3. Objectius de tractament
• 1er dia hospitalització:
– Detecció hiperglucèmia
– Context hospitalari pacient
• Ttm diabètic s’ha de revisar cada dia
• HbA1c a tot pacient diabètic ingressat
• Evitar hipoglucèmia
• Objectius
5. Insulina
• Fàrmac més efectiu per pacients hospitalitzats
• Valorar situació clínica i via administració
• Administració ev:
– CAD / CH
– Malalt crític
– Cirurgia major que ho requereixi
– Mal control (corticoides, NPT, ...)
• Monitorització glucèmia i freqüència
6. Tipus Inici acció Acció pic Durada
Ultraràpida Lispro
(Humalog)
Aspart
(Novorapid)
5-15 min 30-90 min 3-6h
Ràpida Regular
(Actrapid)
30-60 min 1-3h 3-8h
Intermitja NPH
Detemir
(Levemir)
2-4h
1-2h
4-10h
6-8h
8-18h
12-24h
Lenta Glargina
(Lantus)
1-2h 4-5h (no té) 20-24h
7. Pas insulina ev a sc
• Mantenir PC ev fins:
– 2h post administració ins ràpida sc
– 2-4h post administració ins lentes/intermitges
• Dosis: 75-80% dosis de les últimes 4-8h
8. Per què canvi de protocol ?
• Mals controls metabòlics: “sliding scales”
• Necessitat pauta més fisiològica
9. Pauta basal-bolus
• Reproducció més fisiològica insulina
– Requeriments basals
– Requeriments prandials
• Dosis insulina de correcció
• Facilita el ttm en situacions de canvi
• Menys risc de hipoglicèmia
10. Pauta basal-bolus
• Tenir en compte:
– Pacient en dejú (SG, NE, NPT): I. Basal 100%
– Pacient menja: Regla 50/50
Hidrats de carboni
Insulina basal
8h 14h 21h 8h
Hidrats de carboni
8h8h 21h14h
Insulina basal
12. Protocol: Pacients diabètics ttm dieta
• Inici dejú: SG 10% 500cc +/- Clk (dosi-flow 40 ml/h)
• Glicèmia c/6h i abans procediment Qx
• Si glicèmia ingrès > 150: Iniciar I. Aspart a 0.2 U/kg/d
• Correcció pauta I. Aspart segons glicèmia
• Àrea quirúrgica: I. Ràpida (no I. Aspart)
• Postoperatori:
– Toleri dieta retirar serumteràpia
– Si glicèmies correctes suspendre insulina (condicionada)
• Seguiment postoperatori queda a criteri del cirurgià
responsable (seguiment diari necessitats insulina)
13.
14. Protocol: Pacients diabètics ttm ADO
• Suspendre ADO a ingrès (Metformina i sulfonilurees 24h abans)
• Inici dejú: SG 10% 500cc +/- Clk (dosi-flow 40 ml/h)
• Glicèmia c/6h i abans procediment Qx
• Si glicèmia ingrès > 150: Iniciar I. Aspart a 0.2 U/kg/d
• Correcció pauta I. Aspart segons glicèmia
• Àrea quirúrgica: I. Ràpida (no I. Aspart)
• Postoperatori:
– Toleri dieta retirar serumteràpia
– Si glicèmies correctes valorar reiniciar ADOs i suspendre insulina
• Seguiment postoperatori queda a criteri del cirurgià
responsable (seguiment diari necessitats insulina)
15. Protocol: Pacients diabètics ttm
insulina
• Inici dejú: SG 10% 500cc +/- Clk (dosi-flow 60 ml/h)
• Glicèmia c/6h i abans procediment Qx
• Dosis insulina: Regla 50/50
• Correcció pauta I. Aspart segons glicèmia
• Àrea quirúrgica: I. Ràpida (no I. Aspart)
• Postoperatori:
– Toleri dieta retirar serumteràpia
– Mantenir insulina aspart + detemir a dosis necessàries
• Seguiment postoperatori queda a criteri del
cirurgià responsable (seguiment diari necessitats insulina)
16. Regla 50/50 exemple pràctic
• Pacient 70 kg DMID. Ingrès per intervenció
• Pauta insulina a domicili:
• NPH 32-0-16
• Insulina lispro (Humalog) 0-10-0
Suma dosis total insulina: 32+16+10 = 58U
Segons pacient i HbA1c 80-100% = 46U a 58U
50% = 23U Insulina detemir vespre
50% = 23 U Insulina aspart (distribuir c/6h) = 6U
17.
18. Protocol: Pacients diabètics CMA
• No insulinització ni ADO mateix dia IQx
• Glucosat 5% 500cc (dosi-flow 60 ml/h)
• Glicèmia c/6h i abans inici procediment Qx
• Insulina regular (Actrapid) segons glicèmia
• Quan toleri dieta retirar serumteràpia
