1. Expert Centre
Vermoeidheid
bij patiënten met kanker
Chronic
Fatigue
Vanaf diagnose tot één jaar na
behandeling van kanker.
Nieuwe bevindingen

2. Vermoeidheid bij kanker:
van diagnose tot een jaar na de
NKCV
behandeling van kanker
Nieuwe inzichten:
- Moe voor de behandeling van kanker
- Interventies voor vermoeidheid tijdens de
behandeling van kanker
- Effect van interventies
- De rol van lichamelijke activiteit
- Iedereen begeleiden tijdens behandeling van
kanker?

3. Vermoeidheid bij kanker:
van diagnose tot een jaar na de
NKCV
behandeling van kanker
Nieuwe inzichten:
- Beloop en voorspellers van vermoeidheid in
eerste jaar na behandeling van kanker

4. Expert Centre
Wanneer ontstaat vermoeidheid
Chronic
bij kanker?
Fatigue
Aanname: Tijdens de behandeling van kanker
• de oncologische behandeling (CT, RT, etc)
• bijwerking
• de kanker zelf
• stress o.a. door frequente ziekenhuisbezoek,
minder lichamelijk actief, reacties omgeving

5. Expert Centre
Hoe verloopt vermoeidheid
bij patiënten met kanker
Chronic
Fatigue
Verwachte verloop van vermoeidheid
100
90
80
% patiënten 70
met 60
50
vermoeidheid 40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7
Voor tijdens 08 19 210 311 4125136147 158 169 17 18 11 20 maand na
10 19 12
behandeling van kanker

6. Expert Centre
Hoe verloopt vermoeidheid
bij patiënten met kanker
Chronic
Fatigue
Onderzoek naar verloop van vermoeidheid
Behandeling van kanker Maandelijks vermoeidheidsmeting
Meting1 Meting 2 Meting 3
Voor behandeling ± 3 maanden na Eén jaar
behandeling later

7. Expert Centre
Vermoeidheid vóór behandeling
Chronic
van kanker?
Fatigue
1. Hoeveel patiënten zijn ernstig vermoeid vóór
de behandeling van kanker?
2. Welke factoren hangen samen met ernstige
vermoeidheid in dit stadium?

8. Expert Centre
Vermoeidheid vóór behandeling
van kanker?
Chronic
Fatigue
- 179 patiënten
- gediagnosticeerd met een primaire tumor
- vóór behandeling met curatieve intentie

9. Expert Centre
Vermoeidheid vóór behandeling
van kanker?
Chronic
Fatigue
Ernstige vermoeidheid
voor de start van de behandeling van
kanker
aanwezig bij
24 %
Goedendorp et al, . Severe fatigue and related factors in cancer patients before the initiation
of treatment. Br J Cancer 2008;99:1408 –1414.

10. Expert Centre
Vermoeidheid vóór behandeling
van kanker?
Chronic
Fatigue
Verschillen tussen diagnose groepen
Percentage ernstig vermoeid
Prostaatkanker 14 %
Borstkanker 20 %
Gastrointestinaal 28 %
Andere tumoren 38 %

11. Welke factoren dragen bij aan vermoeidheid
Expert Centre
voor
Chronic behandeling van kanker?
Fatigue
• Vermoeidheid 1 jaar voor de diagnose (NRS)
• Lichamelijke activiteit (NRS)
• Depressieve stemming (SCL-90)
• Slaapproblemen (SIP-SR)
•‘s nacht slechter slapen
• meer rusten overdag
• Diagnose (niet significant)

12. Expert Centre
Eerste nieuwe bevinding
Chronic
Fatigue
Ernstige vermoeidheid kan al aanwezig zijn bij
patiënten met kanker, nog voor de behandeling
begint.
Percentage 14-38% variërend per diagnose
Andere factoren dan de diagnose (minder
lichamelijke activiteit, depressieve stemming,
slaapproblemen, en eerdere vermoeidheid)
hangen samen met de ernst van de
vermoeidheid.

13. Interventies voor vermoeidheid
Expert Centre
tijdens behandeling van kanker:
Chronic
RCT
Fatigue
Kun je ingrijpen op vermoeidheidsklachten
tijdens de behandeling van kanker?
Het doel was het verminderen van
vermoeidheidsklachten na succesvolle
behandeling van kanker.
Goedendorp et al,. Oncologist 2010;15:1122–1132.

14. Interventies voor vermoeidheid
tijdens behandeling van kanker:
RCT
NKCV
220 patiënten met een primaire tumor die behandeld
werden met curatieve intentie
Multicenter: 7 verschillende ziekenhuizen
3 condities:
• Korte verpleegkundige interventie (vi)
• CBT -interventie
• Zorg zoals gebruikelijke (zg)

15. Interventies voor vermoeidheid tijdens
Expert Centre
behandeling van kanker:
Chronic
Design RCT
Fatigue
n=72
Verpleegkundige interv
x x
Behandeling van kanker
T1 T2 T3
n=76
CGT-interventie
x x x x x x x
Behandeling van kanker
T1 T2 T3
n=72
Gebruikelijke zorg
Behandeling van kanker
T1 T2 T3

16. Expert Centre
Interventies
Verpleegkundige interventie
Chronic
Fatigue
2 sessies van een uur, 3 maanden tussen de
sessies
- Tijdens behandeling van kanker
- Verpleegkundigen kregen training en
supervisie
- Patiëntenboekje

17. Expert Centre
Interventies
Verpleegkundige interventie
Chronic
Fatigue
12 getrainde verpleegkundigen (±2 per zkh)
Elementen: lichamelijke activiteit
• Bepaal het niveau van lichamelijke activiteit
• Adviseer stapsgewijs lichamelijk actiever te
worden, tot bijv max 1u/dag, 5 dgn/week
• Concrete instructies hoe dit aan te pakken
• Bespreking hoe zo actief mogelijk te blijven

18. Expert Centre
Interventies
Cognitieve gedragstherapie
Chronic
Fatigue
- Gemiddeld 6 sessies van een uur, in 7
maanden
- Tijdens de behandeling van kanker
- Met een ervaren gedragtherapeut
(behandelprotocol)
- patiëntenboekje

19. Expert Centre
Interventies
Cognitieve gedragstherapie
Chronic
Fatigue
Elementen: Lichamelijke activiteit, coping, cognities
• Blijf lichamelijk zo actief mogelijk
• Hoe een vast slaap waak ritme aan
• Leer gevolgen van kanker en behandeling te accepteren
en plaats te geven
• Geef kanker een plaats in contact met anderen
• Durf naar toekomst te kijken en plannen te maken (werk,
angst voor terugkeer van de ziekte)

20. Expert Centre
Kenmerken van de
Chronic
Fatigue
onderzoeksgroep
Diagnose N %
Borstkanker 105 48
Prostaatkanker 51 23
Gasterointestinaal 27 12
Andere tumoren 37 17
220 100%
Gemiddelde leeftijd 57 jaar (s.d. 1)
63% vrouw

21. Expert Centre
Effect van de interventies
Chronic
op vermoeidheid
Fatigue
% ernstig
vermoeiden
CGT n=76
31
ZG n=72
VI n=72
24
17 P=<0.05
10
voormeting nameting
Contrast CGT – ZG: p=0.005
VI – ZG: p=0.348

22. Expert Centre
Conclusies
Chronic
Fatigue
Cognitieve gedragstherapie is een
effectieve interventie voor
vermoeidheid tijdens behandeling van
kanker.
De verpleegkundige interventie, die
alleen gericht was op lichamelijke
activiteit, bleek niet effectief.

23. Expert Centre
Tweede
Chronic
Fatigue
onderzoeksvraag
Wat is de rol van lichamelijke activiteit?
Wordt een verandering in vermoeidheid
gemedieerd door lichamelijke activiteit?
Δ lichamelijke
activiteit
?
CGT Δ vermoeidheid

24. Expert Centre
Rol van lichamelijke
Chronic
Fatigue
activiteit
Gebruikte vragenlijsten
1. Actometer
2. Zelfobservatielijst – dagelijkse
lichamelijke activiteit
3. Vragenlijst lichamelijke activiteit

25. Expert Centre
Rol van lichamelijke
Chronic
Fatigue
activiteit
Neemt lichamelijke activiteit toe?
Δ lichamelijke
activiteit
CGT Δ vermoeidheid
ZG VI CGT P-waarde
Actometer N 25 35 30
T1 69.1 (24.1) 68.4 (17.4) 69.4 (31.1) 0.986
T2 69.1 (22.9) 65.9 (21.3) 71.6 (25.0) 0.516

26. Expert Centre
Rol van lichamelijke
Chronic
Fatigue
activiteit
Δ lichamelijke
activiteit
CGT Δ vermoeidheid
Lichamelijke activiteit is geen mediator.
CGT leidt tot minder vermoeidheid, zonder
Een toename in lichamelijke activiteit.

27. Expert Centre
Tweede
Chronic
Fatigue
Nieuwe bevinding
Cognitieve gedragstherapie tijdens
behandeling van kanker helpt vermoeidheid
te verminderen.
Het werkzame element is niet de
verandering in lichamelijke activiteit.

28. Expert Centre
Literatuur
Chronic
Fatigue
Exercise
Wat vinden we in de literatuur over het
effect van lichamelijke activiteit op
vermoeidheid?
Hoe effectief zijn “exercise” of te wel
trainingsprogramma’s.

29. Expert Centre
Exercise tijdens behandeling
Exercise tijdens behandeling
Chronic
van kanker
van kanker
NKCV
Fatigue
Meta analyse
Speck et al, 2010
12 studies, 6 significant,
overall effect: geen effect op vermoeidheid.
Velthuis et al, 2010
Borstkanker patiënten (12 RCT) klein sign effect
- Home based exercise (7 RCT) niet significant
- Supervised exercise: (5 RCT) significant

30. Expert Centre
Exercise tijdens behandeling
Exercise tijdens behandeling
Chronic
van kanker
van kanker
NKCV
Fatigue
Meta analyses
Overall: weinig of klein significant effect op
vermoeidheid
Supervised exercise meer effect dan home-based:
Hier gebeurt meer dan lichamelijk actief worden alleen,
patiënten worden gemotiveerd, vergroot self-efficacy.

31. Expert Centre
Exercise tijdens behandeling
Exercise tijdens behandeling
Chronic
van kanker
van kanker
NKCV
Fatigue
Lichamelijke activiteit is niet het werkzame
element om vermoeidheid te verminderen.
Om vermoeidheid te verminderen is een
verandering in cognitie nodig.

32. Expert Centre
Samenvattend interventie onderzoek
vermoeidheid bij kanker:
Chronic
Fatigue
2. Cognitieve gedragstherapie tijdens
behandeling van kanker helpt vermoeidheid
te verminderen
3. Het werkzame element in behandeling voor
vermoeidheid tijdens behandeling van kanker
is niet de verandering in lichamelijke
activiteit
4. Iedereen een interventie aanbieden voor
vermoeidheid tijdens behandeling van
kanker?

33. Expert Centre
Effect van de interventies
Chronic
op vermoeidheid
Fatigue
% ernstig
vermoeiden
CGT n=76
31
ZG n=72
VI n=72
24
17 P=<0.05
10
voormeting nameting
Contrast CGT – ZG: p=0.005
VI – ZG: p=0.348

34. Is het aanbieden van CGT voor
Expert Centre
vermoeidheid tijdens de behandeling
Chronic
van kanker voor alle patiënten nodig?
Fatigue
65% van de patiënten in de Usual Care
conditie rapporteerde geen ernstige
vermoeidheid voor EN na de behandeling
van kanker
Een groot deel van de patiënten kan de
vermoeidheid hanteren zonder een
interventie.

35. Expert Centre
Vierde
Chronic
nieuwe bevinding:
Fatigue
Niet alle patiënten hebben begeleiding voor
vermoeidheid nodig tijdens behandeling van
kanker.
Velen kunnen de vermoeidheid zelf
hanteren.

36. Expert Centre
Implicatie
Chronic
Fatigue
Wie biedt je begeleiding voor vermoeidheid
tijdens behandeling van kanker?
Patiënten met eerdere vermoeidheid hebben
een grotere kans om vermoeid te blijven,
maar als je alleen deze groep selecteert mis
je patiënten die moe worden.
Adviezen?? casus

37. Expert Centre
Hoe verloopt vermoeidheid
bij patiënten met kanker
Chronic
Fatigue
Verwachte verloop van vermoeidheid
100
90
80
70
% patiënten
60
met 50
vermoeidheid 40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Voor tijdens 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 maand na
behandeling van kanker

38. Expert Centre
Hoe verloopt vermoeidheid
bij patiënten met kanker
Chronic
Fatigue
Onderzoek naar verloop van vermoeidheid
Behandeling van kanker Maandelijks vermoeidheidsmeting
Meting1 Meting 2 Meting 3
Voor behandeling ± 3 maanden na Eén jaar
behandeling later

39. Natuurlijk beloop (N=136): gemiddelde
Expert Centre
vermoeidheidsscore per soort kanker, van
Chronic diagnose tot 14 mndn na behandeling
Fatigue
Groep met prostaat kanker was lager, blijft lager.
33
28
mean CIS-fat
23
n=66 breast cancer
18
n=36 other tumors
n=34 prostate cancer
13
8

40. Expert Centre
Natuurlijk beloop
Chronic
Fatigue
Er is geen natuurlijk herstel zichtbaar van
ernstige vermoeidheid na behandeling van
kanker.

41. Expert Centre
Nieuwe bevinding 5
Chronic
Fatigue
De vermoeidheid in het eerste jaar na
behandeling van kanker is ongeveer 2-3
maanden na behandeling van kanker stabiel

42. Expert Centre
Behandeling
Chronic
Fatigue
CGT VnK
Cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na
kanker (CGT VnK) wordt nu aangeboden aan
patienten die de behandeling van kanker tenminste
één jaar daarvoor succesvol hebben afgerond.
Kunnen we CGT VnK eerder aanbieden?

43. Ontstaansfactoren en instandhoudende
factoren bij vermoeidheid na kanker
NKCV
MOE
Uitlokkende factoren Instandhoudende factoren
kanker onvoldoende verwerking
behandeling van kanker verhoogde angst voor recidief
disfunctionele opvattingen over
vermoeidheid
verstoord slaap-waakritme
verstoord activiteitenpatroon
verminderde sociale contacten en
meer behoefte aan sociale steun

44. Instandhoudende factoren bij
vermoeidheid na kanker
NKCV
Welke instandhoudende factoren gemeten bij T2 waren
gerelateerd aan persisterende vermoeidheid?
disfunctionele opvattingen over vermoeidheid:
katastroferen over vermoeidheid
Somatische attributies
beperkingen op het gebied van slaap-waak ritme
lage zelf-gerapporteerde lichamelijke activiteit

45. N Nieuwe bevinding 5
NKCV
De vermoeidheids instandhoudende factoren
waarop CGT voor VnK zich richt, blijken al
bij 3 mndn aantoonbaar
Dus:
Start Cognitieve gedragstherapie voor VNK
indien 3 maanden na behandeling van
kanker er nog ernstige vermoeidheid
bestaat

46. Expert Centre
Samenvattend
Chronic
de nieuwe bevindingen op een rij
Fatigue
1. Ernstige vermoeidheid kan al aanwezig zijn nog
voor de behandeling begint
2. Cognitieve gedragstherapie tijdens behandeling
van kanker helpt vermoeidheid te verminderen
3. Het werkzame element in behandeling voor
vermoeidheid tijdens behandeling van kanker is
niet de verandering in lichamelijke activiteit
4. Niet iedere patiënt heeft deze behandeling nodig.
Velen kunnen de vermoeidheid zelf hanteren

47. Samenvattend
Expert Centre
de nieuwe bevindingen op een
Chronic
Fatigue rij
5. Vermoeidheid die 3 mnd na behandeling van
kanker aanwezig is, gaat niet vanzelf over
6. Dezelfde vermoeidheids instandhoudende factoren
als 1 jaar later aanwezig zijn, zijn al bij 3 mndn
aantoonbaar, dus:
7. Start Cognitieve gedragstherapie voor VnK indien
3 maanden na behandeling van kanker er nog
ernstige vermoeidheid bestaan