'De ontwikkeling van een fysiotherapeutisch behandelprotocol na een totale knieprothese in de eerstelijn: Een kwalitatieve literatuurstudie', het behandelprotocol
1. De ontwikkeling van een fysiotherapeutisch
behandelprotocol na een totale knieprothese in
de eerstelijn
Margot Bos, Myron van Dijk, Onur Gencalioglu, Vincent Heijl
In opdracht van John Reijnen, voorzitter Coöperatie Fysiotherapeuten Nijmegen
Opleiding Fysiotherapie, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen, Netherlands
2. Inleiding
Dit protocol beschrijft het diagnostisch en fysiotherapeutisch proces van patiënten die revalideren van
een totale knieprothese. Dit protocol is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen.
De literatuur die gebruikt is komt voort uit een uitgebreid systematisch literatuuronderzoek, gericht op
de fysiotherapeutische behandeling na een TKP. De postoperatieve interventies komen hierin aan bod.
Naast een literatuurstudie is onderzoek gedaan middels interviews. Op basis daarvan zijn expert
opinions verkregen.
Er wordt een onderscheid gemaakt in drie patiëntenprofielen, deze zijn omschreven op pagina 4. Ook is
in dit protocol een behandelprogramma te vinden voor een TKP revalidatie volgens een normaal beloop.
Afbeeldingen voorpagina12
2
3. Toelichting
Toelichting diagnostisch proces:
Voorafgaand aan het revalidatietraject worden de revalidatie mogelijkheden van de patiënt in kaart
gebracht. Op basis van de onderzoeksresultaten wordt de patiënt ingedeeld in een van de drie
patiëntenprofielen. Er dient rekening gehouden te worden met de kanttekeningen omtrent de
patiëntenprofielen.
De fysiotherapeut moet op basis van kennis kunnen anticiperen en bepalen welk profiel wordt
aangehouden.
• Pijnwaarneming, dit is subjectief en kan in de tijd variabel zijn.
Advies: Breng de pijnwaarneming in kaart met de NPRS. Bij pijntoename in combinatie
met koorts en overmatige zwelling, raadpleeg de orthopeed.
• Complicaties Post-OK: koorts, wondlekkage, trombose, artofribrose, wondinfectie, vaat-
zenuwletsel en patellafemorale klachten.
Advies: Bij bestaan/ontstaan van bovenstaande complicaties, raadpleeg de orthopeed.
• ROM-beperking
Advies: Breng de ROM in kaart met een goniometer. Na 6-8 weken 90º flexie en 0º
extensie, zowel passief als actief.
• Hulpvraag gericht op het hervatten van (sport)activiteiten kan leiden tot een hogere
inschaling in een profiel.
Advies: Breng de hulpvraag in kaart met de PSK. Eindcriteria per fase is afhankelijk van
de hulpvraag.
Toelichting therapeutisch proces:
Gedurende het therapeutisch proces kunnen er complicaties optreden, waardoor het herstel vertraagd
wordt. In dat geval raden de aspirant-onderzoekers aan het protocol te volgen, maar de intensiteit en
belasting te verlagen. Het behandelprogramma is ingericht op basis van een artikel van Bade et al. Het
programma is aangevuld met balansoefeningen en looptrainingen. Het kan zijn dat een patiënt in één
van de fases vertraagd. Er kan daarop geanticipeerd worden door de oefeningen te herhalen tot de
patiënt aan de toegevoegde criteria voldoet om door te kunnen naar de volgende fase. De
onderbouwing van dit protocol is te vinden in het bijbehorende wetenschappelijk artikel “Een
fysiotherapeutisch behandelprotocol na een totale knieprothese in de eerstelijn: een kwalitatieve
studie’’. De eindcriteria voor de gebruikte meetinstrumenten in het therapeutisch proces zijn op
verscheidene evaluatiemomenten afhankelijk van de interpretatie van de fysiotherapeut en de
tevredenheid van de patiënt beschreven. De volgordelijkheid van de behandelonderdelen zijn op eigen
interpretatie in te delen op importantie.
Toelichting patiëntenprofielen:
De behandelindex en behandelduur is ingedeeld op basis van consensus in de expert opinions. Mogelijk
doorloopt een patiënt uit profiel II niet de volledige 6 maanden, maar is deze na 4 maanden klaar.
Hetzelfde geldt voor de patiëntenprofiel I en III. Er is uitgegaan van de volgende principes per
patiëntenprofiel:
Patiëntenprofiel I: 18 behandelingen op basis van; 6 weken 2 keer per week fysiotherapie en 6 weken 1
keer per week fysiotherapie.
Patiëntenprofiel II: 30 behandelingen op basis van; 6 weken 2 keer per week fysiotherapie en 18 weken
1 keer per week fysiotherapie.
3
4. patiëntenprofiel III: 48 behandelingen op basis van; 12 weken 2 keer per week fysiotherapie, 12 weken 1
keer per week fysiotherapie en 24 weken 1 keer per twee week fysiotherapie.
Indeling patiëntenprofielen
Patiëntenprofiel I: ‘De patiënt heeft een versneld beloop wat
inhoud dat de revalidatie 0-3 maanden duurt.’
Aantal behandelingen: 18
Inclusiecriteria:
- Hulpvraag gericht op ADL-activiteiten.
- Geen medische voorgeschiedenis.
- Geen comorbiditeiten.
- Actieve copingstijl pre- en post-ok (BiBo)
- Verwachtingspatroon patiënt; Patiënt ziet samenhang tussen
de stoornissen, beperkingen en/of participatieproblemen.
Patiëntenprofiel II: ‘De patiënt heeft een normaal beloop wat
inhoud dat de revalidatie 0-6 maanden duurt.’
Aantal behandelingen: 30
Inclusiecriteria:
- Hulpvraag gericht op ADL-activiteiten.
- Geen medische voorgeschiedenis/medische voorgeschiedenis
die invloed op het huidige herstel heeft.
- Actieve copingstijl post-ok
- Eén comorbiditeit; comorbiditeit die onder controle is.
- Verwachtingspatroon; Patiënt ziet samenhang tussen de
stoornissen, beperkingen en/of participatieproblemen.
Patiëntenprofiel III: ‘De patiënt heeft een vertraagd beloop wat
inhoud dat de revalidatie 0-12 maanden duurt.’
Aantal behandelingen: 48
Inclusiecriteria:
- Hulpvraag gericht op ADL-activiteiten.
- Medische voorgeschiedenis; recente operatie aan
extremiteiten.
- Eén of meerdere comorbiditeiten; Comorbiditeiten zijn
wel/niet onder controle.
- Passieve copingstijl.
- Verwachtingspatroon patiënt; Patiënt ziet geen samenhang
tussen de stoornissen, beperkingen en/of
participatieproblemen, er is sprake van een inadequate wijze
van omgaan met het gezondheidsprobleem.
4
5. Diagnostisch proces
Gevolgen TKP
Patiëntenprofiel IIPatiëntenprofiel I Patiëntenprofiel III
Verwijzing/aanmelding
Anamnese
• Klachten/hulpvraag
• Beloop in de tijd
• Status praesens
• Ongeval gerelateerde gegevens
Behandelplan
Patiëntenprofiel I: ‘De patiënt heeft een versneld beloop wat inhoud dat de revalidatie 0-3 maanden duurt.’
Aantal behandelingen: 18
Patiëntenprofiel II: ‘De patiënt heeft een normaal beloop wat inhoud dat de revalidatie 0-6 maanden duurt.’
Aantal behandelingen: 30
Patiëntenprofiel III: ‘De patiënt heeft een vertraagd beloop wat inhoud dat de revalidatie 0-12 maanden
duurt.’
Aantal behandelingen: 48
Analyse
Normaal herstel: functies, activiteiten en participatie nemen toe in de tijd.
Vertraagd herstel: functies, activiteiten en participatie worden (deels) niet hervat.
Onderzoek
0-metingen toegepast op verschillende momenten in de revalidatie:
• ROM-meting; goniometer
• Kwaliteit looppatroon; ganganalyselijst Nijmegen
• Hulpvraag; PSK
• Pijn; NPRS (0-10)
• Beperkingen in activiteit: KOOS-PS
• Balans; TUG, Functional Reach Test, Stair Climbing Test
• Functionele kracht; SCT
• Val kans; Single-leg stance
5
6. Therapeutisch proces
Fase I Fase II Fase III Fase IV
Interventies
Voorlichting en advies
ROM flexie- extensie
Heup adductie
Pendelen
ROM flexie- extensie
Krachttraining start
Looptraining start
Balans/stabiliteitstrai
ning start
Hometrainer
Krachttraining
Looptraining
Balans/stabiliteitstr
aining
Functionele
krachttraining
Looptraining
Balans/stabiliteitstra
ining
Fase I
Goniometer
NPRS
PSK
KOOS-PS
Evaluatie klinimetrie
Fase II
Goniometer
NPRS
TUG
KOOS-PS
Verkorte
Ganganalyselijst -
Nijmegen
Fase III
Goniometer
NPRS
PSK
TUG
KOOS-PS
SCT
6MWT
Verkorte
Ganganalyselijst –
Nijmegen
Single leg stance
Fase IV
Goniometer
NPRS
PSK
KOOS-PS
6MWT
Single leg stance
6
7. Behandelprotocol patiëntenprofiel; revalidatie na een TKP volgens een normaal beloop
Het behandelprogramma is over vier fases verdeeld. Mogelijk treden er gedurende de behandeling
complicaties op, waardoor een fase langer kan duren. Het kan zo zijn dat de patiënt dan terecht zal
komen in patiëntenprofiel III. In dat geval raadt de onderzoeksgroep aan om de intensiteit en
belasting te verlagen en de patiënt goed voor te lichten. De interventies die uitgevoerd dienen te
worden zijn opgedeeld in onderdelen, de volgordelijkheid van uitvoeren kan daarin zelf bepaald
worden door de behandelend therapeut.
Fase I: Intake en onderzoeksfase
Fase Onderdeel Omschrijving
1 1 Huisbezoeken: kennismaking, scannen omgeving, zelfredzaamheid
optimaliseren (traplopen/kruklopen), onbelaste oefeningen (zie
oefenprogramma fase 1)
1 2 Intake/screening; anamnese
1 3 Klinimetrie: PSK
1 4 Klinimetrie: ROM
1 5 Klinimetrie: KOOS-PS
1 6 Klinimetrie: NPRS
1 7 Voorlichting en advies: belasting/belastbaarheid en verwacht beloop
1 8 Bespreken protocol
1 9 Looptraining/Afbouwen kruklopen
Fase I: Eindcriteria
Onderdeel Eindcriteria
1 - Patiënt is in staat met krukken in 2puntsgang te lopen.
- Patiënt kan veilig zelfstandig traplopen.
- Patiënt heeft de mogelijkheid naar de praktijk te komen.
3 Hulpvraag is geformuleerd met de patiënt.
4 ROM is gelijk aan of groter dan ROM bij overdracht.
5 KOOS-PS op interpretatie van de fysiotherapeut.
7 Inzicht belasting/belastbaarheid en verwacht beloop.
9 Patiënt is in staat met krukken in 2puntsgang te lopen.
Fase I: Oefenprogramma
- Knie flexie in ruglig (hak-bil)
- Knie extensie (in ruglig knieholte in het bed drukken)
- In zij lig heup exorotaties, heup 45º geflecteerd, knie in flexie tot 90º
- Heup adductie in zij lig
- Plantair en dorsaal flexie van de enkel in ruglig
- Pendelen op de fiets (5 min.)
- Mini squats
Het uitbouwen van oefeningen kan in fase I op de volgende voorwaarden:
NPRS <5/10
Correcte uitvoering van de oefening
Wanneer 2x8 herhalingen zonder vermoeidheid worden uitgevoerd
Minimale zwelling
7
8. Fase II: Begin Trainingsfase
Fase Onderdeel Omschrijving
2 1 Informeren en adviseren gericht op:
- Behandeldoelen (eindcriteria) fase II
2 2 Klinimetrie: ROM
2 3 Klinimetrie: NRPS
2 4 Klinimetrie: TUG
2 5 Klinimetrie: Verkorte Ganganalyselijst Nijmegen
2 6 Klinimetrie: KOOS-PS
2 7 Afbouwen naar één kruk
2 8 Mobiliteitstraining
2 9 Looptraining (Indien fase II nog bezig is na 6 weken)
2 10 Mobilisaties
Fase II: Eindcriteria
Onderdeel Eindcriteria
1 Behandeldoelen fase II zijn behaald.
2 Patiënt heeft een ROM waarmee de interventies in fase III uitgevoerd kunnen
worden en mag niet verminderd zijn t.o.v. beginmeting fase II.
4 Patiënt heeft een TUG score van minder dan 20 seconden (indien fase II is afgerond
vóór 6 weken post-OK telt het criterium niet)
6 Inschatting benodigde KOOS-PS score om naar fase III te gaan is afhankelijk van
patiënt en therapeut.
7 Patiënt loopt zelfstandig met een of twee kruk(ken) (indien fase II is afgerond na 6
weken telt het criterium niet).
Fase II: Oefenprogramma
- Zittend een extensie maken van de aangedane knie
- Zittend een flexie maken van de aangedane knie
- Straight leg raise
- Staand hamstring curls
- Zij lig heup adductie
- Zij lig heup abductie
- Staand bilateraal calf raises
- Herhaald zit naar stand transfers
- Squats
- In stand in verschillende richtingen uitstappen
- Op één been staan (opbouwend naar 10 tot 20 seconden)
- Hometrainer
- Looptraining (oneffen terrein lopen introductie)
- Manuele mobilisaties
Het uitbouwen van oefeningen kan in fase II op de volgende voorwaarden:
NPRS <5/10
Correcte uitvoering van de oefening
Wanneer 2x8 herhalingen zonder vermoeidheid worden uitgevoerd
Minimale zwelling
8
9. Fase III: Trainingsfase
Fase Onderdeel omschrijving
3 1 Klinimetrie 6MWT
3 2 Klinimetrie: PSK
3 3 Klinimetrie: NPRS
3 4 Klinimetrie: ROM
3 5 Klinimetrie: TUG
3 6 Klinimetrie: KOOS-PS
3 7 Klinimetrie SCT
3 8 Klinimetrie: Verkorte Ganganalyselijst Nijmegen
3 9 Klinimetrie: Single leg stance
3 10 Krachttraining
3 11 Looptraining
3 12 Balans/stabiliteitstraining
3 13 Manuele mobilisaties
Fase III: Eind criteria
Onderdeel Eindcriteria
1 Inschatting benodigde 6MWT score om naar fase IV te gaan afhankelijk van patiënt
en therapeut.
4 Patiënt heeft ROM gelijk aan of meer dan vorige meting ROM fase 2.
5 Patiënt scoort gelijk aan of minder dan 20 sec ten opzichte van vorige meting TUG
fase 2.
6 KOOS-PS op interpretatie van fysiotherapeut.
7 SCT op interpretatie van fysiotherapeut.
8 Ganganalyselijst
(meetbaar wanneer patiënt in staat is zonder krukken te lopen)
De specifieke kenmerken van het dynamisch gaan zijn:
- De stapfrequentie ligt tussen de 110 en 125 stappen per minuut
- Er vindt een flexiebeweging plaats in de knie aan het begin van de standfase
- Er vindt hielheffing plaats voordat het contralaterale been hielcontact heeft
- De romp bevindt zich voor of boven de heupen/voeten
- De armen zwaaien alternerend, ontspannen mee (als resultante van de
romprotatie)
9 Patiënt is in staat de single leg stance op interpretatie van fysiotherapeut goed uit te
voeren.
10 Patiënt is in staat krachttraining in gesloten keten op interpretatie van fysiotherapeut
goed uit te voeren.
11 Dynamisch looppatroon en loopafstand op interpretatie fysiotherapeut.
12 Patiënt is in staat balans/stabiliteitstraining op interpretatie van fysiotherapeut goed
uit te voeren.
9
10. Fase III: Oefenprogramma
- Leg press met één been
- Calf press met één been
- Staand heup extensie, flexie, abductie en adductie
- Step-ups, side step-ups, step-downs
- Lunges
- Uitbouwen van het op één been staan (zonder schoenen, met ogen dicht etc.)
- Kantelbord voor, achter, links, rechts
- Kantelbord uitbouwen naar kantelbord-squats
- Wall slides tot 90º knie flexie
- Heup extensie op de stabiliteitsbal
- Looptraining (oneffen terrein lopen uitgebreid)
- Manuele mobilisaties
Het uitbouwen van oefeningen kan in fase III en IV gebeuren op de volgende voorwaarden:
NPRS <3/10
Correcte uitvoering van de oefening
Wanneer 2x8 herhalingen zonder vermoeidheid worden uitgevoerd
10
11. Fase IV Eindfase
Fase Onderdeel Omschrijving
4 1 Klinimetrie: 6MWT
4 2 Klinimetrie: PSK
4 3 Klinimetrie: NPRS
4 4 Klinimetrie: ROM
4 5 Klinimetrie: KOOS-PS
4 6 Klinimetrie: Single leg stance
4 7 Functionele krachttraining
4 8 Looptraining
4 9 Balans/stabiliteitstraining
4 10 Evalueren en afsluiten behandelproces
4 11 Eindrapport naar de desbetreffende verwijzer (en huisarts)
Fase IV Eindcriteria
Onderdeel Eindcriteria
1 Patiënten >60 jaar behalen een afstand van 480 meter of meer bij de 6MWT.
2 Doelstelling van de patiënt is behaald.
3 Score van 0-1 NPRS.
4 ROM is op niveau voor wat nodig is bij de doelen van de patiënt.
5 KOOS-PS op basis van tevredenheid patiënt en expertise therapeut.
6 Patiënt is in staat de single leg stance op interpretatie van fysiotherapeut goed uit te
voeren.
7 Patiënt is in staat functionele krachttraining in open keten op interpretatie van
fysiotherapeut goed uit te voeren.
8 Dynamisch looppatroon op interpretatie fysiotherapeut en loopafstand op basis van
tevredenheid patiënt.
9 Patiënt heeft voldoende balans/stabiliteit die nodig is voor de hulpvraag.
Fase IV Oefenprogramma
- Zitten excentrisch knie extensie aangedane kant
- Zittend excentrisch knie flexie aangedane kant
- Excentrisch leg press met één been
- Excentrisch calf press met één been
- Lunges in meerdere posities
- Wall slides met 5 tot 10 sec vasthouden op 90º
- Stabiliteitsbal heup extensie i.c.m. knie flexie
- Evenwichtsbalk vooruit en achteruitlopen
- Zijwaarts stappen, gevlochten lopen, shuttle loop, achteruitlopen
- Thuis traplopen/ in de praktijk step up en down
- Star Excursion Balance
11
