3ª part de la presentació sobre el dolor: la fisiologia del dolor des del punt de vista de sistema nerviós, cel·lular i molecular. Per estudiants de grau en fisioteràpia.

2. DEFINICIÓ DE DOLOR
 INSTITUT D’ESTUDIS CATALANS:
 Sofriment físic, sensació penible d’una part del cos que causen
certes lesions, certs estats morbosos.
 Sentiment penible que experimenta l’ànima, comparable al
sofriment físic, causat per la pèrdua d’un ésser estimat, per un fort
desengany, pel penediment, etc.
 ENCICLOPÈDIA CATALANA:
 Fet subjectiu consistent en una percepció sensorial més o menys
fortament desplaent acompanyada d'una reacció psicoemocional
del mateix caire.
 Sentiment de pena, comparable al sofriment físic, que
experimenta l'ànima per la pèrdua d'un ésser estimat, per un fort
desengany, pel penediment, etc.

3.  VIQUIPÈDIA:
 El dolor és una sensació percebuda per un organisme
quan el sistema nerviós detecta un estímul nociceptiu.
Amb això, també poden designar-se els patiments de
caire sentimental, com ara la pèrdua d'un ésser estimat
per defunció o trencament amorós.
 IASP (International Association for the Study of
Pain):
 «El dolor és una experiència sensorial i emocional
desagradable associada a una lesió tissular real o
potencial, o descrita en els termes que evoquen a tal
lesió.»

4. Subjectivitat del dolor
 El dolor és individual i subjectiu.
 El dolor que experimenta cada individu que el pateix és
el resultat d’una interacció de múltiples variables:
 Biològiques
 Psicològiques
 Socials
 Culturals.
 Melzack: la interacció de totes aquestes variables
determina un sistema funcional cerebral que ha
anomenat neuromatrix (neuromatriu). Seria el
responsable de donar les característiques personals
d’aquesta percepció dolorosa.

8. Nocicepció, dolor, patiment i
conductes de dolor
 Nocicepció: fenòmens biològics desencadenats per
l’acció d’estímuls nocius sobre l’organisme, abans que
aquesta informació sigui conscient (no sempre la
nocicepció dóna lloc a la percepció del dolor).
 Dolor: és la percepció que el subjecte experimenta, amb
tots els seus components sensorials, emocionals i
discriminatius.
 Patiment: és una reacció afectiva negativa induïda per
varis estats psicològics com dolor, por, ansietat i estrès.
No tot patiment és causat per dolor.
 Conductes de dolor: surten a conseqüència del dolor i
el patiment; és allò que fa al pacient quan hi ha una lesió
tissular: cridar, plorar, sol·licitar incapacitat, etc.

9. CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR
AGUT O CRÒNIC:
 Agut: és la conseqüència immediata de l’activació dels
sistemes nociceptius per una noxa.
 Té funció de protecció biològica (alarma a nivell del teixit lesionat)
 A nivell psicològic provoca una ansietat lleu.
 Dolor de naturalesa nociceptiva i apareix per l’estimulació química,
mecànica o tèrmica de nociceptors específics.
 Respon bé als analgèsics.
 De duració inferior als 3 mesos.

10.  Crònic: és un dolor persistent, i prolongat després d’una
lesió o sense lesió; no es considera un símptoma sinó
una malaltia.
 No té funció protectora.
 Sol ser refractari als tractaments i s’associa a importants
símptomes psicològics.
 Dura més de 3 mesos de forma contínua o intermitent; pot
persistir després de la curació de la lesió.
 El pacient mostra signes i símptomes depressius que
empitjoren el quadre clínic.
 Requereix tractament per part de grups multidisciplinars
(Clíniques o Grups de Dolor).
 L’interrogatori i l’examen clínic dels pacients aporta pocs
elements útils pel diagnòstic i tractament, i un alt percentatge
queda sense curació, malgrat han rebut tractament.

11. NOCICEPTIU O NEUROPÀTIC O MIXTE O IDIOPÀTIC O
PSICÒGEN O EPISÒDIC O PROVOCAT
 Nociceptiu: és la conseqüència d’una lesió somàtica o visceral.
 Neuropàtic: és el resultat d’una lesió i alteració de la transmissió
de la informació nociceptiva a nivell del sistema nerviós central o
perifèric.
 Apareix hiperalgèsia: resposta exagerada a un estímul que només ha de
donar un petit dolor.
 Apareix alodinia: aparició de dolor davant estímuls que habitualment no
són dolorosos.
En condicions fisiològiques hi ha un equilibri entre dolor i lesió. Davant estímuls
dolorosos molt intensos, prolongats o repetitius, pot perdre’s aquest equilibri,
produint-se variacions en la intensitat i duració de les respostes nociceptives. Si
aquests canvis es fan persistents, es perd la relació equilibrada entre lesió i dolor.

13. Dolor nociceptiu
Somàtic o visceral
 Dolor somàtic: prové d’estímuls nociceptius d’estructures
somàtiques: pell, os, articulacions, múscul i parts toves.
Ben localitzat, pulsatiu, punyent.
 Síndromes doloroses d’origen somàtic:
 Afectació òssia
 Metàstasis tumorals
 Contusions i esquinçaments
 Fractures
 Monoartritis
 Espatlla dolorosa
 Afectació muscular
 Dolor miofacial
 Pseudoreumatisme per corticoides

14.  Dolor visceral: prové dels òrgans innervats pel simpàtic, ja
siguin vísceres o òrgans.
 És profund, sord, difús i mal localitzat, per afectació de les
vísceres buides o parenquimatoses. És referit a una àrea de
la superfície corporal. Es pot afegir un component còlic
(dolor agut degut a l’obstrucció o la distensió d’alguna víscera).
 Van acompanyats d’una intensa resposta reflexa motora i
autonòmica.
 Els estímuls que produeixen dolor són:
 Espasmes del múscul llis (vísceres buides)
 Distensió
 Isquèmia
 Inflamació
 Estímuls químics i de tracció
 Compressió o estiraments dels mesenteris

15. Dolor neuropàtic
 És el causat per una lesió primària o per disfunció del
Sistema Nerviós, degut a una alteració dels nervis
perifèrics o centrals.
 Pot ser:
 Perifèric: si la lesió afecta els nervis perifèrics.
 Central: si la lesió altera alguna estructura del neuroeix.
Exemples:
 Polineuropatia Diabètica (PNP)
 Neuropatia Postherpètica (NPH)
 Neuràlgia Trigemin
 Dolor central

16. Dolor mixte/ Dolor idiopàtic
 MIXTE: Mescla dels 2 anteriors: nociceptiu i
neuropàtic.
 IDIOPATIC: si no es pot determinar el mecanisme
causal.

17. Dolor psicogen
 És un dolor no orgànic, que sorgeix com a
conseqüència de patiments d’origen psíquic.
 Els que apareixen en les neurosis (histèria, estats
obsessius compulsius, estat d’ansietat i hipocondria).
 Els que apareixen en les psicosis (esquizofrènia en forma
d’al·lucinacions i en els trastorns afectius).
 Aquest dolor forma part de les síndromes doloroses
cròniques, que és real i que necessita un tractament
específic pel metge psiquiatra.

18. Dolor episòdic
 És l’augment transitori de la intensitat del dolor de base.
 És d’aparició brusca, d’intensitat forta o molt forta i
generalment incapacitant, amb una duració mitjana de 30
minuts.
 TIPUS:
 Dolor incidental: precipitat per factors com el moviment, les
cures, la higiene.
 Dolor espontani: sense relació amb activitats específiques.
 Dolor per la falla del final de la dosi: degut a una dosi
analgèsica inadequada o un interval massa prolongat entre
les administracions.

19. Dolor provocat
 Situacions mèdiques en què es pot esperar provocar
dolor, com són alguns procediments diagnòstics o
terapèutics, i com ho poden ser les mobilitzacions o
canvis de posició en pacients amb fractures.
 Procediments diagnòstics i terapèutics potencialment
dolorosos:
 Canalització de vies: venosa, arterial, i vies centrals.
 Paracentesi, toracocentesi, artrocentesi, amniocentesi
 Sondatge vesical
 Cures d’úlceres cutànies
 Punció aspiració de medul·la òssia
 Punció lumbar

20. Dimensions del dolor
 DURACIÓ:
 Dolor Agut i dolor crònic (vist anteriorment)
 INTENSITAT
 LOCALITZACIÓ
 QUALITAT
 AFECTE

21.  INTENSITAT: magnitud del dolor percebut.
 Hi influencien: factors psicològics, socials i culturals.
 És subjectiva però hi ha mètodes per objectivar-la:
 Escales numèriques (1-10)
 Escala anàloga visual (VAS): el mateix pacient determina la
numeració.
 Escales verbals
 Escales d’expressió facial
 Test de forces de prensió
 Índex de Ritchie

23.  LOCALITZACIÓ: es refereix al lloc del cos on el dolor
es percep.
 Localitzat
 Referit projectat (dolor originat per estímuls nocius en estructures
profundes (musculars o viscerals) però que
s’interpreta que s’origina en àrees superficials, sanes,
corresponents als dermatomes de la víscera afectada).
irradiat (en dermatomes veïns)
 QUALITAT: ens permet descriure el tipus de dolor que
es percep.
 Cremor
 Punxant
 Enrampada, descàrrega elèctrica
 Formigueig
 Constricció, etc.

24.  AFECTE: és la característica de gratitud o ingratitud
que acompanya una percepció.
 Gratitud = afecte positiu
 Ingratitud = afecte negatiu
 El dolor és normalment negatiu.

26. 1-NOCICEPTORS
2-AFERÈNCIES NOCICEPTIVES AL
SNC
3-VIES ASCENDENTS
4-MECANISMES TÀLAMO-
CORTICALS
5-MODULACIÓ INHIBITÒRIA DE LA
NOCICEPCIÓ

27. 1-NOCICEPTORS
 Grup especial de receptors
sensorials capaços de diferenciar
entre estímuls innocus i nocius.
 Són terminacions perifèriques de les fibres aferents sensorials
primàries.
 Morfològicament són terminacions nervioses lliures de fibres
Aδ (mielíniques) i C (amielíniques).
 Els seus cossos cel·lulars d’origen es localitzen als ganglis de
l’arrel dorsal (GRD) o en els ganglis sensorials dels parells
cranials corresponents.
 Reben i transformen els estímuls locals en potencials d’acció
que són transmesos a través de les fibres aferents sensorials
primàries cap al SNC.

28. Tipus de nociceptors
 NOCICEPTORS CUTANIS: presenten un alt llindar
d’estimulació i només s’activen davant estímuls intensos i
no tenen activitat en absència d’estímuls nocius. TIPUS:
 Nociceptors Aδ situats a la dermis i epidermis. Són fibres
mielíniques amb velocitat de conducció alta i només
responen a estímuls mecànics.
 Nociceptors C amielínics, amb velocitat de conducció lenta.
Es situen a la dermis i responen a estímuls de tipus mecànic,
químic i tèrmic, i a substàncies alliberades de dany tissular.
 NOCICEPTORS MÚSCULO-ARTICULARS
 NOCICEPTORS VISCERALS

30.  NOCICEPTORS CUTANIS
 NOCICEPTORS MÚSCULO-ARTICULARS:
 Múscul:
 Els nociceptors Aδ responen a contraccions
mantingudes al múscul
 Els nociceptors C responen a la pressió, calor i isquèmia
muscular.
 Articulacions:
 També hi ha nociceptors Aδ i C i es situen a la càpsula
articular, lligaments, periosti i grassa, però no al
cartílag.
 NOCICEPTORS VISCERALS

31.  NOCICEPTORS CUTANIS
 NOCICEPTORS MÚSCULO-ARTICULARS
 NOCICEPTORS VISCERALS: la major part
són fibres amielíniques.
 Tipus:
 D’alt llindar: només responen a estímuls nocius
intensos.
 Inespecífics: que poden respondre a estímuls
innocus o nocius.

32. CLASSIFICACIÓ FUNCIONAL DEL NOCICEPTORS
 Mecano-nociceptors: són fibres Aδ que s’activen per
estímuls de pressió intensa.
 Termo-nociceptors: són fibres Aδ i són activats per
temperatures superiors a 45°C o inferiors a 5°C.
 Nociceptors Polimodals: són fibres C i són activats
per una gran varietat de substàncies químiques,
estímuls mecànics intensos i temperatures extremes de
fred o calor.
 Els 3 es troben a la pell i a la majoria de les vísceres i,
alguns d’ells han estat identificats com a canals de
membrana.

33.  TIPUS de Nociceptors Polimodals:
 Fibres que contenen fosfatasa àcida resistent a fluorur
(FRAP), expressen el receptor de purines P2X3, el lloc de
la lectina IB4 i receptors pel Factor Neurotròpic Derivat
de Cèl·lules Glials (GDNF).
 Un altre grup sintetitza pèptids com la Substància P o el
Pèptid Relacionat amb el Gen de la Calcitonina (CGRP),
i expressa el receptor TrkA (tirosinquinasa A) d’alta
afinitat pel Factor de Creixement Neural (NGF).

34. Funció nociceptors
 Activació nociceptors → potencials d’acció →
alliberació neurotransmissors a l’arrel dorsal de la
medul·la espinal.
 Els principals neurotransmissors són:
 Glutamat: dóna potencials sinàptics ràpids a les neurones de
l’arrel dorsal, mediats per receptors AMPA.
 Substància P: alliberada quasi tota a les terminacions tipus C.
 Les fibres aferents de les neurones dels GRD (ganglis
arrel dorsal) poden alliberar en el sentit contrari
substàncies químiques proinflamatòries esdevenint-se
l’anomenada Inflamació neurogènica dels teixits
lesionats.

35. 2-AFERÈNCIES NOCICEPTIVES AL SNC
 La 1ª sinapsi de la via de la
nocicepció es troba a l’arrel
dorsal de la medul·la espinal o
als nuclis sensorials dels
parells cranials corresponents.
 L’arrel dorsal té 6 capes
histològiques (especialitzades
en la recepció de fibres
sensorials de dolor):
LÀMINES DE REXED
(substància gris: 10 capes
totals).
 I: la més superficial; VI: la més
profunda.

38. • Fibres aferents mielíniques de gran calibre (A) connectades
amb mecanoreceptors cutanis de baix llindar acaben a →
làmines III, IV, V i en la posició dorsal de la làmina VI.
• Fibres A acaben → làmines I i V.
• Fibres C acaben → làmina II, algunes poques a la zona ventral
de làmina I, i en la zona dorsal de la III.
 Les fibres dels nociceptors
musculars i articulars acaben
a les làmines I, V i VI.
 Les fibres dels nociceptors
viscerals ho fan a les làmines
I, V i X.
 La làmina II (substància
gelatinosa de Rolando) rep
només terminacions de
nociceptors cutanis amb
fibres amielíniques.

40. Especialització de les neurones
espinals
 A nivell de medul·la hi ha especialització de neurones
segons la sensibilitat i especialitat (neurones de segon
ordre):
 De classe I: activades només per receptors sensorials de
baix llindar, anomenades mecanoreceptores.
 De classe II: activades per fibres aferents de baix llindar
i per aferències nociceptives, anomenades
multireceptores o d’ampli llindar dinàmic (WDR).
 De classe III: activades només per aferències
nociceptives, anomenades nocireceptores.

41. 3-VIES ASCENDENTS
 Una gran proporció de les neurones nociceptives de la
medul·la espinal envia els seus axons a centres:
 Supraespinal
 Bulbars
 Talàmics
 La major part de la informació es transmet per vies
creuades ascendents situades a la regió anterolateral de la
medul·la espinal.
 Feixos ascendents més definits anatòmicament
 Espinotalàmic
 Espinoreticular
 Espinomesencefàlic
 Cervicotalàmic
 Espinohipotalàmic

43.  Feix Espinotalàmic: format per axons que creuen el costat
contralateral de la medul·la i ascendeixen en la substància
blanca anterolateral fins els nuclis ventral posterolateral i
ventral posteromedial talàmics.

46.  Feix Espinoreticular: format per axons que
ascendeixen en el quadrant anterolateral de la
medul·la espinal fins la formació reticular i nuclis
reticulars talàmics. Aquest feix té tant fibres creuades
com homolaterals.
 Feix Espinomesencefàlic: format per axons que es
dirigeixen al sistema reticular mesencefàlic, a la
substància gris periaqüeductal i al nucli parabraquial,
des d’on es projecten connexions a l’amígdala. Unes
fibres del feix ascendeixen pel quadrant anterolateral
medul·lar, i altres pel fascicle lateral.

47.  Feix Cervicotalàmic: s’origina en el nucli cervical
lateral, localitzat en la porció lateral de la substància
blanca dels segments medul·lars CI i CII. Els seus
axons homo i contralaterals, ascendeixen pel lemnisc
mitjà i acaben en els nuclis ventral posteromedial i
ventral posterolateral talàmics.
 Feix Espinohipotalàmic: format per axons que es
projecten a nuclis vegetatius hipotalàmics.

48. 4-MECANISMES TÀLAMO-CORTICALS
 La sensació de dolor inclou 2 components:
 DISCRIMINATIU O SENSORIAL: integrats a nivell del
complex ventro-basal del tàlem i en les àrees S1 i S2 del
còrtex somatosensorial, que alhora estan
interconnectats amb àrees visuals, auditives,
d’aprenentatge i memòria. Tenen neurones nociceptives
semblants a les neurones medul·lars de classe II i III.
 AFECTIU: localitzat als nuclis talàmics medials i zones
del còrtex que inclouen les regions prefrontals i
especialment el còrtex frontal supraorbital.
 No se sap ben bé la funció que fa el tàlem en el
processament de la informació nociceptiva en humans.
Però se sap segur que rep informació nociceptiva.

50.  Paper hipotàlam: intervé en el control de la gana i la
set, en la regulació tèrmica, el to visceral i en el control
de les glàndules de secreció interna (a través de
l’adenohipòfisi). Això explica els canvis viscerals que
s’experimenten quan una sensació o emoció incideixen
en el nostre soma.
 Les influències hipotalàmiques arriben a través d’una via
ascendent, a través de la formació reticular, i altres
descendents, a través del sist. límbic amb participació
del fòrnix.

51.  El sist límbic és el responsable de la matisació de les
sensacions nociceptives, depenent de les
circumstàncies i de la persona.

52. Dolor del membre fantasma
 = Manifestació dolorosa referida d’alguns pacients amb
extremitats amputades.
 Quasi tots tenen sensació de membre fantasma però
entre un 10_70% senten dolor.
 El cervell, doncs, pot, a més de detectar i analitzar
estímuls, generar experiències perceptives sense
estimulació perifèrica.

53. 5-MODULACIÓ INHIBITÒRIA DE LA
NOCICEPCIÓ
 Els estímuls nociceptius activen mecanismes
encarregats de la regulació inhibitòria a nivell
 Perifèric
 Espinal
 Supraespinal
 Els mecanismes inhibitoris més ben identificats són
els que es troben:
 A l’arrel dorsal medul·lar formades per:
 Neurones intrínseques espinals inhibitòries
 Fibres descendents d’origen supraespinal
 Les endorfines en seran les encarregades (veure
bioquímica de la nocicepció)

55. Teoria de la Comporta de Control (Control Gate)
(Ronald Melzack i Patrick Wall)
1. La transmissió dels impulsos nerviosos de les fibres aferents
cap a les neurones de segon ordre, a la medul·la espinal, és
modulada per un mecanisme de comportes a les arrels
dorsals.
2. El mecanisme de control està influenciat per l’activació de les
fibres aferents. L’activitat de les fibres Aβ tendeixen a inhibir
la transmissió (tanquen les comportes), mentre que l’activitat
a les fibres nociceptives Aδ i C tendeixen a facilitar la
transmissió (obren la comporta).
3. El mecanisme de comporta espinal està influenciat per
estímuls que descendeixen de nivells superiors del SNC entre
els que s’inclou, a més, processos d’origen cognoscitiu.
4. Quan l’activitat de les neurones transmissores de segon ordre
de la medul·la espinal sobrepassen un nivell crític, s’activa el
sistema nociceptiu supraespinal.

56.  Aquest sistema permet que el dolor sigui suportable,
un cop complerta la funció d’alerta, localització i presa
de decisions.

57. NEUROQUÍMICA
 Les terminacions centrals de les fibres A i C alliberen
transmissors excitadors:
 Substància P
 Glutamat
 Pèptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP)
 Actuen sobre receptors específics i indueixen la
despolarització de les neurones de 2ⁿ ordre,
transmetent la informació cap als centres superiors.

58.  La transmissió excitadora en el seu camí cortical, va
rebent la modulació dels sistemes inhibidors. Estan
formats per transmissors i receptors capaços de
disminuir l’alliberació de transmissors excitadors i
l’excitabilitat neuronal.
 Sistemes inhibitoris més coneguts:
 Els opioides (opioides endògens)
 L’αadrenèrgic (adrenalina)
 El colinèrgic (acetilcolina)
 El gabèrgic (GABA: àcid gamma amino-butíric)
 Sistema excitador i inhibidor s’activen per l’estímul
dolorós i actuen sinèrgicament.

59. 1- mecanismes d’activació i modulació
dels nociceptors
2-mediadors de l’activació-
sensibilització dels receptors perifèrics
3-transmissió i modulació de la
informació nociceptiva en el sistema
nerviós central

60. 1- mecanismes d’activació i
modulació dels nociceptors
 Lesió tissular → cascada d’alliberació substàncies
inflamatòries sensibilitzadores o excitadores dels
nociceptors (sopa inflamatòria)
 Ions (K⁺ i H ⁺)
 Amines (Serotonina,
noradrenalina i histamina)
 Citoquines
 Eicosanoides (prosta-
glandines, leucotriens)
 Cinines
 Pèptids (bradiquinina,
substància P, CGRP )

61.  Aquestes substàncies:
 Estimulen directament el nociceptor o bé
 Modifiquen la seva sensibilitat davant altres agents.
 L’activació-desactivació dels nociceptors es produeix a
conseqüència de canvis calcidepenents en la
membrana neuronal.

63. TIPUS DE RECEPTORS EN FUNCIÓ DE LA SUBSTÀNCIA
ACTIVADORA I L’EFECTE CEL·LULAR QUE
DESENCADENA:

64.  L’activació i inactivació dels
nociceptors és conseqüència
dels fluxos iònics a través de la
membrana i impliquen canvis
en la conductància al Na⁺, K ⁺,
Ca²⁺.
 En relació a l’estimulació del
receptor presinàptic cal distingir
2 situacions:
1. Si tenim l’estimulació d’un
nociceptor no sensibilitzat
prèviament, tenim:
despolarització de membrana
→ potencial d’acció cap a
l’arrel dorsal i després cap al
centres encefàlics. Sentim
dolor i el nociceptor recupera
la sensibilitat basal.

65. 2. Si s’activa un nociceptor en un estat inflamatori que
dura: apareixen fenòmens de sensibilització i hiperàlgia
perifèrica, que modifiquen l’estat basal del nociceptor,
modificant la resposta habitual a un estímul nociceptiu.
 Aquest fenomen està relacionat amb la neuroplasticitat i
la sensibilització del dolor.

68. 2-Mediadors de l’activació-sensibilització
dels receptors perifèrics
 Ions H⁺ i K ⁺ : indueixen una despolarització ràpida i
mantinguda de la fibra àlgica.
 Serotonina (5-HT=5-hidroxitriptamina): intervé en
la transmissió a ≠ nivells i per mecanismes ≠.
 Nivell perifèric: activa les fibres nociceptives
 Nivell central: participa + en la modulació inhibitòria del
dolor.
 Noradrenalina:
 En inflamació perifèrica: indueix excitació i
sensibilització de la fibra perifèrica.
 En medul·la i centres superiors: modulació inhibitòria
del dolor

70.  Histamina: intervé en processos inflamatoris
originant vasodilatació i edema. Alliberada pels
mastòcits.
 Òxid Nítric: implicat en la nocicepció a nivell
perifèric i cental.
 Central: modula l’alliberació de diversos
neurotransmissors (GABA, serotonina, glutamat),
podria participar en processos de plasticitat i
sensibilització central.
 El sistema òxid nítric/GMPc sembla estar implicat en
l’analgèsia induïda per AINEs (antinflamatoris no
esteroides), opioides i anestèsics locals.
 Bradiquinina: estimula els nociceptors per un
mecanisme Ca²⁺-depenent, en el qual s’activa la
fosfolipasa A2 i es sintetitzen prostraglandines.

71.  Prostraglandines i eicosanoides: no activen directament els
receptors, sinó que intervenen en la sensibilització d’aquests
receptors o altres mediadors.
 Citocines: estimulen els nociceptors de forma indirecta, a
l’activar la síntesi i alliberació de prostraglandines (ex:
interleucines, TNF, interferons).
 Factor de Creixement Nerviós: actua unint-se als receptors
de tipus III de la membrana i un cop interioritzats, regula
l’expressió de certs gens i estimula la síntesi de Substància P i
CGRP (Pèptid relacionat amb el gen de la calcitonina ).
 Substància P: produeix vasodilatació, augment de la
permeabilitat capil·lar i augment de la producció i alliberació
de mediadors inflamatoris.
 ATP (Adenosina Trifosfat): en concentracions escasses en totes
les cèl·lules, però pot excitar algunes neurones a través de
l’augment de la permeabilitat catiònica.

73.  A nivell perifèric tb hi ha sistemes inhibitoris:
 Sistemes opioide endogen: distribuït per tot
l’organisme.
 Els receptors opioides estan:
 A les fibres sensorials i simpàtiques de diferents estructures
 En cèl·lules immunitàries que expressen gens que codifiquen
βendorfines i encefalines.
 Els efectes antinociceptius dels opioides a la perifèria
apareixen en la fase inicial de la inflamació. Inhibeixen
l’adenil-ciclasa, i això fa disminuir l’excitabilitat de la
neurona primària aferent.

75. 3-transmissió i modulació de la informació
nociceptiva en el sistema nerviós central
 La informació nociceptiva pateix una modulació
inhibitòria a nivell de medul·la espinal abans d’arribar
als centres superiors.
 Un cop als centres superiors indueix respostes
vegetatives, motores i emocionals, i es fa conscient
(apareix el dolor).

76. INTEGRACIÓ DELS IMPULSOS NOCICEPTIUS A
L’ARREL DORSAL DE LA MEDUL·LA ESPINAL
 Neurones sensorials primàries transmeten informació
nociceptiva mitjançant l’alliberació de
neurotransmissors excitadors a les neurones
secundàries: Glutamat com a neurotransmissors
Substància P postsinàptics
CGRP
Òxid nítric com a neurotransmissors
Prostraglandines presinàptics o retrògrads

77.  Glutamat: el neurotransmissor excitador + abundant i +
implicat en la transmissió central de la senyal
nociceptiva.
 És agonista sobre 2 tipus de receptors postsinàptics:
NMDA i AMPA (abundants en les neurones de la
substància gelatinosa de l’arrel dorsal).
• La unió del glutamat al
receptor NMDA
desencadena un
increment del Ca²⁺
intracel·lular i l’activació
d’una sèrie de sistemes
enzimàtics que
produeixen la
despolarització de la
neurona de 2n ordre.

79.  Substància P i CGRP (neuropèptids): es consideren
neurotransmissors postsinàptics lents (despolarització
que persisteix durant segons o minuts), potenciant els
efectes excitadors del glutamat.

80. SISTEMES DE CONTROL INHIBIDOR CENTRAL DE
LA NOCICEPCIÓ
 Sistemes inhibidors principals de l’arrel posterior de la
medul·la:
 Mecanisme intrínsec format per les interneurones
inhibidores.
 Sistemes descendents supraespinals que projecten a les
làmines superficials de l’arrel dorsal medul·lar.
 Els transmissors de la regulació inhibitòria es poden
dividir en funció de la intensitat de l’estímul.
 Inhibició d’Estímuls d’Alta Intensitat
 Inhibició d’Estímuls de Baixa Intensitat

81.  Inhibició d’Estímuls d’Alta Intensitat:
 SEROTONINA: les vies descendents inhibitòries + importants
en el control de la nocicepció són serotoninèrgiques. Indueix
una antinocicepció difusa i poc localitzada, però tb poden
observar-se respostes excitadores.
 NORADRENALINA: acció antinociceptiva a nivell espinal
mediada per receptors α-2, i a nivell supraespinal per α-2 i α-1.
 PÈPTIDS OPIOIDES: activen les vies descendents
inhibitòries i produeix antinocicepció espinal i supraespinal.
 ACETILCOLINA: augmenta la latència dels estímuls
dolorosos activant els receptors muscarínics.
 Inhibició d’Estímuls de Baixa Intensitat
 GABA (ÀCID γ AMINOBUTÍRIC): actua sobre receptors
postsinàptics GABAa i GABAb, i produeix una
hiperpolarització de la mem que disminueix l’alliberació de
neurotransmissors excitadors, especialment el glutamat.

83. Dolor crònic i plasticitat neuronal
 La percepció del dolor crònic està associada a canvis
genotípics i fenotípics expressats en tots els nivells de la
transmissió nociceptiva i que alteren la modulació del
dolor a favor de la hiperalgèsia.
 Mecanismes moleculars i biofísics que contribueixen en
aquest fenomen:
1. HIPEREXPRESSIÓ GÈNICA: si hi ha estimulació
nociceptiva mantinguda s’hiperexpressen gens que
disminueixen el llindar de neuroexcitació.
2. CANVI EN EL FENOTIP DE LES FIBRES AFERENTS
PRIMÀRIES: expressen neuropèptids excitadors.
3. FENOMEN DE SPROUTING O ARBORITZACIÓ DE LES
FIBRES A: s’activaran les fibres amb + facilitat per estímuls
de baix llindar.

85.  Clínicament, el sistema somatosensorial alerta
l’individu davant un dany real o potencial.
 Però, després d’una lesió perifèrica, s’indueixen canvis
en el processament de l’estímul nociceptiu que poden
desencadenar:
 Una reducció del llindar del dolor = alodínia
 Una resposta exaltada a l’estímul nociu = hiperàlgia
 Un augment en la duració de la resposta davant una
estimulació breu = dolor persistent
 Una extensió del dolor i de la hiperalgèsia a teixits no
lesionats = dolor referit

87. MOLTES
GRÀCIES

88. Bibliografia/webgrafia
 http://www.psico-ajuda.cat oct 2011
 http://www.asacirujanos.es oct 2011
 http://www.gencat.cat/catsalut oct 2011
 http://www.scartd.org oct 2011
 http://www.telemedicina.buap.mx oct 2011
 http://www.tafirol.com oct 2011
 http://www.telemedicina.buap oct 2011
 http://www.higiene.edu oct 2011
 http://www.sochire.cl oct 2011