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新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行期における外来化学療法の指針 2021年1月版
- 4. PCR陰性でも油断禁物（北海道医療センターからの事例） ▪ 「PCR検査が陰性」＝「新型コロナウイルス感 染症ではない」 は絶対ではありません。 ▪ 北海道医療センターの事例 10月下旬 患者AがCOVID-19以外の疾患で3日間 短期入院（このときPCR検査は陰性） 11/6 患者Aの担当看護師2人が体調不良 11/7 この看護師2人が相次ぎPCR陽性 →院内クラスター発生（さらに14人院内感染） 11/10 患者AのPCR陽性が判明 ▪ PCR陰性の患者から院内クラスターが 発生することもある 油断禁物！ 検査陰性 患者A 看護師2人 検査陽性 陽性判明 クラスター
- 5. 院内感染拡大は病院機能を麻痺させることに ▪ 院内感染はあっという間に拡大します ▪ 富山市民病院では4/9の1人の看護師から院内39人に拡大 接触者の3割が濃厚接触者で自宅待機 ▪ 4/24自宅待機職員の7割が復帰、軽症者ホテル開始で徐々に落ち着く ▪ 外来は5/7から順次再開（初診以外）、完全に通常体制に戻ったのは6/2 北日本新聞 2020年4月14日、4月15日、5月23日
- 8. パンデミックはがん診療の遅れをもたらします Lancet Gastroenterol Hepatol 2021 in Press 2週間以内に 紹介受診できた 大腸癌の患者数 大腸内視鏡検査の 実施数 大腸癌・直腸癌 手術数 ▪ イギリスの事例では、COVID-19流行期は 紹介受診も検査も手術も予定通りに実施 できなくなっている
- 9. がん治療開始が遅れると予後に影響するというデータも ▪ COVID-19流行による感染症以外の疾患に対する診療への影響が懸念されます ▪ 手術治療が4週間遅れる毎に患者の死亡リスクは6〜8%上昇する（臓器による） 根治的化学療法（術前術後化学療法）も遅れると死亡リスク上昇につながります ▪ 治療開始遅延を減らす体制を整えることががん患者の治療予後を改善します BMJ 2020;371:m4087
- 10. パンデミック時代のがん診療医として心に留めておきたいこと ▪ 病院にCOVID-19が入るとあっという間に通常診療が止まってしまう ▪ 来週・来月も同じ体制の診療が継続できるかどうかは「神のみぞ知る」 ▪ しかし世の中の病期はCOVID-19だけではない！ ▪ 他の疾患の治療開始を遅らせることは予後の悪化をもたらす可能性がある ▪ COVID-19の流行期にも、がん患者の治療遅延をできるだけ減らし 治療の質を維持したい
- 12. COVID-19流行期における外来化学療法の指針 ▪ 昨今の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響により、院内の各部門の入 院及び外来診療に関して平常時と異なる体制での運用が始まっています。 ▪ がん患者は易感染状態にある患者が少なくなく、万が一の感染時の重症化及び 死亡率も高くなることが各種報告で明らかにされつつあります。 ▪ 当院での外来化学療法の対応についての情報を提供します。
- 13. 当院の現状 ▪ 当院は滋賀県がん診療連携拠点病院であり、 滋賀県内のがん診療を病院の重要な使命の1つとしています。 ▪ 一方で一部の病棟を感染症診療に割り当てて、県内のCOVID-19患者の 入院治療にあたっています（病床数は流行状況に応じて変動する可能性あり） ▪ 当院の外来化学療法センターでは現時点ですぐに外来化学療法を中止する段階 ではありませんが、今後の状況推移によっては従来通りの化学療法が継続できな くなる可能性があります。
- 15. 受診回数の抑制や延期 ▪ 定期検査などをしているだけの患者（術後の年1回フォローなど）は受診を延期 ▪ 安定期の患者は受診間隔を伸ばす 4週ごとの人を8週ごとにするなど ▪ 内視鏡検査など飛沫曝露リスクがある検査は最低限に エコー検査も臨床検査技師のマンパワー的に増やしにくい ▪ 緊急性の乏しい治療は春以降に延期 現在も大腸ポリープ切除など緊急でない治療は一部制限中です ▪ 電話再診の利用（処方箋もリモートで発行している） ただし電話での診療のクオリティにはかなり限界があると感じる
- 16. 感染が疑われる患者の治療中止 ▪ 発熱やそのほかの上気道症状などが疑われる患者については、早めに化学療法 を中止・延期してください。 ▪ 患者には、発熱時には病院に直接来院するのではなくまず電話連絡をするように ご周知ください。 ▪ 来院時の検温で発熱が見られた場合には、外来診察室前や外来化学療法セン ターの待合室に長時間滞在することがないように早めの誘導をお願いいたします。 ▪ 一方で、「発熱性好中球減少症」や「薬剤性間質性肺疾患」などの化学療法に伴う 致死的な有害事象を新型コロナウイルス感染症に隠れて見落とすことがないよう にご注意ください。
- 17. 頓服薬などの事前処方 ▪ 有害事象などによる予定外受診の回数が増えないように発熱時などの内服薬を 事前に処方しておくことも有用です。 制吐薬や止痢薬などを事前に多めに処方しておく （ナウゼリン、ノバミン、オランザピン、ロペミンなどの院内セット） 新規導入やレジメン変更の直後でFNのリスクが高い患者では 解熱薬と内服抗菌薬を処方しておくなど （アセトアミノフェン、レボフロキサシン or オーグメンチン 5日分） ▪ 化学療法による有害事象が起こったときにも患者が自己または電話指導で対処で きるように準備しておきます。
- 18. 緩和ケアの薬の余裕を持った処方 ▪ 鎮痛剤（特にオピオイド）については次回受診までの日数より十分に余裕を持って 処方しておくことで、外来受診日の変更や延期などの融通が効きやすくなります。 ▪ 事前に内服薬を多めに処方しておき、電話指導で用量変更を指示することなどを 推奨するガイドラインもあります。 NSAIDsなどの固定量で使うことが多い薬と違って、麻薬系鎮痛剤などはこまめな増量・減量が 必要になるので、あらかじめ調整を織り込んで処方しておく 手元に薬があれば微調整は電話でもできる
- 19. レジメン変更のリスク ▪ レジメン変更直後は血球減少や消化器症状などの有害事象の増加が見られます。 それに伴う予定外受診の回数も増える傾向があります。 発熱や嘔吐などはレジメン変更後の初回投与で最も起こることが多い ▪ 病勢が安定（または進行が緩徐）で治療の変更を急ぐ必要がない状況ではむやみ にレジメン変更のリスクをとらず、現行レジメンでの維持治療もご検討ください。 明らかに効いていないならともかく、多少の変化ならしばらく「ひっぱる」のも悪くない ▪ 安定期の患者では治療効果判定や定期モニタリングの画像検査を保留・延期する ことを提案するガイドラインもあります。 効果判定を絶対に同じペースでやらなければいけないわけではない 身体所見や血液検査で大きな変化がなければ画像検査などはしばらく保留することも考慮
- 20. 治療の必要性が低い患者での治療延期 ▪ 緩和的化学療法や強い治療強度を必要としない患者では、化学療法の延期をご 検討ください。 病変が極めて小さければ、もうすこし「経過観察」で粘れることも ▪ 免疫チェックポイント阻害剤など一部の薬剤は、投与間隔が開いても有効性が直 ちに失われるわけではないと推測されることから、感染症の流行期の受診がリスク になると考えられる場合は投与をスキップすることも選択肢になり得ます。 最近はオプジーボ・キイトルーダなどで4週毎・6週毎の投与法も承認されました ▪ 院内滞在時間を減らすため、 内服化学療法での治療が可能な場合は内服での治療もご検討ください。 内服のみの化学療法、ホルモン療法など低侵襲な治療も選択肢に
- 21. 化学療法が継続できない場合の連絡方法の確認 ▪ 特殊な状況（e.g.外来看護師などの院内スタッフに大規模な院内感染が生じた場 合）では病院全体の外来診療が予告なく全面閉鎖になる可能性も否定できません。 ▪ 外来各ブースにおいて、患者の緊急連絡先を確認しておくようお願いします。 急な休診の連絡、あるいは「濃厚接触者の追跡調査」で困ることがないように ▪ 今週の治療が問題なく実施できても、2週間後・3週間後の県内の感染流行状況に よっては今後の化学療法を見合わせる可能性があることを患者に事前にお伝えい ただくこともご検討ください。
- 22. 短期入院での化学療法は原則推奨しません ▪ 現時点では外来通院で実施している化学療法を短期入院に切り替えて行うことは 推奨しません。 外来化学療法が施行困難となった状況でも、短期・頻回の入退院によって 病棟への患者の出入りが増えること自体が院内感染拡大のリスクとなります。 ▪ 入院に治療を切り替えて行う場合は、流行期に化学療法を行うリスク、病棟に感 染を持ち込むリスクなどを踏まえてチームで適応を検討することが重要です（病棟 にも感染が広がった場合の被害は甚大です）。
- 23. 各種ガイダンス・ステートメント ▪ 各国の学会や当局からがん患者マネジメントに関する情報が発表されており、定 期的にアップデートされています。 ▪ 国内でも日本癌治療学会・日本臨床腫瘍学会・日本癌学会の3学会合同でガイダ ンスを作成しています。 ▪ 引き続き関連情報の収集に努めてください。 JSMO（日本臨床腫瘍学会） 新型コロナウイルス感染症 関連情報 https://www.jsmo.or.jp/news/coronavirus-information/ がん情報サービス 新型コロナウイルス感染症の感染拡大に際して https://ganjoho.jp/public/news/2020/20200410.html ESMO（欧州臨床腫瘍学会） COVID-19 and Cancer https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer ASCO（米国臨床腫瘍学会） Coronavirus Resources https://www.asco.org/asco-coronavirus-information