ArbejdsmiljøNETs Årskonference 2015

1. ATs nye metode
til analyse af ulykker
En effektiv metode til afdækning af
”årsagerne til årsagen” ved arbejdsulykker

2. Derfor en ny metode
• 2020-strategien: reduktion af alvorlige
arbejdsulykker med 25 %
• Antallet af alvorlige arbejdsulykker er næsten
konstant: ca. 10.500 ud af i alt ca. 43.000
anmeldelser
• Lær af ulykkerne: forebyggelse starter her!
• Flere ønskes at analysere deres ulykker, lære af
dem og derved blive bedre til ulykkesforebyggelse

3. Formål med metoden
• Bygge på eksisterende viden om ulykkesårsager
• Fungere i dialogen mellem undersøger og
medarbejdere med kendskab til ulykken
• Hæve overliggeren for de mange ved at være
konkret og enkel
• Identificere årsagerne til årsagerne, et skridt
dybere
• Sprede til resten af virksomheden
• Et fælles fagligt fundament – også for ikke
arbejdsmiljøfolk

4. Det har vi gjort
• Analyseret ulykker og deres årsager
• Sparret med NFA og DTU
• Faglige kvalificeringer
• Testet på tilsyn og af virksomheder

5. Principperne i ulykkesanalysen
Bygger på principperne i Tab-årsag, TOP-SET, Tripod, 5 Why, Fejl træ mf.:
• At finde den kæde af hændelser der gik forud for ulykken.
• At afdække samspillet mellem bl.a. fysiske-, personlige- og
planlægningssvigt
• At finde hvad der mangler i arbejdsmiljøet for at gøre det sikkert
Analyseprincipper:
• Start med det der forvoldte skaden, fx ramt af xxx så xx og
ulykkeshændelsen, fx hydraulikslange sprang så xxx
• Analyser hændelsesforløbet baglæns i tid – for at afdække først de fysiske
svigt og derefter svigt i de bagvedliggende personlige- og
planlægningsårsager til at ulykken skete
• Med analysen udpeges de årsager, der har været medvirkende til at ulykken
skete.
• Undersøg dem nærmere og find løsninger

6. Trin 0. De faktiske forhold
(hændelsesforløbet)
Her skabes et overblik over
selve forløbet i ulykken.
•Hvad var tilskadekomne i
gang med?
•Hvilken pludselig
hændelse førte til ulykken?
•Hvad forårsagede skaden?

7. Spørgsmål til afdækning af
årsager – selve analysen
Her afdækkes årsager:
•Trin 1, de fysiske faktorer
8 spørgsmål
•Trin 2, de planlægnings- og
personlige faktorer
7 spørgsmål
Til hver årsag er der en
række hjælpespørgsmål, der
giver eksempler på, hvad en
årsag KAN være.

8. Trin 3. Virksomhedens handlinger
Hvad skal gøres for at
undgå en lignende
situation både der, hvor
ulykken er sket og evt.
andre steder i
virksomheden?

9. Fremgangsmåde
1. Prøv at få et ”fælles billede” af, hvad der skete:
•Tag udgangspunkt i de tre indgangsspørgsmål i guiden.
•Brug fx rekonstruktion, lav en tegning, se ulykkesstedet
2. Brug værktøjet aktivt – uddel guiden eller dialogpladen – og få
deltagerne til at overveje, hvad der var årsager til ulykken
3. Afkryds de årsager har været i spil ved ulykken og notere de
faktiske forhold i margenen

10. Fleksibilitet
• Guiden kan anvendes på flere måder, den kan gennemgås
systematisk, men også anvendes som dialogpapir eller
tjekliste
• Guiden kan tilpasses virksomheden, spørgsmål kan
fjernes eller indsættes eller omformuleres så
virksomhedens fagudtryk/ sprogbrug genkendes

11. Erfaringer med brug af guiden
• Ved uvarslet undersøgelse af ulykken risikerer du, at dem der
kender til ulykken ikke er tilstede.
• Beholder du guiden for sig selv, begrænser du bidraget fra
dem der kender til ulykken
• Du skal ikke slavisk gennemgå alle temaer i guiden – kun
dem der er relevante for ulykken
• Du skal ikke begynde på temaerne i trin 2, før de fysiske svigt
i trin 1 er afdækket, og det er årsagerne til de fundne fysiske
svigt der skal afdækkes under trin 2.
• Spørgsmålene under temaerne er ikke udtømmende, men de
typiske årsager, som skal inspirere dig til at finde årsagerne
til den aktuelle ulykke.