Un intervento di miglioramento ergonomico in sanità, realizzato nel 2012. Il tema è quello dell'ergonomia nel senso ampio, con una focalizzazione sugli aspetti organizzativi. Viene spiegato come è stata analizzata la domanda iniziale, in che modo si è giunti ad una diagnosi in modo partecipato, e quali raccomandazioni l'ergonomo ha poi suggerito dopo averle discusse per una condivisione con il personale. Maggiori informazioni su questo tema e sull'intervento possono essere richieste agli autori, www.ergonomia.biz , www.cesvor.com

1. Ergonomia per la qualità del servizio in sanità
Analisi per un intervento di miglioramento ergonomico presso
un’azienda sanitaria
Il documento ha fini divulgativi e didattici.
Non viene resa nota l’azienda per motivi di riservatezza.
E’ possibile chiedere approfondimenti: www.ergonomia.biz
Cesvor ® sas di Bisio Carlo e C.
Sede legale: Via Umberto I, 20 – 20862 Arcore (MB)
P. IVA 05459350962 – Registro Imprese MB 1824224
Piazza IV Novembre, 4 - 20124 Milano, Italy (MM 2 - 3, Centrale)
Tel.: +39 02 67165 307 - Fax: +39 02 67165 266
Numero verde 800 59 24 20
Cesvor - Communications House - 26 York Street, London W1U 6PZ, UK - Tel.: +442081330910
Cesvor è un'impresa affiliata alla Camera di Commercio e Industria Italiana per il Regno Unito
Cesvor ® è un marchio comunitario depositato (n° 008906661)
www.cesvor.com – www.ergonomia.biz
1

2. Il tipo di intervento
Si è trattato di un’analisi per individuare gli
interventi di miglioramento, in un Reparto nel
settore sanitario, nel Nord Italia; l’analisi si è svolta
fra il marzo e il giugno 2012
L’ergonomia è stata intesa nel suo senso più
completo, cioè come analisi dell’attività umana in
un sistema che include aspetti fisici, mentali,
organizzativi; non si è trattato quindi di un intervento
riguardante i soli aspetti di ergonomia fisica.
2

3. Caratteristica della domanda e
necessità di una sua evoluzione
La domanda iniziale di intervento era piuttosto generica,
occorreva una maggiore definizione di obiettivi di
intervento
Il ruolo iniziale della consulenza, sotto questo aspetto, è
stato quello di aiutare la domanda a evolvere verso uno
stadio più operativo
Occorreva giungere ad una domanda che tenesse conto
anche delle diverse istanze dei ruoli interessati
(domanda « socialmente situata»)
Nella prossima pagina uno schema che illustra le fasi del
progetto e gli ambiti presi via via in esame (passando da
elementi più generali ad aspetti più particolari)
3

4. La logica « imbuto » Le fasi metodologiche
Comprensione del
L’organizzazione contesto
Il Dipartimento e Analisi strategica della
l’organizzazione del
lavoro domanda
Focalizzazione
sull’attività di cura degli Riformulazione della
infermieri nel domanda
Dipartimento Analisi
dell’attività
L’attività di Ipotesi e prediagnosi
somministrazione dei
medicinali
I fattori organizzativi
che influenzano Diagnosi
l’attività di
somministrazione
Il collettivo di lavoro
in rapporto ai fattori
organizzativi che Raccomandazioni
influenzano l’attività

5. I dati raccolti inizialmente
Dati sull’impresa e sulla popolazione:
◦ Dati sulla popolazione:
età, genere, anzianità, contratti, scolarizzazione, assenteismo, incidenti, ore straordinarie,
visite straordinarie presso il medico competente, formazione ricevuta dagli operatori
◦ Dati sull’impresa:
Documento di valutazione dei rischi (contenente anche l’organizzazione del lavoro, le
piante dei locali, l’organigramma, ecc.), questionari di qualità percepita, job descriptions,
piano di formazione, descrizioni dei near mess, scheda di valutazione delle prestazioni,
presa visione dei verbali delle riunioni di Reparto degli ultimi 6 mesi, dati analisi FMECA
Colloqui con:
◦ Management: Direzione sanitaria, Primario, Responsabile Risorse umane,
Responsabile Qualità, Responsabile del Servizio prevenzione e protezione,
Medico competente, Coordinatrice infermieristica, Capo servizio
◦ Lavoratori: Fisioterapista, Medico, O.S.S., Infermiera, Rappresentante
lavoratori per la sicurezza
Osservazioni aperte:
◦ Circa 10 ore di osservazione in Reparto: 3 al mattino, 4 nel pomeriggio, 3 in
serata; in 2 giorni consecutivi.
5

6. La domanda riformulata
Sulla base di tutti i dati raccolti, la domanda iniziale è stata riformulata nel
seguente modo. La riformulazione è stata poi validata dal gruppo di regia e dal
personale coinvolto.
Domande chiave
La domanda «socialmente situata»
Cosa?
Migliorare la gestione del servizio al paziente
(affidabilità nella somministrazione dei farmaci,
migliore gestione della documentazione, …)
Come?
attraverso una trasformazione dell’attività di
lavoro (nelle sue dimensioni fisiche, mentali,
organizzative), con una focalizzazione sugli
infermieri
Perché?
al fine di migliorare l’affidabilità del sistema e il
benessere degli operatori
6

7. Le ipotesi per una prediagnosi
(1/3)
Vi sono elementi nell’organizzazione e nelle
condizioni di lavoro che possono portare ad un
abbassamento della qualità nella som-
ministrazione delle cure
Questi elementi, più pericolosi in determinati
momenti di maggiore vulnerabilità, sono da
ricercare fra i seguenti
segue
7

8. Le ipotesi per una prediagnosi
(2/3)
Gli aspetti individuati nell’attività che possono facilitare
l’errore e la mancanza di qualità
Difficoltà percettive nella lettura di etichette e codici a barre, e
aggravio di carico mentale nella decodifica di prescrizioni (il
nome del farmaco sul carrello dell’infermiere è spesso
diverso da quello prescritto dal medico)
Interruzioni durante la somministrazione dei farmaci
Scarto fra compito prescritto e attività reale (non viene
sempre firmato il modulo subito dopo avere somministrato)
Una comunicazione complessa (fra squadre, fra turni), molti
moduli, una cartella clinica in corso di revisione
Formazione e competenze non sempre adeguate
Interazione con la fatica, gli aspetti emotivi (la morte, i parenti,
l’aggressività, ecc.)
8

9. Le ipotesi per una prediagnosi
(3/3)
I momenti di maggiore vulnerabilità
I momenti in cui l’organizzazione è sotto pressione per un
episodio imprevisto
◦ C’è della resilienza, gli episodi sono ben gestiti; ma c’è un
abbassamento dell’affidabilità
La gestione dei cambiamenti (es.: introduzione di una
tecnologia, modifica di una procedura, introduzione di nuovo
personale, ecc.)
9

10. La raccolta di dati strutturati
Si è quindi deciso di procedere ad una raccolta di diversi tipi di
dato, per completare una diagnosi e formulare delle indicazioni
di miglioramento
Osservazioni sistematiche, riguardanti in particolare i
momenti di somministrazione; particolare strutturazione è stata
data alla osservazione delle interruzioni che gli infermieri
subivano durante tale attività;
Questionari di conoscenze finalizzati a comprendere le
conoscenze presenti circa le procedure riguardanti la
somministrazione;
Analisi dei flussi di comunicazione fra ruoli, attraverso
tecniche di Network Analysis
Sono stati raccolti anche episodi significativi, sia attraverso
osservazione diretta che attraverso interviste con la tecnica
dell’«incidente critico».
10

11. RISULTATI DELLE
OSSERVAZIONI DELLE
SOMMINISTRAZIONI
Sono stati osservati diversi momenti di
somministrazione di farmaci al fine di
registrare episodi significativi, interruzioni,
comunicazioni.
11

12. n
Interruzioni
ESITO E
MOTIVO
n

13. Comunicazione:
INTERLOCUTORI E
TIPOLOGIE
201 comunicazioni osservate

14. Comparazione fra mattino, pomeriggio e sera
(normalizzate in base a numero di pazienti) - Interruzioni

15. Conclusioni sulle osservazioni
Maggior numero interferenze pomeriggio (1,92 /
paziente) prevalentemente per comunicazioni (1,74 /
paziente) nonostante non vi siano comunicazioni con
parenti e medici
Maggiori interruzioni al mattino (0,38 / paziente)
Cause di interruzione prevalenti: comunicazioni con
colleghi e pazienti, fine di farmaco
Esito prevalente:
◦ rivolge l’attenzione ad altre persone o compiti
◦ 1 volta su 8 si assenta
15

16. Conclusioni sulle osservazioni
Comunicazioni: prevalentemente verso pazienti
(59%), spesso per salutare o rassicurare; o verso
colleghi (34%), spesso per motivi organizzativi
Le emozioni che si manifestano (rilevante attraverso
la loro espressione verbale e non verbale) sono più
spesso collegate alla comunicazione con pazienti; non
si tratta quasi mai di emozioni negative
16

17. RISULTATI DEI
QUESTIONARI DI
CONOSCENZA
Sono stati raccolti questionari di
conoscenze circa le procedure e prassi di
gestione e somministrazione dei farmaci,
presso gli infermieri.
17

18. Un questionario di conoscenze
24 domande suddivise in due ambiti tematici: gestione farmaci,
somministrazione
◦ Di cui 15 domande a scelta multipla e 9 vero/falso
Lo strumento è stato proposto a tutto il personale sanitario
(Medici, Infermieri, O.S.S.) dell’Unità Operativa
22 questionari raccolti presso Infermieri (dei quali si riportano
nel seguito alcuni risultati), 16 presso O.S.S., nessun
questionario presso i medici
I risultati ottenuti sono stati oggetto di una accurata analisi degli
item (di tipo statistico) per mettere a punto scale valide e
attendibili; soltanto dopo sono state calcolate alcune
statistiche di prestazione
18

19. Indice di performance alle scale
(percentuale di risposte corrette)
Dato su 22 infermieri
Domande sulla Domande sulla
gestione dei farmaci somministrazione dei
(% di risposte esatte) farmaci
(% di risposte esatte)
66 57
19

20. Conclusioni sulle conoscenze
rilevate
La scala di conoscenza sulla somministrazione è
in genere più bassa di quella sulla gestione
In generale i punteggi rivelano margini di
miglioramento, talora consistenti
20

21. RISULTATI DELL’ANALISI
DEI FLUSSI DI
COMUNICAZIONE FRA
RUOLI
Tramite interviste sono stati raccolti dati
che hanno consentito di disegnare
diagrammi sulle reti di relazioni
professionali fra ruoli, concernenti il
Reparto
21

22. Metodo e lettura dei risultati
Nelle pagine seguenti sono riportati diagrammi che, secondo i metodi della
Network Analysis, rappresentano flussi di comunicazione fra ruoli nel Reparto
Per costruirli, sono stati intervistati i 5 ruoli quotidianamente presenti in
Reparto (Coordinatrice infermieri, Infermieri, O.S.S., Fisioterapisti, Medici),
chiedendo di dire quali fossero i ruoli con cui entrano in relazione per lo
svolgimento del proprio ruolo; e di dire poi quali sono i ruoli coinvolti più
frequentemente e quelli con cui si tengono le comunicazioni più importanti
Dato il metodo di costruzione dei diagrammi, le frecce «in uscita» sono solo
a partire dai ruoli intervistati; questo non significa che altri ruoli siano privi
di comunicazioni in uscita verso altri ruoli (ad es. il Primario e l’Assistente
sociale e molti altri non hanno frecce in uscita, ma è evidente che a loro volta
ne abbiano); era però utile in questo contesto focalizzarsi sui ruoli
quotidianamente presenti e sulle loro comunicazioni reciproche e in uscita
22

23. Rete dei flussi di comunicazione
complessivi fra ruoli
23

24. Rete dei flussi di comunicazione più
frequenti fra i ruoli
24

25. Rete dei flussi di comunicazione più
importanti fra i ruoli
25

26. Conclusioni sui flussi di
comunicazione fra i ruoli
I perni attorno a cui ruota la comunicazione sono il Coordinatore infermieri e
il Medico
Il Coordinatore infermieri ha una maggiore centralità nei flussi totali e in
quelli frequenti; il Medico in quelli importanti
Sembrano assumere un ruolo importante nella comunicazione anche il
primario, il coordinatore dei fisioterapisti e i parenti/pazienti: ad essi
vengono indirizzate comunicazioni importanti e frequenti.
L’infermiere è un cutpoint nei flussi complessivi (verso alcune figure
specialistiche), in generale ha una betweenness più alta nel grafo dei flussi
completi e scritti, più bassa in quelli frequenti e importanti
La rete delle comunicazioni importanti è quella più densa, con 2 cutpoints
(Medico, Coordinatore infermieri)
26

27. ALCUNI EPISODI
SIGNIFICATIVI
OSSERVATI
Durante le osservazioni in campo sono stati
registrati molti episodi significativi che hanno
consentito di comprendere quali sono le
strategie attraverso le quali il personale
gestisce gli imprevisti o i momenti critici.
Nel seguito alcuni di questi episodi
27

28. Episodi significativi – Scarto prescrizione/realtà
Avvenimento Gestione della Strategie utilizzate dal
• L’infermiera sta situazione personale
preparando la terapia • La variabilità è stata gestita • nel conflitto che l’operatrice
attraverso la mobilitazione ha sperimentato (rispetto
• Altri colleghi stanno per di un’altra persona formale della terapia vs
effettuare le operazioni di dell’équipe. qualità del servizio),
igiene nella stanza della • I membri dell’équipe l’infermiera ha riposto
paziente alla quale dimostrano di fidarsi l’uno maggiore importanza nella
dovrebbe essere dell’altro qualità del servizio
somministrata la terapia. • Non sono state prese in • Nella soluzione di questo
considerazione alcune conflitto, l’infermiera ha
• L’infermiera consegna la altre possibili soluzioni, considerato il collettivo
terapia alla collega che si quali: come una risorsa da
occupa dell’igiene e firma • Cambiare l’ordine dei mobilitare.
l’avvenuta pazienti • Il valore delle schede e
somministrazione della • Fare firmare il collega delle firme è considerato
terapia, nel dossier dopo la talvolta più formale che
paziente somministrazione sostanziale
28

29. Episodi significativi
Interruzione durante la somministrazione
Avvenimento Gestione della Strategie utilizzate dal
• L’infermiera sta situazione personale
preparando la terapia • L’infermiera ha affermato • La strategia di
che, quando la autoregolazione ha tenuto
• Viene chiamata da un preparazione è interrotta, conto dell’esigenza di non
medico per effettuare lascia sul piano del carrello sprecare i farmaci ed il
un’operazione urgente in il blister dell’ultimo farmaco tempo necessario a
un’altra camera inserito. In questo modo, al ripetere l’operazione
ritorno rimette il medicinale • Il collettivo di lavoro in
nella scatola e continua questo caso ha agito come
• Al ritorno l’infermiera con i farmaci successivi
continua con la fonte di distrazione
preparazione del farmaco (medico)
senza esitazione • Se ha dei dubbi ricomincia • Emerge la capacità di
la preparazione dall’inizio creare e trasmettere delle
conoscenze implicite
all’interno del collettivo.
29

30. Episodi significativi – interruzione per procurarsi
un farmaco
Avvenimento Gestione della Strategie utilizzate dal
• L’infermiera sta situazione personale
preparando la terapia. Uno • L’infermiera ha cercato di • L’episodio mostra una
dei medicinali è terminato. mobilitare altre persone varietà di strategie di
• Siccome non è presente per non abbandonare il autoregolazione a
nessuno che possa carrello. disposizione, a partire dal
aiutarla, decide di andare a • In seguito, ha deciso di tentativo di mobilitazione
prendere lei stessa il andare lei stessa a dei colleghi, alla facoltà di
medicinale. procurarsi il farmaco. scegliere di abbandonare il
• Mentre torna verso il • Per gestire il secondo carrello nella camera per
carrello con il farmaco fattore di interruzione, ha andare a procurarsi il
viene fermata da una deciso di attribuire farmaco.
collega che le domanda importanza alla • La seconda parte
delle informazioni sulla discussione con una dell’interruzione mostra
notte collega che le aveva posto anche che la
• L’infermiera ritorna al una domanda, e di comunicazione all’interno
carrello e riprende la ritardare quindi di qualche del gruppo di lavoro è stata
preparazione. minuto la preparazione considerata come
della terapia. prioritaria.
30

31. Episodi significativi – Un paziente che aveva sete
Avvenimento Gestione della Strategie utilizzate dal
• L’infermiere sta situazione personale
preparando la terapia per il • L’infermiere ha posto la • In questo episodio il
paziente B priorità nella cura del personale ha utilizzato una
• Il paziente A chiede paziente; ciò ha strategia di attribuzione
dell’acqua; viene invitato comportato l’interruzione della priorità
dall’infermiere ad della preparazione della
attendere, in quanto sta terapia per un altro • La strategia impiegata è
preparando la terapia al paziente. stata quella di rinunciare
paziente B ad una maggiore
• Il paziente A chiede • Dopo la conclusione produttività, destinando un
insistentemente dell’acqua; dell’episodio, ha infermiere, per il periodo di
l’infermiere è costretto a domandato alla sua tempo necessario, a
interrompere la collega di rimanere nella restare vicino al paziente
preparazione e a fornire camera con il paziente A; A, nel tentativo di calmarlo
l’acqua al paziente ciò ha comportato che
• Arriva la collega che sta continuasse il tour di
aiutando con la terapia e terapia da solo per un
l’infermiere le domanda di certo tempo.
dar da bere al paziente A.
31

32. Commenti del personale
Alcuni riconoscono le interruzioni come un problema che può
causare distrazioni, errori; altri non le vedono come un
problema, ad eccezione per i nuovi infermieri.
Quali sono le condizioni nelle quali il personale si trova in
difficoltà, durante il momento di somministrazione? Gli
Infermieri menzionano:
◦ Essere soli/e nel Reparto ;
◦ Non conoscere bene il paziente o il medicinale (per
esempio ciò capita a Infermieri che vengano da altri
Reparti).
Si sottolinea l’importanza della collaborazione tra colleghi per
far fronte alle difficoltà
Questa collaborazione viene vista come il mezzo più efficace
per prevenire le interruzioni dell’attività di terapia, ma anche
per gestirle
32

33. LA DIAGNOSI E LE
RACCOMANDAZIONI
È stata formalizzata una diagnosi riguardante
l’insieme delle condizioni osservate e gli impatti
sull’attività.
A valle, e dopo discussione, sono stati evidenziati
alcuni assi di intervento per rinforzare le strategie
di azione degli operatori o ridurre la difficoltà del
compito.
33

34. Diagnosi
Il personale mette in pratica delle strategie di autoregolazione,
per fare fronte: alle interruzioni, senza ridurre la qualità delle
cure; ad alcune situazioni percepite come difficili, in assenza di
alcune competenze importanti acquisibili tramite la formazione
Affidare
compiti ad
altri
Creare e colleghi
Privilegiare
trasmettere la qualità
conoscenze delle cure
implicite STRATEGIE DI
AUTOREGOLAZIONE
Conferire
Mobilitare i
priorità alla
colleghi in
comunicazi
situazioni
one tra
difficili
colleghi 34

35. Vi sono strategie di autoregolazione dell’attività da parte del personale, che
generalmente sono efficaci. Secondo gli operatori, vi è una maggiore necessità di
utilizzarle in situazioni in cui essi si sentono in difficoltà.
Gestione di
imprevisti
Cambiamenti Scarsa
nella conoscenza
situazione SITUAZIONI CRITICHE dei
lavorativa medicinali
Scarsa
conoscenza
dei pazienti
È essenziale rinforzare le strategie di autoregolazione degli operatori,
senza le quali si potrebbero verificare episodi di carenza nella qualità
del servizio, durante situazioni evocate dagli infermieri come “critiche”
35

36. In questa e nella prossima pagina si evidenziano alcune relazioni fra l’attività
dell’operatore, fattori che probabilmente contribuiscono a determinarla, ed
alcuni possibili effetti.
Effetti
Determinante Attività (sull’operatore o
sull’azienda)
• Alcuni fattori • Gli operatori • Possibilità di
organizzativi, mettono in pratica mancanza di
riguardanti delle strategie di qualità del
specialmente la autoregolazione servizio se ci sono
formazione del per far fronte a delle condizioni
personale, hanno determinate nelle quali le
un impatto sulle situazioni, in strategie di
competenze e assenza di alcune autoregolazione
sulle attività. competenze non funzionano
importanti.

37. Effetti (sull’operatore
Determinante Attività
o sull’azienda)
• Alcuni fattori • Gli operatori • Possibilità di
riguardanti mettono in pratica mancanza di qualità
l’organizzazione del alcune strategie di nel servizio (errori di
lavoro producono autoregolazione per somministrazione,
delle interruzioni far fronte a queste ritardo nella
nella interruzioni, senza somministrazione),
somministrazione ridurre la qualità in caso si
dei medicinali delle cure presentino delle
condizioni nelle
quali le strategie di
autoregolazione non
funzionano

38. Il risultato dell’attività è ottenuto, in caso di situazioni particolari da gestire, mediante la
messa in atto di strategie di autoregolazione
Attività dell’operatore
Messa in pratica di strategie di auto- Risultato
regolazione dell’attività
Situazione particolare
da gestire
Esempio di strategie osservate:
Avere fiducia nei colleghi e lasciare loro dei compiti da portare a termine
Creare e trasmettere delle conoscenze implicite nel collettivo
Mobilitare dei colleghi in situazioni di difficoltà; considerare che il collettivo
è una delle risorse principali da mobilitare
Considerare la comunicazione all’interno del gruppo di lavoro come
prioritaria rispetto ad altri compiti
Destinare del tempo di un infermiere per donare una maggiore qualità ad un
paziente invece di mirare ad una maggiore produttività

39. Raccomandazioni - Assi di intervento
Rendere il collettivo di
lavoro una risorsa ancora
più presente, creando
condizioni per un
apprendimento collettivo
continuo durante l’attività
Supportare una cultura di
Ridurre i fattori «sicurezza gestita dagli
organizzativi che operatori»,
incrementano la difficoltà complementare alla
del compito cultura di «sicurezza
realizzata dall’azienda»
Migliorare la formazione
del personale
39

40. Il collettivo di lavoro come risorsa
Creazione di momenti di riflessione sistematici, da realizzarsi in
équipe durante il servizio, o in un gruppo più ampio.
Obiettivi: facilitare condizioni di lavoro più efficaci, integrando la
formazione tradizionale con un apprendimento continuo durante
l’attività lavorativa quotidiana; impegnare e responsabilizzare il
gruppo verso il proprio apprendimento.
Es. Identificare periodicamente un episodio significativo
realmente avvenuto e consentire all’équipe alcune brevi sessioni
di riflessione sullo stesso (10/15 minuti), favorendo un
apprendimento collettivo; la Coordinatrice degli infermieri
potrebbe in seguito effettuare un debriefing durante la prima
riunione disponibile.
Es. Identificare periodicamente (una volta a settimana) un
argomento di interesse per gli operatori (procedure, principi
scientifici…) e scrivere sulla bacheca una « domanda della
settimana » che possa incuriosire gli operatori; il personale
può anche fornire le proprie risposte, la coordinatrice può,
anche in questo caso, effettuare un debriefing alla prima
riunione o lasciare un comunicato sulla bacheca. 40

41. Cultura di sicurezza
Promuovere Facilitare la Creare dei
delle attività responsabilizza gruppi di lavoro
riflessive zione degli che si occupino
nell’équipe in operatori, della
servizio, per promuovendo realizzazione dei
favorire occasioni di materiali da
l’apprendimento partecipazione appendere nei
a partire alle discussioni luoghi di lavoro
dall’esame di sulle azioni di per ricordare i
episodi miglioramento rischi presenti e
riguardanti la della sicurezza le pratiche più
sicurezza (lato (partecipazione corrette, con la
paziente e lato all’analisi di possibilità per il
operatore) incidenti, quasi- gruppo di
incidenti, presentare
episodi quindi anche al
significativi) resto del
personale il
materiale ideato.
41

42. Il miglioramento della formazione
del personale
Implementazione delle attività riflessive già esplicate,
che, se diventano sistematiche, possono essere a
pieno titolo situate nelle attività di formazione del
personale.
Migliorare il processo di formazione, attraverso:
◦ un’analisi dei bisogni di formazione più sistematica, che
includa una maggiore partecipazione degli operatori
◦ una preparazione e una animazione coerente con i principi
della formazione degli adulti (impegno, valorizzazione delle
esperienze dei partecipanti)
42

43. La riduzione dei fattori organizzativi che
possono aggiungere difficoltà al compito
Ridurre le
Ideare delle difficoltà di
soluzioni percezione,
organizzative per Adottare una rivedendo
ridurre l’incidenza procedura per la graficamente le
gestione dei etichette con i
delle interruzioni codici a barre per
durante la processi di
cambiamento l’identificazione del
somministrazione paziente, rendendo
della terapia. Es. definire i tempi il nome più visibile;
Es. organizzare il per l’introduzione del
cambiamento, le Ridurre il carico
carrello in modo da
ridurre le interruzioni responsabilità, le fasi mentale nella
derivate da assenza di introduzione, la somministrazione
del farmaco; formazione del , domandando ai
sensibilizzare personale riguardo medici una
l’équipe a non al cambiamento prescrizione basata
interrompere le sul principio attivo e
operazioni di non sul nome del
somministrazione farmaco
43

44. Cesvor ® sas di Bisio Carlo e C.
Sede legale: Via Umberto I, 20 – 20862 Arcore (MB)
P. IVA 05459350962 – Registro Imprese MB 1824224
Piazza IV Novembre, 4 - 20124 Milano, Italy (MM 2 - 3, Centrale)
Tel.: +39 02 67165 307 - Fax: +39 02 67165 266
Numero verde 800 59 24 20
Cesvor - Communications House - 26 York Street, London W1U 6PZ, UK - Tel.:
+442081330910
Cesvor è un'impresa affiliata alla Camera di Commercio e Industria Italiana per il
Regno Unito
Cesvor ® è un marchio comunitario depositato (n° 008906661)
www.cesvor.com
www.ergonomia.biz