SlideShare a Scribd company logo
1 of 8
Systematisk
problemløsning
   Et eksempel
Fiskeben og 5 x hvorfor?
To effektive værktøjer, når rodårsagen til et problem skal findes
Fiskebensdiagrammet
Metode:
 1. Saml et team med god indsigt i processen og/eller problemet. Gå til «åstedet» og
    hæng fiskebensdiagrammet på væggen
    (se næste slide for eksempel)

 2. Anfør problemet, I ønsker at finde rodårsagen til. Overvej at gennemføre en
    5W2H-analyse først for at blive lidt skarpere på problemet. Vær sikker på, at alle
    er enige i problemdefinitionen

 3. Nedskriv alle mulige årsager til problemet på postIt-notes. Sorter dem efter
    kategorierne: Mand, Metode, Materiale, Maskine, Måling og Miljø og sæt dem
    på diagrammet

 4. Nedskriv eventuelle løsningsforslag til alle årsagerne på en anden farve
    poostIt-notes og placer dem i diagrammet

 5. Prioriter de mest sandsynlige årsager og analyser dem mere grundigt for at
    løse problemet
Sådan kan fiskebenet ende med at se ud
      Mennesker                Maskiner          Metode

Kompetence              Nyt udstyr             Trænings-
 Forberedelse           (rører ikke            vejledning
                        ordentligt)
  Tidsforbrug                                   Rengøring
                           Slitage
     Ombytning af          (vanskeligt at
     prøver                                      For lang      Problem: For højt
                           rengøre)              henstand
                                                               bakterieniveau i
                                                               marmelade
     Prøvetyper             Temperatur
                                            Rengøringsmidler
                             Fugt
                                            Dårlig             Blandt alle de mulige
                                            bærkvalitet        årsager til problemet,
                                                               vælger vi dem, vi finder
      Målinger                 Miljø             Materialer
                                                               mest sandsynlige
     Også kendt som 4M eller Ishikawa
Forsæt analysen med 5 x hvorfor?
Formål:
Identificere rodårsagen til et problem på en effektiv måde

Metode:
   1. Saml et team med god indsigt i processen og/eller problemet. Gå til
      «åstedet» og skriv det specifikke problem ned på en tavle

   2. Spørg «hvorfor» problemet opstod


   3. Hvis svaret ikke er rodårsagen til problemet – så spørg «hvorfor» igen.

   4. Fortsæt indtil I er sikre på, at I har fundet rodårsagen til problemet.

   5. Diskuter og beslut jer for en permanent løsning på problemet, som tager
      udgangspunkt i rodårsagen.
Forsæt analysen med 5 x hvorfor?
     1     Problem: For ringe rengøring

            1. Hvorfor var rengøringen for ringe?        2 Rodårsagen til for ringe rengøring
             Fordi der ikke blev brugt citronsyre           Nyansatte bliver ikke introduceret
                                                            til rengøringsmanualen
      2. Hvorfor blev der ikke brugt citronsyre?
   Fordi medarbejderen ikke kendte til proceduren        3 Løsning?
                                                            Indfør i introprogrammet, at nye
 3. Hvorfor kendte medarbejderen ikke til proceduren?       medarbejdere skal trænes i
Fordi medarbejderen ikke havde læst rengøringsmanualen      rengøringsmanualen og sæt
                                                            skemaet for rengøring op ved
         4. Hvorfor havde medarbejderen ikke læst           maskinen med visuelle billeder
                   rengøringsmanualen?                      af, hvor rengøring specielt er
             Fordi medarbejderen var nyansat                vigtig.

           5. Hvorfor har nyansatte ikke læst               NB! Husk deadline og
                 rengøringsmanualen?                        ansvarlig
                Fordi det ikke er en del
                   af den indledende
                        træning
Brug for mere information eller hjælp?




Og…..
…når I har fået styr på fiskeben og 5x?, så er det
         måske tid til at kigge bredere?
                                          Involver medarbejderne i en     Lær, hvordan du effektivt
                                            hurtig og effektiv indsats.     sætter retning, driver
                                               Optimer på stedet          forandringen og følger op
  Kassation, ventetid, for store
  lagre, unødig transport m.m.
    Der er meget at hente her
                                                                                          Øg udbyttet på dine
                                                                                      maskiner – det er faktisk ret
                                                                                      let! Hvilken værdi har bare
 Hvis alle bruger bare 3                                                               10 % højere output med
min. pr. rtime på at lede                                                                   samme indsats?
efter noget, så er 1 ud af
 20 medarbejdere uden
   værdi. Det er dyrt!
                                                                                         Ser I de samme fejl
                                                                                       opstå igen og igen? Få
                                                                                        værktøjer til at finde
                             Optimer processerne, så                                         rodårsagen
                             de skaber værdi og ikke
                                er fyldt med spild

More Related Content

What's hot

Root cause analysis - tools and process
Root cause analysis - tools and processRoot cause analysis - tools and process
Root cause analysis - tools and processCharles Cotter, PhD
 
8D _ Problem Solving
8D _ Problem Solving 8D _ Problem Solving
8D _ Problem Solving Senthil kumar
 
Fishbone diagam guide
Fishbone diagam guideFishbone diagam guide
Fishbone diagam guide丹 丹
 
A Guide to the Five Whys Technique
A Guide to the Five Whys TechniqueA Guide to the Five Whys Technique
A Guide to the Five Whys TechniqueOlivier Serrat
 
5 why analysis training presentaion
5 why analysis training presentaion5 why analysis training presentaion
5 why analysis training presentaionDharmesh Panchal
 
Failure Mode & Effect Analysis
Failure Mode & Effect AnalysisFailure Mode & Effect Analysis
Failure Mode & Effect AnalysisNafis Ahmad
 
Root Cause Analysis
Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
Root Cause Analysistqmdoctor
 
How to implement an effective fmea process
How to implement an effective fmea processHow to implement an effective fmea process
How to implement an effective fmea processASQ Reliability Division
 
5 why’s technique and cause and effect analysis
5 why’s technique and cause and effect analysis5 why’s technique and cause and effect analysis
5 why’s technique and cause and effect analysisBhagya Silva
 
8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach
8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach
8 Disciplines (8D) Problem Solving ApproachJ. García - Verdugo
 
CAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex Training
CAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex TrainingCAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex Training
CAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex TrainingBryan Len
 
Mini-Training: Using root-cause analysis for problem management
Mini-Training: Using root-cause analysis for problem managementMini-Training: Using root-cause analysis for problem management
Mini-Training: Using root-cause analysis for problem managementBetclic Everest Group Tech Team
 

What's hot (20)

#8 Root Cause Analysis
#8 Root Cause Analysis#8 Root Cause Analysis
#8 Root Cause Analysis
 
Root cause analysis - tools and process
Root cause analysis - tools and processRoot cause analysis - tools and process
Root cause analysis - tools and process
 
Root cause analysis training
Root cause analysis trainingRoot cause analysis training
Root cause analysis training
 
Root Cause Analysis (RCA) Tools
Root Cause Analysis (RCA) ToolsRoot Cause Analysis (RCA) Tools
Root Cause Analysis (RCA) Tools
 
8D _ Problem Solving
8D _ Problem Solving 8D _ Problem Solving
8D _ Problem Solving
 
Fishbone diagam guide
Fishbone diagam guideFishbone diagam guide
Fishbone diagam guide
 
A Guide to the Five Whys Technique
A Guide to the Five Whys TechniqueA Guide to the Five Whys Technique
A Guide to the Five Whys Technique
 
5 why analysis training presentaion
5 why analysis training presentaion5 why analysis training presentaion
5 why analysis training presentaion
 
Root Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis PresentationRoot Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis Presentation
 
Failure Mode & Effect Analysis
Failure Mode & Effect AnalysisFailure Mode & Effect Analysis
Failure Mode & Effect Analysis
 
Root cause analysis 1
Root cause analysis 1Root cause analysis 1
Root cause analysis 1
 
Root Cause Analysis
Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
Root Cause Analysis
 
Root causes by 5 whys
Root causes by 5 whysRoot causes by 5 whys
Root causes by 5 whys
 
Root Cause Analysis
Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis
Root Cause Analysis
 
How to implement an effective fmea process
How to implement an effective fmea processHow to implement an effective fmea process
How to implement an effective fmea process
 
5 why’s technique and cause and effect analysis
5 why’s technique and cause and effect analysis5 why’s technique and cause and effect analysis
5 why’s technique and cause and effect analysis
 
Pareto charts
Pareto chartsPareto charts
Pareto charts
 
8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach
8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach
8 Disciplines (8D) Problem Solving Approach
 
CAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex Training
CAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex TrainingCAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex Training
CAPA (Corrective and Preventive Action) Management : Tonex Training
 
Mini-Training: Using root-cause analysis for problem management
Mini-Training: Using root-cause analysis for problem managementMini-Training: Using root-cause analysis for problem management
Mini-Training: Using root-cause analysis for problem management
 

Viewers also liked

Fishbone style 2 powerpoint presentation templates
Fishbone style 2 powerpoint presentation templatesFishbone style 2 powerpoint presentation templates
Fishbone style 2 powerpoint presentation templatesSlideTeam.net
 
Process Validation of API
Process Validation of APIProcess Validation of API
Process Validation of APIsrirao3462
 
Epsilon PræSentation
Epsilon PræSentationEpsilon PræSentation
Epsilon PræSentationcarsiew
 
Med day presentation
Med day presentationMed day presentation
Med day presentationCarsten Lund
 
Improvement Kata Roles & Structure
Improvement Kata Roles & StructureImprovement Kata Roles & Structure
Improvement Kata Roles & StructureTyson Ortiz
 
Kata Slides & Graphics v4.1
Kata Slides & Graphics v4.1Kata Slides & Graphics v4.1
Kata Slides & Graphics v4.1Mike Rother
 
How to Use VSM Correctly
How to Use VSM CorrectlyHow to Use VSM Correctly
How to Use VSM CorrectlyMike Rother
 
Lean workshop dansk el-forbund_2013
Lean workshop dansk el-forbund_2013Lean workshop dansk el-forbund_2013
Lean workshop dansk el-forbund_2013Storgaard INNOVATION
 
A3 Management: Effective Problem Solving via PDSA
A3 Management: Effective Problem Solving via PDSAA3 Management: Effective Problem Solving via PDSA
A3 Management: Effective Problem Solving via PDSATKMG, Inc.
 

Viewers also liked (13)

Fishbone style 2 powerpoint presentation templates
Fishbone style 2 powerpoint presentation templatesFishbone style 2 powerpoint presentation templates
Fishbone style 2 powerpoint presentation templates
 
Process Validation of API
Process Validation of APIProcess Validation of API
Process Validation of API
 
Epsilon PræSentation
Epsilon PræSentationEpsilon PræSentation
Epsilon PræSentation
 
Med day presentation
Med day presentationMed day presentation
Med day presentation
 
Improvement Kata Roles & Structure
Improvement Kata Roles & StructureImprovement Kata Roles & Structure
Improvement Kata Roles & Structure
 
Kata Slides & Graphics v4.1
Kata Slides & Graphics v4.1Kata Slides & Graphics v4.1
Kata Slides & Graphics v4.1
 
How to Use VSM Correctly
How to Use VSM CorrectlyHow to Use VSM Correctly
How to Use VSM Correctly
 
Process validation
Process validationProcess validation
Process validation
 
5S tal-leg
5S tal-leg5S tal-leg
5S tal-leg
 
Lean praktiker uddannelse 2016
Lean praktiker uddannelse 2016Lean praktiker uddannelse 2016
Lean praktiker uddannelse 2016
 
Lean workshop dansk el-forbund_2013
Lean workshop dansk el-forbund_2013Lean workshop dansk el-forbund_2013
Lean workshop dansk el-forbund_2013
 
A3 Management: Effective Problem Solving via PDSA
A3 Management: Effective Problem Solving via PDSAA3 Management: Effective Problem Solving via PDSA
A3 Management: Effective Problem Solving via PDSA
 
Process Validation for Beginners - FDA - EMA Approach
Process Validation for Beginners - FDA - EMA ApproachProcess Validation for Beginners - FDA - EMA Approach
Process Validation for Beginners - FDA - EMA Approach
 

Similar to Systematisk problemløsning et eksempel

Shift left - SEE 2016, Denmark
Shift left - SEE 2016, DenmarkShift left - SEE 2016, Denmark
Shift left - SEE 2016, DenmarkTOPdesk
 
Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)
Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)
Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)Jens Hofman Hansen
 
Webinar 2. december
Webinar 2. decemberWebinar 2. december
Webinar 2. decembertmaak
 
Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet 01042015
Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet   01042015Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet   01042015
Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet 01042015ArbejdsmiljøNET
 
Webinar 9. december, 2010
Webinar 9. december, 2010Webinar 9. december, 2010
Webinar 9. december, 2010tmaak
 
Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...
Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...
Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...InfinIT - Innovationsnetværket for it
 
Usability.Slideshare
Usability.SlideshareUsability.Slideshare
Usability.SlideshareIda Borch
 
BestBrains Slib Kniven marts 2012
BestBrains Slib Kniven marts 2012BestBrains Slib Kniven marts 2012
BestBrains Slib Kniven marts 2012Jesper Thaning
 
Bestbrains slib kniven marts 2012
Bestbrains slib kniven marts 2012 Bestbrains slib kniven marts 2012
Bestbrains slib kniven marts 2012 BestBrains
 
Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?
Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?
Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?MindLab
 

Similar to Systematisk problemløsning et eksempel (11)

Shift left - SEE 2016, Denmark
Shift left - SEE 2016, DenmarkShift left - SEE 2016, Denmark
Shift left - SEE 2016, Denmark
 
Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)
Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)
Brugertests - gør det selv, og gør det rigtigt (Internet Week Denmark)
 
Webinar 2. december
Webinar 2. decemberWebinar 2. december
Webinar 2. december
 
Effektive tavlemøder hvordan
Effektive tavlemøder   hvordanEffektive tavlemøder   hvordan
Effektive tavlemøder hvordan
 
Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet 01042015
Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet   01042015Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet   01042015
Workshop - Præsentation af ulykkesanalysemetode til arbejdsmiljønet 01042015
 
Webinar 9. december, 2010
Webinar 9. december, 2010Webinar 9. december, 2010
Webinar 9. december, 2010
 
Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...
Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...
Virksomhedens erfaringer med integrering af usabilityarbejde i agil udvikling...
 
Usability.Slideshare
Usability.SlideshareUsability.Slideshare
Usability.Slideshare
 
BestBrains Slib Kniven marts 2012
BestBrains Slib Kniven marts 2012BestBrains Slib Kniven marts 2012
BestBrains Slib Kniven marts 2012
 
Bestbrains slib kniven marts 2012
Bestbrains slib kniven marts 2012 Bestbrains slib kniven marts 2012
Bestbrains slib kniven marts 2012
 
Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?
Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?
Mere for mindre - Laboratorier som et bidrag?
 

Systematisk problemløsning et eksempel

  • 2. Fiskeben og 5 x hvorfor? To effektive værktøjer, når rodårsagen til et problem skal findes
  • 3. Fiskebensdiagrammet Metode: 1. Saml et team med god indsigt i processen og/eller problemet. Gå til «åstedet» og hæng fiskebensdiagrammet på væggen (se næste slide for eksempel) 2. Anfør problemet, I ønsker at finde rodårsagen til. Overvej at gennemføre en 5W2H-analyse først for at blive lidt skarpere på problemet. Vær sikker på, at alle er enige i problemdefinitionen 3. Nedskriv alle mulige årsager til problemet på postIt-notes. Sorter dem efter kategorierne: Mand, Metode, Materiale, Maskine, Måling og Miljø og sæt dem på diagrammet 4. Nedskriv eventuelle løsningsforslag til alle årsagerne på en anden farve poostIt-notes og placer dem i diagrammet 5. Prioriter de mest sandsynlige årsager og analyser dem mere grundigt for at løse problemet
  • 4. Sådan kan fiskebenet ende med at se ud Mennesker Maskiner Metode Kompetence Nyt udstyr Trænings- Forberedelse (rører ikke vejledning ordentligt) Tidsforbrug Rengøring Slitage Ombytning af (vanskeligt at prøver For lang Problem: For højt rengøre) henstand bakterieniveau i marmelade Prøvetyper Temperatur Rengøringsmidler Fugt Dårlig Blandt alle de mulige bærkvalitet årsager til problemet, vælger vi dem, vi finder Målinger Miljø Materialer mest sandsynlige Også kendt som 4M eller Ishikawa
  • 5. Forsæt analysen med 5 x hvorfor? Formål: Identificere rodårsagen til et problem på en effektiv måde Metode: 1. Saml et team med god indsigt i processen og/eller problemet. Gå til «åstedet» og skriv det specifikke problem ned på en tavle 2. Spørg «hvorfor» problemet opstod 3. Hvis svaret ikke er rodårsagen til problemet – så spørg «hvorfor» igen. 4. Fortsæt indtil I er sikre på, at I har fundet rodårsagen til problemet. 5. Diskuter og beslut jer for en permanent løsning på problemet, som tager udgangspunkt i rodårsagen.
  • 6. Forsæt analysen med 5 x hvorfor? 1 Problem: For ringe rengøring 1. Hvorfor var rengøringen for ringe? 2 Rodårsagen til for ringe rengøring Fordi der ikke blev brugt citronsyre Nyansatte bliver ikke introduceret til rengøringsmanualen 2. Hvorfor blev der ikke brugt citronsyre? Fordi medarbejderen ikke kendte til proceduren 3 Løsning? Indfør i introprogrammet, at nye 3. Hvorfor kendte medarbejderen ikke til proceduren? medarbejdere skal trænes i Fordi medarbejderen ikke havde læst rengøringsmanualen rengøringsmanualen og sæt skemaet for rengøring op ved 4. Hvorfor havde medarbejderen ikke læst maskinen med visuelle billeder rengøringsmanualen? af, hvor rengøring specielt er Fordi medarbejderen var nyansat vigtig. 5. Hvorfor har nyansatte ikke læst NB! Husk deadline og rengøringsmanualen? ansvarlig Fordi det ikke er en del af den indledende træning
  • 7. Brug for mere information eller hjælp? Og…..
  • 8. …når I har fået styr på fiskeben og 5x?, så er det måske tid til at kigge bredere? Involver medarbejderne i en Lær, hvordan du effektivt hurtig og effektiv indsats. sætter retning, driver Optimer på stedet forandringen og følger op Kassation, ventetid, for store lagre, unødig transport m.m. Der er meget at hente her Øg udbyttet på dine maskiner – det er faktisk ret let! Hvilken værdi har bare Hvis alle bruger bare 3 10 % højere output med min. pr. rtime på at lede samme indsats? efter noget, så er 1 ud af 20 medarbejdere uden værdi. Det er dyrt! Ser I de samme fejl opstå igen og igen? Få værktøjer til at finde Optimer processerne, så rodårsagen de skaber værdi og ikke er fyldt med spild