Digestiu teoric i_tps

cures bàsiques
d’infermeria c4 CAI i
tp’s
Curs 2013-2014
Jordi Capdevila. INS S’Agulla
Crèdit 4 dossier de treball
Dossier2

Avaluació*:
Bloc teòric: 50% del crèdit en dos o tres exàmens dels fets, conceptes i sistemes conceptuals
de la unitat subjecte d’estudi.
Bloc Teoricopràctic ( TP’s) 20% del crèdit. La Tp és l’execució d’un procediment simulat a l’aula
taller i un examen teorico-pràctic si la UD ho escau.
CAT. Treball d’auto aprenentatge basat en ABP. 10%
AEA. Activitats d’ensenyament aprenentatge. Degudament complimentat el quadern de
treball. 10%
Valoració actitudinal. 10%. Graelles d’observació i criteris estipulats.
*l’avaluació s’especifica degudament a cada trimestre.
UNITAT DIDÀCTICA NÚM.2- NECESSITAT DE MENJAR I BEURE ( digestiu) i principis de
nutrició i dietètica.
Continguts de fets, conceptes i sistemes conceptuals.
Anatomofisiologia de l'aparell digestiu.
Malalties més freqüents de l'aparell digestiu.
Les exploracions complementàries de l’aparell digestiu.
Alimentació i nutrició: els aliments i l’equilibri alimentari.
Teoricopràctiques (TP’s)
Les dietes hospitalàries
L’alimentació per via oral. La distribució del carro d’àpats
Suport en l’alimentació.
L’alimentació per SNG. Tècnica de col·locació i extracció de la SNG.
La PEG
La NPT. Cures associades.
Administració d’ènemes: Casen, retenció i irrigació.
Extracció digtal de femta
Ostomies. Colosotomia i Ilesotomia. Procediment i cures d’infermeria
Jordi Capdevila
PTFP 620 Programació didáctica 13/14 Página 2

CAT’s
La roda/piràmide dels aliments
Confeccionem dietes
Els grups d’aliments
AEA
S’especifiquen
Objectius de la UD2.
1,2,3,4,5,6,9,10,11,12,13
Nuclis d’activitat
N.A Títol Durada AEA codi Avaluació
NA1 Anatomo-fisiologia
del Sistema
digestiu-
9 hores
Anatomia i funcionalisme
general de l’aparell
digestiu. Anatomia de la
cavitat abdominal:
peritoneu i mesenteri.
Irrigació i innervació de
l’aparell digestiu.
Anatomia i fisiologia del
tub digestiu (I): boca,
llengua, dents, glàndules
salivals i faringe.
tub digestiu (II): esòfag i
estómac. Intestí prim.
Intestí gros i recte.
fetge i vies biliars.
pàncrees. La cruïlla
duodenobiliopancreàtica.
C4/UD2/NA1/A1 -Exercicis
d’avaluació
continuada.
Visionats de vídeos.
Elaboració de
làmines
d’anatomia.
-continguts per la
prova escrita.
NA2 E.C del
sistema
digestiu
2h Colagiografia (CREP),
Biòpsia hepàtica,
Esofagogastroduodenoscop
ia, ecografia abdominal,
ènema opac, transi
esofagogastroduodenal, Rx
abdomen, TAC abdominal.
C4/UD2/NA2/A1 -continguts per la
prova escrita.
NA3 Patologia
digestiva
Cures
d’infermeria
10h
GEA, Ulcus pèptic,
Gatrectomia,
restrenyiment i diarrea.
MIB processos inflamatoris
C4/UD2/NA3/A1 Exercicis
d’avaluació
continuada.
continguts per la
Jordi Capdevila

intestinals. M de Crohn,
colitis ulcerosa i
diverticulitis. Peritonitis.
Cirurgia de budell
Ostomies. Hèrnies,
patologia anorrectal,
patologia de les vies biliars,
cirrosi hepàtica i
pancreatitis.
prova escrita.
NA1,2 i 3 tenen
una prova.
NA4 Alimentaci
ó i nutrició:
els
aliments i
l’equilibri
alimnetari.
10h L’aigua. Conceptes de
nutrició i dietética la caloria
i l’IMC. La TMB. Càlculs.
Les macromulècules,
funcions. Les vitamines i els
enzims, les sals minerals.
Paper del Calci i Ferro.
Caracterísitiques i
principals funcions a l’ésser
humà.
La piràmide nutricional. El
concepte de ració. Càlcul.
C4/UD2/NA4/A1 -Exercicis
d’avaluació
continuada.
Visionats de vídeos.
Elaboració de
làmines
d’anatomia.
-Prova escrita
eliminatoria.
Juntament amb el
cat 2 “els grups
d’aliments”
CAT’s crèdits d’autoaprenetatge
N.A Títol Durada AEA Codi Avaluació
NA5 “La Rosa dels
Aliments”
20’ Classificació dels
aliments en
plàstics,
reguladors i
energètics.
C4/UD2/NA5/A1 L’alumnat haurà
de cercar la
informació sobre
una sèrie de punts
que el professor
lliura. EL CAT serà
avaluat amb una
graella de criteris
estipulats.
NA6 “els grups
d’aliments”
20’ Els principals
grups d’aliments i
classificats segons
les seces
caracteristiques
nutricionals.
C4/UD2/NA6/A1 L’alumnat haurà
de cercar
informació sobre
uns prunts que
elprofessor
lliurarà. L’avalució
es farà mitjançant
una prova
objectiva de
clasificació dels
grups d’alimets.
NA7 “confecció de
dietes”
20’ Dotar a l’alumant
de capacitats per
dur a terme
l’elaboració de
menús. Aplicar el
concepte de
ració.
C4/UD2/NA7/A1 Presentació de
l’elaboració d’un
menú setmanal,
amb diferents
aliments en funció
de la patologia de
l’usuari. L’alumant
s’ha de cenyir a
Jordi Capdevila

lapresentació
segons MTI.
Procediments ( Teoricopràctiques)
Nuclis d’activitat
N.A Títol Durada AEA codi Avaluació
NA8 Les dietes
hospitalàri
es-suport
en
l’alimentac
ió
1h Introducció a les dietes
més comuns que
s’elaboren en el servei de
cuina d’un hospital.
C4/UD2/NA8/A1
Identificació
material.
Assistència.
NA9 L’alimentac
ió per via
oral i la
distribució
del carro
de dinars.
2h Saber donar suport en
l’alimentació a usuaris que
tingueu a la vostra cura.
Saber les característiques
de la distribució del carro
de dinars.
C4/UD2/NA9/A1 Identificació
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
NA10 Donar de
menjar.
Suport a
l’alimentaci
ó.
2h Saber donar suport en
l’alimentació a usuaris que
tingueu a la vostra cura.
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
NA11 L’alimentac
ió per SNG.
Tècnica de
la SNG.
4h Tipus de SNG i
l’administració de dinar per
SNG i medicació.
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
NA12 La PEG. 2h Administració
d’alimentació i cura.
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
NA13 La NPT 1 Cures generals i
complicacions potencials
del pacient amb NPT. Tipus
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
NA14 Admisntrac
ió
d’ènemes,
el casen i
irrigació.
5 Tipus d’ènema,
administració, cures i
precaucions..
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
NA15 Extracció
digital de
femta
2 Desimpactació digital a
pacients amb constiapció.
Precaucions.
C4/UD2/NA15/A1
NA16 Ostomies (
colostomie
s i
ileostomies
)
8 Tipus de dispositius.
Tècnica, cures i valoració
del pacient ostomitzat.
Educació per a la salut.
material.
Assistència. I cas
simulat pràctic.
Del NA8 al 16.
Jordi Capdevila

Prova pràctica al
taller. L’alumna/e
agafa a l’atzar un
procediment a
realitzar a partir
d’un cas simult tret
de la realitat
assitencial.
Del NA8 al 16.
Prova
teoricopràctica
escrita.
NECESSITATS DE MENJAR I DE BEURE
Anatomofisiologia de l’aparell digestiu
http://www.youtube.com/watch?v=pb_5Lt-7Mss
L’aparell digestiu, és un conjunt d’òrgans que formen un tub continu des de la boca fins el
recte, al qual s’associen dos importants glàndules annexes, el fetge i el pàncrees. La seva
funció és la transformació d’aliments complexes de manera que poden absorvir-se i utilizar-se
per l’organisme, subministrant un aport continu d’aigua, electròlits i nutrients.
Nota: Els electròlits són ions ( partícules carregades elèctricament)els quals es comporten com
a conductor elèctric. En termes simples un electròlit és un material que es disolt
completament o parcialment amb l’aigua per a produir una solució que comporta una
condució elèctrica. En fisiologia, els ions primaris dels electròlits
són sodi (Na+), potassi (K+), calci (Ca2+), magnesi (Mg2+), clorur (Cl−),hidrógen fosfat (HPO4
2−)
i bicarbonat (HCO3
−).
Totes les formes de vida superiors requereixen un sutil i complex balanç d‘electrólits entre el
medi intracel·lular i l’ extracel·lular. En particular, el mantenimient de un gradient
osmòtic precís d’electrolitos és important.
Tot això succeix mitjançant tres processos fonamentals:
1- Transport i mescla dels aliments en el tub digestiu
2- Secreció: de les glàndules secretores que es troven el el decurs del tub digestiu,
secreten enzims digestius i moc lubricant i protector.
3- Digestió i Absorció: amb exepció d’alguns minerals i vitamnines, es pot dir que el cos
viu de carbohidrats, greixos i proteïnes ( principis immediats/nutrients)
El control d’aquestes funcions les realitza els SN i Hormonal. L’aparell digestiu presenta les
següents estructures:
Boca, esòfag, estómac, fetge, bufeta del fel, pàncerres, duaodè, ieú, ili, colon, i recte.
Cadascuna d’aquestes parts s’adapta a les seves funcions específiques, algunes com a simple
Jordi Capdevila

pas d’aliments, com ara l’esòfag, unes altres d’emmagatzemantge com l’estómac i unes altres
amb funció d’absorció com és el budell prim.
Cal anotar flanc D, flanc E, FID, FII, Hipogàstri, epigastri, HD i He i Umbilical.
Jordi Capdevila

La nasofaringe: connecta amb les trompes d’eustaqui que són les encarregades d’igualar les
pressions de l’aparell estatoacústic amb la pressió atmosfèrica.
Bucofaringe o Orofaringe: Està delimitat per l’istme de les fauces i el solc glosoepiglòtic
encarregat d’evitar l’entrada de saliva a la via respiratoria.
Saliva: conté AMILASA i PTIALINA, són enzims que passen l’almidó a glucids simples. I conté
LIPASA,per a la digestió de greixos.
Histologia de l’aparell digestiu
Jordi Capdevila

La figura il·lustra les estructures hisotlògiques i de les variacions que pateix cada tram per
adaptar-se a la seva funció específica.
Capa mucosa: ( o interna) secreta moc i àcid colhídric.
Capa submucosa: la controla el sistema nerviós i controla la motilitat ( moviment) de la
mucosa i les activitats secretores de la mucosa.
Capa muscular externa: té al seu càrrec els moviments periltàltics ( circulares o longitudinales)
Adventicia ( la més externa) és de revestiment.
L’esòfag
Part del tub digestiu, d’uns 20cm de longitud que comunica la faringe amb l’estómac.
Comparteix espai amb la tràquea, l’aorta, el diafragma i el càrdies.
La seva funció és exclusivamnet motora, propulsa el bolus alimentari a través del tòrax en el
seu trànsit des de la boca fins l’estómac. En la fase involuntària de la deglució hi ha l’elevació
del paladar tou, obstrucció de la nasofaringe i tancament de la glotis. L’esòfag està irrigat per
diferents artèries. Finalment el trànsit esofàgic és ajudat per la força de la gravetat i les ones
peristàltiques.
L’estómac
Funcionalment podría descriure’s com a reservori temporal del bolus alimentari fins que es
produeix al seu trànsit intestinal. Serveix perquè el bolus alimentici es transformi en una
farineta anomenada quimo. L’estómac es localitza a la part alta de l’abdomen, ocupant la
major part de l’esquerra. L’esòfag determina la incisura cardial, que serveix de vàlvula per
prevenir el RGE. Cap a l’esquerra i a dalt s’estén el fundus ocupat per aire i visible als Rx, i que
continua amb el cos de l’estòmag i progressivament fins a la porció pilòrica.
Quan a la inervació, l’estómac està controlat pel sistema nerviós autònom. L’acidesa de
l’estómac està controlada per tres molècules que són l’acetilcolina, histamina i gastrina. En
suma l’estómac rep els aliments, els reté el temps suficient perquè actuin sobre ells les
secrecions que cosntitueixen el suc gàstric, mesclar-los i evacuar-los al duodè. El suc gàstirc és
de 1.5 ph per laqual cosa és molt àcid.
La digestió gàstrica ( el suc gàstirc) L’ Hcl transforma el pepsinogen en pepsina, dit d’una altre
manera el pepsinogen és inactiu, i el Hcl l’activa en un enzim que es diu PEPSINA. La pepsina és
un enzim que hidrolitza les proteïnes originan pèptids de baix pes molecular. Que quedi clar
que la pepsina requreix un ph molt baix proporcionat pel Hcl. També conté lipasa gàstirca que
digereix parcialment els lípids.
Jordi Capdevila

El budell prim
El budell prim s’inicia en el duodè (piloro) i termina en la vàvula ileocecal, on s’uneix
amb el colon. Té una mida d’entre 6-7 metres de longitud. El duodè fa uns 25-30cm. El
budell prim consta d’una part pròxima ( el ieú) i una distal ( l’il·li); el limit entre les dues
porcions no es clar. El seu calibre es va reduint a mesura que s’apropa al COLON. Al
budell prim principalment es verteixen la bilis ( recorda el seu color pel catabolisme de
l’homoglobina) i el suc pancràtic. La superfície del budell prim està augmentada per les
vàlvules de Kerking o connivents, les vellositats instestinals i les microvellositats que
integren el conegut “ribete en cepillo” constituit per finisims filaments de naturalesa
mucopolisacarida.
Jordi Capdevila

Jordi Capdevila

La irrigació del budell prim és responsable l’artèria mesentèrica i la inervació del SNS. El budell
prim principalment realitza la digestió de poteines, lípids, àcids nucleics i carbohidrats.
La composició del suc intestinal conté enzims acabats en –asa, diariament se secreten uns 3
litres de suc intestinal. Aquesta secreció ve controlada per la presència d’aliments a l’estómac
i pel fregament del quim a les parets intestinals. El suc conté aigua, sals, mucina, disacàrids
com la maltasa, lactasa i sacarasa, lipasa intestinal, peptidasa, nucleasa intestinal i
enteroquinasa.
Aleshores: la maltosa pasa a 2 glucosas per la maltasa
La lactasa pasa a una glucosa i una galactosa gràcies a la lactasa
La sacarosa pasa a una glocosa i una fructosa gràcies a la sacarasa
Glicèrids ( tri) pasan a glicerina i àcids grasos gràcies a la lipasa intestinal
Els pèptids pasen a aminoàcids per les peptidiases.
El budell gros o colon
El budell gros s’inicia a partir de la válvula ileocecal, en un fons de sac denominat “cec” d’on
surt l’apèndix verniforme i termina en el recte. Des del cec al recte hi ha una sèrie de corves; la
seva longitud és de 120-160cm, sent la seva regió més estreta la unió rectosigmoidea. Després
del cec, la porció ascendent de budell es denomina ascendent, tall hepàtic, colon transvers, tall
esplènic, colon descendent i per últim podem diferenciar el colon sigmoide, recte i anus.
Jordi Capdevila

Fisiologicament l’intestí comprèn funcions mecàniques, de to, i mobilitat intestinal, funcions
químiques de digestió i absorció d’aigua i formació de femta. La fisiología rectal es delimita
exclusivament a desencadenar el reflexe de defecació.
El pàncrees
És un òrgan que ocupa una posició prolongada en l’abdomen. És una glàndula que com veureu
pertany al sistema digestiu i endocrí. Endocrí sagrega insulina i glucagó, i digestiva segraga suc
pancreàtic que contè enzims digestius que pasan al budell prim, aquests enzims ajuden a la
ruptura d’HC, Lípids i proteines en el QUIM.
La histología del pàcrees presenta una part ben diferenciada ( la part endocrina) que agrupa
els illots de Langerhams , que són cúmuls de cèl·lules secretores d’hormones. Les cel·lules Alfa
que sintetitzen i alliberen glucagó i les cel·lules Beta que produeixen i alliberen insulina, una
hormona que regula el nivel de glucosa en sang facilitant l’ús de la glucosa per part de les
cèl·lules i reduint l’excés de glucosa, que s’emmagatzema en el fetge en forma de glucogen.
Pèptids passen a pèptids més senzills gràcies a la peptidiasa, els glicèrids a glicerina i àcids
grassos gràcies a la lipasa pancreàtica, els lípids gràcies a les fosfolipases passen a grups
fosfòrics i molècules orgàniques.
Jordi Capdevila

El Fetge
Aquesta glàndula més voluminosa de l’anatomia i la més important per a l’activitat metabòlica
de l’organisme. Desenvolupa funcions úniques i vitals com ara síntesi de proteïnes
plasmàtiques( les principals són l’albúmina, globulinas i fibrinogen), funció desintoxicant,
emmagatzematge de vitamines, glucagon i a més a més és el responsable d’eliminar de la sang
substàncies que resulten nocives per l’organismes ( en especial l’alcohol), fàrmacs i
transformació de l’amoníaco en urea.
Se situa a l’hipocondri dret de l’abdomen . Macroscopicament es tracta d’un organ de color de
vermell fosc, envoltat per una parènquima fibrosa i pesa uns 1500 gr.
Pel que fa a las seva histologia destaquen de la seva parènquima hepàtica els “lobulillos”
hepàtics, són subunitats irregulars hexagonals que es disposen en forma radiada a una vena
cenrtal.
Jordi Capdevila

La circulació hepàtica està formada pel sistema porta i l’artèria hepàtica. El sistema porta
consiteix el 70% del fluxe sanguini i conté sang poc oxigenada, però rica en nutrients ja que ve
del tracta gastrointestinal i de la melsa. La circulació general depèn de l’artèria hepàtica,
branca del tronc celiac (artèria abdominal) que conté sang rica en 02.
Jordi Capdevila

Jordi Capdevila

Absorció en els vertebrats
En els vertebrats, la major part dels components absorbids passen a la sang, por un
circuit que connecta el reg intestinal amb el fetge. El circuit sanguini s’anomena
sistema porta-hepàtic ( sistema portal). En canvi, els lípids viatgen pel sistema
limfàtic per a no obstruir els vasos sanguinis. Això és degut es que els lípids són
apolars (hidròfobs) i no se mesclen amb l’aigua del plasma sanguini.
Vesícula biliar/vies biliars
Jordi Capdevila

Anatomicament distingirem: la vesícula biliar, coledoc, esfínter d’oddi, papil·la de wàter,
conducte pancreàtic ( per la seva unió) i conducte císitc.
La bilis surt del fetge per dos conductes hepàtics que es reuneixent en el coledoc.
Les sals biliars és la forma en què el cos guarda els àcids biliars a la vesícula biliar i són
secretats al budell prim per a la digestió dels lípids.
Els lípids són apolars i necessitan de les sals biliars per a estabilitzar l’emulsió i per a facilitar el
contacte entre enzima i sustrat, el que permet la metabolizació dels lípids i la seva absorció
en la paret intestinal.
Patologia Digestiva
1- GASTROENTERITIS (GEA)
És la inflamació de l’estómac i del budell prim. És una afecció aguda amb diarrees i vòmits que
pot produir una deshidratació intensa.
Cursa amb dolor, febre, risc de déficit de volum de líquids R/amb la diarrea i vòmits, i una
alteració de la nutrició per defecte.
Cures d’infermeria: Crear un ambient terapèutic, control del pes, posició de Fowler per evitar
broncoaspiració, dieta sense residus, ( ASTRINGENT), ingesta de líquids, menjar segons
apetència del malalt, menjars a temperatura ambient, cura de la boca i vigilar signes de
deshidratació.
Si la clínica s’agreuja: control de signes vitals, dieta absoluta, B.H, control de pes, control del
dolor, Tto farmacològic amb antiàcids i antiemètics, i una CP pot ser el sagnat.
( la grip intestinal és la causada per un virus)
2- ULCUS PÈPTIC (úlcera gastroduodenal)
Són erosions de la mucosa del tracte GI superior. Es desenvolupa en qualsevol lloc on la
mucosa està exposada a l’acció erosiva de l’àcid gàstric i de la pepsina. Pel general les úlceres
són gàstiques ( estómac) o duodenal ( duodè), són més freqüents les segones.
Dolor s/a les lesions ulceroses ( dolor a l’epigastri). Les complicacions potencials poden ser
sagnat per la perforació de la lesió ulcerosa gàstrica.
Cal valorar el malat: pal·lidesa, pell freda, vasoconstricció, diüresi escasa, taquipnea. Observar i
informar de qualsevol tipus d’hemorràgia. Analitzar les deposicions i el vòmit.
Pel que fa al vòmit: si és HEMATEMESI és vòmit amb sang, si és en “poso de café” la sang té
com microcuàguls ja que la secreció gástrica l’alterat.
Les cures d’infermera són lesmateixes que la GEA.
Jordi Capdevila

Si el pacient presenta hematemesi cal instaurar una SNG en decliu i fer rentats amb aigua freda
fins que surti neta.
Les deposicions: si la sang surt fosca (MELENAS) és l’excreció de femta negre, brillant,
alquitranada, pròpia de l’HDA i és simptoma d’ulcus pèptic sangant. Cal fer neteges amb
Ènemes.
EpS: cal fer canvis en l’estil de vida, modificació de la dieta i Tto farmacològic. No tabac, no
alcohol i no stress.
les melenes no s’han de confondre amb la
femta fosca tenyida pel fet de pendre Fe (ferro-sulfato ferroso).
3- GASTRECTOMIA
És l’estirpació d’una part o de la totalitat de l’estómac. Si és parcial, es practica comunment en
el tractament quirúrgic de la úlcera pèptica. La gastrectomia pot ser pal·liativa. (neos)
Jordi Capdevila

La gastrectomia parcial pot ser Billroth I o Billroth II, la primera per la úlcera gàstirca, la segona
per la duodenal, de fet la primera és més fisiológica.
Cures d’infermeria:
Post IQ: Valoració general del malatt, control de les Cts vitals, control de l’apòsit abdominal i
del drenatge. SNG en decliu o aspiració suau, dieta absoluta STP i NPT, control del
peristaltisme (flatulència i meteorismo). FSTR la profunda i abdominal ja que poden fer
atelectàsies. Control del pes i anèmia.
Modificacions de l’estil de vida igual que en el cas de l’úlcus pèptic.
4- RESTRENYIMENT
El restrenyiment es defineix com el nº de deposicions inferior a 2-3 cops per setmana. Els
pacients refereixen l’estrenyiment com a una disminució i dificultat per efectualr-les.
El restrenyiment/constipació és un trastorn en el reflexe normal de la defecació que deficulta
la seva eliminació. La permanència de les femtes en el colon durant més temps del normal
Jordi Capdevila

afavoreix la reabsorció d’aigua i les femtes serán mes dures i dificultoses d’expulsar. El
restrenyiment és un simptoma no una malatia.
Valoració d’infermeria: Control del nº de depos i la quantitat ( +), preguntar si hi ha dolor o
tenesme, comprobar l’exsitència de impactació fecal. El tacte rectal permet reconèixer la
presència del fecaloma.
Cures d’infermeria: Planificar una hora fixa per a la defecació, ↑ de la fibra ( verdures, fruita,
cerelas integrals; ↑ d’H2O ( 2000-3000cc dia), llevat de contraindicacions, evitar el
sedentarisme, si hi ha impactació, cal fer extracció digital de femta (TP’s) i el tto farmacològic
són els ènemes ( casen® o irrigació/retenció), laxants amb lactulosa, guar guar, parafines o
sups. de glicerina.
1 i 2 dures ( restrenyiment)
3,4 i 5 “normal”
Jordi Capdevila

6 i 7 diarrea ( 6 “va suelto”) 7 en riego.
5- DIARREES
És l’augment del contingut líquid de la femta. En ocasions la diarrea s’acompanya de nàusees,
vòmits, anorèxia, dolor abdominal i tenesme rectal.
Les diarrees greus poden produir pèrdues excessives d’H2O, K, Na, produint deshidratació,
hipopotasèmia i acidosi metabólica .
Les causes més frequents de la diarrea són: ús de laxants,malabsorció, infeccions intestinals,
MICB, síndrome de colon irritable, stress...
Valoració d’infermeria: control del núm. de depos i la quantitat, observar color, consistència de
les depos, comprovar si les depos tenen relació amb el dinar, detectar l’aparició de signes de
desequilibri hidroelectrolític com ara sequedat de mucoses, debilitament, disminució de la
tungència cutània, aparició de set.
Cures d’infermeria: control dietètic ( no llet, no fibra) és a dir dieta astringent. STP s/p per
reparar desequilibri hidroelectrolitic, es mantindrà la regió perianal neta, seca i hidratada.
Vigilar la volèmia amb cts vitals i B.H.
Ddi: Risc d’alteració de la integritat cutània ( zona perianal) feu higiene de la zona i ús de
pomades protectores anticongestives.
6- PROCESSOS INFLAMATORIS INTESTINALS (MIB)
1- Malaltia de crohn
2- Colitis ulcerosa
3- Diverticulitis
Malaltia de Crohn
És un procés inflamatori crònic on les seves afectacions antòmiques són des de “boca” fins a
recte, pot afectar a totes les capes del tub digestiu, les afeccions les fa en forma de “parches”.
Com diem afecta a totes les capes del budell, sent la més característiques les lesions de tipus
edema i fibrosi de la paret intersticial i la presència d’úlceres longitudinals i profundes que es
poden fistulitzar a altres òrgans de la cavitat abdominal (FID) o de la pell. La seva clínica és
diarrea, dolor abdominal, febre, anorèxia, MEG i fístules des de la bufeta urinària fins a la
vagina.
Una fístula, és una connexió anormal entre un òrgan , un vas o un budell i una altre estructura.
Generalment les fístules són el producte de lesió o cirurgia, però també poden resultar d’una
infecció o inflamació com és el cas de la diverticulitsi entre nanses intestinals.
Jordi Capdevila

Colitis ulcerosa
És una malatía inflamatòria crònica que es localitza exclusivament a nivell del budell gros. Amb
freqüència s’incia en la zona rectosigmoidea i pot afectar a la totalitat del colon. Les lesions
afecten bàsicament a la mucosa i la seva distribució és contínua.
La clínica, és que les deposicions són amb freqüència entre 3 i 6 cops al dia, acompanyades de
sang, moc i pus. És una malaltia recurrent, és a dir que va per brots. Prenen immunodepressors
i grans dosis de cortisona.
Jordi Capdevila

Diverticulitis
És un trastorn que es caracteritza per una complicació de la diverticulosis. Es tracta d’un
procés inflamatori. Es caracteritza per petites invaginacions dels sacs intestinals ( diverticles)
del colon i sigma per la herniació de les capes mucoses i submucosa del budell. La clínica és
HDB, SCI ( -síndrome del colon irritable-que és dolor abdominal, còlic, restrenyiment o bé
diarreeres, flatulència, digestions no fàcils, vòmits i fístules)
Per les 3 patologies cal fer tto. Conservador.
Ddi:
1-Dèficit de volum de líquids per Diarrees.
Cal fer cures com a la diarrea
Dieta absoluta, en fase aguda amb suport EV.
2-Alteració de la nutrició per defecte.
Control del pes
Ingesta no tolerada STP o NPT
Ingesta oral tolerada, dieta proteica i calòrica, pobre en fibra i greixos ( en el procés agut
inflamatori) en canvi en els casos de diverticulits cal una dieta abundant en residus per evitar
la pressió.
3-DOLOR 2/a espasmes abdominals ( procés inflamatori)
Cal fer control del dolor i la seva valoració (EVA)
Analgèsia i el seu efecte. Adminstració de fàrmacs anticolenèrgics/antiepasmodcs
(Butilbromuro de Hiosina+metamizol) i antidiarreics com la loperamida (Fortasec)
4-Intolerància a l’activitat R/amb debilitat.
Repòs i després cal sedestació, bipedestació i deambulació.
CP ( complicacions potencials) Melenes, Rectorràgies, Infecció per les fístules.
PERFORACIÓ INTESTINAL ( peritonitis) cal valorar un posible abdomen AGUT
Si no és tou, depressibe i globulós cal avisar d’immedat. Control de les cts vitals.
7- CIRURGIA DE BUDELL
Existeixen diverses alteracions o problemas d’eliminació que com a part del tractament,
requereixen practicar una obertura artificial per a facilitar l’evacuació del contingut intestinal.
Mitjançant una IQ pot exterirotzar-se el budell gruixut o prim a través d’una incisió abdominal
Jordi Capdevila

per formar l’obertura o anus artifical. Aquest anus “contra natura” es denomina ESTOMA.
L’estoma rep el nom de COLOSTOMIA quan s’exteriortiza en el budell gros ( colon). Per a
qualsevol de les seves parts. Si la part del budell abocada a la paret abdominal és l’ileon, es
denomina ILEOSTOMIA.
L’estoma pot ser temporal o permanent. El temporal s’utilitza per a facilitar la resolució d’un
problema intestinal o rectal, posteriorment s’anastomarà. ( una anastomosis és una connexió
creada entre dues estructures. Comunment se refereix a la connexió creada mitjançant cirurgia
entre estructures tubulars, com ara els vasos sanguinis o les nanses dels budells. El budell pot
restaruar el trànsit normal i es facilitarà el tancament de l’estoma.
Si és temporal es degut a causa : osbtrucció intestinal, neo de colon, ferides en la regió
anorectal que requereixen cirurgia reconstructiva.
L’estoma permanent es definitiu i s’utilitza en les alteracions del tractament del qual implica la
derivació definitiva del contingut intestinal.
La colostomia permament s’utilitza en les situacions en les que ha d’extirpar-se l’anus o la
regió rectosigmoidea, bàsicament com a conseqüència del càncer rectal, anal o rectosigmoide.
Jordi Capdevila

El càncer de colon es classifica en 5 estadis i invaeix mucosa, submucosa, múscul i serosa
respectivament, sent el darrer el més agressiu ja qie invaeix altres òrgans.
segment estoma localització Tipus de deposició
Ileo Ileostoma QID Líquida i continua
Cec Cecostomia QID ( vàl. ileocecal) Líquida
Colon A Colostomía QID Semilíquida
Colon T Colostomía QSD/E Semilíquida
Colon D Colostomía QIE Formada
Colon S colostomia QIE Formada firme
8- HÈRNIES
És el desplaçament d’un òrgan fora del seu lloc anatòmic. I s’aprecia visulament per un
“bulto”.
Jordi Capdevila

Hernia umbilical: sortida d’una porció del budell per fora del llombrigl, de fe tés la més comú. ,
en nens, obesos i dones.
Hèrnia inguinal: Prostració del contingut de la cavitat abdominal per un punt débil del
conducte inguinal.
Només la IQ pot resoldre les hèrnies.
Hernia Hiatal: Es una afecció en la qual una porció de l’estómac sobresurt dins del tòrax, a
través d’un orifici que es trova ubicat en el diafragma. ( càrdies) El tractament quirúrgic és
coneix com a fundoplicació.
Dóna RGE ja que el contingut pot pasar a esòfag provocant acidesa i regurgitació. Per això
preen inhibidors de la bomba de protons ( omeprazol-pantoparzol). I antiH1 antihistaminics.
Ranitidina.
C.P: Edema Escrotal, cal aplicar compreses fredes i calçotets slips o braguero.
Infecció o necrosi a causa de l’estrangulació.
En general cal utilizar faixa anglesa o bé faixa de velcro. Si IQ valoració de l’apòsit, dieta alta en
residus. DdI: trastorn de la imtge corporal.
Jordi Capdevila

PATOLOGIA ANORECTAL
Les malalties del recte i l’anus es manifesten clínicament per una síndrome anorectal, que es
caracteritza per dolor, rectorràgies, tenesme, secreció i tumor anal, a vegades existeix també
trastorns del ritme deposicional. Les lesions anorectals més frequents són: Hemorroides, fisura
anal, abcès anorectal i fístula anal.
9- HEMORRIDES.
Són dilatacions varicoses del plexe hemorriodal ( la linia dentada). Poden ser internes o
externes. Les externes es produeixen per el plexe venós hemorriodal inferior i están cobertes
per la pell perianal. Les internes se situen per sobre de la linia anorectal provient del plexe
hemorroidal superior i estan cobertes per mucoses.
Són molt freqüents en els adults majors de 50 any. Entre els factors que predisposen al
desenvolupament de les hemorroides són: restrenyiment, embaràs, tumors, malalties
hepàtiques per cuasa de la hipertensió portal. Els símptomes són rectorràgies, dolor que
augmenta en seure’s i amb la defecació, prurit anal i restrenyiment. Els mitjans conservadors
són analgèsics, pomades i banys de seient. Les hemorriodes no complicades responen bé a una
higiene de la zona anal, lanxant de volum, aplicació de pomades antihemorroidals a base de
cortis. Si hi hafracàs cal fert HEMORREIDECTOMIA.
L’hemorreidectomia és l’eliminació de les hemorroides mitjançant:
 Lligadura amb bandes hemorroidals (banding): se col·loca una banda de goma alvoltant de la
base de les hemorroides, que talla la circulació i l’hemorroide pateix necrosi. Aquest mètodo
ha sigut fins ara el més efectiu entre els tractaments de mínima invasió.
 Fotocoagulació amb raigs infrarrojos: utilitza aparells especials per a cremar les
hemorroides.
 Fotocoagulació amb làser: utiliza aparells especials per a cremar les hemorroides.
 Escleroteràpia: s’injecta una substància química que produeix degeneració del teixit
hemorroidal.
Jordi Capdevila

 desarterialización hemorroidal transanal (THD)
 Crioteràpia: congelació.
 Procedimient per prolapse i hemorroides (PPH): es una tècnica de recent aplicació on, per
mitjà de grapes, se reposiciona el teixit mucòs disminueix el fluxe sanguíni a les hemorroides.
Les cures preoperatòries són en especial dieta líquida sense residus fins el sopar abans de la
intervenció.
DdI: Risc de restrenyiment R/amb la por a defecar . cal donar analgèsia abans de la defecació.
CP: Sagnat. El taponament es retira a les 24h.
CP. Retenció urinària ( anúria o disúria) com a conseqüència de la tumefacció local o
taponament rectal. De fet a les 6-8 hores el patró d’eliminació d’orina ha de ser normal.
EpS: a l’alta, cal evitar esforços, augmentar la ingesta hídirca, dieta rica en fibra. Possible
rectorràgia als 8-12 dies quan les sutures comencen a disoldre’s.
PATOLOGIA DE LES VIES BILIARS
Jordi Capdevila

10-La COLEDOCOLITIASI ( imatge de més a dalt) es caracteritza per la presència de càlculs en la
llum del coledoc. Generalment els càlculs es formen en la vesícula biliar, desplaçant-se fins el
coledoc. La coledocolitiasi pot manifestar-se per la presència de còlic hepàitc, colangitis, febre
esclafreds i icterícia. La pancreatitis aguda és una complicació freqüent de la coledocolitiasi, i la
causa és la impactació d’un càlcul a l’esfínter d’Oddi en impedir el drenatge pancreàtic.
11-COLECISTECTOMIA.
És l’extirpació de la vesícula biliar. Es tracta del procediment quirúrgic més freqüent com a
tractament de la colecistopatia. S’efectua una incisió subcostal dreta, s’eliminen els càlculs i
s’inserta una sonda en T ( el drentge de kher) per a mantenir la permeablilitat del coledoc i
drenar la bilis. Pot ser laparoscòpica. S’incerta un laparoscopi per una petita incisió abdominal i
s’estirpa la vesícula.
CP: PERITONISTIS.
Cures post IQ: control de les cts. vitals, observació del pacient en especial pell i mucoses (
icterícia), acòlia, valoració del drenatge que serà hemàtic i després verd ( entre 400-700 cc), la
femta recupera el seu color amb el pas de la bilis al duodè. El kehr es retira a la setmana.
Jordi Capdevila

Jordi Capdevila

12- CIRROSI HEPÀTICA
Constitueix l’estadi final d’una sèrie de malalties del fetge de diversa etiologia. Consum
d’alcohol ( hàbit enòlic) hepatitis cuasada pel VHA B o C ( en especial la C) i per l’esteatosi
hepàtica ( hígado graso) de les cèl·lules del fetge que incorporen glòbuls de greix a la
parènquima hepàtica, s’associa a síndrome metabòlic ( DM, DL, HTA i obesitat).
CP: Desequilibri hidoroelectrolític ASCITIS
Es denomina ASCITIS a l’acumulació de líquid en la cavitat abdominal. L’ascitis s’acompanya en
la majoria de casos d’edema en EEII. Per controlar la retenció d’H2O i sal cal emprar una dieta
HIPOSODICA i repós al llit.
Destaquen entre les cures d’infermeria: B.H diari i estricte!! Ø abdominal ( maracar la zona)
control de la pell i mantenir la seva integritat.
En l’ascitis cal fer Paracentesis.
Consisteix en l’extracció del líquid asticit de la cavitat peritoenal. Es realitza per punció
percutània i té finalitat terapèutica ja que evacua el líquid.
Preparació del pacient en DS, miccionar abans, control de cts vitals, repós 4-6 hores,
administració de diurètics s/pauta.
http://www.youtube.com/watch?v=jyq_rWtKH_0
CP: sangnat S/a varius esofàgiques. Degut a la circulació colateral ( HTP hipertnsió portal)
Jordi Capdevila

La hipertensió portal cambia les condicions hemodinàmiques del territori esplènic. Això té
com a conseqüència l’aparició d’ascitis, el compromís de la funció renal ( Sindrome
Hepatorrenal), l’alteració de la permeabilidat intestinal i el desenvolupament de la circulació
colateral en llocs en què la formació de varices condiciona la possibilitat d’hemorràgies.
Els pacients no moren per hipertensió portal, sinó per l’aparició i desenvolupament de les
seves complicacions més frequents, que són les varices i l’ascitis i la insuficiència renal
funcional. ( encefalopatia)
L’HDA, pot donar-se pel trancament de les varius. Habtualment són assimptomàtiques fins que
es trenquen, donan lloc a l’HEMATEMESI. Aquests pacients requeeixen una atenció urgent.
-Taponament esofàgic mitjançant SSBM ( Tp’s)
-Control rigurós de les Cts vitals
-Rentats del contingut gàstric ( Tp’s)
-Observació del pacient.
Per solventar-lo es fa una esclerosi endoscòpica, que s’injecta substàncies irritants, a l’interior
de les varius o teixit que les envolta.
CP: Alteració del NDC 2/a encefalopatia hepàtica.
És un trastorn reversible del SNC. Apareix en pacients amb malaltia hepàtica aguda o crònica, a
causa de la incapcitat del fetge a metabiltzar substàncies tòxiques com ara els medicament. Els
sedants, analgèsics, tranquil·lizants i anestèics poden provocar l’encefalopatia al ser
substàncies depressores del SNC, que habitualment es transfromen en el fetge. Les
manifestacions clíniques consiteixen en alteracions o canvis de la personlitat, de l’estat mental
i la presència de signes neuròlogic com ara el flapping tremor o Asterixis.
Disgrafia, apràxia de construcció ( incapacitat de reconèixer les coses corrents) el pacient pot
arribar a un coma profund, que és el grau màxim d’aquesta alretació.
Jordi Capdevila

Jordi Capdevila

Cures d’infermeria:
Disminuir l’aport, l’absorció i la produccó de subtàncies nitrogenades mitjançant una dieta
pobre en proteïnes. Fer enemes de retenció ( TP’s) amb aigua i Lactulosa Duphalac® que
contribueix a la disminució dels nivells d’amoniac i millora de l’estat mental.
Repós al llit
Cura de la boca per halitosi rància
Dieta rica en K
DdI: disminució de la capcitat toràcica 2/a distensió abdominal.
Durant els símptomes de dispnea i ortopnea, facilitarem l’intercanvi de gas mitjançant la
posició de Fowler.
OXT segons pauta.
Cts vitals en especial la FR
Control de la Sat O2.
Notificar a l’infermer o metge indicadors d’infecció respiratòria com ara febre, esclafreds,
perspiració o sorolls repiratoris.
Patología pancreàtica.
13- PANCREATITIS
Es denomina pancreatitis qualsevol procés inflamatòria del pàncrees. Pot ser aguda o crònica.
Per alcohol, greix o càlculs o associada a fàrmacs. La crónica degut per fibrosis del teixit.
El símptoma predominant és el dolor abdominal ( epigastri) i sol irradiar-se cap a hipocondris,
estatorrea.
El dolor és el símptoma més rellevant (posicó fetal) dolor en L2, nàusees, vòmits, hipotensió.
Cures d’infermeria: DIETA ABSOLUTA
Portador de STP o NPT
STP amb BIC +Omeprazol
Analgèsia (meperidina-Dolantina®)
SNG si hi ha vòmits frequents en aspiració suau o decliu ( Tp’s)
Maneig de les alteracions metabòliques HIPOGLUCÈMIES cal control de glicèmies capil·lars.
Jordi Capdevila

Control de cts vitals, posicó de Fowler i NDC
Colangiopancreatografia endoscòpica retrògrada ( en anglés es ERCP) CREP
EC EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES DE L’APARELL DIGESTIU.
1-COLANGIOGRAFIA
Estudi radiològic de la via biliar. És un procedimient que permet examinar els
conductes pancreàtics i de la bilis.
Hi ha dos tècniques per a la seva realizació:
 ColangiopancreatografIa retrògrada endoscòpica (CPRE): S’introdueix un endoscopi
per la boca, se localitza a l’àmpula de Vater i s’injecta medi de contrast. Es realitzada
per un gastroenteròleg.
Raons per la qual se realitza l’examen.
Aquest examen pot ajudar a diagnosticar la causa d’un bloqueig de las vies biliars.
La bilis es un líquid secretat pel fetge que conté colesterol, sals biliars productes de
desfet. Les sals biliars ajuden al cos descompondre (digerir) els greixos. Un bloqueig de
les vies biliars pot arribar a la inflamació de la vesícula biliar o del pàncrees.
Aquests resultats d’aquest examen pot ajudar al metge a planejar tractaments per a un
bloqueig de las vies biliars.
2-BIÒPSIA HEPÀTICA
Jordi Capdevila

3-ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (endoscòpia gastroduodenal)-Endoscòpia colonoscòpica
Consisteix en la introducció de diversos tups de sondes que tenen una font d’il·luminació i un
sistema òptic i per treure’n una mostra.
La preparació intestinal ho veurem a BLOC QUIRÚRGIC
Jordi Capdevila

4-ECOGRAFIA ABDOMINAL
Mitjancçant una sonda-transductor i pasta conductora s’envia la imatge a un monitor amb
finalitat diagnòstica.
Jordi Capdevila

5-ÈNEMA OPAC.
Consisteix en l’administració d’un contrast de Bari via rectal per observar colon i recte.
6-TRANSIT ESOFAGOGASTRODUODENAL
És l’observació de l’aparell digestiu fins el duodè a través de Rx seriades. De fet són farinetes
de sulfat de bari.
Jordi Capdevila

acalàsia
7- Radiofrafia d’abdomen
Jordi Capdevila

abdomen simple
8- TAC ABDOMINAL
Jordi Capdevila

Visualitza els òrgans interns per talls transversals, degut a un feix de Rx que identifica les
diferens densitats.
1-pulmó dret, 2-vena hepàtica dreta, 3-fetge, 4-vena hepàtica esquerra, 5-estòmac,6- colon
esplènic, 7- Melsa, 8-pulmó esquerra, 9- Artèria Aorta,
TP’S
1-LES DIETES HOSPITALÀRIES
DIETOTERÀPIA: TERÀPIA AMB DIETES.
TIPUS DE DIETES HOSPITALÀRIES
TIPUS DE DIETA DESCRIPCIÓ OBJECTIU
NORMAL/BASAL ó 0 Subministra en forma normal
tots els components
essencials
Pacients en general que no
necessiten dietes especials
HÍDRICA O LÍQUIDA Caldos, gelatines, té, H2O… Pacients sotmesos a cirurgia
pots IQ ( progresiva)*
O bé pacients malalts que no
poden mastegar o deglutir
aliments sòlids
momentaniament.
TÚRMIX O BLANDA O
TRITURAT
Els mateixos aliments que en
la dieta normal, però triturats
( a vegades s’afegeix caldo)
Pacients amb problemas de
deglució
SENSE RESIDUS S/R Aliments de fàcil digestió i
amb poca fibra
Pacients amb trastorn del
budell
HIPOCALÒRICA Dieta baixa en cremes,
mantegues i greixos i H.C
Pacients obesos o que
necessiten perdre pes.
DIABÈTICA
De 1500 ó 1800kcal
Equilibri de proteines, geixos
i sense HC simples o
d’absorsió rápida. I RITME
HORARI!!!
Malalts diabètics. I
correspondència d’ingesta
d’aliments i administració
d’insulina.
HIPERPROTEICA Aliments rics en proteines,
minerals i vitamines.
Ajuda al creixement i a la
reparació de teixits afectats
per la malaltia. Malalts de
pes insuficient o desnudrits.
PROTECCIÓ GÀSTRICA Quantitats limitades de
mantegues, cremes, greixos,
ous així com aliments que
continguin greix.
Malalts amb dificultat per a
digerir greixos. Trastorns de
la vesícula biliar,
cardiovasculars i de fetge.
Hipercolesterolèmia Pocs ous, llet sencera, poca
carn
Pacients dislipèmics per
ajudar a regular la quantitat
de colesterol en sang.
HIPOSÒDIC/ASÒDICA Quantitats limitades o nul·les
de sal i aliments que la
continguin en especial les
Pacient amb edema,
cardiovasculars i IR
Jordi Capdevila

conserves i salmures.
FAMIS O ABSOLUTA Supressiód’aliments per v.o Cirurgia major i postop
abdominal immediat
LAXANT ALIMENTS AMB MOLT DE
RESIDU. PA, CEREALS, FIBRES
EN GENEREAL (fruites i
verdures)
PACIENTS AMB PROBLEMES
D’EVACUACIÓ
ASTRINGENT Res de l’anterior!! Aigua
d’arròs i pastanaga. Aliments
per fases 1ª, 2ª i 3ª.
Pacients amb diarres
importants
sippy ingesta de llet i nata cada
hora durant diversos dies, a
la que se van afegint
progresivament ous, cereals
refinas, purés de verdura,
galetes i altres aliments
senzills, segons la tolerància,
fins a arribar a una dieta
tova normal.
Pacients amb úlcera
duodenal
(en desuso)
Alimentació per SNG, NE o
PEG
Tp’s Tp’s
De primer espinacs amb munjeta tendra amb un raig d’oli
De segon 2 talls de lluç amb llimona
Una ració de pa
Una peça de fruta
Un làctic
Jordi Capdevila

El departament dietètic (CUINA) de l’hospital és l’encarregat de preparar la dieta adequada a
cada pacient del centre. A cada planta es deixa des de la cuina, el carro isotèrMic en el qual
carreguen tots els àpats de la planta. Un exemple d’horari de distribució de dinars seria el
seguent:
Esmorzar: entre les 8-9 del matí.
Dinar: entre les 12-13 del migdia
Berenar: entre les 16-17 de la tarda
Sopar: entre les 19-20 de la nit.
Resopó: entre les 24-1 de la matinada.
-L’hora dels dinars és un dels moments més esperats del dia ja que es tracta d’un canvi en la
rutina diària. Abans d’entrar amb la safata a l’habitació cal asegurar-se que no hi ha res munt
la taula, molt sovint hi ha ampolles, cunyes, palanganes etc.
Abans de tot cal rentar-se les mans, posar-se guants, passar les safates del carro a l’habitació
comprovant la dieta correcte i tot el que necesita el pacient.
Possar la safata en la tauleta accesòria del llit i col·locar la safata de tal forma que li sigui
accesible al pacient.
Un cop finalitzat, l’auxiliar ha de retirar la safata, posar-la de nou al carro, netejar la taula i
treure les engrunes del llit així com acomodar al pacient.
Cal rentar-se les mans i esmentar si hi ha alguan incidència com ara, falta de gana, es menja
només la meitat, vòmits, etc.
Si el pacient pot aixecar-se del llit, l’auxilair el convida a renatar-se les mans, prepara la taula i
apropar una cadira o sofà on s’instal·larà el pacient.
Si el pacient no pot aixecar-se del llit, o bé per O.M, per repós absolut, amenaça de part, etc,
aixequem el llit fins a posición de Fowler i li posarem la taula regulada a la seva alçada.
Si el pacient està incapcitat és OBLIGACIÓ de l’auxilair d’infermeria ajudar-lo a tallar i pelar els
aliments i inclús a donar-li el dinar. Si utilitza cullera, cal no emplenar-la massa i per la punta.
Cal dir-li qué hi ha a la safata. Li donarà els aliments en un ordre alternant amb aigua si cal i
avissant si està calent. Cal espaiar cada cullerada, animar-lo a a cavar-s’ho tot, i en acavar,
ajudar-lo a rentar-se i acomiodar-lo.
Jordi Capdevila

Aquests continguts serán per TP’s Escrites.
Jordi Capdevila

2- Técnica de SNG ( sonda nasogàstrica).
Indicacions de la SNG
Tipus de SNG
Rocedimet
Admisntració de menjar/mediació per SNG
Extracció de la SNG
El SNG consisteix en la introducció d’una sonda a l’estómac a partir d’un dels orificis nasals.
Aquesta tècnica es pot utilizar amb finalitats diagnòstiques, preventives i terapèutiques.
La tècnica és senzilla però molesta per al pacient, per això és important explicar-li el que li
farem, la raó de la qual li posem la sonda i demanar la seva col·laboració.
Indicacions:
1- Drenar el contingut gàstric intestinal
2- Control de l’evolució d’una HDA
3- Administrar medicaments i/o aliments directament al tub digestiu quan no es pot
realitzar per via oral.
4- Extreure mostres del contingut gàstric i/o intestinal amb finalitat diagnòstica
5- Realitzar un rentat gàstric
Tipus de sondes
Les SNG són uns tubs de consistència i de flexibilitat variables depenent del material utilitzat
en la seva fabricació. En general, són de plàstic flexible ( polietilè o polivinil) d’una longitud
d’uns 90 cm aprox. La majoria de models són radiopacs amb la finalitat de garantir el control
radiològic de la situació de la sonda. S’utilitza unitats franceses 16-18 French
Les sondes més utilitzades són la Levin, Salem i Silk.
salem/levin
Jordi Capdevila

sonda silk o transpilòrica
Sengstaken-Blakemore
1- Salem, és de cautxú o de plàstic, amb dues llums independents. Una es per NE o
aspiració de contingut ( RECORDA DRENATGE EN B.H) i l’altre llum és una purga per
facilitar l’entrada d’aire i evitar lesions a la mucosa, en especial si està connectada a
l’aspirador.
2- Silk, és un sonda específica per alimentació, són de silicona, radiopaques i amb doble
sortida, són lastrades per facilitar l’arribada al duodè.
3- Levin, Només té una llum, i és rígida, temporal i s’utilitza per periodes curts de N.E
rentats gàstrics.
4- Sengestake-Blakemore, consta de dos blaons que queden situats a l’alçada de l’estomc
i un altre a l’esofag. El seu objectiu és el taponament intragàstric i esofàgic per cohibir
temporalment l’hemorràgia. ( recorda varius esofàgiques en el pacient amb ascitis)
Jordi Capdevila

Procediemtn de col·locació de la SNG
La tècnica la realitza un diplomat en infermeria amb el rol col·laborador d’un auxiliar.
Material
SNG estèril, Guants no estèrils, Lubrificant, Gases, Sterip-trip, Xeringa de 50cc, fonendoscopi,
vas d’aigau, bossa de diüresi si es per drentge, alcohol de 70 ( per netejar nas), runyonera,
xupador.
Tècnica:
-Explicar el pacient el que li farem. I demanen la seva col·laboració si es que es pot.
-mantenir la seva intimitat
-Si en porta pròtesi cal treure-la
-El pacient ha de romadre en posición de Fowler amb el coll amb una lleuregera hiperextensió.
-Comprovar que els orificis nasals són permeables.
-Mans netes i col·locació de guants.
-Lobul orella-pont del nas- apófisis xifoidal. Són les refernciaes anatòmiques per introduir la
sonda. Cal marcar amb un retolador.
-Lubificarem l’extrem distal de la sonda per tal de facilitat la seva introducció.
-Introduirem amb suavitat la sonda per l’orifici nasali la dirigirem cap endarrera i cap avall. Per
facilitar el pas cap a l’esòfag , són útils alguns consells com ara fer empassar aigua o saliva i
inclinar la barbeta cap a l’esternum.
- Continuar la progressió de la sonda fins a rribar a la marca realitzada prèviament.
-Cal observar les reaccions del malalt , cianois, tos…ja que podem estar a la tràquea i ofegar-lo.
-si la sonda no entra no cal forçar, provem altre orifici o bé fer enretirades de la sonda amb
moviments.
-per saber si l’estrem distal de la sonda està col·locada podem fer servir tres mètodes:
1- auscultació amb fonenendo i xeriga de 50cc (aire)
2-Posant la part proximal en un got d’aigua. ( si hi ha bombollegeix retirar!)
3-Aspirant contingut ( cal tornar-lo a ficar)
4-Placa Rx
Jordi Capdevila

-Per fixar la sonda utilitzarem o bé esparadrap o bé steri-Strip. Abans cal netejar amb alcohol
per tal que quedi ben fixada.
Cal vigilar que el pacient no li limiti la visó, la sonda ha d’estar tancada amb els taps
correcponents.
-recollir tot el material i deixar al pacient a 30º en la posició més còmode.
No fixar la sonda a la front
Registre d’infermeia:
Valoració: data i hora, estat del malat. Intervenció: tipus de SNG i número, incidències durant
el sondantge, característiques del contingut gàstric, EpS. Resposta: resposta del malat.
2.1-Adminstració d’alimentació/medicació per SNG.
Material:
Jordi Capdevila

Xupador, Xeringa de 50cc, alimentació enteral o dieta líquida o bé medicament ( vigileu
obstruccions), Aigua, got o gerra, material per higiene boca.
Procediment:
Informarem al pacient.
Posició del pacient en Fowler.
Rentat de mans i col·locació de guants.
Comprovació de la sonda
Adminsitració lenta de l’alimentació. El profesor explica les diferents maneres d’adminstrar o
bé nosaltres mateixos amb xeringa de 60cc, o bé per bossa o bé ampolla de plàstic o bé pel
mateix sistema o bé amb BIC.
Netejar amb aigua després de l’alimentació amb finalitat d’hidratar al pacient i netejar la
sonda. Uns 60 cc.
Retirar guants i rentat de mans
Consideracions sobre sobre la medicació: si és líquida cal disoldres amb aigua per augmentar-ne
el volum i si és sòlida els comprimits es podem triturar i es disoldrà en una xeringa de 60cc.
Registre: Valoració: data i hora, estat del malat i permeabilitat de la sonda. Intervenció:
Incidències durant l’adminstració de medicació o alimentació, EpS. Resposta: resposta del
malat.
Jordi Capdevila

NE nutrición enteral(oral o PEG/SNG) MAI per NPT!!!!
2.2- Extracció de la SNG
Col·locarem el pacient en posición de Fowler i se li explica, en el momento de treure-li pot
tenir una sensació desagradable.
Pincarem la sonda i li poasrem el tap abans de treure-la. Aquesta precaució és imprescindible
per evitar una posible brocoaspiració, ja que el suc gàstruc podría passar a l’interiro de la
sonda a la traquea en arribar a la faringe.
Traiem amb compte la fixació i ens posem guants d’un sol ús. S’extreu la sonda suaument
sense forçar. Li donem mocadors de paper atès l’augment de secrecions que es produeixen
durant l’extracció. Li oferim elmaterila nececssari per netejr la boca. Ho enregsitrem.
3-LA PEG (GEP) GASTROTOMIA ENDOSCÒPICA PERCUTÀNIA
(full fot comparació de les vies d’alimentació)
Cures: cura tòpica entre el tap de silicona i la
pell, assecat i posteriorment aplicació de
pomada antimicòtica.
Utilizar gasa entre disc de silicona i pell o bé
apòsit per tal efecte. Vigilar estat de la pell.
En especial després de la IQ.
L’administració de l’alimentació és igual que la
SNG. Cal mirar abans de l’administració si hi ha
aliment, si es així no adminstrar, i esperar a la següent. Si traiem suc gàstric cal tornar-ho a
introduir. H2o post alimentació per hidratar i tenir neta la PEG.
Jordi Capdevila

*anoteu el que diu el
profesor. Cal llegir full comparació de les vies d’adminstració d’alimetació.
A la SNG i PEG puc donar aliment triturat molt fi i aliments nutricionals convencionals ( millor
pobres en residus) ja que la NE dona diarreres. Diverses situacions del pacient aconsellen
Jordi Capdevila

utilizar un mètode alternatiu per a l’alimetació o la nutrició si la ingesta d’aliments no es pot
realizar de la forma habitual.
La NE pot ser continua o intermitent, la primera dura les 24 hores del dia mitjnacant BIC, la
intermitent c/6 hora en BOLO.
4-LA NPT ( nutrició parenteal total) tp’s escrites
La NPT succeeix fora del sistema digestiu. Aporta al pacient
per via intravenosa els nutrients bàsics que necessita. Les
substàncies subministrades han de proporcionar l’energia
requerida i la totalidat dels nutrients essenciales (sucres, sals,
aminoàcids, vitamines, etc), i han de ser inòques aptes per al
seu metabolisme. Se preparen en el servei de farmàcia, en el
que existeixen instal·lacions apropiades, en les que inclou la
campana de fluxe laminar on se realitzen les manipulacions
amb tècniques de asèpsia rigurosa, per a què aquests
preparats siguin estèrils.
Recordeu que és una tècnica estèril i es fa servir BIC.
Consideracions: Via única per la NPT, cal control de glucos i
cetos. Controlar el ritme de perfussió, c/48 hores canvi de
bossa, cal vigilar connectors. En retirar-la s’ha d’adminstrar
SG al 10% i fer B.H
Jordi Capdevila

5-ADMINISTRACIÓ D’ÈNEMES
Objectius:
Informar el pacient i famíla sobre la realització del procediment. Realizar el procediment amb
les mesures d’asèpsia adequades, realizar el registre pertinent, preservar la comoditat i la
intimiat del malalt durant la realització del procediment, identifcar la finalitat i els factors de
risc en l’administració d’ènemes, valorar l’efectivitat de l’ènema i les característiques de la
femta.
Definició:
Un ènema consiteix en l’administració d’una solució a l’interior del recte i el colon.
El seu objectiu és afavorir la defecació, ja sigui mitjançant l’estimulació del perisltaltisme o
estovant la femta per a conseguir el buidament del recte.
O bé adminstrar medicació amb efecte local/sistèmic sobre la mucosa rectal.
Tupus i indicacions dels ènemes
De neteja: per restrenyiment, preoperatori, preparació per a proves radiològiques, presència
de melenes, altres . CASEN i IRRIGACIÓ
Medicamentós ( s’ha de retenir) : un exemple clar és la solución de lactulosa per l’encefalistis
derivada de l’ascitis. (hepatopatía)
Material
Recipient contenidor de l’ènema pel d’irrigació, hi ha de diferetns opcions, també d’un sol ús.
Sonda rectal, la mida habitual en adults acostuma a ser Fr22-24
La solució evacuant a adminstrar acostuma a ser aigua amb sal o gotes d’oli entre 700-1000ml.
La temperatura ha de ser entre 37-40ºC. suport que es el pal de serum, connexió per a la
sonda i el recipient, si cal, gasses, lubricant hidrosoluble, xupador, cunya, guants no estèrils,
pinça kocher, material per realizar la higiene perianal.
Jordi Capdevila

Procediment
Abans de começar el procediemt és fonamental:
Informar el pacient de la necessitat d’administrar-li un ènema, resoldre els dubtes que li
puguin sorgir. Garantir la màxima intimitat i confort al pacient. Comprobar el material abans
de l’inici del procediment.
Inici del procediment
Rentat higiènic de mans, agafar el contenidor i tancar el clamp o posar un Kocher, abocar la
solución aquosa ( recorda volum i graus), purgar l’equip per eliminar l’aire de l’interior. Elevar
el contenidor-irrigador. Obrir el clamp o kocher fins que s’ompli tot el tub i tancar-lo
ràpidament ( no oblideu purgar la sonda rectal!).
Col·locar el travesser protegint la zona compresa entre la L2 i 1/3 part del fèmur. Posicó del
pacient en SIMS ESQUERRE ja que el colon descendent baixa pel cantó esquerre. La cama
esquerra estarà estirada i la dreta flexionada.
Jordi Capdevila

Col·Locar el suport al costat del llit, no més alt de 30-45 cm respecte a l’alçada de l’anus del
pacient.
Col·loació de gunats d’un sol ús. Cobrir el tronc i extremitats inferiors deixant expoada només
la zona anal. Col·locar la cunya a prop. Afegir lubricant en una gasa i lubricar uns 8cm de la
sonda rectal. Separar suament les natges i localitzar l’anus.
Dir al pacient que es relaxi i dir-li que espiri per la boca.
Introduri l’extrem de la sonda rectal ( ja purgada) suaument amb seguretat però sense forçar,
podem fer moviments rotatoris.
Mantenir fixada la sonda rectal amb la mà fins el final de l’administració de tot el líquid
(penseu que amb la contracció abdominal pot expulsar la sonda)
Obrir el clamp o kocher i deixar que entri lentament. Recordeu uns 35-45cm ja que l’elevació
excesiva produeix una infusió rápida amb una possible distensió del colon que resulta
dolorosa.
Si el pacient té molesties o el líquid s’escapa al voltant de la sonda, aturem la irrigació i
esperem uns minuts i reiniciem.
Un cop acabat l’administració, pincem el kocher i retirem la sonda suament. Cal dir-li al pacient
que retingui el líquid tot els temps que li sigui possible mentre roman al llit estirat. ( uns
minuts).
Si el pacient no pot deambular li posarem l’orinal pla, perquè pugui evacuar ( hem de valorar
les carcaterístiques i quantitat de la femta així com l’efectivitat de l’ènema)
Fer higiene perianal, rentat de mans.
Registre: tolerància del pacient, característiques i quantitat de líquid i femta evacuda.
Jordi Capdevila

Precaucions: si hi ha obstrucció o el malalt refereix dolor abdominal retiramem la sonda i ho
comuniquem a infermeria-metge. No s’ha d’introduir una sonda a la força, ja que es pot
lesionar la mucosa o agreujar un procés patològic. Els ènems són amb prèvia preinscripció, ja
que en especial a pacients cardíacs port estimular el nervi vague.
Fer molta EpS: hàbits dietètics saludables, molta aigua i fibra, fer exercici, tenir un espai per
defecar, massatges abdominals, si cal pautar un laxant…
El de retenció/medicamentós s’utilitza un altre tipus de sonda rectal, és una sonda amb globus
que queda dins l’anus i un cop inflat evita la seva expulsió amb la conseguent absorció del
medicament tal com volem. S’han de retenir entre 1 i 3 hores. ( veure sonda). El procediment
és igual que l’altre.
5.1-Hi ha altres maneres d’introduir solució evacuant amb ènemes d’un sol ús com són els
CASEN®
Procediment
No oblideu preliminars
Col·locar el pacient en SIMS o DLE
Escalfar uns segons l’ènema casen al microones. Si l’infermer us ho diu introduir un micralax
dins la solució per tal de potenciar l’efecte.
Lubricar ( si no ho està) la cànula que ja incorpora l’ènema
Localitzar l’anus i avisar que introduirem la cànula. Un cop introduida, hem d’apretar ( mireu
profesor) per tal que el liquid no torni al recipient.
El pacient ha de retenir el màxim que pugui i anar al bany o cunya per tal d’evacuar.
Valoració de les femtes, higiene i registre.
Jordi Capdevila

6-Extracció digital de femta
Aquest procediment consiteix en la introducció del dit índex del personal d’infermeria a
l’interior del recte del pacient que pateix una impactació fecal. Entenem per fecaloma
l’acumulació de femta seca que no pot ser expulsada. La massa és palpable al tacte rectal, en
alguna ocasió pot comprimir la mucosa del colon, formar úlceres i causar besament, fuita
freqüent de femta líquida ( diarrea parosística)
Objectiu:
Fragmentar un fecaloma i extreure’l, aconseguir el confort del malat, afavorint la deposició.
Material:
Guants d’un sol ús, lubricant hidrosoluble, cunya, xopador, material per a la higine posterior.
Procediment:
Informar al pacient del qeu li farem i el que notarà, preparar tot el material abans d’entrar a
l’habitació, protegir la intimiat. Tancar la porta i aillar el malalt.
Rentat higiènic de mans.
( mirar cts si el pacient és cardiòpata)
Col·locar el travesser protegint la zona compresa entre la L2 i 1/3 part del fémur. Posició del
pacient en SIMS ESQUERRE ja que el colon descendent baixa pel cantó esquerre. La cama
esquerra estarà estirada i la dreta flexionada. Tenir a prop la cunya per depositar els fragments
de femta.
Colocació de dos gants, lubricar el dit índex.
Introduir el dit suament, més enllà de l’esfínter anal, fins a trovar l’obstrucció.
Despendre lentament el fecaloma aplicant un massatge al voltant d’aquest i introduir el dit en
el seu nucli.
Jordi Capdevila

Trencar amb suavitat tota la materia fecal que estigui en conatce amb el dit, extreure el
fecaloma en petites porcions.
Si el pacient es fatiga aturar el procediment.
Continuar el buidament del recte de femta deixant intervals per tal que els pacient descansi.
Un cop s’hagi evacuat la femta, es pot estimular l’esfínter anal, amb moviments circulars del
dit,per augmentar-ne el peristaltisme i facilitar el descens de la femta.
Observar el color i cossitència de la femta, fer higiene, rentat de masns, i registre d’infermeria
Recordeu que ha de ser una Ordre d’infermeria o mèdica.
7-OSTOMIES
L’estoma és una paraula d’origen grec que vol dir boca o obertura. Ostomia és doncs la
derivació quirúrgica d’una víscera ( intestí o vies urinàries ( aquesta la veurem a renal) o
tràquea que aquesta ja l’has vist a respiratori), perquè surti per la pell en un lloc diferent del
seu orifici natural d’excreció.
COLOSTOMIA: és l’exterirotzació del colon a través de la paret abdominal, fent-lo sortir per la
pell, amb l’objectiu de crear una sortida artifical per al contingut fecal.
ILEOSTOMIES: és l’obertura artifical del budell prim a la paret abdominal. La majoria dels
malars ileostomitzats necessiten buidar de 3 a 4 vegades el dia el seu dispositu, encara que el
volum del drenatge i la freqüència varia d’una persona a una altre. La ilestomia ha de sortir 2-3
cm per sobre de la pell per garantir que la deposició no la irriti.
Urostomies ( les veurem a renal per la qual cosa copsa el que puguis aquest tema)
Tipus de dispositiu i característiques
Jordi Capdevila

Els sistemes col·lectors s’utilitzen per aconseguir una recollida còmoda i segura dels fluids
intestinals i urinaris. Consten d’una base adhesiva que enganxa a la pell i una bossa
recol·lectora.
Elecció del dispositui col·lector adequat
Segons el tipus d’evacuació:
-Obert amb pinça: l’extem distal es tanca amb velcro, s’utilitza a les ilestomies: alguns models
tenen una cambra antireflux que impedeix el contacte de tot el que eflueix amb l’estoma, en
qualsevol posició que es trobi el pacient.
-Obert amb vàlvula en cas d’urostomies.
-Tancats: estan tancats per un segellat mecànic, cal una bossa per a cada utilització i són
d’elecció per a les colostomies. Aquests dispositius porten un filtre de carbó activat que
permet el pas de l’aire però retè l’olor.
Segons el tipus de subjecció:
-Doble sistema: quan la bossa s’aplica per un disc de plàstic a la placa adhesiva: aquest sistema
s’utilitza en persones amb problemes de pell i el postoperatori immediat.
-Únic sistema: la bossa porta un sistema de fixació incorporat i es col·loca directament sobre la
pell.
Segons tipus de base
-Base plana: base adhesiva plana.
-Base convexa: base adhesiva convexa, indicat en estomes enfonsats o retrets per evitar fuites.
Segosn el color del dispositiu
-Transparents: permeten observar l’estoma i veure’n el contingut. S’utilitza sobretot en el
postoperatori immediat.
-Opaques: eviten la situació anterior. Són utilitzades per les persones ostomitzades fora de
l’hospital.
Tipus de protectors cutanis
Heu vist mols a C3 per les UPP, a les ostomies en espcial s’utilitza la pasta stomassive®, aquests
protectors Curagard ( resina sintètica), absorveixen la humitat, s’adhereixen suament a la pell i
tenen una bona elasticitat i adaptació a les irregularitats dela zona perisotomal; eviten fuites.
Un altre pot ser les cremes barreres, garanteixen l’equlibri del pH cutani (5.5) i actua com a
barrera davant la humitat. Disminueix els efectes irritants de l’orina i la femta. Cal que les
restes de pasta es retirin abans d’aplicar el nou dispositiu. Marques destacades són la Pasta
Lassar o la anticongestiva cusí.
Jordi Capdevila

Altres poden ser desodorants en pols per eliminar l’olor.
Jordi Capdevila

Cura i higiene de l’estoma
L’objectiu és mantenir el bon funcionament de l’estoma, prevenint complicacions així com
alteracions de la pell periostomal. Promoure accions d’autocura amb el malat, implicant-hi la
família.
MATERIAL
Dispositiu adequat segons el tipus d’estoma, protector ( xupador), bossa de plàstic, guants no
estèrils, SF, gasses, esponja vegetal i sabó amb aigua, regle per mesurar l’estoma, tissores de
punta, crema protectora per a la pell o placa, depressors per a repartir la crema, esparadrap
per fer la finestreta, bol, bossa de diüresi ( urostomies).
Procediment
-Explicar el procediment al malat, el pacient ha d’estar còmode i relaxat.
-La intimitat és molt important. Aïllar, si l’habitació no és individual, amb la mamapara/biombo
o cortina.
-Rentat higiènic de mans. Descobrirem l’abdomen i ens posarem els guants. Si porta un
dispositiu amb sortida, primer buidarem el contingut de la bossa en un recipient.
-Retirarem suament el dispositu, desenganxarem de dalt a baix i de foram circular, mentre que
amb l’altre ma subjectarem l’abdomen, així evitarem lesionar la pell. El dispositiu es llença a la
bossa.
Amb una gassa seca retirem de l’estoma les restes de drenatge i amb una altre la resta de la
pell perisotomal.
-Netejarem amb una gasa humida amb SF, o sabó i esponja l’estoma i el perisotoma amb
molta cura. Cal eixugar la pell amb gassa seca fent tocs ( ja saps amb torunda). La pell ha de
quedar absolutament seca, perquè si no es fa així el dispositiu no s’hi enganxarà bé.
-És un bon moment per observar l’estat de l‘estoma. ( recorda: ha de sobresortir un 0.5cm
sobre la pell de l’abdomen i de 2 cm de Ø, el de la ileostomia i urostomia ha de sortir uns 2-3
cm de manera que el drenate es diposit directament a la bossa i no estigui en contacte amb la
pell. També revisarem la pell per buscar-hi zones envermellides o al·lèrgies. És important
manternir la pell perisotomal en bon estat , ja que això facilitarà que s’adapti bé el dispositiu,
que aquest no tingui fuites i que millori la seguretat del mamalt.
Els pèls de la zona periostomal no els hem de rasurar, sinó que els tallarem amb unes tissores
per disminuir el risc de microlesions.
-Després de la neteja de l’estoma, ja ens podem treure els guants. Mesurarem l’etoma, en cas
que hagi canviat de mida o forma. Si cal retallarem el disc del dispositiu per aconseguir que
s’adapti millor a l’estoma. Normalment, al cap d’un mes de la intervenció la mida de l’estoma
tendeix a disminuir.
Jordi Capdevila

-Aplicarem el dispositiu específic del pacient. Retirem el paper protector del disc que deixarà la
placa al descobert i l’aplicarem sobre la pell i cal que quedi ben fixada i sense arrugues.
Recordeu que si és un sistema obert cal posar pinça o bossa col·lectora.
-Si detectem que en el disc hi ha obertures el podem reforçar amb esparadrap de paper
hipoal·lèrgic.
En el PO el dispositiu que porta el pacient és transparent per tal de veure la zona.
-Si detecteu que el pacient té la bossa inflada és segurament per gasos i no es pot punxar, cal
desenganxar i buidar. ( tenir la bossa inflada de “pets” destorbar al pacient). Si us fixeu les de
circuit tancat porten un filtre on es pot punxar.
-Un cop acabat i el dispositiu col·locat, retirem protector i material utilitzat.
Deixem al pacient còmode, rentat de mans i REGISTRE D’INFERMERIA.
Consideracions
Explicar al pacient pas per pas el que feu, recordeu que tard o d’hora tindrà l’alta i ell s’ho
haurà de fer i s’ha d’implicar ell i la família. Es pot fer consulta amb estomaterpaeuta.
Probelemes amb la pell periosotomal
-Dermatitis de contacteper la femta o orina ( en especial ileostomies ja que el pH és més àcid)
la dermatitis dificulta l’adherència del dispositu) i poden provocar càndides i infeccions.
En el cas d’exudat fer tocs de povidona iodada, pell macerada aplicar pasta lassar.
Si veiem dermatitis de contacte pel dispositiu cal fer cura i canviar de marca de dispositiu.
Registre: dia i hora del procediment.
V: nivell d’aceptació de l’estoma per part del pacient, estat de l’estoma i periestoma, capacitat
d’autocura, materrial drenat.
I; si ha hagut incidències i tipus de dispositiu.
Jordi Capdevila

R: aprenetatge del pacient, grau d’autocura.
Signar.
Irrigació
http://www.youtube.com/watch?v=zlC2m4XCArI
Alimentació i nutrició: els alimnets i l’equilibri alimnetari.
ELEMENTS DE NUTRICIÓ I DIÈTETICA
L’alimetació és el procés de selecció dels aliments de l’entorn per a ingerir-los, conforman així
la ració alimentària. No oblidem que sembla una selecció voluntaria però si reflexionem veiem
que influeixen molts de factors. El nostre aparell digestiu els transforma en molècules més
senzilles, els nutrients que podrem utilitzar.
La nutrició és doncs el conjunt de processos mitjançant el qual el nostre organisme incorpora
els nutrients dels aliments, utilitan-los i transformant-los.
Alimentació Nutrició
Selecció-ingesta-digestió---------------------------- Absorció-us-trasnformació
ALIMENTS NUTRIENTS
Amb la nutricó satisfem les nostres necessitats d’energia i de nutrients, que són
imprescindibles per dur a terme les reaccions químiques que ens manté vius. Cal recordar que
la nutrició d’una persona ve determinada per la seva alimentació.
La dietètica és la part de la medicina que tracta l’alimentació de l’individu i la bromatologia la
ciència que estudia els aliments.
La dietètica estudia els nutrients que conté cada aliment i com influeixen en el nostre
organisme.
Les necessitats energètiques
L’energia s’obté o es consumeix mitjançant certes reaccions químiques i quan aquestes
reaccionen tenen lloc a l’organisme es diuen reaccions metabòliques. L’energia és una
magnitud física que pot medir-se. En biologia, la unitat d’ús comú és la caloria.
Una caloria és doncs la quantitat de calor que cal subministrar a un gram d’aigua perquè
aquest augmenti a un grau celsius. ( s’utilitza un múltiple que és la kilocaloria).
Aleshores cal que sàpigues per saber fer càlculs:
L’energia dels aliments es calcula amb kJ ( kilojules) i ens diu l’energia que conté l’aliment i
l’energia que cremem amb l’exercici.
Jordi Capdevila

Però ja he dit que l’energia dels aliments es calcula amb les calories ( caloria nutricional). Una
Cal equival a 4.186 kJ.
Hi ha 1.000 ”calories petites” en una ”caloría gran” (CAL), que és la raó per la
qual una caloria també se coneix com la “kilocaloria”. El terme “kilocalories” i
“calories” s’usen indistintament, la qual cosa pot ser confús ambigu.
En resum:
1 caloria (cal) = 4,184 joules (J)
4.184 kilojoules (kJ) = 4184 joules (J) = 1 caloria (Cal) = 1 kilocaloria (Kcal) = 1.000 Una
Kilocaloria (Kcal) = 4.1868 Kilojule (kj)
un Kilojule (Kj) = 0.2388 kilocalories (Kcal) calories (cal).
L’energia consumida per el metabolisme basal
L’energia que necessita un home per exemple entre 20-39 anys per a manternir el seu
metabolisme basal es d’unes 24 kcal por kg de pes i dia, de manera que si pesa 60k caldrà unes
1440kcal al dia. A les dones 22/kcal/dia.
L’energia que necessita cada persona depèn de diversos factors:
Metabolisme basal, pes i sexe, edat, activitat física situaciosn de malaltia o fisiològiques.
L’IMC o Quetelet.
Índex de massa corporal (IMC) és una mesura d’associació entre el peso i la talla d’un
individu ideada per l’estadista belga Adolphe Quetelet, també es coneix com a índex de
Quetelet.
Se calcula segons l’expresió matemàtica:
Home de 52 anys amb 1.77cm i un pes de 79kg
IMC= 79/3,1329=25,216
Classificació de la OMS de l’estat nutricional d’acord amb l’IMC
Clasificación IMC (kg/m2)
Valores principales Valores adicionales
Bajo peso <18,50 <18,50
Jordi Capdevila

Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez leve 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Normal 18,5 - 24,99
18,5 - 22,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00
Preobeso 25,00 - 29,99
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
Obesidad ≥30,00 ≥30,00
Obesidad leve 30,00 - 34,99
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obesidad media 35,00 - 39,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obesidad mórbida ≥40,00 ≥40,00
L’aigua (macronutrient)
molècula d’aigua
És la molècula simple més important per els éssers vius, tant és així que la majoria dels
nostre pes corporal és aigua 60-65%. Les seves principals funcions són: col·laborar en
el manteniment d’una temperatura estable, lubrica les articulacions i esmorteix els
cops i les pressions en el cos. Dissol moltes substàncies químiques, permet la difusió de
les molècules i algunes altres les transporta directament. L’aigua de l’organisme la
Jordi Capdevila

perdem al respirar, en forma de vapor d’aigua, amb l’orina, amb la femta amb la suor i
la perspiració. En total es perden dos llites i mig d’aigua cada dia en condicions
normals. Aquesta quantitat pot augmentar si es realitza un treball físic pesat, si fa
molta calor, si l’aire és molt sec o si es pateixen malalties que porten a terme excretar
molta orina o bé diarrea.
L’aigua corporal es trova distribuida en 2 compartimets: la intracel·lular 50-58% i
l’extracel·lular un 20%.
Les necessitats de l’aigua s’elimna amb la respiració, perspiració, transpiració (0.5 P.I) i
amb orina i femta fins 1.5l) aleshores cal beure 1 litre d’aigua, i 1 litre amb aliments
(fruita i verdura) i el 0.3 és aigua metabolica Total 2,3 litres.
Principis immediats o nutrients.
Els glúcids
Són els més abundants de la terra i realitzen una àmplia varietat de funcions en els
éssers vius. Les substàncies d’aquest grup també es coneix amb el nom de glícids,
sucres o bé hidrats de carboni. Es classifiquen en Monosacàrids, oligosacàrids i
polisacàrids. La seva principal funció es servir de font d’energia. Es dissolen fàcilment
en l’aigua. Constitueixen la major font d’energia a l’alimentació humana. En alguns
països pobres constitueix una dieta exclusivamet glucídica. La glucosa es utilitzada per
totes les cèl·lules sense excepció i a les cerebrals només volen glucosa.
Monosacàrids. Exemples són la fructosa i la glucosa ( són Hexosas juntament amb la
galactosa), que ens serveixen com a combustible d’absorció i ús ràpid. La glucosa és el
monosacàrid més abundant del nostre organisme i ens és imprescindible, per això
mantenim molt estable la concentració de glucosa en sang o glicèmia. Aquest és el
motiu de que tinguem sempre reserves d’ella en el fetge i en el múscul esquelètic
emmagatzemades com a glucogen. ( les pentoses no les explico)
Oligosacàrids/oligosacàrids. Són exemples la sacarosa ( sucre de taula), la lactosa
(sucre de la llet que es parteix en glucosa i galactosa en arribar als budells i la maltosa(
sobretot en el trigo-ordi). S’usen en alimentacions especials per SNG.
Polisacàrids. El glucogen, que és la reserva animal, emmagatzema glucosa en el fetge i
músculs. El midó ( que es trova als cereals, pa ,pasta,patata i llegums i la cel·lulosa
aquesta darrera fa funció de sosteniment de molts vegetals. Es troven a les fulles i
troncs vegetals i la pectina amb propietats astringents.
En la dieta cal prendre’ls en concentracions de 50-55% i han de ser H.C complexos o
d’absorció lenta.
Jordi Capdevila

Importancia per a la salud: com a font d’energia, cada gr dHC prporciona 4 kcal,
consttuint així una de le sprincipals fnts d’energia en l’alimentació de l’ésser humà. I
manteniment funcional del teixit nerviós.
Lípids
També anomenat greixos. Són molècules d’estructures i funcions molt diverses, tenen
en comú que cap d’ells és soluble en aigua. Els poden classificar en lípids simples i
complexos. Són altament energètics.
Poden ser saponificables ( estudiarem fosfolípids, glicolípids, triacilglicèrids que són
àcids grasos saturats, monoisnsaturats i poliinsaturats). I els insaponificables,
estudirem el colesterol.
Els simples són els àcids grassos que estan formats per cadenes de C, H i O. Si la
molècula conté tots els àtoms d’hidrogen que es poden fixar, l’àcid gras s’anomena
saturat i si no els té es diu insaturat.
Els àcids grassos saturats són sòlids a temperatura ambient (greixos) abunden en
aliment d’origen animal i afavoreixen la placa d’ateroma (aterosclerosi). Llerd/sebo
En canvi els àcids grassos insaturats són líquids a temperatura ambient (olis) i es
troben en aliments vegetals, com ara oli d’oliva, blat de mor, soja i gira-sol i també en
el greix del peix blau (tonyina, sardina, seitó, truita de riu etc). Aquestes molècules són
neutres per l’aterosclerosi i inclús frenen el seu gravement.
Tenen dues funcions principals en l’organisme: recobrir la superfície de la pell, per
evitar la pèrdua d’aigua i servir com a forma química de transport i de depòsit
d’energia.
Jordi Capdevila

Pel que fa als complexos cal conèixer que molt d’ells són fonamentals per a la vida
humana com ara les vitamines A, D, E y K i el colesterol. El colesterol és una molècula
amb mala fama, però el cert és que es perillosa en concentracions elevades en sang,
formen les LDL (low density). El colesterol bo és el HDL (higt density). En l’organisme, el
colesterol es el precursor biològic de la vitamina D, dels àcids biliars, importants per a
la digestió, ja que emulsiona els greixos, i també de varies hormones.
En la dieta cal no aportar més enllà del 30-35% de les calories diàries i millor que siguin
insaturats.
Triglicèrids: són al principal forma d’emamgatzematge d’energia, están formats per
àcids graoss, que s’alliberen a la llum intestinal en el procés de digstió.
Els àcids grasos es classifiquen en saturats o insaturats. Els àcids grasos com l’oleic es
denomina monoisnturat, l’acid linoleic, linolenic es diuen poliisnsaturats, els primers es
troben en els greixos animals, tenen un punt de fusió alt per la qual cosa són sòlids.
Guarden relació amb la maltia cardiovascular.
Els insaturats tenen un paper protector,els triglicèrids que formen la grassa del peix
tenen un perentatge de poliinsaturats són els omega 3.
Els fosfolípids formen part de l’estructura lipídica de les membranes cel·lulars i també
de les lipoproteïnes que circulen per la sang. Les lipoproteïnes són complexes de
proteína i greix ja que els lipids no són solubles amb aigua, es classifiquen en HDL-LDL i
VLDL. Heu de saber que quan la persona menja, els triglicèrids se combinen amb una
proteïna en la seva sang per a formar el que se denomina lipoproteïnes d’alta i baixa densidat.
Aquestes partícules de lipoproteïnes contenen colesterol. Per a formar triglicèridos en el fetge
els procesos són similars; el fetge pren els carbohidrats i proteïnes sobrants de la dieta i els
cambia a greix. Aquest greix aleshores se combina amb proteïna i colesterol per a formar
lipoproteïnes de molt baixa densidat, que són alliberades al torrent circulatori.
El colesterol: és un component estructural de les membranes cel·lualrs, i precursor
d’hormones, Vit. D i àcids biliars.
Importància per a la salud: són la font més concentrada d’energia per a l’organisme, un gr de
greix produiex 9 kcal, qualsevol excés s’enmagatzema en forma de texit adipós i pot conduir a
l’obesitat. El consum total de greix no ha d’exedir del 35% del valor energètic total de la dieta.
Mensy del 10 % del total han de provenir dels àcids grasos saturats, i la reta dels poli i mono.
Les Proteïnes
Les proteïnes són cadenes lineals, en les que cada eslavó és un aminoàcid. En
l’organisme tenim entre tres i quatre mil proteïnes diferents, la majoria de les quals
són fruit de la combinació de tan sols vint aminoàcids. A diferència dels glúcids i dels
lípids, les proteïnes son molècules plàstiques, és a dir constituents de la matèria viva.
Jordi Capdevila

Podríem dir que són els rajols que formen la majoria de la massa dels músculs i els
òrgans del nostre cos. Les proteïnes de la dieta les aconseguim en menjar carn, peix, o
ous i també llegums o cereals. Per a formar les proteïnes corporals necessitem ingerir
quantitats suficients de cada aminoàcid. Hi ha aminoàcids que anomenem essencials ja
que el con humà no els pot transformar mitjançant reaccions químiques del
metabolisme, és per aquest motiu que cal ingerir-los amb la dieta. Les necessitats
d’ingesta diàries de proteïnes es relativament baixa 10-15%.
Les proteïnes en arribar a l’instestí, són degradades a aà i pèptids ( baix núm d’aà) i així es
poden absorvir, no totes les proteïnes tenen el mateix valor nutritiu, sinó que depèn del
número d’aa essencials i la quantiat d’aquestes. Per tant parlem de proteïnes d’alt valor
biològic. S’ha de tenir en compte la qualitat de la proteïna, en funció del valor biològic. Les
d’origen animal són d’alt valor biològic que les vegetals, però combinalt-les en el mateix àpat
l’orgnaisme obté tots els aà necessaris i en bones proporcions.
Cereals+llet, cerelas+llegums, cerelas+hortalisses, llegums+horatlisses.
Un gram de proteïna té 4 kcal, i ha de constituir el 15-20% de la dieta. “ ocupese ud de las
calorias, que las proteinas se ocuparan de si mismas”
Importància biològica de les proteïnes: fució estructural-formen membranes cel·lulars
juntament amb lípids, col·laboren en l’estrucrua dels teixits, com ara la queratina i l’elastina.
Funció catalítica. Funció de transport ja sabeu l’hemoglobina trasporta l’oxigen, funció
hormonal ( reguladora), funció de defensa ja sabeu que les immunoglobulines i els anticosos
són proteïnes, el fibrinogen intervé en la coagulació.
Fins aquí han estat macronutrients.
Les vitamines
LIPOSOLUBLES ( en aliments rics en greixos)no s’eliminen per l’orina i el seu consum execesiu
ha de quedar restringit.
Jordi Capdevila

A-Retinol ( antixeroftalmica), és imprescindible pel bon funcionament de la retina i proteció de
la pell. Si hi ha deficiència hi haurà ceguera nocturna i problemes de pell i mucoses. Ou, fetge i
olis de peix.
D- Calciferol ( antirraquítica) Fonamental per l’absorció del calci i el fòsfor, si us fixeu molts
ioguts i làctics afegeixen vit. D, la seva deficiència provoca raquitsme, deficiències òssies i
osteomalàcia en aduls. (ergo D2-coleD3) ous i mantega.
E-Tocoferol . indispensables per la reproduccó de les cel·lules i potent antioxidant. Si hi ha
deficnciena pot soprgir anèmies i degenaració muscular. Fruits secs i oli d’oliva, reovell d’ou
K- Filoquinona ( antihemorràgica) Fonamental en els processos de coagulació de la sang. La
seva deficiència pot presentar metrorràgia i epistàxia.
F- ( àcids grasos essencials) Imprescindible per l’organisme, comprenen els omega 3 i 6.
HIDROSOLUBLES ( part aquaosa dels aliments) s’eliminen per l’orina, el seu comsum en excès
no es perjudicial.
C- (àcid ascòrbic) La vitamnia C és ideal per a l’assimilació del ferro. Té efectes antioxidants,
desintoxica el fetge.
H- Biotina. Està present a molts aliments i no hi ha mancances en l’home. Intervé en la
formació de glucosa a partir dels H.C.
B1- Tiamina ( antineuritca) Necessària per desintegrar els HC, si no hi ha, pot afectar el SNP.
B2-Riboflavina, participa en ls procesoss de respiració cel·lular, bon funcionament de
l’envoltura del nervis) ( perineuri) . es troba en molts aliments, tan animals com vegetals.
B5-Ac Pantotètic- Intervé en el metabolisme cel·lualr com a coenzim en l’alliberació d’energia
a partir de G,P i HC. No hi ha deficiències.
B12- Cianocobalamanina- important en la maduració dels eritròcits ( glòbuls vermells). També
és important per la síntesi de mielina. Només es troba en aliments d’origen animal,
especialment en carn i vísceres. S’emagatzema en el fetge.
Hi ha factors que neutralitzen o destrueixen certes vitanines., com ara l’acohol, tabac,
drogues, estress, sucre de taula, medicaments.
ELS ENZIMS
Els enzims representen el grup de proteïnes més extenses i especialitzats. La seva presència en
els éssers vius permet que aquests pugui realitzar continuament un gran nombre de reaccions i
que per tant pugui viure.
Els enzims en clínica: a la pràctica clínica els enzims tenen nombroses aplicacions, tant en
analítica com en el diagnosi. El control de nivells enzimàtics en divesors medis com ara el
plasma sanguini permet el correcte diagnòstic de múltiples patologies. En un individu sa, el
plasma no té enzims ( si bé el fibrinògen o protombina) normalment són a l’interior de les
Jordi Capdevila

cèl·lules, per això aquelles que “ fugeixen” al medi extracel·lular i apareixen al plasma ens
indiquen una alteració.
Exemples: LDH ( lactat deshidrogenasa)= isquèmia de miocardi, anèmia perniciosa.
Glutamat-deshidrogenasa ( GLDH) Tumors hepàtics
Y glutamil transferasa ( yGT)= cirrosis
ACP fosfata àcida= carcinoma de prostata
CPK creatina quinasa = isquemia de miocardio ( tub verd d’analítica)
MINERALS O SALS MINERALS
Els minerals són els componets inorgànics de l’alimentació, és a dir, aquells que es troben a la
naturalesa sense formar part dels éssers vius.
Tenen un paper molt important a l’organisme, ja que són necessaris per l’elaboració de teixtis,
hormones i intenven en part de les reaccions químiques.
Es classifiquen en:
Macroelement: Sodi (Na) potassi (K) Calci ( Ca) Fòsfor (P) Magnesi (Mg) Clor (Cl), Sofre (S)
Microelements: Ferro, Fluor, Iode, Manganès, Cobalt, Coure, Zinc
Oligoelements: Silici, Niquel, Crom, Liti, Seleni. ( el necessitem en poques concnetracions)
CALCI
L’organisme humà conté aprox 1 kg de calci. Aquest es troba en els ossos i en les dents, en la
sang i teixits. Amb l’edat adultael calci s’ha de repostar amb la ingesta ja que hi ha una costant
elimianció. Si hi manca de calci en la ingesta es produeix una desmineralització que ocasiona
una descalsificació que fa més fràgil l’ós ( osteoporosi). Aquesta malaltia afecta més a dones
amb menopàusia i climateri però també ambdós sexes a partir de 65 anys. Les fractures
òssies són del cap del fèmur, radi i cúbit.. faciliten l’absorció del calci la lactosa, les preteïnes i
la vimanina D.
FERRO
L’organisme humà conté uns 4 g de Ferro. Un 2.5g es troba a l’hemoglobina. Al fetge
s’emmagatzema en forma de ferritina que serveix de reserva. La deficiència de Ferro produeix
una anèmia ferropènica, que és un descens de la quantitat d’hematies. El ferro es troba en
especial a la carn i té major rendiment absortiu. Espinacs, fruits i altres vegetals conté menys
d’un 5%. El peix i l’ou també en conté. La llet, iogurt i formatge són pobres en ferro. Els
llegums i fruita oliosa en té percentatges elevats.
LA RACIÓ ALIMENTÀRIA
Jordi Capdevila

L’alimentació equilibrada és aquella que permet l’individu el manteniment d’un estat òptim
de salut. Una alimentació equilibrada s’ha de basar en 3 normes fonamentals:
1- La ració alimentària ha d’aportar diariament la quantitat d’energia necessària
pel bon funcinament de l’organisme.
2- Ha d’aportar els nutrients necessaris energètics i no energètics que permeten
cobrir adequadament la funció de nutrició.
3- Les aportacions nutricionals s’han de rebre en proporcions convenients, que
implica un cert equlibri entre els components de la raració alimentària.
Amb la represtanció de la piràmide nutricional podem valorar quins són els aliments bàsics i,
almateix temps, les diferents proporcions en què han de formar part d’un pla alimentari
equilibrat.
H.C: 50-55%
Lípids: 30-35%
Pròtids: 12-15%
Recorda que les racions recomendes varien, en nombre i quantitat, segons l’edat i els
requeriments individuals. Veure imatges i bagul de fruites.
Pa, cereals i fècules: 2-4 llesques de pa ( 40-60 g), 4 biscotes, 1 plat d’arròs o pasta ( 50-60 g en
cru que són 150-200g cuit), 6 cullerades soperes de corn flakes ( 30g), 6-8 galetes maria (30-
40g).
Fruites: 1 peça de fruita, un préssec, poma, plàtan. 5-6 maduixes, got de suc natural, un tall de
meló, sindria o pinya.
Olis: 1 cullerada sopera 10ml o bé 20 g de fruita seca ( atmelles,a vellanes, nous)
Verdures; 1 tomàquet, pastanaga, carxofa, pebrot, albergínia, carbassó. 12-15 mongetes
tendres, 125 g d’espinacs o bledes.
Làctics: 1 got de llet, 2 iogurts, 1 tall de formatge semicurat( 40g) o bé 80-100g de burgos.
Carn, peix i ous: 1 tall de carn ( vedella, bou), ¼ de pollastre, conill, 1 rondaxa de peix, 2 ous, 2
talls de pernil, 1 plat de llegums.
És important que no hi hagi un interval de temps massa gran entre els àpats. Es recomana un
repartiment en cinc àpats diaris.
Esmorzar 25%, Dinar 35%,Berenar 15%, Sopar 25%
Jordi Capdevila

Jordi Capdevila

Etiologia de l’OBESITAT
La causa de l’obesitat és un balanç energètic possitiu, que pot ser conseqüència d’un o més
factors interrelacionats.
-Factors genètics
-Factors ambientals, com ara augment de la ingesta, reducció de l’activitat física i mals hàbits
alimentaris.
-Factors psíquics
-Factors endocrins
-Medicaments
Les situacions que afavoreixen a l’obesitat són; la pubertat, l’embaràs, l’alletament,
menopausa, edat, convalescència, canvis en la vida com de feina, clima, horaris.
Les complicacions que pot ocasionar a patir d’obesitat són: complicacions de l’aparell
locomotor, cardiovasculars, respiratòries, hepatobiliars, psicològics i socials.
L’obesitat es pot classificar en:
- Obesitat comuna, primària o exògena.
Es produeix coma conseqüència d’un mal hàbit alimentari i representa més del 95% dels
casos.
- Obesitat secundària o endògena.
Es produeix per altres trastorns, no arriba al 5% dels casos i són per causes endocrines. (dèficit
de hormona tiroidea)
- Androide o ginècica
Segons l’edat d’aparició pot ser:
Jordi Capdevila

- Obesitat hiperplàsica: tambié anomenada obesidat infantil, en la que el tamany dels
adipòcits és normal, però està molt augmentat el seu número. Es molt més difícil de
tractar.
- Obesitat hipertròfica: és la típica dels adults, en la que augmenten de tamany i els
dpòsits de greix dins dels adipòcits (células grasas).
Segons l’excés de pes corporal en relació al pes ideal. ( torneu a veure IMC)
L’index de massa corporal (IMC) varia en funció de l’edat. D’acord amb l’edat, l’IMC normal és.
anys IMC (Kg/m2)
19-24 19-24
25-34 20-25
35-44 21-26
45-54 22-27
55-64 23-28
65 o més. 24-29
Tractament:
Que es perdi pes a un ritme adequat, aprox 1 kg setmana,mitjançant dieta que aporti tots els
nutrients.
Que la persona sigui capaç de segur al dieta. ( vigilars trastorns psíquics)
Aconseguir que el pes desitjat s’estabilitzi.
Dieta equilibrada, reorganitzar l’alimentació del pacient, dieta hipocalòrica, 40% menys de
l’energia, freqüència de la ingesta, control APS. Exercici físic, massatges, tractaments locals,
psicotèrapia, medicació, suport emocional.
Jordi Capdevila

Aliments: llets descremada, verdura, fruita, peix, ous, poc arròs, pa i pastes. Molta aigua, cafè,
té, infusions, llimona, vinagre, all...lliure. No alcohol és molt calòric 7kcal per gram. No sucres .
La fruita les racions recomenables i no totes, alimentació traquil·la, fer 4-5 àpats poc
abundants i ben distribuïts i no picar entre hores, fer exercici. Vigilar la sal. Cirurgia.
Jordi Capdevila

Digestiu teoric i_tps

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Digestiu teoric i_tps

Similar to Digestiu teoric i_tps (20)

More from bertachico

More from bertachico (20)

Digestiu teoric i_tps