Link download bản đầy đủ tài liệu Lý thuyết bảo hiểm y tế http://www.doko.vn/luan-van/bao-hiem-y-te-30467

1. BHYT
Câu 1. Hãy nêÌu khái niệm về Bảo hiểm y tế, Quỹ BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT
tại Việt Nam?
1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, khụng vỡ mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối
tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. (Điều 2 luật BHYT )
3. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y
tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm
y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
a. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
4. Các nguồn thu hợp pháp khác. (Điều 33 luật BHYT )
Câu 2. Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam được thực hiện dựa trên các nguyên tắc
nào?
Điều 3. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức
lương tối thiểu).
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi
của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo
hiểm y tế cùng chi trả.
5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân
đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Câu 3. Luật BHYT tại Việt Nam được ban hành khi nào? Cơ quan nào thực hiện chức
năng quản lý nhà nước về BHYT? Cơ quan nào có chức năng tổ chức thực hiện chính sách
BHYT?
Luật BHYT VN được ban hành tại kỳ họp ngày 14/11/2008, quốc hội khoá XII kỳ họp thứ 4
đã thông qua Luật BHTY, đây là văn bản pháp lý cao nhất về BHYT, tạo cơ sở vững chắc để thực
hiện mục tiêu BHTY toàn dân vào năm 2014. Luật có hiệu lực thi hành từ 1/7/2009 nhưng đầy đủ là
từ ngày 01/01/2010.
Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế bao gồm

2. 1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
3. Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế
thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
4. Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý
nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
Cơ quan có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHYT là:
Bảo hiểm XH VN có choc năng tổ choc thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên cả nước
Câu 4. Chức năng quản lý nhà nước về BHYT của Bộ Y tế bao gồm những nội dung gì?
Bé y tế thực hiện chức năng QLNN là Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ,
cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
1. Xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn
kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
dựa trên bảo hiểm y tế toàn dân;
2. Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế;
3. Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của
người tham gia bảo hiểm y tế và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế;
4. Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế;
5. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
6. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;
7. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế;
8. Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế;
9. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế. (Điều 6 luật BHYT
Câu 5. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các cấp đối với BHYT?
Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế
1. Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp có
trách nhiệm sau đây:
a) Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
b) Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng
hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;
c) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
d) Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.
2. Ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, Uỷ ban nhân dân tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí kết dư
hàng năm ( nếu có ) để phục vụ khám chữa bệnh BHYT tại địa phương.

3. Câu 6. Trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong tổ chức và thực hiện chính sách BHYT?
- Tuyên truyền , phổ biến chính sách , pháp luật về BHYT.
- Hướng dẫn hồ sơ thủ tục tổ chức thưc hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng , đơn giản
và thuận tiện cho người tham gia BHYT
- Tổ chức triển khai, thực hiện các chương trình BHYT, mở rộng đối tượng tham gia BHYT
bắt buộc và tự nguỵện theo quy định của Điều lệ BHYT.
- Thu tiền đóng phí bảo hiểm, cấp thẻ và hướng dẫn việc sử dụng thẻ.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng
ký;
- Quản lý quỹ thanh toán chi phí BHYT theo đúng quy định và kịp thời;
- ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh ,chữa bệnh.
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ KCB và chất lượng KCB BHYT.
- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT.
- Giải quyết khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền;
- Thực hiện quy định của pháp luật và yêu cầu cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê,
báo cáo hoạt động chuyên môn, tài chính, thanh tra và kiểm tra;
- Lưu trữ hồ sơ, sè liệu về BHYT theo quy định của pháp luật
Tổ choc đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
- Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền các biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi
của người tham gia BHYT, cải tiến hình thức thanh toán, bảo đảm cân đối quỹ khám chữa bệnh
BHYT và các vấn đề có liên quan đến BHYT.
Câu 7. Hãy nêu quyền hạn của BHXH Việt Nam của tổ chức thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế
- Yêu cầu người sử dụng lao động đại diện của người tham gia BHYTvà người tham gia
BHYT đóng và thực hiện chế độ BHYT, cung cấp tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế
độ BHYT;
Kiểm tra giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYt
đối với các trường hợp quy định tại điều 20 của luật này.
- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT;
- Ký hợp đồng với các cơ sở KCB đủ tiêu chuẩn theo quy định để KCB cho người có thẻ
BHYT;
- Yêu cầu các cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí
KCB BHYT
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của Điều lệ BHYT hoặc không đúng
với các điều khoản đã ghi trong hợp đồng đã ký giữa tổ chức BHXH với cơ sở KCB.
- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan nhà nước có thẩm
quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

4. - Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi
phạm pháp luật BHYT.
Câu 8. Hãy nờu cỏc nhúm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo qui định của Luật
BHYT?
Theo quy định của Luật BHYT, đối tượng phảI tham gia BHYT có 25 nhóm và có thể chia thành 5
nhóm chính
1 Nhóm thứ nhất : do người lao động và chủ sử dụng lao động gồm:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có
thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là quản lý doanh
nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ công chức,
viên chức theo quy đinh của pháp luật ( gọi chung là người lao động).
-. Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực
lượng Công an nhân dân.
2 . Nhóm thứ 2 do quỹ BHXH đóng gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- . Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
- Người đã thôi việc hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hang tháng từ ngân sách nhà
nước.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.
3 Nhóm thứ 3 : do ngân sách nhà nước đảm bảo :
- Cán bộ xã, phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ Ngân sách nhà nước hàng tháng.
- . Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Người có công với cách mạng.
- . Cựu chiến binh theo quy định của của pháp luật về cựu chiến binh.
-. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.
-. Đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
- . Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật.
- . Người thuộc gia đình hộ nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-
xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
-. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về luật ưu đãi người có
công với cách mạng.
- . Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan
Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
- . Trẻ em dưới 6 tuổi.
- . Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy,
ghộp mụ, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
-. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách
của Nhà nước Việt Nam.

5. 4 Nhóm thứ tư : do cá nhân tự đóng và có sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước gồm :
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp.
5. Nhóm thứ 5 : Nhóm cuối cùng do cá nhân tự đóng
- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao
động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.
Câu 9. Hãy nêu trách nhiệm và quyền hạn của người tham gia BHYT?
Trách Nhiệm
1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi
phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Quyền hạn
1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
2. Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1
Điều 26 của Luật này.
3. Được khám bệnh, chữa bệnh.
4. Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm
y tế.
5. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên
quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Câu 10. Hiện tại, đối tượng nào phải thực hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% mức tiền
lương, tiền công hằng tháng của người lao động? Trách nhiệm đóng của cỏc nhúm đối tượng
này được quy định như thế nào?
Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07.09 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều
của Luật BHYT (Điều 3)
Từ 01/01/2010:
Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động đối với đối tượng là
người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có

6. thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người
quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền
công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật và Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và
sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

7. thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người
quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền
công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật và Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và
sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.