E-actualització - Dolor

1. MANEIG DEL DOLOR EN AP I
SENSIBILITZACIÓ CENTRAL
Dr. Eduard Borreguero
19 de juny
Matí: 14.00 hores
Tarda: 20.30 hores
Ja us podeu inscriure a la nostra pagina web
www.camfic.cat
Sol·licitada acreditació al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Col·labora:
Organitza:
e-actualització

2. » OBJECTIUS:
» Recordar aspectes bàsics del dolor.
» Recordar les bases de la neuroanatomia i
neuroquímica.
» Introducció al concepte de “Sensibilització
central”.
» Maneig farmacològic bàsic del dolor en
Atenció Primària.

3. » ÍNDEX:
» CONCEPTE DE DOLOR
» CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR
» NEUROANATOMIA
» NEUROQUÍMICA
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL
» MANEIG FARMACOLÒGIC DEL DOLOR A
L’A.P.

4. » DOLOR:
“Experiència sensorial i emocional
desagradable associada a una lesió tissular
real o potencial, o que es descriu com
ocasionada per aquesta lesió”
International Association for the Study of Pain (IASP)

5. » CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR:
» Duració:
Agut
Crònic
» Etiologia:
No neoplàsic
Neoplàsic
Inflamatori
» Mecanisme:
Nociceptiu: Somàtic
Visceral
Neuropàtic
» Localització:
Localitzat
Difús
» Intensitat:
Lleu
Moderat
Sever
» Qualitat:
Urent
Punxant
Cremant
…

6. » Dolor agut:
Activació immediata de receptors
Després de lesió
Autolimitat
Funció protectora
Associat a lleu ansietat

7. » Dolor crònic:
>1-3 mesos
Sense funció protectora
“Malaltia” per si mateix
Refractari a tractaments
Associat a símptomes psicològics

8. » Dolor nociceptiu somàtic:
Lesió de la pell, múscul, lligament, articulació
o òssos.
Localitzat.
No associat a vegetatisme.

9. » Dolor nociceptiu visceral:
Lesió d’òrgans interns.
Difús o dolor referit.
Associat a vegetatisme.

10. » Dolor neuropàtic:
Afectació neurològica per alteració del
sistema nerviós.
Dolor neuropàtic central o perifèric.
Localitzat en el territori inervat pel nervi
afectat.

11. » Segons les característiques de l’estímul
nociceptiu i la resposta a aquest
diferenciem tres tipus de dolor:
Dolor de fase 1
Dolor de fase 2
Dolor de fase 3

12. » Dolor de fase 1:
Precedit per estímul lleu.
Hi ha lesió tissular.
Pot patir inhibició.
Hi ha relació temporal entre l’estímul i el
dolor.

13. » Dolor de fase 2:
Estímul perllongat lesió tissular inflamació.
La inflamació allibera factors tissulars que provoquen
sensibilització del nocirreceptors.
Reducció del llindà d’excitació i augmenten
descàrregues aferents.
A nivell SNCentral augmenta excitabilitat neuronal i
s’amplifiquen les respostes.
Es perd la correlació entre l’estímul i el dolor.

14. » Dolor de fase 3:
Són dolors anormals.
No hi ha relació entre lesió i dolor.
Apareix dolor espontani, alodinia i
hiperalgèsia.

15. » NEUROANATOMIA:
NOCICEPTORS
NEURONES DE PRIMER ORDRE
NEURONES DE SEGON ORDRE
VIES ASCENDENTS

16. » NOCICEPTORS:
Terminacions nervioses perifèriques de fibres
sensitives aferents.
Discriminen entre estímuls nocius i innocus.
S’activen a partir de certa intensitat.
Segons la localització: cutanis, musculars-
articulars, viscerals.

17. » NOCICEPTORS CUTANIS:
S’activen quan hi ha estímul nociu intens.
No tenen activitat espontània (sense estímul).
Hi ha 2 tipus:
-Nociceptors A-δ (estímuls nocius mecànics)
-Nociceptors C (estímuls mecànics, tèrmics
o químics).

18. » NOCICEPTORS MUSCULARS-ARTICULARS:
A nivell muscular hi ha:
-Fibres A-δ (fibres del grup III).
-Fibres del grup IV.
A nivell articular hi ha:
-Fibres aferents amielíniques
-Fibres aferents mielíniques

19. » NOCICEPTORS VISCERALS:
-Fibres de dintell elevat (estímuls intensos)
-Fibres no específiques (resposta a estímuls
nocius i innocus)

20. » NEURONES DE PRIMER ORDRE:
Terminació perifèrica-cos a gangli raquidi-
terminació a banya posterior de medul·la
espinal.

21. » NEURONES DE SEGON ORDRE (I):
La majoria de neurones nociceptives de la
medul·la espinal estan a les zones on
finalitzen les fibres nervioses sensitives
aferents primàries.

22. » NEURONES DE SEGON ORDRE (II):
Neurones de classe II (ARD):
Activades per estímuls nociceptius i no
nociceptius.
Estímuls de receptors sensorials cutanis,
musculars i viscerals.
No diferencien estímuls nociu d’innocu.
Es poden sensibilitzar enfront estímuls
repetits.

23. » NEURONES DE SEGON ORDRE (III):
Neurones de classe III (NR):
S’activen per aferències nociceptives.
Intervenen en localització precisa d’estímuls
perifèrics nocius.

24. » VIES ASCENDENTS:
Neurones nociceptives envien axons a
centres supraespinals, bulbars i talàmics.
Vies ascendents creuades majoritàriament.

25. » MODULACIÓ INHIBITÒRIA DE
NOCICEPCIÓ:
Estímul nociceptiu
Modulació inhibitòria
Perifèrica
Espinal
Supraespinal

26. » NEUROQUÍMICA (I):
Lesió  Substàncies  terminacions
nociceptives
Excitació directa de membrana de
nociceptors “C”
Modificació permeabilitat de la membrana

27. » NEUROQUÍMICA (II):
Mediadors implicats en activació i
sensibilització:
H+ Prostaglandines
K+ Leucotriens
Serotonina (5-HT) Citoquines
Noradrenalina Subtància P
Òxid nítric Histamina
Factor de creixement nerviós
Bradicinines

28. » NEUROQUÍMICA (III):
H+ i K+  Apareixen a l’exudat inflamatori.
Serotonina  Diversos tipus de receptors
serotoninèrgics (SNC i neurones
nociceptives aferents).
Noradrenalina  Quan hi ha inflamació
apareixen receptors α-adrenèrgics, que
poden provocar excitació i sensibilització.

29. » NEUROQUÍMICA (IV):
Histamina Alliberada pels mastòcits.
Òxid nítric Radical lliure. Possible
implicació en transmissió nociceptiva
durant la inflamació. Modula alliberació de
transmissors a nivell central i potser
relacionat amb sensibilització i plasticitat
neuronal.

30. » NEUROQUÍMICA (V):
Bradicicines implicades en inflamació i
nocicepció.
Prostaglandines Derivades de l’àcid
araquidònic (ciclooxigenasa).Relacionades
amb sensibilització de nociceptors.
Leucotriens Derivats de l’àcid araquidònic
(lipooxigenasa). També relacionats amb la
sensibilització.

31. » NEUROQUÍMICA (VI):
Citoquines (IL, TNF o IF) Activen síntesi a
alliberació de prostaglandines.
Factor de creixement nerviós (NGF)
Relacionat amb la sensibilització central
(augment de la substància P i CGRP i
facilita transmissió mediada per receptors
NMDA).

32. » NEUROQUÍMICA (VII):
Substància P Col·labora al manteniment de
la inflamació i sensibilització de
nociceptors.

33. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (I):
Estímul dolorós intens
Alteracions morfològiques i funcionals
modificació processament informació
sensorial perifèrica

34. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (II):
Hiperexcitabilitat de neurones del SNC.
Activació més fàcil, amplificació de la
informació.
Dolor patològic

35. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (III):
Manifestacions:
-Dolor espontani.
-Dolor persistent.
-Ampliació de camps receptius de neurones
de la banya posterior.
-Hiperalgèsia.
-Alodinia.

36. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (IV):
Mecanismes implicats:
-Wind-up (potenciació).
-LTP (potenciació a llarg plaç).
-Alteració de fenotips de neurones.
-Apoptosis neuronal.

37. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (V):
Wind-up:
Potenciació de respostes mediades per
fibres C.
Increment de excitabilitat a estímuls
posteriors.

38. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VI):
LTP:
Potenciació a llarg plaç quan s’apliquen
estímuls d’alta freqüència repetits.
Codificació de memòria a l’hipocamp.
Cronificació del dolor.

39. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VII):
Alteració de fenotips de neurones:
La excitació de neurones de banyes
posteriors provoca augment en la expressió
de factors de transcripció alteració del
fenotipus (neurones de 2n ordre).

40. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VIII):
Apoptosis neuronal:
Dolor persistent Apoptosis neurones de la
banya posterior.
L’apoptosis està induïda per cascada
intracel·lular mediada a través de receptors
NMDA.
Provoca alteració en la modulació del dolor.

41. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (IX):
Estímul nociu
Estímul innocu
Fibra amielínica
Fibra mielínica
Connexió aberrant

42. » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (X):
Quadres clínics relacionats amb la
sensibilització central:
Sdme membre fantasma
Dolor musculoesquelètic crònic
Neuràlgia postherpètica
Sdme. Colon irritable
…

43. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P.(I):
Valoració:
Inici
Localització
Qué millora/empitjora el dolor
Curs (constant, episòdic,…)
Qualitat (pulsant, punxant,…)
Irradició
Intensitat
Resposta a tractaments
Altres aspectes associats
…

44. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P.(II):
Intensitat
<3= dolor lleu
3-5= dolor moderat
>5= dolor moderat/intens
>7= dolor intens

45. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (III):
Questionari DN-4
1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

46. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (IV):
Escala analgèsica de la OMS
DOLOR LLEU
DOLOR MODERAT
DOLOR INTENS
ANALGÈSICS
NO OPIOIDES:
Paracetamol
Metamizol
AINEs
+/- coadjuvants
OPIOIDES
DÈBILS:
Tramadol
Codeïna
+/- coadjuvants
OPIOIDES
POTENTS:
Morfina
Fentanil
Oxicodona
Buprenorfina
Hidromorfona
Tapentadol
+/- coadjuvants

47. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (V):
PARACETAMOL:
Dolor lleu-moderat.
Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo.
En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària
recomanada és 2g/dia.
El paracetamol en dosis ≥3 g/dia té un risc gastrointestinal
(GI) augmentat,similar al risc mig observat amb
l’administració d’AINEs a dosis baixes.
Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics.
Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció.

48. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VI):
AINEs (ibuprofèn, diclofenac, naproxè,
etoricoxib):
Dolor òssi i inflamatori.
Cal utilitzar la dosi més baixa eficaç durant un temps
limitat.
Risc de complicacions digestives, cardiovasculars,
renals, hepàtiques i hematològiques.
Tenen sostre terapèutic.
Associar-los a l’aliment.

49. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VII):
METAMIZOL:
Dolor visceral
Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO
Dosi màxima: 8 g/dia
Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106
tractaments.

50. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VIII):
CODEÏNA:
Dolor moderat
No produeix dependència
Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol
Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO
Dosi màxima: 120 mg/dia
Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig
En Insuf. Renal reduir la dosi i evitar-la en insuf.
Hepàtica.

51. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (IX):
TRAMADOL:
Dolor moderat i dolor neuropàtic
Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de
serotonina i noradrenalina
Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc
Dosi màxima: 400 mg/dia
Reduir dosi en ancians, insuficiència renal i hepàtica moderada.
Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc
interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants
orals, neurolèptics, bupropion)

52. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (X):
MORFINA:
Dolor intens.
Gold standard: fàrmac d’eleció del tercer esglaó.
Via oral preferentment.
Individualitzar la posologia. Inicar 5-10 mg c/4 hs.
La morfina NO té sostre terapèutic (excepte dosis molt altes si
apareixen efectes adversos).
Recomanar laxants d’entrada.
Efectes secundaris: depressió SNC, nàusees, restrenyiment,
retenció orina, visió borrosa, suoració, mioclonies, confusió,...
En insuf. Hepàtica evitar-la.
Si Cl Cr <30%; ajustar la dosi al 50%.

53. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XI):
FENTANIL:
Dolor intens.
Diverses vies d’administració.
Dosis incial 12-25 mcg/h cada 72 hs.
Efectes secundaris com la morfina i la resta d’opioides majors.
Més risc de depressió respiratòria de les formes nasals i
orals efervescents.
En insuf. Renal i hepàtica reduir la dosi.

54. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XII):
BUPRENORFINA:
Dolor moderat-intens.
Diverses presentacions.
Inici a dosis baixes i ajustar segons necessitats.
Efectes secundaris com la resta d’opioides. .
En Insuf. Renal no cal ajustar la dosi.
En Insuf. Hepàtica disminuir la dosi.

55. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XIII):
OXICODONA:
Dolor intens.
Iniciar 5-20 mg c/12 hs vo.
Efectes secundaris iguals a la resta opioides.
En insuf. Renal i hepàtica ajustar la dosi.

56. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XIV):
TAPENTADOL:
Dolor moderat-intens.
Dosis inicial 25 mg/12 hs.
Efectes secundaris similars a la resta d’opioides majors.
En insuf. Renal moderada i hepàtica clase A, no cal ajustar la
dosi.
En insuf. Hepàtica classe B ajustar al dosi.
En insuf. Renal i hepàtica greus, contraindicat.

57. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XV):
HIDROMORFONA:
Dolor moderat-intens.
Pautar segons equivalència amb altres opioides.
Efectes secundaris com la resta d’opioides majors.
Cal empassar comprimit sencer.
Ajustar la dosi si hi ha insuf. Renal o hepàtica.
En insuf. Hepàtica greu evitar-la.
Contraindicat si existeix alteració intestinal.

58. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVI):
METADONA:
Dolor moderat-intens.
Recomant si tenim experiència.
Dosificació complicada.
En insuf. Renal i hepàtica ajustar al dosi.
Contraindicada en insuf. Hepàtica greu i antecedents alteraciosn
intestinals.

59. » MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVII):
COADJUVANTS:
FARMAC Indicacions DOSIS Vies Efectes
secundaris
Gabapentina de 1ª elecció
per qualsevol
tipus de DN
PAROXISTIC o
LANCINANT
NPH
NPD
Dany medul-lar
Inici 300 mg, dosi única
nocturna
Increm. 300 mg c/ 2-3
dies, en 3 dosis diaries
Dosi habitual: 1200-2400
mg/dia
Dosi màx.: 3600 mg/dia
Oral Somnolència,
astenia, inestabilitat,
edema perifèric, boca
seca.
Dosi depenent.
Pregabalina de 1ª elecció
per qualsevol
tipus de DN
NPH.NPD
Inici 75 mg / dia
75/12h
Marge terapèutic
150/600 mg/dia
Oral Somnolència,
mareig,astenia,
inestabilitat, edema
perferic, augment de
pes. Dosi depenent.

60. » MANEIG DEL DOLOR
A L’A.P. (XVIII):
COADJUVANTS:
FARMAC Indicacions DOSIS VIES EFECTES SECUNDARIS
Amitriptilina
(AMT)
DN disestétic
(cremor)
CONTINU
DN x NPH,
PND, Post-
mastectomia
Inici amb 10-25 mg,
dosi única nocturna
Increment gradual
fins 50-150 mg/dia
Oral Hipotensió ortostàtica,
RAO, somnolència,
xerostomia, cansa-
ment,restrenyiment,
tremolor, palpitacions
Precaució en arritmies,
glaucomes i prostatisme
Nortriptilina Com AMT Igual que AMT Oral Menys hipotensió
ortostàtica que AMT
Imipramina Com AMT Igual que AMT Oral Menys somnolència
Duloxetina PND
Si ansietat o
depre
associada
Inici: 30 mg/dia
Dosi habitual: 30-60
mg/dia
Oral Nausees, cefalees,
marejos i somnolèn-
cia,restrenyiment

61. » CONCLUSIONS:
1. El dolor crònic deixa de tenir funció protectora i
es converteix amb una malaltia.
2. La sensibilització central implica una modificació
del processament informació sensorial perifèrica
3. Des de l’Atenció Primària podem fer un bon
abordatge del dolor.

62. Gràcies!