Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho. Sabadell 15 de juliol de 2014

Tractem bé el dolor?
Aprenguem a fer-ho!
Grup ATDOM de la CAMFIC
Sabadell 15 de juliol

De què parlarem?
• Generalitats
• Dolor nociceptiu somàtic/visceral
• Dolor neuropàtic
• Tractament del dolor en pacient amb
demència
• Control del dolor en pacients amb
opioides

Definició de dolor
“Experiència sensorial (objectiva) i emocional
(subjectiva) desagradable, associada o no a una
lesió tissular, o que es descriu com les
manifestacions pròpies d’aquesta lesió”
IASP-1979

Component sensorial
o nociceptiu del dolor
 Constitueix la sensació física dolorosa.
 És la conseqüència de la transmissió dels
estímuls lesius a través de les vies nervioses des
dels receptors fins al còrtex cerebral.

Component afectiu
o reactiu (emocional)
 Modela l’anomenat patiment associat al dolor.
 Segons la causa, el moment i les experiències
del malalt, pot variar molt per l’estreta relació
entre factors psicològics i el dolor.

 Per començar amb la introducció,
algunes definicions…

Definicions
 Opiaci: es refereix a l’origen de la
substància. Deriva de l’opi (per extensió
es diuen així tots els derivats de la
morfina)
 Opioide: substància endògena o
exògena que té un efecte similar a la
morfina i que poseeix activitat
intrínseca.

Definicions
 Co-analgèsic: Fàrmac amb acció analgèsica
malgrat el seu us primari no sigui el
tractament del dolor (antidepressius i anti-
convulsivants)
 Co-adjuvant: fàrmac sense acció analgèsica
però que administrat amb analgèsics
contribueix a disminuir el llindar del dolor
(corticoides)
 Tot i que cada cop més parlem només
d’ADJUVANTS

Definicions
 Al·lodínia: Dolor davant un estímul que
normalment no el produeix.
 Causàlgia: Dolor urent, al·lodínia, hiperpatia
després de la lesió traumàtica d’un nervi,
associat a alteracions vasomotores.
 Disestèsia: Sensació anormal desagradable,
espontània o evocada, amb o sense dolor.
 Hiperalgèsia: Augment de la resposta
dolorosa.

Definicions
 Hiperestèsia: Augment de la sensibilitat tàctil i
tèrmica.
 Hiperpatia: Sensibilitat extrema, especialment
davant l’estimulació repetida.
 Hipoestèsia: Disminució de la sensibilitat
tàctil i tèrmica.
 Parestèsia: Sensació anormal no
desagradable, espontània o evocada:
formigueig

Dolor
 La funció del dolor agut és generar una resposta
de protecció contra l’agressió
(actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi,
dilatació pupil.lar...)
 Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a
activador de resposta de protecció, i passa a ser
una patologia

Classificació del dolorClassificació del dolor

Classificació del dolor
Segons fisiopatologia:
•Nociceptiu: Somàtic / visceral
•Neuropàtic
•Mixte
•Psicògen
•Idiopàtic
Segons patró : Continu / intermitent / irruptiu
Segons temps d’evolució agut / crònic

Dolor nociceptiu (somàtic/visceral)
 Relacionat amb l’estimulació progressiva de fibres
nervioses sensibles al dolor (os, vísceres, músculs).
 Histologia: inflamatòria
 Respon bé als analgèsics i sobretot als
antiinflamatoris.
 Classificació:
 Somàtic
 Visceral

 Per estimulació dels receptors del dolor situats a les
estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies
superficials.
 Ben localitzat, metamèric
 Profund, intens, continuat.
 Factors que agreugen el dolor:
 Durant la nit (inflamatori)
 Amb la càrrega i amb la mobilització. (mecànic)
Dolor nociceptiu somàtic

Dolor nociceptiu visceral
 Per estimulació dels receptors viscerals, causat
per infiltració, distensió o compressió d’òrgans
dins la cavitat toràcica o abdominal.
 Mal localitzat, difús i amb irradiació cutània, mal
definit (referit), intermitent.
 Assenyalat amb la mà.
 Sovint associat a respostes autonòmiques
(nàusees, vòmits, sudoració...).
 Ex: còlic hepàtic

Dolor neuropàtic
 És greu, debilitant i d’inici retardat respecte a la
lesió original. El dolor persisteix o fins i tot
s’intensifica durant setmanes, mesos o anys
després de la lesió.
 Es tradueix en símptomes com les parestèsies, el
formigueig, la cremor, l’al·lodínia i la hiperalgèsia
 Respon escassament als analgèsics i
antiinflamatoris. Sovint cal utilitzar coanalgèsics
(antidepressius, anticomicials).

Dolor Neuropàtic
 Neuropatia diabètica
 Neuràlgia postherpètica
 Dolor radicular per patologia del raquis
 Dolor postamputació
 Dolor per lesió nerviosa posttraumàtica
 Dolor per lesió o infiltració nerviosa per procés oncològic
 Neuropaties diverses: per fàrmacs, inflamatòries,
autoimmunes o hereditàries
 Neuràlgia del trigèmin
 Síndrome de dolor regional complex de tipus 1 (distròfia
simpàtica reflexa)
 Dolor central post-lesió vascular cerebral o lesions
medul·lars

Exemples
Perifèric
• Neuropatia diabètica perifèrica
• Neuràlgia postherpètica, del trigemi
• Síndrome del túnel carpià
Central
• Dolor neuropàtic postictus
Símptomes comuns2
• Dolor cremant, lancinant…
• Parestèssies, Disestèssies
• Hipersensibilitat tàctil, tèrmica…
Exemples
• Dolor per inflamació
• Dolor post-fractura
• Artrosi
• Dolor post-operatori visceral
Símptomes comuns2
• Fixe i continu
• Agut
• Pulsàtil
Exemples
• Lumbàlgia amb
radiculopatia
• Radiculopatia cervical
• Dolor oncològic
Dolor mixte
amb component
Neuropàtic
i
Nociceptiu
Dolor neuropàtic
Desencadenat per una lesió
o disfunció primària
del sistema nerviós
(central o perifèric)1
Dolor nociceptiu
Causat per
una lesió dels
teixits corporals
(músculo-esquelètic,
cutani o visceral)2
Tipus de dolor
International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.
2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

Característiques
del dolor
Dolor
somàtic
Dolor visceral
Dolor
neuropàtic
Origen
Estimulació
dels
nociceptors
Estimulació
dels
nociceptors
Lesió nerviosa
Funció nerviosa Normal Normal Anormal
Localització de la
lesió
Teixit (pell,
múscul,
òs...)
Visceral,
abdominal,
toràcic...
Nervis
Descripció
Sord, agut,
constant,
ben
localitzat
Difús,
inespecífic,
difícil
localització,
intermitent,
referit
Cremor,
formigueig,
lancinant
Sensacions
anormals
Cap Cap
Habituals
(alodinia,
hiperalgèsia)
Resposta de
l’analgèsia
Sí Sí Mala resposta

Classificació segons el seu curs
 Continuat o dolor de base.
 Intermitent.
 Irruptiu.

TRACTAMENT
DOLOR
IRRUPTIUMEDICACIÓ
DE BASE
SOBREDOSIFICACIÓ
DOLOR
PERSISTENT
TEMPS
Classificació segons el seu curs

Classificació segons durada
 Dolor agut : < 1 mes (símptoma de malaltia)
 Dolor crònic: >1 mes més enllà de la curació
(malaltia per se)

Dolor Crònic
 Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2006 un
33% de la població diu que té molts problemes o
problemes moderats de dolor/malestar.
 La prevalença de dolor crònic en la població adulta del
territori espanyol és del 23,4% (més freqüent en dones i
en els grups de més edat)
 Constitueix la primera causa de visita a l’atenció
primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu,
15% intens, 8-12% neuropàtic pur)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

Dolor Crònic
 70% osteomuscular
 10-20% neurològic-neuropàtic
 8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

Dolor crònic
És el que persisteix passat més d’1 mes del temps
normal de curació. Actualment s’accepta com a punt
arbitrari de divisió entre dolor agut i dolor crònic un
temps de 6 mesos. És en sí mateix malaltia, no
compleix funció d’alarma.
Cada cop està més clar que cal relacionar aquest dolor
amb memòria de dolor, lligada a la creació i
potenciació a llarg termini de xarxes neuronals
medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la
sensació de dany.

 Abordatge: perspectiva bio-psico-
social que permeti un abordatge a
mida, tenint present particularitats
culturals en l’expressió del dolor,
factors físics i psicosocials.
Dolor crònic

 Peculiaritats del dolor oncològic

Dolor oncològic
 En fases precoces: 20-50% dels pacients en
tenen
 En fases tardanes: 55-95%
• 40-50% moderat/intens
• 20-30% molt intens
Després de l’absència de tractament curatiu,
constitueix la complicació més temuda.

Etiologia dolor oncològic
 Relacionat amb el tumor: 75-80%
nociceptiu, neuropàtic i mixte.
(Segons tipus de tumor, major incidència de dolor)
 Relacionat amb el tractament:15-20%
postradioteràpia, postquimioteràpia, postcirurgia.
 No relacionat amb el tumor: 3-5%
dolor muscular, osteomuscular, processos infecciosos.

Dolor irruptiu
 Exacerbació aguda del dolor de ràpida aparició, curta
durada i de moderada a elevada intensitat
 Apareix espontàniament o bé relacionat amb un
desencadenant concret
 Predictible o impredictible
 Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat
 Cal distingir-lo de:
 Dolor final de dosi:

relacionat amb inadequat control del dolor crònic
 Mal control del dolor basal
 EXCLUSSIVAMENT EN DOLOR ONCOLÒGIC

Tipus de dolor irruptiu
 Dolor incidental: previsible. Apareix com a resposta a
un estímul voluntari (caminar, afaitar-se) o involuntari
(tossir, estornudar...)
 Dolor espontani: No desencadenant conegut però
relacionat amb la patologia de base.
 ProcedimentalProcedimental: relacionat amb maniobres realitzades: relacionat amb maniobres realitzades
al pacient (ex. Cura d’una úlcera, tacte rectal...)al pacient (ex. Cura d’una úlcera, tacte rectal...)
 Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),
neuropàtic (15%) o mixte (30%).neuropàtic (15%) o mixte (30%).

Característiques del dolor irruptiu
 Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts
(10 segons - 3 hores)
 Intensitat: de moderat fins insuportable
 Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)
 Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 14 crisis)
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO
Incidental: 55% - 60%

Anamnesi sistemàtica
del dolor
A parició
L ocalització
I ntensitat
C aracterístiques
I rradiació
A nalgèsia

No es pot mesurar, però es pot avaluar
 Escales de valoració:
 Escales verbals-categòriques
 Escales numèriques-categòriques
 Escala visual analògica (EVA)
 Escales gràfiques-mixtes
Valoració de la intensitat del dolor

 EVA <3: Dolor lleu
 EVA 3-5: Dolor moderat
 EVA >5: Dolor moderat / sever
 EVA >7: Dolor sever
Escala visual analògica
(EVA)

Dolor oncològic:
criteris de mal control
 Dolor basal amb EVA >3, durant més de
48-72 h de durada
 Més de 3 episodis de dolor iruptiu diaris durant
més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les
crisis

Dolor total
Alguns autors han proposat el concepte de
dolor total per referir-se a la suma de la
sensació nociceptiva amb els aspectes
psicològics, socials i espirituals de cada
persona.
“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.
Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital
Medicine Publications, 1967.
Dolor total

Dolor oncològic:
Què significa el dolor pel pacient?
 Mal pronòstic o mort propera, sobretot quan
empitjora.
 Disminució de l’autonomia (empitjorament de
la funció física i social).
 Disminució del benestar i de la qualitat de
vida.

Per a tractar el dolor
 Haurem de diagnosticar abans de
tractar
 El tractament ha de ser
 Individualitzat
 Multidimensional
 Revisat regularment

Principis generals de tractament
dolor oncològic
 El tractament del dolor es basa en l'ús racional
d’analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala
Analgèsica de l'O.M.S .
 Identificar la causa del dolor abans de tractar.
 Cal definir objectius realistes del control del
dolor.
 Cal creure el dolor que refereix el malalt.
 La potència de l’analgèsic la determina la
intensitat del dolor, no la supervivència.
 Sempre que sigui possible, la via oral és la
d'elecció.

 Freqüentment són necessaris fàrmacs
adjuvants.
 L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris
fixos, anticipant-se al dolor.
 Deixar pautada analgèsia de rescat per a les
crisis de dolor.
 La seva posologia ha de ser simple.
 Cal valorar l'alleugeriment obtingut.
 Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició
d'efectes secundaris o reaccions adverses a
medicaments.
 Han de tractar-se adequadament altres
símptomes presents
Principis generals de tractament
dolor oncològic

 Peculiaritats de l’escala analgèsica de
la OMS

Escala analgèsica OMS
 L´OMS va publicar al 1986 una guia per a tractar el
dolor oncològic basada en tres esglaons terapèutics,
amb l’objectiu de legitimar l’ús dels opioides majors.
 Aquesta escala ha estat criticada per la manca
d’estudis controlats que en demostrin la validesa, i
per proposar tractaments segons la intensitat del
dolor, enlloc de tenir-ne en compte la fisiopatologia.
 Es tendeix a retardar la utilització del tercer esglaó,
per la por d’utilitzar els opioides majors, i degut a
una major accessibilitat als fàrmacs del primer i
segon esglaó. Se sol menystenir la importància dels
efectes secundaris de fàrmacs com ara els AINE
utilitzats a dosis altes.

Escala analgèsica OMS
T. anestèsiquesT. anestèsiques
T. quirúrgiquesT. quirúrgiques
Analgèsics opioides potentsAnalgèsics opioides potents::
Morfina .Oxicodona.Morfina .Oxicodona.
Buprenorfina, MetadonaBuprenorfina, Metadona
Fentanil, HidromorfonaFentanil, Hidromorfona
+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides
Analgèsics opioides dèbilsAnalgèsics opioides dèbils::
CodeïnaCodeïna
DihidrocodeïnaDihidrocodeïna
TramadolTramadol
+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opioides
Analgèsics no opioides:Analgèsics no opioides:
ParacetamolParacetamol
AASAAS
AINEAINE
MetamizolMetamizol
+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics
Dolor lleu
Dolor intens
Dolor moderat

Tractament dolor oncològic
Analgèsics no opioidesAnalgèsics no opioides
+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics
Analgèsics opioides dèbilsAnalgèsics opioides dèbils
+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opioides+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opioides
Analgèsics opioides potentsAnalgèsics opioides potents
+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides
T. Anestèsiques T. quirúrgiquesT. Anestèsiques T. quirúrgiques
Atenció a
la família
+
Suport
emocional
+
Comunicació

Cas 1
Pacient de 55 anys d'edat amb antecedents
d’artrosi generalitzada i DM2 controlada amb
hipoglucemiants orals. Explica dolors toràcics
opressius al fer esforços pels que no ha
consultat.
Consulta per lumbàlgia crònica, aguditzada els
últims dies fins a fer-se insuportable.
Tractament habitual amb Paracetamol pel dolor.

Cas 1
La visitem i presenta:
 Dolor a nivell lumbar, punxant, fix,
augmenta amb la mobilització, moderat,
sense irradiació.
Exploració física
Dolor palpació paravertebral lumbar
esquerra, dificultat mobilització.
RX: Lumbartrosi

Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix,
augmenta amb la mobilització, intens,
sense irradiació. És un dolor:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen
Cas 1
Cas 1

i el tractarem amb:
A) AINES
B) Tramadol
C) Paracetamol
D) opioides majors
Cas 1
Cas 1

Primer esglaó:
Analgèsics no opioides

Paracetamol
 Dosi: 650-1000 mg/4-6h (màxim 3.2 g/dia) vo.
En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia. Dosi
hepatotòxica >10g.
Augmentar intèrval dosis en insuf renal.

El paracetamol en dosis superiors a 3 g/dia té un risc gastrointestinal (GI)
augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes 1.
 No té activitat antiinflamatòria
 Vida mitja: 3-4 hores
 Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció
 L’alcohol incrementa risc de toxicitat (competència amb la via
metabòlica).
1 National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthiritis: the care and manegement
of osteoarthritis in adults. London: NICE, 2013.

Paracetamol
 Per les situacions cròniques, com l’artrosi i la lumbàlgia,
el paracetamol es generalment recomanat com un
tractament de primera línia, tot i que la seva utilització de
forma continuada per al tractament del dolor a l’artrosi no ha
demostrat benefici
Day R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). BMJ.
2013;346;f3195 [R,I]

Pirazolones
 METAMIZOL
 Per la seva activitat espasmolítica és molt
efectiu en el dolor visceral
 Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO (fitxa
tècnica: 500-575 mg/6-8h, 7-10 dies)
 Dosi màxima: 8 g/dia
 Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica.

AINEs
 Grup nombrós de fàrmacs amb diferències
farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils
analgèsics similars.
 Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis
recomanades augmenten els efectes secundaris,
però no l’efecte analgèsic.
 Especialment útils en el dolor ossi. Associats als
opioides proporcionen una analgèsia additiva.
 Recomanar administració amb aliments.

 IBUPROFÈ
 Bona analgèsia en pics dolorosos.
 Dosi: 200-400 mg/6-8 h o 600 mg/12 h VO
 Dosi màxima: 2,4 g/dia
 Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un
interval de mitja hora entre elles
 DICLOFENAC
 Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia
 Únic AINE que no interacciona amb efecte antiplaquetari
AAS (donar 2 hores després de l’AAS)
 NAPROXÈN
 Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h)
 Dosi màxima: 1500 mg/dia VO
AINEs

AAS i AINEs:
normes d’utilització
 Evitar administrar alhora més d’un AINE
 Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc
d’efectes adversos GI (erradicar HP), major edat
 Evitar dosis màximes i administració continuada
 Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA
 Avaluar la funció renal basal i en intèrvals regulars durant el
tractament (especial atenció si presa IECAs o AraII)

Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)
Aceclofenac <100
>100
1,4 (0,6-4.1)
2,3 (0,5-10,7)
Ibuprofèn <1200
1200-1799
>1800
2.1,1 (1.2-3.8)
8,6 (2,7-27,1)
33 (4,2-266,4)
Diclofenac <75
75-149
1.8(1-3.1)
4.2 (2,3-7.6)
Dexketoprofèn <50
>50
2.3 (0.6-11.6)
18.5 (2.4-139.2)
meloxicam 5,7 (2,2-15)
Naproxèn <750
>750
7.6(3.5-16.2)
13.4(5.4-33.3)
Piroxicam 15,5 (10-24,2)
>20: 31.7(11.8-85.4)
Ketorolac 24,7 (8-77)
Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)
Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)
RISC HDA PER
AINEs I
ANALGÈSICS
Butlletí groc maig-juny 2004

RISC HDA PER AINEs I
ANALGÈSICS
• Coxibs: RR = 1,81 (IC 95%, 1,17-2,81)
• Diclofenaco: RR = 1,89 (IC 95%, 1,16-3,09)
• Ibuprofeno: RR = 3,97 (IC 95%, 2,22-7,10)
• Naproxeno: RR = 4,22 (IC 95%, 2,71-6,56).
Els inhibidors selectius de la COX-2 estaven associats amb menys
risc de sagnat GI, tot i que un metanàlisi recent demostra que tots
els AINE presentaven un risc augmentat GI (perforació, obstrucció i
hemorràgia digestiva)
Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S,
Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects on non-steroidal anti-
inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 31
de agosto 2013. 382(9894):769-79.

 El mateix metanàlisi indica que el Naproxè es un AINE que sembla
segur (risc de malaltia cv similar al dels pacients que no prenen
AINE)
 Dels AINE no selectius, el Diclofenac té el risc més alt d’IAM (1,7,
IC 95% 1,31-2,37) similar als COX-2 selectius.
 L’Ibuprofè en dosis de 2.400 mg/dia, també presenta augment del
risc d’IAM, efecte no estadísticament significatiu en dosis de 1.200
mg/dia (grau de recomanació A).
 El risc d’ictus no està associat als AINE
Risc càrdio-vascular dels AINEs

Risc Gastrointestinal
Baix* Moderat* Elevat*
Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis
eficaç més baixa possible
AINE més IBP AINE més IBP
Risc CV alt* Naproxè més IBP Naproxè més IBP AINE contraindicat
Recomanacions per reduir el risc gastrointestinal associat als AINE
en funció del risc GI i cardiovascular dels pacients
*Risc GI: baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors
de risc (antecedent d’úlcera complicada o ús concomitant d’AAS o anticoagulants). Si hi ha
antecedent d’úlcera s’ha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és erradicar-lo.
**Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixes. Atenció interacció Naproxè.
IBP: inhibidors de la bomba de protons

Tornem al cas. Quin AINE li
donarem?
A) Diclofenaco 50 mg/8h
B) Naproxeno 500 mg/12h
C) Ibuprofeno 600 mg/8h
D) Celecoxib 200 mg/12h
Cas 1
Cas 1

És eficaç el tractament tòpic amb
AINE?
 Per l’artrosi i la lumbàlgia, es recomana l’ús de
Paracetamol (en dosis mitges de 650 mg/6-8 h)
i AINE tòpics abans de considerar els AINEs
orals, especialment per tractaments a llarg plaç
 Per majors de 75 anys, en la mesura del possible,
indicar tractament tòpic abans que un AINE oral
Day R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). BMJ. 2013;346;f3195 [R,I]
National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management of
osteoarthritis in adults. London: NICE; 2013.

Utilitzar profilaxi en pacients que necessitin antiinflamatoris no
esteroideus (AINE) i amb factors de risc per desenvolupar
gastropatia:
• Major de 65 anys.
• Antecedents d’úlcera pèptica.
• Tractament amb anticoagulants, corticoides o AAS
• Dosis altes AINEs
•HP: factor de risc independent (mirar si antecedent ulcus)
Mark Feldman et al.,NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of
gastroduodenal toxicity, UpToDate 2014

Increment de 2,2X1.000 tractats

A la nostra pacient, li pautem IBP?
Cas 1
Cas 1

Segon esglaó:
Opioides febles

Codeïna
 Agonista pur
 Codeïna morfina (7-10% deficitaris de
l’enzim)
 Analgèsia incerta, impredictible ineficient en
monoteràpia
 Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol
 Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO
 Dosi màxima: 240 mg/dia
 Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig
CYP2D6

Tramadol
 Agonista pur
 Doble activitat analgèsica: opioide i inhibidor de la
recaptació de serotonina i noradrenalina
 Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc
 Dosi màxima: 300-400 mg/dia
 Especialment útil en dolor neuropàtic
 Reduir dosi en avis i insuficiència renal
 Menys somnolència i restrenyiment que codeïna
però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica)
(ISRS, ATD, IMAO, triptans,
anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)
 Efectes secundaris digestius freqüents

 Combinacions d’analgèsics a dosis fixes en el
tractament del dolor crònic?

Dosis (mg)
paracetamol
/codeïna
Benefici relatiu
vs
placebo
NNT
(IC del 95%)
Benefici relatiu
vs
paracetamol
NNT
(IC del 95%)
1.000/60 4,8 (2,6-8,8) 2,2 (1,7-2,9) 1,4 (1,1-1,8) 5,1 (3,1-14,5)
600-650/60 2,4 (1,9-2,9) 4,2 (3,4-5,3) 1,3 (1,1-1,5) 8,2 (5,0-22,7)
Alleujament del dolor, al menys del 50%, durant 4-6 hores
amb dosis úniques de paracetamol més codeïna
en comparació a placebo i paracetamol sol
Efectes adversos paracetamol 600-650-codeina 60 vs placebo
Somnolència
NNH
Mareig -vertigen
NNH
11 (7-8) 19 (11-50)
Paracetamol-codeïnaParacetamol-codeïna

Paracetamol-tramadol (325-37,5
mg)
 Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut)
 AC: ↓dolor (lumbàlgia, osteoartritis, artritis reumatoïde, fibromiàlgia, neuropatia
diabètica) en comparació amb placebo. ¡¡2 punts en una escala de 0-10¡¡
 Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia.
 5-15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5
pacients va deixar el tractament .
 AC comparats amb paracetamol-codeïna: no diferències
 No estudis a llarg termini (1 estudi de 180 dies, neuropatia diabètica)

Cas 2
Pacient de 34 anys que presenta dolor localitzat
a fosa renal esquerra, que irradia cap
endavant.
El dolor és intermitent, acompanyat de nàusees
i vòmits, i disúria
A l’exploració el pacient està afebril, inquiet,
suat, destaca PPLE positiva. Abdomen anodí

Dolor localitzat a fosa renal esquerra, que
irradia cap endavant; és intermitent,
acompanyat de nàusees i vòmits, i disúria. És
un dolor:
B) neuropàtic
D) psicogen
Cas 1
Cas 2

Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix,
augmenta amb la mobilització, intens,
sense irradiació. És un dolor:
B) neuropàtic
D) psicogen
Cas 1
Cas 2

i el tractarem amb:
A) AINES
B) Tramadol
C) Buscapina
D) opioides majors
Cas 1
Cas 2

 Actualment es considera que el
mecanisme fisiopatològic del dolor
al còlic nefrític es la distensió de la
càpsula renal per la obstrucció i
subseqüent alliberació de
prostaglandines locals, essent
l’espasme uretral resultant una
resposta que contribueix molt poc
al quadre.

Cas 1
Tractament del còlic nefrític
 El medicament d’elecció és el diclofenac
75mg im i es pot repetir a les 1-2h
 Triar la posició que menys dolor li causi,
fer l’activitat física que toleri, escalfor
(millor humida) i si és possible, que es
fiqui a una banyera plena d’aigua.
També insistir en una ingesta hídrica
adequada 2-3 l/dia

 Els AINE tenen una eficàcia
superior als opaicacis en la millora
del dolor per còlic nefrític
 No hi ha evidència que s’hagi de
mantenir el tractament analgèsic
més enllà de l’episodi agut

 Si comparem opiacis i AINE,una revisió
sistemàtica de 20 ECA mostra que els
pacients que reben AINE aconsegueixen
majors reduccions en les escales del
dolors i que és menys probable que els
pacients que reben AINE requereixin
analgèsia de rescat a curt termini que
els que prenen opioides.

 Precisament, aquesta revisió
sistemàtica conclou que els
opioides, concretament la Petidina,
s’associen amb una major
incidència de vòmits. (Holdgate et
al., 2004).

 No sembla raonable recomanar la
utilització de la hioscina
(buscapina), fora dels casos en
que no sigui possible administrar
els analgèsics més efectius, i si fos
necessari, seria preferible
associada a metamizol

I altres dolors viscerals?
 Còlic biliar: diclofenac o metamizol
+ metoclopramida
 Dispèpsia: mesures no
farmacològiques
 Diverticulosi: mesures no
farmacològiques i si no funciona,
laxants

 Dona de 70 anys. AP: DM-2 en tractament
amb ADO
 Ve amb la seva filla que ens explica que té un
dolor a regió lumbar esquerra des fa 2 dies.
Cas 3

 Descriu el dolor com a intermitent ,
episòdic, de breu durada, intens, com si
la tallessin
 Després de les crisis resta dolor somort,
continu amb formigueig, d’intensitat
moderada.
Cas 3

 EF :
 PPL esq dubtosa
 Hiperestèsia a palpació superficial.
 No signes de ciatàlgia
 No erupcions
Cas 3

El dolor que té és:
 A) nociceptiu visceral
 B) neuropàtic
 C) nociceptiu somàtic
 D) psicogen
Cas 3

 L’endemà la pacient torna, perquè li ha
aparegut una erupció amb vesícules seguint un
dermatoma a la regió lumbo-sacra esquerra.
 Què té?
herpes zòster
Cas 3

Prevalença / incidència del
dolor neuropàtic en diferents
patologies
 El 20-24% dels diabètics experimenten NPD dolorosa1.
 El 25-50% dels pacients >50 anys amb herpes zoster
presenten NPH. (≥3 mesos després de la curació de
l’exantema)1.
80 % en els majors de 80 anys 4
 Un terç dels pacients amb càncer pateixen dolor neuropàtic
(aillat o amb dolor nociceptiu)2
Els pacients amb càncer i
dolor neuropàtic tenen pitjor control del dolor.5
 El 7% dels pacients amb lumbàlgia presenta dolor
neuropàtic associat3
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4.
2. Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42.
3. Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 370
4. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective survey in
an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.
5. Neuropathic Cancer Pain: What are we dealing with? How to manage it? Onco Targets and Therapy, 17 april 2014.

I per confirmar que el
dolor és neuropàtic...
El dolor és neuropàtic si la
puntuació és ≥4
1
1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

Quin tractament pautem?
1) Tramadol
2) Gabapentina
3) Amitriptilina
4) 1) + 2)
5) 1) + 3)
Cas 3

 Pautem:
 valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies
 (tramadol fins 100 mg / 8 h)
 Amitriptilina 10mg nit
 pasta a l’aigua+ictiol per assecar les lesions
 Però 4 mesos després, tot i que les lesions
cutànies han desaparegut, persisteix el dolor
amb les mateixes característiques
 Què té?
Una neuràlgia postherpètica
Cas 3

 Persistint el dolor quin tractament
proposem?
ADT
FAES
IRSN
opioides
majors
?
Cas 3

Tractament dolor neuropàtic
 Antidepressius tricíclics
 Amitriptilina: únic amb indicació aprovada per fitxa
tècnica
 Antidepressius d’acció mixta
 Duloxetina / Venlafaxina
 Antiepilèptics
 Gabapentina / Pregabalina / Carbamazepina
/Oxcarbacepina
 Ttm tòpic:
 Pegat Lidocaïna 5% (pegats al 5%, d’elecció en NPH) /
Pegat Capsaïcina 8%
 Agonistes opioides:
 Oxicodona / Tramadol

Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic
Subcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall d'Hebron i Servei d’Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut

Nivells d’evidència tractament del dolor
neuropàtic
Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Desembre 2010. Hospital Vall
d’Hebron.

FÀRMAC
NNT (IC 95%)
ND NPH
ADT 2.1 2.6
Venlafaxina 4.6
Duloxetina 5.2
Gabapentina 3.9 4.4
Pregabalina 3.9 4.9
OxCBCP 5.9
Tramadol 3.4 4.8
Oxicodona 2.6
TractamentTractament
N.Attal. EFSN guidelines on the
farmacological tretment of neurophatic
pain: 2010 revision. European Journal of
Neurology 2010:1113-1123

Tractament farmacològic del Dolor
Neuropàtic

Capsaïcina
 Les dades d’eficàcia són escasses, sempre s’ha comparat
amb placebo i els resultats són contradictoris.

Crema 0,075%: Indicada en la millora del dolor moderat a greu en
la neuropatia diabètica dolorosa que interfereix en les activitats
diàries i que no han respost a altres tractaments.

Pegats 8%: dolor neuropàtic perifèric, excepte la neuropatia
diabètica, toxicitat local (diagnòstic hospitalari).

Lidocaïna
Pegats al 5% per alleujament simptomàtic de la neuràlgia
postherpètica (al·lodínia).
Evidències insuficients per recomanar-lo de primera línea
(Cochrane Database Syst Rev 2007).
16% reaccions cutànies (erupció, irritació, pruïja, cremor,
dermatitis, vesícules..).

Cas 4
Pacient de 80 anys, demència Alzheimer GDS 7.
La família comenta que està més inquieta del
que és habitual.
Un cop descartada la infecció, com a clínic, que
pot fer per saber si la pacient té dolor o no?

Avaluació del pacient amb
demència i dolor
 El caràcter subjectiu del dolor suposa un
gran inconvenient per la seva valoració.
La declaració del propi pacient
(l’autoavaluació) és la font més fiable i
vàlida d’avaluació
 Descartats els mètodes d’autoavaluació,
la recomanació és observar les
conductes que puguin reflectir dolor.

Conductes que poden
reflectir dolor
 Expressions facials: boca tancada, llavi
superior muntat, “ceño fruncido”
 Gemecs, crits
 Moviments corporals: punys tancants,
punys difícils d’obrir, moviments no
coordinats, frecs cutanis repetitius.

 Canvis a les relacions interpersonals:
agressivitat, combativitat, descens de
les interaccions socials
 Canvis als paràmetres d’activitat o
rutines: rebutjar l’aliment, canvi de la
gana, canvi en el patró de la son.
 Canvis en l’estat mental: plor, augment
de la confusió, irritabilitat, estrés.
Conductes que poden
reflexar dolor

A tenir present
 Les demències vasculars tenen
incrementat el component emocional
del dolor i les fronto-temporals
presenten una major tolerància al
mateix.
 Per afavorir l’avaluació, millor permetre
que un familiar o el cuidador estiguin
presents en l’anamnesi

 Escales per avaluar el dolor en pacients
amb demència avançada

 Podria ser que els pacients dements,
quan estan agitats, el que tinguin sigui
dolor no controlat???

Classificació dels opioides
 Long Acting Opioids (LAO):

Formulacions d’opioides de lliberació controlada amb
una durada de l’efecte analgèsic de 8 a 72 h i lent inici
de acció
 Short Acting Opioids (SAO):
 Formulacions d’opioides de lliberació normal o ràpida
amb una durada de l’efecte analgèsic de 4 a 8 h i un
inici d’acció als 30-40 minuts
 Rapid Onset Opioids (ROO):

Formulacions d’opioides de lliberació inmediata amb
una durada d’efecte analgèsic de 1 a 2 h i un inici
d’acció als 3-15 minuts
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

Morfina
 Gold Standard: fàrmac d’elecció en el
tercer esglaó d’analgèsia.
 Via oral preferentment.
 Individualitzar la posologia.
 La morfina NO té sostre terapèutic
(excepte dosis molt altes si apareixen
efectes adversos).
 Recomanar laxants d’entrada.

Efectes adversos
de la morfina
 Freqüents:
 Nàusees i vòmits (15-30%)
(sobretot primeres 24-48 h)
 Somnolència (20-60%)
(sobretot primeres 24-48 h)
 Restrenyiment (40-70%)
(cal associar-hi sempre laxants)
 Sequetat de boca

Efectes adversos
de la morfina
 Infreqüents:
 sudoració,
 retenció orina,
 hipotensió postural,
 alt. cognició (confusió, al.lucinacions, deliri),
 depressió respiratòria,
 mioclònies,
 hiperalgèsia,
 pruïja,
 toxicitat greu (sedació i confusió important
amb mioclònies i hiperalgèsia. És excepcional)

Titulació
 El període d’increment gradual de les dosis
d’opioides fins a aconseguir un adequat
balanç entre analgèsia i efectes secundaris
rep el nom de titulació.
 Històricament la titulació s’ha realitzat amb
morfina d’alliberament normal però la titulació
amb morfina d’alliberament modificat
és igualment d’eficaç segons indiquen els
estudis.

Titulació de la dosi
 Inici:
 Pacient verge opioides:

MFN alliberament normal 5mg vo cada 4h

MFN alliberament modificat 10mg vo cada 12h

Via subcutània: clorur mòrfic 2.5mg sc cada 4h
 Pacient provinent d’un altre opioide, consultar dosi equianalgèsica (si prèviament
opioide dèbil, reduir un 25% la dosi teòrica que surtiria en fer la conversió) (20mg
MFN=120mg tramadol=200mg codeïna)
 Dosi de rescat:
 Corresponent a un dosi de MFN alliberament normal
 EN MFN alliberament modificat, utilitzar MFN alliberament normal
vo a dosis d’entre un 10 i un 20% de la dosi total diària
(habitualment 1/6)

Normes bàsiques
administració Morfina
 Administrar a hores fixes. Mai a demanda
(sí dosi de rescat).
 Inci: 5-10mg/4h de morfina ràpida v.o. o
10mg/12h de morfina alliberament modificat
 Doble dosi nocturna (abans d’anar a dormir)
 Els primers dies revisar a diari la dosi.
 Augmentar la dosi total diària afegint la quantitat
administrada en dosis de rescat

 Quan iniciem morfina, recomanar laxants
 Si somnolència intensa i persistent: disminuir
25-50% la dosi.
 A les 48 h de mantenir una dosi estable passar
a retardada/12 h (calcular la dosi total de
morfina ràpida i dividir per 2). Iniciar la
primera dosi de morfina retardada al mateix
temps que es dóna l’última dosi de ràpida.
Normes bàsiques

 L’alternativa a la VO és la transdèrmica (si la
dosi diària és estable) amb Fentanil, o la
subcutània (equivalència 1:2 respecte a l’oral).
 Si els efectes secundaris són intolerables (rar)
disminuir dosi, fer rotació d’opioides
(oxicodona,metadona), canviar via
administració. Hidratació
Normes bàsiques

Formulació
Solució Aquosa Morfina
Clorhidrat de morfina
o solució aquosa de morfina.....................1 mg/1 ml*
Qsp*.....................................................1000 ml
(msa)***
* Podem demanar concentracions de 0.5 fins 10 mg / ml
** qsp: quantitat suficient per a un màxim de 1000 ml en cada recepta
*** msa: mesclis segons art

Cas 5
 Pacient ATDOM de 96 anys polimedicada,
diagnosticada de neoplàsia colon sense
possibilitat de tractament curatiu.
 Ens ha manifestat el seu desig de rebre el
tractament al domicili.
 Havíem decidit iniciar tractament amb
morfina oral:
Pautem 2,5mg/4h (5mg per la nit) de
SAM

Cas 5
Amb això serà suficient?
A) Sí, la pauta està ben ajustada.
B) No, haurem d’associar paracetamol per si no
es controla el dolor.
C) No, sempre haurem de prescriure també la
dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.
D) No, sempre afegirem un antiemètic.

Cas 5
 Tractament :
 2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM
 Prescriure un laxant
 Indicar la dosi de rescat
 Anotar les dosis de rescat que prengui
 Avisar sobre els possibles efectes secundaris i
la seva solució

Dolor irruptiu:
dosi extra o de rescat (DR)
 Dosi equianalgèsica de morfina equivalent a 1/6
de la dosi TOTAL diària (DTD)
 Fins a 1 cop cada hora
 Si el pacient necessita 3 o més rescats al dia,
s’ha d’incrementar la dosi diària total de morfina
en un 30-50%.
 Si ho fem amb citrat de fentanil (CFOT), la dosi
inicial acostuma a ser de 400 mcg

Cas 5, calculem:
 La pacient ha pres:
 2,5mg/4h de SAM
 4 rescats de 2,5mg
 2,5 x ...= ....
 2,5 x ...= ....
+
...... mg Dosi total
diària

Cas 5, calculem:
 La pacient ha pres:
 2,5mg/4h de SAM
 4 rescats de 2,5mg
 2,5 x6 = 15
 2,5 x4 = 10
+
25 mg Dosi total diària
Però no control del dolor

Cas 5
 25mg SAM total al dia
 Modificar el tractament (no control del dolor):
 Augmentar un 30-50% la dosi total diària:

25mg x 30= 750 /100= 7,5mg

25mg+ 7,5 mg = 33mg Nova Dosi total
dia
 Dosificació:

36mg/ 6 = 6mg/4h (calcular els ml)

Dosi de rescat: 36mg/ 6 = 6mg

Cas 5
 Dolor controlat amb: 10mg/4h + 1 dosi de
rescat
 DTD: (1Omg x 6 ) + 10mg= 70 mg/24h
 70 mg/2: 35 mg /12h alliberació retardada
 + DR= 10mg alliberació ràpida (70/6=11,6)

Recomanacions del tractament amb morfina
 Dosi inicial:
 Adult sà sense tractament previ amb mòrfics:
5-10mg/4h
 Adult sà en tractament previ amb mòrfics:
10mg/4h
 Adult amb afectació de l’estat general,
insuficiència renal o hepàtica o pacient gran:
2,5-5mg/4h

Recomanacions:
 Administració rellotge en mà
 Doblar la dosi nocturna – a valorar
individualment
 Prescriure dosi de rescat
 No oblidar els laxants
 Reavaluar a les 48h
Recomanacions del tractament amb morfina

Si la pacient portes un altre
tractament…
 Si la pacient portés un pegat de 25mcg
de morfina… quin medicament li
donaríeu de rescat?
 Quina dosi de fentanil?
 Quina dosi de morfina ràpida?

Si la pacient portes un altre
tractament…
 Si la pacient portés un pegat de 25mcg
de morfina… quin medicament li
donaríeu de rescat?
 dosi de fentanil: 200 mcg
 morfina ràpida: 25mcg 45 mg/dia de
morfina; 45/6: 7mg de morfina ràpida

I si portés morfina sc?
 El mètode sempre és el mateix
 Sumar totes les dosis diàries: les pautades
i les extra
 Si no hi ha control del dolor, pujar un 30%
la DTD
 La dosi de rescat és 1/6 de la DTD

I si ens plantegem passar a
via sc
 Recordem: portava 10 mg/4h+ 1 DE= 70
mg/dia
 Només passar a via sc pot suposar olor controlat
 Pas de via oral a via sc, dividir entre 2
 De manera que la dosi serà 5mg via sc i la dosi
extra 5mg

Fentanil
 Opiaci sintètic. Per al tractament del dolor crònic
sever, tant d’origen oncològic com no.
 L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores
d’instaurar el tractament motiu pel qual requerirà
analgèsia inicial afegida. No recomanat en el
tractament del dolor agut ni en el oncològic intens
d’inici.
IR IH: reduir dosis
Embaràs: C
Lactància:evitar

Fentanil
 Pegats transdèrmics 12,25,50,75,100 ug/h
 Comp. Per llepar (Actiq) 200,400, 600 ug
 Comp. amb aplicador bucofaringi (Actiq) 200, 400,
600, 800, 1200, 1600 ug.
 Pulveritzacíó nasal (Pecfent) 100 i 400 ug/puls
 Eferv. Abstral sl i Effentora 100, 200, 400, 600,
800 ug.

Fentanil:Fentanil transdèrmic
 El fentanil transdèrmic té menys repercussions en
la percepció de qualitat de vida en alguns aspectes
concrets.
 Té millor tolerància gastrointestinal.
 És igual de segur i eficaç.

Normes d’utilització
 S’ha d’aplicar cada tres dies
 En zones sense pèl (s’ha de tallar el cabell, no
rasurar-lo, per evitar excoriacions)
 Anar canviant la localització
 No escalfor directa
 Es pot tallar el pegat? La fitxa tècnica ho
desaconsella pel risc d’alliberament inadequat
del fàrmac, tot i que és una pràctica habitual
utilitzada

 Comoditat d’aplicació
 Més útil en pacients que pateixen vòmits o
problemes gastrointestinals
 Produeix menys restrenyiment que la resta
d’opiacis
Avantatges Fentanil respecte Morfina

Inconvenients Fentanil
 Efectes adversos típics del opiacis
 Irritació o al·lèrgia a la zona de contacte amb pell
 Elevat cost
 Menor facilitat per ajustar les dosis (però es
poden utilitzar dosis de rescat amb Fentanil
transmucós o Morfina oral)
 Retard en l’inici de l’acció analgèsica (aplicar el
primer pegat en llevar-se, al mateix temps que
administrem una darrera dosi de Morfina oral)

Pas de morfina a
fentanil TTS
Valorant que la proporció de MFN  FNT és:
Cal calcular la dosi de FNT en 24 (ja que es
mesura en mcg/h).
Exemple:
 70 mg Morfina Dosi total diària x 10 =
700 mcg Fentanil en 24h
 700 mcg Fentanil en 24h  700/24 =
229,19,1 mcg / hmcg / h FNTFNT
1 MFN  10 FNT

Pas de morfina a fentanil
TTS, altres possibilitats
1) Dividir per 2 la dosi total
equianalgèsica de
morfina oral utilitzada les
darreres 24 h i arrodonir
a la baixa.
2) Determinar la dosi total
de morfina oral utilitzada
en les darreres 24 h i
seleccionar la dosi de
fentanil segons la taula:
Morfina oral
(mgr/d)
Fentanil
TTS
(mcg/h)
0-88 25
89-148 50
149-208 75
209-268 100
269-328 125
329-388 150
389-448 175
449-508 200

Pas de morfina a Fentanil
 35mg/12h = 70mg Morfina
Morfina oral
(mgr/d)
Fentanil
TTS
(mcg/h)
0-88 25
89-148 50
149-208 75
209-268 100
269-328 125
329-388 150
389-448 175
449-508 200
• Si prenien morfina oral
lenta  prendran al matí
la darrera dosi i s’aplicarà
el pegat.
• Si prenien morfina oral o
sc ràpida  prendran la
mateixa dosi cada 4 h
durant 12 h des de
l’aplicació del pegat.

 A la pràctica, per calcular la dosi d
´equivalència entre morfina oral i
fentanil es fa dividint per dos la dosi de
morfina i arrodonint a la baixa
(Ex: 130 mg/dia de morfina oral correspondrien
a un pegat de 50 mcg/h de fentanil)
Pas de morfina oral
a fentanil transdèrmic

Valorant que la proporció de MFN  FNT és:
Cal calcular dosi FNT en 24 h (ja que es mesura en mcg/h)
Exemple:
 FNT 25 mcg / h  25 x 24h = 600 mcg / en 24 h
 600mcg FNT en 24 h / 10 = 60 mg MFN / en 24 h
 60 mg MFN en 24 h/ 6 dosis al dia = 10 mg MFN /
4 h VO
Pas de fentanil TTS a
morfina
1 MFN  10 FNT

Pas de fentanil
TTS a morfina
1) Determinar la dosi
total de morfina oral
segons la taula:
Fentanil
TTS
(mcg/h)
Morfina
oral
(mgr/ d)
25 45
50 90
75 135
100 180
125 225
150 270
175 315
200 360
225 405
250 450
275 495
300 540
Es recomana esperar unes 12 h
després de retirar el pegat
abans d’administrar la MFN,
donat que queda un dipòsit de
medicació a la pell

Buprenorfina
 Opiaci major (agonista parcial) amb bona
potència analgèsica, però menor que Morfina
 Té sostre terapèutic (no a les dosis utilitzades
habitualment)
 Presentacions: pegats transdèrmics (Transtec
®, Triquisic® 35, 52.5 i 70 mcg/h),
comprimits sublinguals (Buprex ® 0,2 mg) i
amp. (Buprex ® 0,3 mg/1ml)
 No precisa receptes d’estupefaents
 Dosi de rescat:
 buprenorfina sl
 Tramadol o Morfina

Oxicodona
 Derivat semi-sintètic opiaci
 Agonista pur amb afinitat receptors µ i κ.
 Estudis en models animals semblen indicar que pot
ser més efectiva que la MFN en el dolor neuropàtic.
 Dosi inicial si no opiaci major 5 mg/12h.
 L’oxicodona d’alliberament modificat presenta un
patró bifàsic d’alliberament i absorció que permet
que ràpidament s’assoleixin nivells en sang que es
mantindran fins a 12h.
 Relació equianalgèsica MFN 1:2

Oxicodona
 Efectes secundaris: igual Morfina, però menys pruïja,
nàusees i al·lucinacions.
 Ajusts de dosi si IR o IH.
 Comprimits d’alliberació retardada no es poden
partir ni mastegar (podria absorbir-se de forma
ràpida una dosi potencialment letal) .
 Actualment es comercialitza en altres països en
combinació fixa amb AAS i paracetamol.
 Contraindicat en nens i embarassades.
 Eliminació més lenta en dones que en homes (25%)

 No tenim massa experiència d’ús a l’Atenció
Primària.
 Llarga vida mitja (risc d’acumulació) i grans
variacions interindividuals que dificulten
dosificació.
 Es considera d’ús especialitzat.
 Utilitat en rotació d’opiacis en aparició d’efectes
secundaris de la Morfina.
 D’elecció en el dolor neuropàtic i els de resposta
insuficient a altres opiacis.
Metadona

Hidromorfona
 Opiaci potent derivat semisintètic de la morfina
 Indicació:tractament del dolor crònic intens
 Factor de conversió amb la morfina 1:5
(1 mg d´hidromorfona equival a 5 mg de morfina)
 A dosis equianalgèsiques, perfil d´efectes adversos
similars al de la resta d´opiacis
 No ha demostrat millorar l’eficàcia i seguretat de la
morfina. No hi ha assajos clínics que la valorin com a
estratègia de rotació d’opiacis.

TAPENTADOL
 L’únic opiaci realment nou des de fa molts anys,
que comercialitzat amb el nom de Palexia®
 Agonista receptors µ i inhibidor recaptació de la
noradrenalina
 L’efecte sobre la via adrenèrgica sembla que
explicaria el seu millor funcionament sobre el
dolor neuropàtic, i el fet de produir menys efectes
adversos i i de menor intensitat ( menys nàusees,
restrenyiment i vòmits; menys mareig i
somnolència). Sí + cefalea

Palexia®
 Formes de lliberació immediata:
 50 mg cada 4 a 6 h. El primer dia es pot prendre una
dosi addicional 1 h després de la primera dosi.
 No sobrepassar els 700 mg el primer dia ni dosis de
manteniment superiors a 600 mg.
 I.H. moderada: administració cada 8 h. No es recomana
una dosi diària > a 150 mg.
 Formes de lliberació prolongada:
 50 mg cada 12h
 Si cal,augmentar 50 dos cops al dia cada 3 dies. I.H.
moderada: administrar una cop al dia. I.Renal no hi ha
estudis.

TARGIN
 Oxicodona clorhidrat + Naloxona clorhidrat
 Alliberació perllongada (administració cada 12 hores)
 Evita la disfunció intestinal induïda per opioids
(nàusees/vòmits, restrenyiment, dolor abdominal...)
 Comercialitzat a Alemanya des de 2006
®

TARGIN :mecanisme dácció
 LÓxicodona té baix metabolisme de primer
pas hepàtic (biodisponibilitat 60-87%): passa
a torrent circulatori i arriba a SNC on súneix i
activa els receptors opioids produïnt l
ÁNALGÈSIA.
 La Naloxona té elevat metabolisme de
primer pas hepàtic (biodisponibilitat <7%):
eliminació gairebé íntegra i no arriba a SNC.
®

TARGIN®
 Presentacions: (oxicodona/naloxona) ràtio 2:1
- 5 mg/2,5 mg (dosi de titulació)
- 10 mg/5 mg (equival a tramadol 100 mg/12 h
i a fentanil 25 μg/h)
- 20 mg/10 mg
- 40 mg/20 mg
(envàs de 56 comprimits)

RESUM PRÀCTIC, preguntes:
 1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta?
2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una
pauta?
3. Quina serà la dosi de rescat?
4. Cada quan es pot administrar un rescat?
5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h?
6. Com passem de manera pràctica d’un pegat de fentanil a
MFN ràpida? I de fentanil a MFN?
7. Com passaríem de morfina ràpida a oxicodona?

RESUM PRÀCTIC, respostes:
 1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 5-10mg/4h (2.5 mg gent gran, o
5mg/6-8h)
2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 10mg/12h
3. Quina serà la dosi de rescat?
Equivalent a una dosi de MFN ràpida (1/6 DTD, si pauta inici 5mg/4h 5mg
rescat); o bé 400µg citrat fentanil oral transmucós; o 100µg fentanil bucal o sublingual
4. Cada quan es pot administrar un rescat? Cada hora
5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? La dosi prèvia i li sumem els
rescats que ha necessitat
6. Com passem de manera pràctica de MFN ràpida a pegat fentanil? I de fentanil a MFN?
Dividint per dos i arrodonint a la baixa
p.ex MFN 60mg DTD/2= 30pegat 25
Pegat 25µg/h x 24h= 600μg/10= 60mg MFN
7. Com passaríem de morfina a oxicodona? Dividint per 2 la dosi de morfina

Naloxona
Antídot de la intoxicació per opiacis:
 Morfina
 Fentanil
 Metadona
 Buprenorfina --- es considera que no té antídot
Pauta:
 [0.4- 2 mg ] sc, im o ev.
 Es pot repetir cada 2-5 minuts
 Presentacions: ampul·les 0.4 mg.
 Màxim 30 mcg / kg

Criteris fracàs opiaci
 Aparició d’efectes secundaris:
 Somnolència
 Neurotoxicitat per opiacis
 Digestius: nàusees, vòmits, ili paralític
 Dermatològics: diaforesis
 Depressió respiratòria
 Quan no hi ha milloria del dolor* després d’haver
augmentat la dosi el 100% (3 increments del 33%)
en un temps no superior a 5 dies sense aparició de
toxicitat per l’opiaci
*Reducció del dolor del > 50% de l’EVA

Toxicitat per opiacis
 Somnolència i/o enlentiment psicomotor sense
alteració cognitiva.
 Neurotoxicitat opioide (delirium, mioclònies,
hiperalgèsia)
 Toxicitat digestiva (nàusees, vòmits, ili paralític)
 Toxicitat dermatològica: diaforesi
 Insuficiència respiratòria / edema pulmonar.
 Miosi

Factors de risc per la NTO
 Dosis altes d’opiacis
 Tractaments prolongats amb opiacis
 Alteracions cognitives o deliri previs
 Tractament amb benzodiacepines
 INSUFICIÈNCIA RENAL
 Deshidratació
 Edat avançada

 Consisteix en canviar un opiaci per un altre per tal
de:
 aconseguir una millor resposta analgèsica
 controlar efectes secundaris que farien suspendre l’opioide.
 S’ha de fer en règim hospitalari o per equips
especialitzats
 Està indicat en:
 Dolor refractari o difícil
 Ràpida aparició de tolerància a opiacis
 Dolor mal controlat amb efectes secundaris
Rotació d’opiacis

Opiodes en el dolor crònic
 Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat
altres tractaments
 En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha
establit l’etiologia del dolor, intensitat i repercusió.
 Haver descartat suficientment tota possibilitat de
tractament etiològic.
 No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que
tinguin relació directa amb el dolor
 No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció
 Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no
farmacològiques per una unitat de dolor
 Haver respost positivament a un tractament de prova.
Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ;
:Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el
dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

Opioides en dolor crònic no
oncològic
 Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-
50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia.
També es pot iniciar el tractament amb l’associació
tramadol-paracetamol.
 Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent
d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a
assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi
diària s’aconsella passar a formulació retardada per
facilitar el compliment.
 En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la
dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia
de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

Opioides en dolor crònic no
oncològic
 Malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no
sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal
tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic
no oncològic.
Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat
són:
 Tolerància farmacològica
 Hiperalgèsia induïda per opioides.
 Fenònems de retirada subtil o intermitent.
 Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.
Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence.
Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

Altres efectes secundaris dels opiacis
 Endocrinològics
Amb dosis de 100mg MFN o equivalent, a partir 1 mes
tractament
Disminució nivells testosterona per  GNRHLH i FSH i per
acció directa gonadal, estrògens i progesterona,  pics
cortisol, hormona creixement: afecta líbido, disfunció erèctil,
disminueix massa muscular, cansament, trastorns
menstruals…
 Alteracions de la massa òssia
 Alteracions immunològiques
Capacitat immunosupressora dosi-depenent tant en dolor agut
com crònic (sobretot els opiacis amb una major afinitat pels
receptors μ)

http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf

Esther Limón
30705elr@comb.cat
@elimonramirez
Aina Perelló
164@pamem.org
MOLTES GRÀCIES!

Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho. Sabadell 15 de juliol de 2014

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho. Sabadell 15 de juliol de 2014

Similar to Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho. Sabadell 15 de juliol de 2014 (20)

Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho. Sabadell 15 de juliol de 2014

Editor's Notes