1. 4. Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
NOC :
Respiratory status :
ventilation
Respiratory status :
airway patency
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips )
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten ( klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal )
3. Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat
jalan nafas
NIC :
Airway suction
- Pastikan
kebutuhan oral /
tracheal suctioning
- Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah suctioning
- Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas
dalam sebelum
suction dilakukan
- Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
suction nasotrakeal
- Gunakan alat yang
steril setiap
melakukan
tindakan
- Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
nafas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
- Monitor status
oksigen pasien
- Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
- Hentikan suction
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,peningk
atan saturasi O2,dll
Airway Management
- Buka jalan nafas,
gunakan teknik
chin lif atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
2. ventilasi
- Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila
perlu
- Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
- Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction
pada mayo
- Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCI Lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi
dan status O2
5. Gangguan pertukaran gas NOC :
Respiratory Status :
Gas exchange
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara kebersihan
paru-paru dan bebas
dari tanda tanda
distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
NIC :
Airway Management
- Buka jalan nafas,
gunakan teknik
chin lif atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila
perlu
- Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
- Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
3. ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital
dalam rentang normal
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction
pada mayo
- Berikan
bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab
udara
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi
dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata-rata,
kedalaman, irama
dan usaha respirasi
- Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot suraclavicular
dan intercostal
- Monitor suara
nafas,seperti
dengkur
- Monitor pola nafas
: bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan
otot diafragma
(gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara
nafas,cata area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
- Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
4. crakles dan ronkhi
pada jalan nafas
utama
- Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
