Ringkasan dokumen tersebut adalah usulan pemberian tanda penghargaan berupa lencana karya bakti kepada Ujang Usman Dian Chandinata atas jasa-jasanya selama menjadi anggota Gerakan Pramuka dan guru di luar Gerakan Pramuka selama lebih dari 10 tahun. Usulan ini diajukan oleh Ketua Dewan Kehormatan dan Ketua Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Kabupaten Sukabumi.

1. Model : 06/Min
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana KARYA BAKTI
2 Nama Lengkap : Ujang Usman Dian Chandinata, S.Pd.MT L
3 Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 17 April 1985
4 Jabatan dalam Kepramukaan : Anggota Unit SAR Pramuka Peduli
Kwarcab Kab. Sukabumi
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka : Guru
6
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
anggota Gerakan Pramuka
: 17 April 2005
7 Bangsa ‫﷐‬ Indonesia
8 Golongan Darah : B
9 Agama : Islam
10 Nama Istri/Suami : MIRA NURMILAH
11 Alamat lengkap : Kp. Nagrak 03/06 Nagrak Selatan
Kec. Nagrak Kab. Sukabumi
12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun
1 SD SDN 12 Cibadak 1998
2 SMP MTs Fahiyahidisiyah-TSM 2001
3 SMA/SPG MA ALHIDAYAH-Cibadak 2004
4 S1 STKIP PGRI SUKABUMI 2012
5
6
12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahu
n
Keterangan
1 KOL
2 KMD STAI Syamsul Ulum-Surade 2005
3 Mahir Bagian Satu
4 KML BLK kehutanan-jampangtengah 2011
5 KPD
6 KPL
13. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
5

2. 14. Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Pembina Satuan Pa 2006-2011 SDN 5 Karangtengah 5 Tahun
2 Pembina GUDEP 2011-2015 SDN 12 Cibadak 4 Tahun
3 Andalan Penegak PA 2012-2015 Kwarran Cibadak 3 Tahun
4 Anggota SAR Pramuka 2010-2015 Kwarcab Sukabumi 5 Tahun
5
6
7
8
9
15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan :
1
2
3
16. Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki (dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan
Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan
a. Sertifikat/Surat Keterangan STTPL yang dimiliki
No. Lembaga/Badan/Instansi Pemberi Nama Kegiatan Tahun
1 BASARNAS Pelatihan Junggle Rescue 2014
2 BNPB Pelatihan Relawan PB Indonesia 2013
3
4
b. Piagam-piagam/tanda penghargaan yang diperoleh antara lain :
No. Lembaga/Badan/Instansi Pemberi Sehubungan dengan jasa/partisifasi kegiatan Tahun
1 Kwarcab Kab. Sukabumi Panitia Jejak Trampil Tingkat Kwarcab Kabsi 2004
2 Kwartir Nasional Panitia JAMNAS 2006 2006
3 Kwartir Nasional Panitia PERANSAKA Bakti husada III 2006
4 Kwarran Cibadak Panitia LT II Kwarran Cibadak 2007
5 Kwarcab Kab. Sukabumi Panitia GPS Tingkat Kwarcab Kab. Sukabumi 2009
6 Kwarda Jabar Pemantau PILGUB 2013 2013
7 Kwarcab Kab. Sukabumi Panitia Karang Pamitran 2013 Tingkat Kab 2013
8 POLRES SUKABUMI Partisipasi Ops. Ketupat Lodaya 2013
9
10

3. b. Piagam-piagam/tanda penghargaan yang diperoleh antara lain :
No. Lembaga/Badan/Instansi Pemberi Sehubungan dengan jasa/partisifasi kegiatan Tahun
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Sukabumi, April 2015
Mengetahui, Pengusul
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Gerakan Pramuka
Kwartir Cabang Kab. Sukabumi, Kwartir Cabang Kabupaten Sukabumi,
Drs. TEPPY WD, SH., M.KM Drs. H. MARWAN HAMAMI, M.M.
NTA. NTA. 0902.001