滋賀県立総合病院　第100回がん診療セミナー がん化学療法を支える私たちの役割 「がん化学療法 先回り式副作用対策のヒント」

1. がん化学療法
先回り式 副作用対策のヒント
滋賀県立総合病院
消化器内科／化学療法部
後藤知之
滋賀県立総合病院 第１００回がん診療セミナー
がん化学療法を支える私たちの役割

2. がん薬物療法は「副作用対策」が重要
▪ 化学療法の副作用は治療の成否につながり関心が高い
▪ 医師・看護師・薬剤師が患者を適切に導く必要がある
▪ 当院もがん薬物療法の実施件数は10年で2.5倍に

3. 化学療法を受ける患者の苦痛症状
▪ 近年は精神的な症状の重要性の認識が高まりつつあるが
身体的症状を苦痛と感じている方は少なくない

4. 支持療法の成否は治療成績をも左右する！
▪ 抗腫瘍薬そのものは標準化・レジメン化によって
誰がどこで実施しても大きく差はでにくい
▪ しかし実臨床では支持療法の成否によって
患者の QOL のみならず、治療成績 も左右される
誰がどこでやっても同じ・・・？
誰がどこでやっても同じではない！

5. なぜ、がん化学療法では副作用が出るのか

6. 抗腫瘍薬は一般的な薬よりも毒性が出やすい
▪ 治療効果と毒性（副作用）の曲線が近い
 安全な治療域（副作用がでない血中濃度）は存在しない
 効果が出る血中濃度では、必然的に副作用も出る宿命
治療効果
毒性（副作用）
血中濃度
一般的な薬
治療効果
毒性（副作用）
血中濃度
抗腫瘍薬

7. 副作用がある患者では効果が期待できる
▪ 大腸がんに対する抗EGFR抗体は
皮膚障害が強く出たほうがOS延長効果が期待できる
Target Oncol 2013. 173-181

8. 副作用がある患者では効果が期待できる
▪ 乳癌術後のホルモン療法でも
副作用がよく出ている患者では長期予後が良い
J Clin Oncol 2013. 2257-2264

9. 化学療法の副作用を先回りして対策する
▪ 極力、副作用を出さずに治療効果を維持する「落としどころ」
 治療が過剰に強すぎてはかえって衰弱を早めQOLを損ねてしまう
 回避可能な副作用のために治療強度を下げることも不利益になる
▪ 看護師や薬剤師のはたらきかけで回避可能な副作用は
はやめに対策して副作用を軽減したい
 治療の目的、どの程度の効果が見積もられるかを知っておく
 どのようなセルフケアが必要なのかを患者に伝える

10. 点滴治療の場は、良い患者介入の場でもある
▪ 点滴中は患者さんは「時間がある」
 時間をかけて患者さんと話をすることができる
▪ 外来化学療法室では、
診察室で聴取しきれなかった情報を拾いあげることができ、
日常生活の注意点などの指導も時間をかけて行える
▪ 化学療法を入院で行う場合ももちろん
普段の外来通院だけでは確保できなかった時間がとれる
▪ 点滴治療の場は、患者介入のチャンス
 看護師にとっても薬剤師にとっても

11. 医療者による患者介入の効果が出やすい場面
冷やして副作用をふせぐ
（クライオセラピー）
外用薬（塗り薬）と
皮膚障害
先回りでふせぐ
感染症の予防
排便コントロールは
患者指導が要

12. 冷やして副作用をふせぐ
（クライオセラピー）

13. 抗腫瘍薬による皮膚・爪障害はQOLを低下させる
Lancet Oncol 2015. e181-e189

14. 手足の冷却で皮膚障害・爪障害を軽減する
▪ 冷却で皮膚・爪障害が起こる部位の血流を減らす
 タキサン系薬剤＝パクリタキセル、ドセタキセルなど
 乳癌、肺癌、胃癌、卵巣癌、頭頚部癌、前立腺癌、そのほか
 薬剤の点滴中90分間、冷却グローブを装着して障害部位を冷却
59%
51%
27%
11%
皮膚障害 爪障害
冷却による皮膚・爪障害の予防効果
素手群 冷却群
J Clin Oncol 2005. 4424-4429

15. 冷却は「末梢神経障害」も軽減する作用がある
▪ 冷却はタキサンによる末梢神経障害にも有用
 オキサリプラチンによる末梢神経障害とは機序が異なる
大腸癌・胃癌のFOLFOX・SOXなどの神経障害には冷却はダメ！
JNCI 2017 djx178
81%
64%
28% 25%
手の症状 足の症状
冷却による末梢神経障害の軽減
非冷却群 冷却群

16. 冷却でなく圧迫で血流を落とす方法もある
▪ 冷却グローブは意外と高価、冷やすにも時間がかかる
▪ キツめの手術用手袋を使用して手指を圧迫し血流を減らす
 理想のサイズより1～2サイズ小さい手袋を2枚重ねで使用する
 当院売店にもあります
（Sサイズ、SSサイズのみ）
 保冷剤を握るのも効果あり
 足には弾性ストッキングも

17. 脱毛や口内炎にも有効性がある
▪ 冷却療法は化学療法の脱毛をおよそ半減させる
 ただし頭皮の冷却は専用キャップなどが必要で普及はまだまだ
▪ 点滴中に氷を舐めることで口内炎を軽減することができる
 口内炎を高頻度にきたす内服薬の場合は適用できない
 当院でも積極的に
手術グローブや手指冷却、氷なめを
取り入れて実践しています！

18. 外用薬（塗り薬）と皮膚障害

19. 抗腫瘍薬による皮膚障害も先回りで対処が重要
▪ 抗EGFR抗体によるざ瘡様皮疹
 アービタックス、ベクティビックスなど
 保湿＋日焼け止め＋抗菌薬（テトラサイクリン）
※皮膚障害が出る前から
▪ マルチキナーゼTKIによる手足皮膚反応
 ネクサバール、スチバーガなど
 保湿、荷重・物理的刺激をかけない、皮膚を清潔に保つ
▪ カペシタビンによる手足症候群
 保湿、物理的刺激・熱刺激を避ける

20. 先回りでふせぐ感染症の予防

21. がん患者と易感染性
▪ がん患者は易感染性の問題を抱えている
 原疾患（閉塞性肺炎、胆管炎、尿路閉塞、嚥下機能障害）
 抗腫瘍剤（白血球減少）、ステロイド、CVポート
 バリア障害（化学療法や放射線治療による皮膚障害・口腔粘膜炎）
▪ がん患者は感染症が重篤化しやすい
 PS不良、臓器機能低下、治療遅延
 感染を機に、がんそのものに対する治療が遅延・中止となる
 感染症の合併で全身状態の悪化に拍車がかかる

22. 予防できる感染症は、先回りして予防を
▪ インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン
 がんなどの基礎疾患がある患者には推奨される
 不活化ワクチンは免疫抑制状態でも安全で、不利益は小さい
 患者本人だけでなく、家族など周囲も全員ワクチン接種を行い
家庭内に感染源を持ち込ませない工夫も必要
▪ 口腔内ケア（ブラッシング、保湿、含嗽）
 呼吸器感染症の予防
 治療による口腔乾燥・口内粘膜炎からの歯肉炎→FN・敗血症
 ビスホスホネート剤による顎骨壊死
 ※ イソジン・クロルヘキシジンうがいは避けること！
Rev Infect Dis 1985. 613-618
Br J Cancer 1999. 219-220

23. 化学療法中は、生ものは食べて良い？
▪ 「白血球数が低いときは生野菜や刺身は禁止」は本当？
 AMLの導入化学療法で生もの禁止しても感染率は変わらない
 ASCOガイドライン2013 「生ものを禁止することは勧められない」
 肉類禁止で玄米ばかり
食べる仙人のような
食事療法ではなく
生活の質を保つ
J Clin Oncol 2008. 5684-5688

24. 排便コントロールは患者介入の要

25. 排便コントロールは患者指導が重要
▪ がん患者は便秘をきたしやすい因子をたくさん抱えている
 手術後の癒着、消化管狭窄、腹膜播種や癌性腹膜炎
 ADL低下、食事摂取量の低下
 オピオイドをはじめとする便秘をきたしやすい薬剤
 化学療法時の制吐剤（5-HT3受容体拮抗剤）による便秘
▪ 特にがん化学療法中の患者は排便コントロールが重要
 病棟や外来で患者に接する時間の多い看護師の介入がポイント
 緩下剤の種類と使用のタイミングを把握しよう

26. 緩下剤使用のタイミングの考え方
時間経過
Day1
便秘リスク
ベースの下剤（例：マグミット等の塩類下剤）
プラスαの下剤（例：センノシド等の刺激性下剤）
▪ 抗がん剤投与のタイミングは便秘が生じやすい（∵制吐剤）
 先回りして即効性のある刺激性下剤などで便秘を予防

27. 排便コントロールで化学療法の副作用を軽減する
▪ イリノテカンは代謝産物が腸管内に長時間滞留すると副作
用が増強する
 血球減少、下痢、悪心嘔吐
▪ イリノテカン単独療法、FOLFIRI、FOLFIRINOX、etc…
▪ Day0〜Day1は緩下剤を使用して積極的に排便促進を
 下剤で下痢を軽減するというと逆説的だが…

28. がん患者も「運動」を取り入れることで便秘の改善を
▪ 腹部マッサージ、体幹運動を自発的に取り入れて
排便に関する悩みを改善できる
Breast Cancer Res Treat 2016. 99–107

29. まとめ

30. がん化学療法を支える私たちの役割
▪ 医師だけでなく看護師や薬剤師の参加が必要不可欠
▪ エビデンスある介入を行うことで、治療の質を高める
▪ 病棟で抗がん剤治療を行っている患者に出会った時に、
漫然と点滴して終わりではなく、治療効果を高めて
副作用を軽減する取り組みに参加していただきたい

31. がんに関する症状で困ったらご相談ください
▪ がんの化学療法や副作用の対処に困ったり相談事があると
きはご連絡ください
▪ 病棟で化学療法を行っている方に関する相談もOKです
▪ 認定・専門の看護師、薬剤師、医師が在籍しています
▪ 対処困難な問題もありますが、主治医だけ or 病棟だけで悩
まずに、一緒に相談しましょう