Neyroendokrin Şişlər

1. Neyroendokrin
Şişlər
DR.SEVINC ŞIRINOVA
AZƏRBAYCAN MILLI ONKOLOGIYA MƏRKƏZI
KIMYATERAPIYA ŞÖBƏSI

2. Əsas Neyroendokrin sistemlər
▪ Hipotalamus-neyrohipofiz sistem
▪ Hipotalamus-hipofiz-tiroid sistem
▪ Hipotalamus-hipofiz-adrenal sistem
▪ Hipotalamus-hipofiz-gonadal sistem

3. Neyroendokrin Sistem

4. Neyrohipofiz

5. Neyrohipofiz
▪ Arxa hipofiz(vəya neyrohipofiz) ön hipofiz
kimi glandular deyildir.Hipotalamusda olan
paraventrikular ve supraoptik hüceyrələrin
aksonları hipofizin arxa payında yerləşir.
Qana birbaşa vazopressin və oksitosin
hormonu sintez edir.
▪ Arxa hipofizdə hormonların depolanmasına
və sərbəst buraxılmasına kömək edən və
astrositlərə bənzəyən pituisit (pituicyte)
adlanan xüsusi qlial hüceyrələr də vardır

6. Adenohipofiz – Ön Hipofiz

7. Qalxanabənzər Vəzi

8. Neyroendokrin Hüceyrələr
▪ Neyroendokrin hüceyrələr quruluşca sinir hüceyrələrinə (neyronlara) oxşayırlar,
eyni zamanda endokrin sistem hüceyrələri kimi sintez etdikləri hormonlari birbaşa
qana ifraz edirlər

9. Ağciyərin neyroendokrin hüceyrələri
▪ Ağciyərin neyroendokrin hüceyrələri (PNEK),
hava yolu epitelinin soliter hüceyrələridir
,ağciyərin neyroepitelial orqanları (NEB) kimi
adalandırılır
▪ PNEK və NEB inkşafı fetus və yenidoğan
mərhələdə başlayır
▪ Burun,qırtlağın selikli qişa(mukoza)sında və
traxeyadan terminal bronxiollara qədər bütün
tənəffüs yolu boyunca yerləşirlər.Tənəffüs
yollarının divarında bazal membrandan
tənəffüs yollarının boşluğuna uzanır.Onlar
birbirindən bioaktiv amin və peptidlər, yəni
serotonin, kalsitonin, kalsitonin geninə aid
peptid (CGRP), xromoqranin A, qastrin
sərbəstləşdirən peptid (CYP) və xolesistokinin
sintezinə görə fərqlənə bilirlər
▪ Bu hüceyrələr bir neçə növ ağciyər xərçənginin,
xüsusilə kiçik hüceyrəli ağciyər karsinoması,
bronxial karsinoid şişin qaynağı ola bilirlər
▪ PNEK hipoksiyanın aşkarlanmasında CO2 və O2
həssas kimyəvi(kemo)reseptor funksiyasına
malikdirlər
▪ PNEK parakrin mexanizma ilə lokal epitel
hüceyrələrinin böyüməsinin və bərpasının
tənzimlənməsində iştirak edirlər
▪ Bazal sitoplazmadan buraxılan neyroaktiv
maddələr vardır ki,bu maddələr də dərin lamina
propriada avtonom sinir uclarının qıcıqlanmasına
və kapilyar qanlanmanın artmasına səbəb olur

10. APUD Hüceyrələr
▪ APUD hüceyrəsi endokrin hüceyrələrinin bir qrupunu təşkil edir və ilk dəfə 1960-cı illərin
əvvəllərində London Universitetində Histokimya Professoru Dr.Antony G.Everson Pearse
tərəfindən ortaya çıxarılmışdır. Bu hüceyrələrin ümumi funksiyası sekretin,xolesistokinin kimi
aşağı molekulyar ağırlıqlı polipeptid hormonunu sintez etməkdir. Sistemin adı da sintez etdiyi
hormonlara istinadən bir qısaltmadan əldə edilir.
▪ Amine Precursor Uptake - 5-hidroksitriptopan (5-HT) və dihidroksifenilalanin (DOPA)
(amin ön maddələrinin yüksək miqdarda alınması üçün)
Decarboxylase – amino asit dekarboksilazın yüksək miqdarı üçün
(Ön maddələrin aminlərə çevrilməsi üçün lazımdır)

11. Enteroxromaffin hüceyrələr (EC cells)
▪ 1897-ci ildə Xarkov Universitetinin Professoru
Nikolay Konstantinoviç Kulchitsky tərəfindən kəşf
edilmişdir.
▪ Gİ traktda kriptlərin villuslarını örtən epiteldə yerləşir.
Daha çox nazik,yoğun və kor bağırsaqda olur
▪ Serotonin və histamin sintez edir,Gİ sistemin hərəkətini
tənzimləyir
▪ Bağırsağın afferent və efferent sinirləri bağırsaq
boşluğuna girə bilmədikləri üçün,EC hüceyrələr
sensoryal transduktor rolunu oynayır
▪ Həm kimyəvi və neyronal impulslara,həm də
bağırsaqda hərəkət edən mexaniki impulsa cavab
olaraq aktiv olur

12. Enteroxromaffin bənzəri hüceyrələr (ECL cells)
▪ Enteroxromaffin bənzəri
hüceyrələr mədənin selikli
qişasının epitelinin altındakı
vəzilərdə,xüsusilə parietal
hüceyrələrin ətrafında yerləşən və
histamin sintez edən neyroendokrin
hüceyrələrdir.
▪ ECL hüceyrələr qastrin və hipofiz
adenilat siklaz aktiv edici peptid
tərəfindən aktiv edilir.

13. Enteroxromaffin bənzəri hüceyrələr (ECL cells)
▪ Azan sinir ilə parasemtatik stimul və qastrin
sərbəstləşdirən peptidin mədənin G hüceyrələrini
aktiv eetməsi Qastrin sintezinə səbəb olur.Bu da
ECL hüceyrəni aktiv edərək Histamin sintezinə
səbəb olur.
▪ Vagal innervasiya ilə M1 reseptorları üzərindəki
asetilxolin (ACh) birbaşa ECL hüceyrələrini aktiv
edərək histamin sintezinə səbəb olur.Bu yol
Atropin ilə basqılanır.

14. Enteroxromaffin bənzəri hüceyrələr (ECL cells)
• Histamin və qastrin parietal hüceyrələrdən hidroxlorik
turşusunun və əsas(chief cell) hüceyrələrdən pepsinogeni
sərbəstləşdirən stimulatorlar kimi sinerjistik(birlikdə)
təsir edir.
• ECL hüceyrələrin inhibitoru oksintik D hüceyrələrindən
sintez edilən Somatostatindir.
• ECL hüceyrələri Pankreastin və böyümə faktoru da
sintez edir.Bunların uzun müddətli təsiri nəticəsində
hiperplaziya olur.

15. Mədənin Sekresyaları
• Mukus – mukozal hüceyrələr
• Hidrogen – parietal hüceyrələr
• Pepsinogen - əsas hüceyrələr
• Qastrin – G hüceyrələri
• Somatostasin – endokrin D hüceyrəsi
• İntrinsik faktor – parietal hüceyrələr
• Histamin – enteroxromaffin hüceyrələr

16. Mədəaltı Vəzin Endokrin Sekresyaları
• Qlukaqon – Alfa hüceyrələri
• İnsulin - Betta hüceyrələri
• Somatostatin – Delta hüceyrələri
• Pankreatik polipeptid – PP vəya F hüceyrələri

17. Böyrəküstü Vəzin Hormonları

18. Neyroendokrin Sistemin Şişləri
▪ Bunlardan ən geniş yayılmış olanı karsinoid şişlər (ən çox ürək və
bronxlar, nazik bağırsaq, apendiks , rektum və timus) və mədəaltı
vəzinin neyroendokrin şişləridir
▪ Qalxanabənzər/ətraf ,böyrəküstü ve hipofiz vəzində NE şişlər daha az
görülür
▪ Hormon sintez qabiliyətinə görə simptomatik/funksiyonal və
asimptomatik /funksiyonal olmayan NE şişlər vardır

19. Neyroendokrin Şişlərin Təsnifatı

20. Neyroendokrin Sistemin Şişlərin Təsnifatı
▪ NE şişlər histolojik əsaslı olaraq şişin diferensasiya ve dərəcəsinə görə
sinifləndirilir.Əksər NE şişlər 3 kateqoriyaya bölünür:
-yüksək diferensasiyalı,aşağı dərəcəli (G1)
-yüksək diferensasiyalı,orta dərəcəli (G2)
-yüksək diferensasiyalı,yüksək dərəcəli (G3)
▪ Şişin diferensasiya və dərəcəsi,mitoz sayı və Ki-67 proliferasiya indeksi ile elaqəlidir.
▪ Sayılı araşdırmalar təsdiqlədi ki,yüksək mitoik dərəcə və yüksək Ki-67 indeksi pis
proqnozla ve daha aqressiv kliniklə əlaqəlidir.
▪ Marjinal vəziyyəti (müsbət və ya mənfi),damar vəya perineyral invaziya olması aqressiv
klinikanın göstəricisidir.

21. Neyroendokrin Şişlər – Mitoz dərəcəsi
▪ Mitoz dərəcəsi,şişin ən yüksək
mitotik sıxlığı olan
hissəsində,mikroskopun 40x
böyütməsində ən az 40 sahədə
hesablanmalı və 10 HPF vəya 2
mm2 başına mitoz sayı kimi
bildirilməlidir.
▪ Kiçik biyopsi nümunələrində
yetərli miqdarda toxuma
olmadığına görə, proliferasiya
dərəcəsinin təyini üçün mitoz sayı
yerinə Ki-67 indeksinin qəbulu
məsləhət görülür.

22. Neyroendokrin Şişlər – Ki 67 indeksi
▪ Ki -67 indeksi ən yüksək nüvə işarətləmə sahəsində pozitiv şiş
hüceyrələrinin faizlə miqdarıdır
▪ Ki-67 indeksini təyin etmək üçün 2000 şiş hüceyrəsini saymaq
tövsiyə olunsa da, bu gündəlik klinikada praktik deyil
▪ Bəzən morfoloji cəhətdən yaxşı diferensasiya olmuş neyroendokrin
şişlərin yüksək dərəcəli Kİ-67 indeksinə sahib ola biləcəyi qəbul
edilir
▪ Həm mitotiz sayı, həm də Ki-67 indeksi istifadə edilirsə və bunlar
birbirinə uyğun deyilsə ,təsnifatı təyin etmək üçün yüksək dərəcəsi
olan qəbul olunmalıdır

23. Sporadik Neyroendokrin Şişlər
▪ Əksərən NE şişlər 75-80 % sporadik olur və risk faktorları az bilinir.

24. İrsi Neyroendokrin Şişlər - 20-25%
▪ MEN1 sindromu (qalxanabənzər vəzi,hipofiz və
mədəaltı vəzi şişləri) menin genində olan
mutasiyalar nəticəsində əmələ gəlir
▪ MEN2 sindromu (medullar tiroid
karsinom,feoxromasitoma[bilateral] və
paratiroid adenoma) RET proto-onkogenində
olan mutasiyalar nəticəsində əmələ gəlir
▪ Von Hippel-Lindau (VHL) Sindromu (retinal və
SSS hemanjioblastomu,renal hüceyrəli
karsinom,feoxromositoma,pankreas seroz
kistadenokarsinoma) 3q25-26 xromozomunda
olan VHL genində mutasiyalar nəticəsində
əmələ gəlir
▪ Neyrofibromatoz tip 1 ( optik
qlioma,neyrofibrosarkoma,qlioblastoma
multiforme,feoxromositoma,embriyonal
rabdomiyosarkoma,leykemiya,neyroblastoma,Qİ
stromal tumor) 17p11 xromozomunda NF1
genində mutasiyalar olur
▪ Tuberoz Skleroz (retinal hamartoma,fasiyal
anjiofibroma,subependimal astrositoma,kardiyak
rabdomiyoma,anjiomiyolipoma,renal hüceyrəli
karsinoma) 9q34 xromozomunda TSC1 və 16p13
xromozomunda TSC2 genində mutasiyalar olur
▪ Carney kompleksi (mədə bağırsağın stromal
şişləri, paraqanqlioma,ağciyərin xondroması )

25. Neyroendokrin Şişlər – Genetikası
▪ Siklin-bağlı kinaz inhibitoru CDKN1B (p27)də təkrarlayan mutasiyaların olması nazik
bağırsaq şişlərinə səbəb olur.
▪ CDKN1B ekspressiyasının olmaması gastroenteropankreatik neyroendokrin şişlərdə pis
proqnoz hesab olunur.
▪ Qandaki sirkulyasiya edən şiş hüceyrələri (CTC) xəstəliyin yayılmasına səbəb olduğu üçün
proqnostik markerlər kimi də istifadə edilir.
▪ Yaxın vaxtlardakı bir araşdırmada,7.5 mL qanda 1 CTC'nin varlığının proqresiyasız sağ
qalmanı azaltdığı görülmüşdür

26. Neyroendokrin Şişlər –Markerlər
▪ Metastatik karsinoid şişlərin 99% -də Xromoqranin A (CgA)
▪ Sidik 5-hidroksiindoleasetik turşusu (5-HİAA)
▪ Neyron spesifik enolaz (NSE)
▪ Sinaptofizin (P38)
▪ Daha yeni markerlər HSP 70-nin N-terminalı kəsilmiş variantı mədəaltı vəzinin normal adacık hüceyrələrində
yoxdur.Ancaq səviyyəsi pankreasın NE şişlərində yüksəlir.
▪ Bağırsağın inkişafı üçün gərəkli olan CDX2 səviyyəsi bağırsağın NE şişlərində yüksəlir.
▪ Neyroendokrin Sekretor Protein-55(NSP 55) mədəaltı vəzinin neyroendokrin şişlərində yüksəlir

27. Hipofiz Vəzinin Şişləri
Afunksiyonal şişlər – Makroadenoma :
▪ Hormon sintez etmir,ətrafındakı toxumaları
sıxışdıraraq görmənin azalması,baş ağrısı və
hipopitutarizm simptomlarına səbəb olur
Funksiyonal şişlər – Mikroadenoma :
▪ Prolaktinoma (Prolaktin sintez edən
adenoma)
▪ Akromeqaliya (GH sintez edən adenoma)
▪ Cushing xəstəliyi (ACTH sintez edən
adenoma)
▪ Tirotrop Adenoma (TSH sintez edən
adenoma)

28. Qalxanabənzər Vəzin Şişləri
▪Papillar Karsinom
▪Follikulyar Karsinom
▪Hurtle cell Karsinom
▪Medullar Karsinom
▪Anaplastik Karsinom

29. Medullar Tiroid Karsinom
▪ Qalxanabənzər vəzin kalsitonin sintez edən parafollikulyar C
hüceyrələrindən əmələ gəlir.
▪ Bədxassəli C hüceyrələri yüksək miqdarda Kalsitonin (CT) və
Karsinoembriyogenik Antigen (CEA) sintez edir.
▪ KEA və KT miqdarı əməliyatdan sonra metaztazın
dəyərləndirilməsində göstərici kimi istifadə olunur.

30. Medullar Tiroid Karsinom - Diaqnoz
▪ Bazal serum CT, CEA, kalsiyum
▪ Plazmada metanefrinler ve
normetanefrinler
▪ 24 saatlıq sidikde metanefrinler ve
normetanfrinler
▪ Boyun USG , MRT
▪ Toraks KT
▪ Qaraciyer trifaz kontrastlı KT vəya Kontrastlı
MR, qaraciyer USG
▪ Sümük sintigrafiyası, onurğa ve pelvis MRT
▪ 18 FDG-PET ve 18-F dihidroksifenilalanin
PET

31. Medullar Tiroid Karsinom - Genetika
▪ Bütün medullar tiroid karsinomlarının
təxmini 25 %i irsi medullar tiroid
karsinoması veya multipl endokrin
neoplaziya (MEN2) formasında olur.
▪ İrsi medullar tiroid kanseri, otozomal
dominant xarakterdədir
▪ 10. xromozomda yerləşən RET proto-
onkogenindəki mutasiyalar tirozin kinaz
reseptor proteininin ekspresiyasına yol
açır.
▪ RET onkogeni hüceyrə böyümesinin və
inkişafının nizamlanmasında rol alır
▪ Valideyinden uşağa mutant RET proto-
onkogenin keçme ehtimalı 50%dir
▪ DNA analizi, mutant geni daşıyan
xəstələrin erkən diaqnozunu asanlaşdırır.
▪ Mutant geni daşıyan uşaqlarda şişin
yayılmasından öncə qalxanabənzər
vəzin çıxarılması sağ qalma ehtimalını
artırır

32. Medullar Tiroid Karsinom – Əlamətlər
▪ Boyunda şişlik
▪ Boyun ağrısı
▪ Danışarkən səsin batması
(Disfoniya)
▪ Nəfəs darlığı (Dispne)
▪ Ağrılı udqunma (Disfagiya)
▪ Letargiya ( Hipotiroidizm)
▪ Yayqın sümük ağrıları (metastaz)
▪ Arıqlama
▪ Diyareya (Vazoaktif İntestinal Peptid
sintezi)
▪ Cushing Sindromu ( ACTH sintezi)
▪ Üzün qızarması (serotonin sintezi)

33. Medullar Tiroid Karsinom – Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
I - T1,N0,M0 Şişin ölçüsü < 2 sm , sadəcə qalxanabənzər vəzidə
II - T2,N0,M0 Şişin ölçüsü > 2 sm və sadəcə qalxanabənzər vəzidə vəya şiş hərhansı ölçüdədir
,qalxanabənzər vəzinin ətrafına yayılıb,lakin limfa düyünlərinə yayılmayıb
III - T1-3,N1a,M0 Şiş hərhansı ölçüdədir,traxeya ve larinks ətrafı limfa düyünlərinə yayılıb
IVA -T4a,N0-1a,M0 Şiş hərhansı ölçüdədir,xərçəng qalxanabənzər vəzin
ətrafına,traxeya,larinks,ezofagus,lanringeal sinir vəya lokal limfa düyünlərinə yayılıb vəya şiş
hərhansı ölçüdədir,xərçəng qalxanabənzər vəzin ətrafında və içində ,boyunun həriki tərəfində
vəya mediastinal limfa düyünlərinə yayılıb
IVB -T4b,N hərhansı,M0 Xərçəng onurğa sütununa vəya mediastinal bölgədə yerləşən damarlara
ve limfa düyünlərinə yayılıb
IVC - T4 hərhansı,N hərhansı,M1 Şiş hərhansı ölçüdədir,xərçəng uzaq orqanlara yayılıb

34. Medullar Tiroid Karsinom - KT
▪ Motesanib
▪ Sunitinib
▪ Sorafenib
▪ Axitinib
▪ Vandetanib - Uzaq metastazların müalicəsində

35. Böyrəküstü Vəzin Şişləri
Kortikal Şişlər
• Adenoma/Düyünlü Hiperplaziya
• Adrenokortikal Karsinoma
Medullar Şişlər
• Qanqlioneyroma,Feoxromositoma
• Neyroblastoma
Digər şişlər
• Miyelolipoma
• Adrenal Metastazlar

36. Feoxromositoma
▪ Feoxromositoma böyrəküstü vəzin
beyin qatındakı xromaffin
hüceyrələrindən sintez edilən
katexolamini ifraz edən
neyroendokrintörəmədir.
▪ İnsidansı milyonda 0.5-
2%dir,bunun 30% qədəri irsidir və
sadəcə 10%–17%i bədxassəlidir.

37. Feoxromositomanın digər lokalizasiyaları
Ekstra-Adrenal Feoxromositoma
 Aorta qövsü
Azan sinir
Yuxu arteryası
Diafraqma
Abdominal Aorta
Dalaq
Yumurtalıq,Testis
Sidik kisəsi

38. Feoxromositoma - Genetika
▪ Genetik dəyişiklik sporadik feoxromositomalarda <10%dir.Bədxassəli törəmələri olan
xəstələrin 30-50%də Süksinat dehidrogenaz B (SDHB) genində mutasiyalar olur.
▪ SDHA, SDHAF2, SDHC, SDHD,TMEM127, MAX,HIF2A, MDH2 mutasiyaları olanlarda
feoxromositoma və paraqanqliyomaların insidansı artır.
▪ Tumor supressor gen TP53ün somatik mutasiyaları ACC’lərin 1/3də görülür. TP53ün 17p13
xromozomunda allel itkiləri adrenokortikal törəmələrin 85%ində görülür.
▪ İnsulin bənzəri böyümə faktoru II (IGF-II) geni 11p15 xromozomunda yerləşir və ACC’ların
90%'ında IGF-II aşırı ekspresiya olur.
▪ ACC’ların 1/3də B-katenin geninin somatik aktiv mutasiyaları var.

39. Feoxromositoma - Əlamətlər
▪ Arteriyal Hipertoniya
▪ Tərləmə
▪ Baş ağrısı
▪ Ürək döyüntüsü (Taxikardiya)
▪ Əllərdə titrəmə (Tremor)
▪ Üzdə soluqluq
▪ Nəfəs darlığı (Dispne)
▪ Həyəcan,təlaş (Anksiyeta)
▪ Qəbizlik
▪ Arıqlama

40. Feoxromositoma - Diyaqnoz
▪ Deksametazon supresyon testi (1 mg,st 23:00 )
▪ 24 saatlıq sidikdə Bazal kortizol
▪ Plazmada Bazal ACTH
▪ Serumda Kaliyum, Aldosterone/renin nisbəti (sadəcə arteriyal hipertoniya və/vəya
hipokalemiya olan xəstələrdə)
▪ Plazmada Normetanefrin, metanefrin, and metoksitiramin aşırı sintezi
▪ 24 saatlıq sidikdə parçalanmış metanefrinin atılması
▪ Abdominal KT/MRT və Torakal KT görüntüləmə.
▪ Sümük metaztazında FDG-PET MIBG sintigrafiya.
▪ Əgər Feoxromositoma diqnozu isbatlanırsa Dopa/Dopamine PET vəya FDG-PET.

41. Feoxromositoma – Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
I - T1, N0, M0 Tumor ≤5 sm
II - T2, N0, M0 Tumor >5 sm
III - T1–T2, N1, M0 Limfa düyünləri tutulub vəya
III - T3–T4, N0–N1, M0 tumor ətraf toxumaya yayılıb və/vəya böyrək
venasında,aşağı boş venada tromb var.
IV - T1–T4, N0–N1, M1 Metastaz

42. Feoxromositoma - KT
▪ Siklofosfamid
▪ Vinkristin
▪ Dakarbazin
▪ Temozolomid

43. GEP Neyroendokrin Şişler – Əlamətlər
▪ Somatostatinoma
Diabet, öd daşları, arıqlama, ishal,yağlı
defekasiya, ürəkbulanma və qusma
▪ VIPoma
Şiddətli sulu ishal nəticəsində Əzələ
zəifliyinə, yorğunluğa və ürək
bulanmaya səbəb olan hipokalemiya
▪ Qastrinoma
Qastroezofaqial refluks, yandırıcı qarın
ağrısı, ishal,yağlı defekasiya,arıqlama
▪ İnsulinoma
Ürək çarpıntıları, titrəmə, tərləmə,
konfuzya və epilepsiyaya səbəb olan
hipoglisemiya
▪ Qlukaqonoma
Yüksək qan şəkəri, şişkinlik və dərinin
qıcıqlanması, ağız yaraları, anemiya və
arıqlama

44. GEP Neyroendokrin Şişler – Əlamətlər
▪ Rektal NE şişlər adətən qeyri-
funksiyonal tipdədirlər, lakin PP,
somatostatin kimi hormonları sintez
edirlər.
▪ Yoğun bağırsağın (karsinoidlər)
yüksək diferensasiyalı NE
şişlərində, GEP-NE qrupunun 30%
-də karsinoid sindrom simptomları
görülür.
▪ Qaraciyər metastazlarından ifraz
edilən serotonin və peptit
hormonları karsinoid sindroma
səbəb olur.Ancaq qaraciyərdə
metabolizə edilərək portal venaya
ifraz edilən primer nazik bağırsaq
şişləri karsinoid sindroma səbəb
olmaz

45. GEP Neyroendokrin Şişlər - Diaqnostika
▪ Bütün şişlər önəmli miqdarda
somatostatin tip 2 reseptoruna sahib deyil
▪ Dəyərləndirmə proseduru NE şişlərdə
ümumi marker olan Xromoqranin A-nın
(pCgA) səviyyəsinə baxaraq
tamamlanmalıdır.Zəif diferensasiyalı G3
tumoru olan bəzi xəstələrdə pCgA
normaldır,belə olan halda, plazma
Neyron spesifik enolaz ( NSE ) ümumi
marker kimi dəyərləndirilə bilər.
▪ Nazik bağırsaq NE şişlərində xəstələr
üçün sidikdə 5-hidroksi-indol-asetik asit
miqdarı(5-HIAA) pCgA ilə birlikdə
dəyərləndirilməlidir.
▪ Mədəaltı vəzin NE şişlərində spesifik
hormonlar: Zollinger Ellison sindromu -
Qastrin, hipoglisemik sindromlarda -
İnsulin, Qlukaqonoma sindromlarında -
Qlukaqon və Verner Morrison sindromu -
VIP analiz edilməlidir.
▪ KT veya MRT
▪ 11C-5HTP,18F-DOPA vəya 18F-DG ilə PET
CT
▪ Qastroskopiya,endoskopik
USG,kolonoskopiya,kapsul endoskopiya

46. Qastro entero pankreatik neoplazm- WHO Təsnifatı (2010)
▪ WHO 1 NET G1, Ki-67 ≤2%
▪ WHO 2 NET G2, Ki-67 3% - 20%
▪ WHO 3 NEC G3, Ki-67 >20% ,MANEC ,Şişə oxşayan lezyonlar
*NET, neyroendokrin şiş
*NEC, neyroendokrin karsinoma
*MANEC, qarışıq adenokarsinom və neyroendokrin karsinoma

47. Avropa Neyroendokrin Şişlər Cəmiyyətinin (ENET)
Sinifləndirməsi
Dərəcə Mitoz sayı (10 HPF) Ki-67 indeks
▪ G1 <2 ≤2
▪ G2 2–20 3–20
▪ G3 >20 >20

48. Mədənin neyroendokrin şişləri – Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
T Primer Tumor
▪ TX Primer tumor dəyərləndirilə bilmir
▪ T0 Primer tumorun əlamətləri yoxdur
▪ Tis in situ tumor / displaziya (<0.5 mm )
▪ T1 Şiş lamina propria vəya submukozanı invaziya
edir və ≤1 sm
▪ T2 Şiş muskularis propria vəya subserozanı
invaziya vəya > 1 sm
▪ T3 Şiş serozaya nüfuz edir
▪ T4 Bütün ətraf orqanlara invaziya edir.Çoxlu şiş
üçün istənilən T əlavə edin
N Limfa düyünləri
▪ NX Regional limfa düyünləri
dəyərləndirilə bilmir
▪ N0 Regional limfa nodu metastazları
yoxdur
▪ N1 Regional lenf nodu metastazları
M Uzaq metastazlar
▪ MX Distant metastazlar qiymətləndirilə
bilməz
▪ M0 Uzaq metastazlar yoxdur
▪ M1 Distal metastazlar

49. Mədəaltı Vəzin Endokrin Şişləri

50. Mədəaltı Vəzinin Neyroendokrin Şişləri -
Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
▪ T - Primer Tumor
▪ TX Primer tumor dəyərləndirilə bilmir
▪ T0 Primar tumorun simptomları yoxdur
▪ T1 Bütün mədəaltı vəzi tutan və ölçüsü ≤2
sm olan şişlər
▪ T2 Bütün mədəaltı vəzi tutan və ölçüsü 2-
4 sm olan şişlər
▪ T3 Bütün mədəaltı vəzi tutan və ölçüsü> 4
sm və ya onikibarmaq bağırsağı vəya öd
kisəsini tutan şiş
▪ T4 Şişlər ətraf orqanları (mədə,
dalaq,yoğun bağırsaq və böyrək üstü vəzi)
vəya böyük damarları ( çölyak və yuxarı
mezenterik arteriya) invaziya edib.
▪ N - Limfa düyünləri
▪ NX Regional limfa düyünü dəyərləndirilə
bilmir
▪ N0 Regional limfa düyünü metastazları
yoxdur
▪ N1 Regional limfa düyünü metastazları
▪ M - Uzaq metastazlar
▪ MX Uzaq metastazlar dəyərləndirilə
bilmir
▪ M0 Uzaq metastazlar yoxdur
▪ M1 Uzaq metastazlar

51. Onikibarmaq bağırsaq/Ampulla Vateri/Proksimal
jejunumun NE şişləri – Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
T Primer Tumor
▪ TX Primer tumor dəyərləndirilə bilmir
▪ T0 Primer tumora aid əlamətlər yoxdur
▪ T1 Tumor lamina propria vəya submukozaya invazya edir
və ölçüsü ≤1 sm
▪ T2 Tumor muskularis propriaya invazya edir və ölçüsü>
1 sm
▪ T3 Tumor mədəaltı vəziyə veya retroperitona invaziya
edir
▪ T4 Tumor periton vəya digər orqanlara invaziya edir
N Regional limfa düyünləri
NX Regional limfa düyünləri dəyərləndirilə
bilmir
N0 Regional limfa nodu metastazları yoxdur
N1 Regional limfa nodu metastazları
M Uzaq metastazlar
MX Uzaq metastazlar dəyərləndirilə bilmir
M0 Uzaq metastazlar yoxdur
M1 Uzaq metastazlar vardır

52. Aşağı jejunumun neyroendokrin şişləri –
Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
T Primer Tumor
▪ TX Primer Tumor dəyərləndirilə bilmir
▪ T0 Primer Tumorun əlamətləri yoxdur
▪ T1 Şiş mukoza vəya submukozaya invaziya edir
və ölçüsü ≤1 sm
▪ T2 Şiş muscularis proprianı invaziya edir vəya
ölçüsü> 1 sm
▪ T3 Şiş subserozaya invaziya edir
▪ T4 Şiş periton/digər orqanlara invaziya edir
.Çoxlu şişlər üçün hər hansı T əlavə edin
N limfa düyünləri
▪ NX Regional limfa düyünləri dəyərləndirilə
bilmir
▪ N0 Regional limfa düyünlərinə metastazlar
yoxdur
▪ N1 Regional limfa düyünü metastazları
M Uzaq metastazlar
▪ MX Uzaq metastazlar dəyərləndirilə bilmir
▪ M0 Uzaq metastazlar yoxdur
▪ M1 Uzaq metastazlar

53. Yoğun və düz bağırsağın neyroendokrin şişləri -
Sinifləndirmə
TNM təsnifatı
T Primer Tumor
▪ TX Primer Tumor dəyərləndirilə bilmir
▪ T0 Primer Tumorun əlamətləri yoxdur
▪ T1 Tumor mukoza vəya submukozanı invaziya edir
▪ T1a ölçüsü ≤1 sm
▪ T1b ölçüsü 1-2 sm
▪ T2 Tumor muscularis proprianı invaziya edir vəya ölçüsü> 2 sm
▪ T3 Tumor subseroza,perikolik və perirektal yağ toxumasına
invaziya edir
▪ T4 Tumor birbaşa digər orqanlara / toxumalara və /vəya
perforasiya olmuş visseral peritona invaziya edir / Çoxlu şişlər
üçün hər hansı T əlavə edilir
N limfa düyünləri
▪ NX Regional limfa düyünləri
dəyərləndirilə bilmir
▪ N0 Regional limfa nodu metastazları
yoxdur
▪ N1 Regional limfa nodu metastazları
M Uzaq metastazlar
▪ MX Uzaq metastazlar dəyərləndirilə
bilmir
▪ M0 Uzaq metastazlar yoxdur
▪ M1 Uzaq metastazlar

54. GEP Neyroendokrin Şişlər - KT
▪ Yüksək dərəcəli NE karsinomada (G3) qaraciyər
metastazlarında erken mərhələdə
-Sisplatin
-Etoposid
▪ Zəif diferensasiya etmiş endokrin karsinoma üçün
ikinci mərhələdə
▪ - Temozolomid (tək vəya)
- Kapesitabin ± Bevacizumab (ilə birlikdə)
▪ Gələcəkdə Oksaliplatin vəya Irinotekan+
Kapesitabin oral olaraq birlikdə istifadə
ediləcək seçim olacaqdır
▪ Karsinoid şişlərin(G1) 15 %-də sistemik
kimyaterapiyanın nəticəsi kifayət qədər yaxşı
deyil.
▪ Əməliyat edilməsi mümkün
olmayan,qaraciyərə metastaz vermiş (G1/G2 )
mədəaltı vəzinin NE şişlərinin 35-40%-ində
-Streptozosin
-5Florurasil
-Doksorubisin
▪ Mədəaltı vəzinin NE şişlərinin III B mərhələsində
-Temozolomid (tək vəya)
-Kapesitabin (ilə birlikdə )

55. Ağciyərin neyroendokrin şişləri
▪ Tipik karsinoid şişlər
▪ Atipik karsinoid şişlər
▪ Kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi
▪ Böyük hüceyrəli neyroendokrin karsinoma

56. Ağciyərin Neyroendokrin Şişləri – Əlamətləri
▪ Nəfəs darlığı
▪ Öksürük
▪ Qanlı bəlğəm (Hemoptiziya)
▪ Stridor (stetoskopla qırtlağın üzərində nəfəs vermə zamanı larinksdə darlığa bağlı uğultu
eşidilməsi)
▪ Təkrarlayan ağciyər infeksiyaları
▪ Wheezing (stetoskopla ağciyərdə nəfəs vermə zamanı bronxiollarda darlığa bağlı zəif fit
zəsinə bənzər uğultu eşidilməsi)
▪ Superior Vena Cava Sindromu ( yuxarı boş venanın mənfəzini daraldan damarın
içərisində,divarında və ətrafındakı səbəblərdən qaynaqlanan sıxılmaya bağlı yuxarı ətraf və
baş boyun nahiyəsində ödem)
▪ Akromeqaliya
▪ Kuşinq sindromu

57. Ağciyərin Neyroendokrin Şişləri - Diaqnozu
Histopatoloji İmmunokimya
▪ Xromoqranin A,sinaptofizin,CD56,Ki-67
Biyokimya
▪ Plazmada Xromoqranin A, neyron spesifik enolaz (NSE), adrenokortikotrop hormon
(ACTH),böyümə hormonu sərbəstləşdirən hormon (GHRH),insulin böyümə faktoru (IGF-1)
▪ Sidikdə 5-Hidroksi indol asetik(5-HIAA) asit,kortizol
Radyologiya
▪ KT, 111In-DTPA sintiqrafiya,PET 68Ga,FDG
Bronxoskopiya

58. Ağciyərin neyroendokrin şişləri - Sinifləndirmə
TNM Təsnifatı
T Primer Tumor
▪ TX Primer tumorun dəyərləndirilməsi mümkün
deyil vəya bəlğəmdə və bronxial lavaj ilə xərçəng
hüceyrələri görülür,lakin bronxoskopiya və
radyoloji testlər ilə şiş görülmür
▪ T0 Primer tumorun əlamətləri yoxdur
▪ T1 Şiş ≤3 sm, ağciyər və ya viseral plevra ilə əhatə
olunmuşdur, bronxoskopiya ilə əsas və lobar
bronxların proksimalında şiş görülmür
▪ T1a Şiş ≤2 sm
▪ T1b Şiş ≥2 sm lakin ən böyük ölçüdə <3 sm
▪ T2 Şiş ≥3 sm, lakin ≤7 sm vəya şiş ≥2 sm viseral
plevranı (PL1 və ya PL2) invaziya edir;
atelektaziya vəya obstruktiv pnevmoniya ilə əlaqəli
olan hilar bölgəyə qədər uzanır, lakin bütün ağciyəri
əhatə etmir
▪ T2a Şiş ≥3 sm, lakin ən böyük ölçüsü ≤5 sm
▪ T2b Şiş ≥5 sm, ən böyük ölçüsü ≤7 sm
▪ T3 Şiş ≥7 sm vəya parietal plevra (PL3),döş qəfəsinin
divarı,diafraqma, frenik sinir, mediastinal plevra, parietal
perikardiya invaziya edir
▪ T4 mediastinum, ürək,aorta,aşağı yuxarı boş vena, traxea
rekurran larinqial sinir, ezofaqus,fəqərə cismi, karina

59. Ağciyərin neyroendokrin şişləri - Sinifləndirmə
N Limfa Düyünləri
▪ NX Regional limfa düyünləri dəyərləndirilə
bilmir
▪ N0 Regional limfa düyünü metastazları yoxdur
▪ N1 İpsilateral peribronxiyal və/vəya ipsilateral
hilar limfa düyünləri və intrapulmonar düyünlərə
metastaz olur
▪ N2 Mediastinal, kontralateral hilar, ipsilateral və
ya kontralateral skalen vəya supraklavikulyar
limfa düyünləri
M Distant metastaz
▪ M0 Uzaq metastaz yoxdur
▪ M1 Uzaq metastaz
▪ M1a Plevral nodullarla vəya malign
(plevral vəya perikardial efüzyonlu)
kontralateral lob tumorunda ayrı-ayrı şiş
nodulları
▪ M1b Uzaq metastaz

60. Ağciyərin neyroendokrin şişləri - KT
IIIA mərhələsində olan şişlərdə
▪ Streptozotosin + 5-Fluorourasil vəya Doksorubisin
▪ Temozolomid (tək vəya )
▪ Kapesitabin və bəzən Bevasizumab (ilə birlikdə)
III B mərhələsində olan yüksək proliferasiyalı şişlərdə
▪ Sisplatin + Etopozid
▪ Karboplatin + Etopozid