardegna (solo
prestazioni sociosanitarie), e VDA: verifica di compatibilità
programmazione regionale; Basilicata e Puglia: verifica
compatibilità fabbisogni locali e programmazione regionale.
Le procedure di queste ultime 5 regioni rischiano di comprimere
illegittimamente la libertà di assistenza privata garantita dal
comma 5, art.38 della Costituzione.
La previsione di un forte potere di selezione, regolazione e controllo da parte del
comune sarebbe ben giustificata dalla remunerazione con denaro pubblico delle
prestazioni erogate mentre la previsione di una possibile limitazione
dell’esercizio privato, autonomo ed indipendente di attività socio-assistenziali
motivata da considerazioni che attengono alla programmazione del sistema dei
servizi sociali appare problematica.

23. 23
Che cosa si autorizza?
Le procedure di autorizzazione riguardano nella
maggioranza dei casi solamente le strutture
residenziali e semiresidenziali.
9 Regioni (Abruzzo, Bolzano, Campania, E.
Romagna, Friuli V.G., Molise, Puglia,
Toscana, Umbria) hanno previsto
l’autorizzazione anche per gli altri servizi
come l’assistenza domiciliare.

24. 24
La semplificazione
amministrativa: la DIA
Alcune regioni hanno previsto che l’esercizio di
determinati servizi sociali siano sottratti alla disciplina
autorizzatoria e che possano essere legittimamente
avviati sulla base di una semplice comunicazione al
comune (non prima di 30 giorni dalla comunicazione).
In Lombardia l’autorizzazione all’esercizio per 9
strutture è sostituita dalla Comunicazione preventiva
di esercizio (CPE) che è una dichiarazione di avvio di
attività corredata da atti probanti il pieno possesso di
tutti i requisiti previsti dalla normativa. I requisiti sono
quelli del DPR 14/1/1997 e della specifica (e
precedente) normativa regionale.
In caso di accertata carenza dei requisiti minimi la ASL o il comune dispone
successivamente la chiusura della struttura.

25. 25
La DIA
Diverse altre regioni hanno previsto tali procedure
semplificate chiamandole Dichiarazioni di inizio
attività (DIA) e facendo esplicito riferimento all’art. 19
della L. 241/1990.
Si tratta delle seguenti regioni:
 Calabria per le strutture di tipo familiare
 Emilia Romagna per 3 strutture
 Toscana per 3 strutture ,
 Liguria per 4 strutture
 Veneto per 10 strutture
 Campania per 11 servizi

26. 26
LE NORME REGIONALI
SULL’
ACCREDITAMENTO
E SULL’ACCORDO CONTRATTUALE

27. 27
L’ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE DELLE REGIONI
Quasi tutte le regioni (mancano all’appello Lazio e
Sicilia) hanno definito le procedure per
l’accreditamento ma in modo spesso scarno.
Quali finalità?
– Abruzzo, Basilicata, Campania, Friuli V.G., Lombardia,
Marche, Molise, Puglia, Sardegna, Toscana: riconoscere
idoneità ad essere fornitori di enti pubblici;
– Bolzano, Calabria, Marche, Puglia,Veneto: promuovere la
qualità delle prestazioni;
– Umbria: abilita un servizio o una struttura ad erogare attività
in nome proprio ma per conto dell’ente pubblico titolare della
funzione;
– E. Romagna: Promuovere la qualità del sistema e garantire
la trasparenza dei gestori, la tutela del lavoro e la qualità
sociale e professionale dei servizi e delle prestazioni erogate.

28. 28
CHI ACCREDITA?
Nella maggior parte delle regioni, sono i
comuni o gli ambiti sociali che
accreditano previa verifica del possesso
dell’autorizzazione e degli ulteriori
requisiti.
Fanno eccezione (6) la Basilicata e la
Lombardia (ma solo per strutture sociosanitarie),
la Sardegna e la Valle d’Aosta dove è la
regione ad accreditare nonché Trento e
Bolzano dove è la provincia.

29. 29
SONO TUTTI ACCREDITATI?
La maggior parte delle regioni (Abruzzo,
Bolzano, Calabria*, Campania, E. Romagna, FVG, Lombardia,
Liguria, Marche*, Molise, Puglia, Sardegna, Trento, V. d’Aosta,
Veneto) subordina l’accreditamento alla
compatibilità con il fabbisogno (o programmazione)
di strutture indicato dalla regione.
Alcune di queste regioni (Abruzzo, Campania, E.
Romagna, Molise, Puglia e Sardegna) subordinano
l’accreditamento anche alla compatibilità
con il fabbisogno locale.

30. 30
Umbria: accreditamento come
forma di concessione
L’accreditamento è un atto di natura concessoria. Esso consente
una sorta di incardinamento del servizio nei servizi pubblici di
erogazione, affidandogli il compito di intrattenere un rapporto
diretto con l’utente nel rispetto delle condizioni dettate dalla
regolamentazione pubblica.
Ne consegue che il sistema di accreditamento deve essere
coerente con il sistema di servizi sociali pubblici locali. La
modalità con la quale si determina il rapporto fra offerta
programmata e concessione dell’accreditamento si presenta in
modo flessibile a seconda della tipologia dei servizi considerati.
Tutti i soggetti accreditati sono fornitori per conto del pubblico e
pertanto hanno un accordo contrattuale che fissa i massimali
delle prestazione. Per i servizi come l’assistenza domiciliare
l’accreditamento può non essere vincolato a quantità
programmate.
Il cittadino sceglie il fornitore fra una platea limitata .
I soggetti accreditati verranno scelti attraverso procedure selettive
di tipo non concorrenziale.

31. 31
I REQUISITI PER L’ACCREDITAMENTO
IN LOMBARDIA
In Lombardia la regione definisce i criteri per l’accreditamento ma
poi
sono i comuni che definiscono i requisiti di accreditamento
delle unità di offerta sociali, in base ai criteri regionali.
I comuni hanno il ruolo significativo di definire i requisiti di
accreditamento per le sole unità di offerta sociali ma questo
determinerà una diversificazione della qualità dell’offerta dei
servizi.
In Campania i Piani di zona possono indicare dei requisiti ulteriori di
accreditamento. In Puglia, l’Ambito sociale può aggiungere
ulteriori requisiti rispetto a quelli regionali.

32. 32
PARITA’ TRA PUBBLICO E PRIVATO
Sia i fornitori pubblici che quelli privati sono sottoposti, in termini del
tutto identici, alla valutazione dei medesimi parametri di qualità.
Qualche differenze c’è, invece, nel processo di selezione dei
soggetti accreditabili laddove viene prevista la valutazione della
compatibilità rispetto alla programmazione. In Emilia Romagna,
per esempio, si afferma esplicitamente che il processo di
accreditamento dovrà tener conto dell’offerta già esistente di
servizi ed in particolare delle strutture e dei servizi erogati da enti
pubblici ai quali viene riconosciuto prioritariamente il ruolo
esercitato. Nelle altre regioni questo avviene di fatto per le
strutture comunali.

33. 33
TENDENZE PREVALENTI
Le regioni italiane sembrano intendere l’accreditamento,
in primo luogo, come uno strumento per accertare il
livello qualitativo dell’attività socio-assistenziale
esercitata da erogatori privati da inserire nella rete
pubblica secondo le varie modalità; in questo senso
esso viene considerato come un presupposto
generale per consentire l’accesso al sistema pubblico
dei soggetti privati
– nelle procedure di acquisto di servizi (titoli di
acquisto),
– in quelle di affidamento e
– nella programmazione del sistema nel suo
complesso.

34. 34
USO DELL’ACCREDITAMENTO
La maggior parte delle regioni considera
l’accreditamento come uno strumento da
usare:
1. sia per l’allargamento del mercato dei fornitori
accreditati a cui gli utenti accedono scegliendo il
fornitore tramite i voucher;
2. o tramite il pagamento di una retta;
3. sia per garantire la qualità dei soggetti che
partecipano alle gare d’appalto.

35. 35
ACCREDITAMENTO E
AFFIDAMENTO DEI SERVIZI
L’accreditamento è condizione per instaurare rapporti
economici con i soggetti pubblici. Ma quali rapporti?
Per lavorare con il pubblico le strutture accreditate
devono avere un accordo o contratto o
convenzione che definisca quantità, prezzo e limiti
delle prestazioni erogabili. Varianti:
– Alcune regioni (Friuli V.G., Piemonte) dispongono che le strutture
accreditate sono convenzionabili nei limiti del fabbisogno previsto dal
Piano sociale regionale e del Piano sanitario regionale.
– La Sardegna definisce accordi contrattuali quadro regionali con il volume
massimo delle prestazioni erogabili dai soggetti accreditati e i relativi
corrispettivi.
– In E. Romagna, con l’accreditamento i rapporti negoziali in essere
vengono trasformati in contratti di servizio contenenti i sistemi di
remunerazione e le caratteristiche quali-quantitative dei servizi da
assicurare.

36. 36
Gli elementi essenziali del contratto
La Lombardia ha elencato gli elementi essenziali del
contratto:
 L’oggetto
 La garanzia del mantenimento dei requisiti di
esercizio ed accreditamento, dell’appropriatezza
delle prestazioni
 L’identificazione degli obblighi discendenti dal
pagamento delle prestazioni
 L’identificazione del sistema tariffario, di
rendicontazione e di pagamento delle prestazioni
 L’identificazione della retta assistenziale (laddove è prevista
la compartecipazione dell’utente)
 La durata (max 3 anni)
 La previsione di adeguamento automatico in
relazione alla variazione della normativa regionale
 La cause di risoluzione del contratto, nonché di
soluzione di eventuali controversie.

37. 37
REGIONI: DIFFERENZE FRA
AUTORIZZAZIONE E ACCREDITAMENTO/1
Modalità Autorizzazione Accreditamento
Finalità Sicurezza e qualità delle
prestazioni
Qualità delle prestazioni. Facilitare
i rapporti fra servizi e i cittadini.
Rilasciata dal Comune/i
(eccetto TAA e Valle d’Aosta)
Comune/i
(eccetto Basilicata, Lombardia (solo per
strutture sociosanitarie) Sardegna, TAA e
VDA)
Requisiti definiti dalla Regione Regione (eccetto Lombardia)
Condizione Possesso dei requisiti Possesso dell’autorizzazione e dei
requisiti ulteriori
Limiti nella concessione No
(eccetto Basilicata, Puglia,
Sardegna, VdA, Veneto)
Si, verifica della coerenza della
struttura con la programmazione
sociale regionale (orientamento
prevalente) e, in qualche caso,
anche locale.
Affidamento dei
servizi da parte della
P.A.
No Si, con gara d’appalto o con titoli di
servizio
Accordo contrattuale No Si

38. 38
REGIONI: DIFFERENZE FRA
AUTORIZZAZIONE E ACCREDITAMENTO/2
La differenza più importante che caratterizza
l’accreditamento è il vincolo della compatibilità con
la programmazione sociale.
L’aspetto centrale che differenzia l’autorizzazione
dall’accreditamento è la possibilità di selezionare
preventivamente il numero e i contenuti
qualitativi dei soggetti accreditati.
Questa caratteristica dà un senso compiuto
all’accreditamento affidandogli un ruolo specifico
non sostituibile dall’autorizzazione e che
permette al soggetto pubblico di governare il
mercato sociale operando sul numero dei soggetti
accreditabili insieme alle procedure per
l’affidamento dei servizi.

39. 39
I REQUISITI

40. 40
La determinazione dei
requisiti
Regioni in ritardo. DPCM 308/2001 ha previsto
essenzialmente requisiti strutturali e in parte assai
minore organizzativi (prestazioni).
Le regioni adempienti hanno previsto requisiti minimi
strutturali ed organizzativi per l’autorizzazione (Trento
anche di gestione).
I requisiti per l’accreditamento o quelli del futuro, oltre
agli standard di struttura e di processo (per la verifica delle
buone prassi organizzative) dovranno introdurre anche gli
standard di risultato (esito) per la verifica della qualità
ed efficacia dell’assistenza.
Requisiti dinamici

41. 41
L’approvazione dei requisiti(30/4/2010)
REQUISITI
APPROVATI
AUTORIZZAZIONE ACCREDITAMENTO
Strutture
e servizi
5 regioni
(Campania, E. Romagna,
Molise, Puglia, Toscana)
5 regioni
(Campania, E. Romagna, Molise,
Puglia, Toscana)
Strutture 10 regioni
(Abruzzo, Calabria, Lazio,
Liguria, Lombardia,
Marche, Piemonte, Trento,
Valle d’Aosta, Veneto)
4 regioni
(Abruzzo, Lombardia, Piemonte,
Veneto)
Alcune
strutture
3 regioni
(Bolzano, Sicilia, Umbria)
2 regioni
(Bolzano, Liguria)
Nulla 3 regioni
(Basilicata, Friuli V.G.,
Sardegna)
10 regioni
(Basilicata, Calabria, Friuli V.G., Lazio,
Marche, Sardegna, Sicilia, Trento,
Umbria, Valle d’Aosta)

42. 42
Valutazioni e prospettive/1
La scelta dell’accreditamento istituzionale
con la L.328 ha trovato un ampio
recepimento da parte delle regioni.
Il modello delle “3 A”: Autorizzazione,
Accreditamento, Accordi contrattuali.
Il modello di accreditamento sociale è
molto simile a quello sanitario.

43. 43
Valutazioni e prospettive/2
Accreditamento: potenzialità e rischi.
Nuove modalità di affidamento dei servizi.
L’uguaglianza fra pubblico e privato.
L’accreditamento dei servizi domiciliari e
comunitari.
Chi verifica i requisiti?

44. 44
GRAZIE
franco.pesaresi@gmail.com