3. Bệnh lý
viêm khớp
cột sống
SpA
Viêm cột
sống dính
khớp AS
Viêm khớp
vảy nến
PsA
Viêm
khớp
phản ứng
ReA
Viêm khớp/
Viêm cột sống
trong bệnh
viêm ruột
EnA/IBD
Viêm khớp
tự phát
thiếu niên
JIA
Viêm khớp
- cột sống
chưa định
loại USpA
TỔNG QUAN
4. ĐỊNH NGHĨA
- Là bệnh viêm khớp mạn tính
- Chưa rõ nguyên nhân
- Nam giới, trẻ tuổi
- Tổn thương khớp gốc chi và cột sống
- Dính khớp, biến dạng và tàn phế
Giáo trình Nội bệnh lý – Đại học Y dược Huế
9. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐA DẠNG
1. Hội chứng viêm cùng chậu – cột sống
2. Viêm khớp ngoại vi
3. Viêm các điểm bám gân
4. Hội chứng ngoài khớp: Viêm mống mắt thể mi, tổn
thương da ( vảy nến, móng..), viêm ruột, tim
5. Cơ địa di truyền, HLA B27
Tổn thương ưu thế về cột sống
VIÊM KHỚP – CỘT SỐNG THỂ
TRỤC (Axial SpA)
Tổn thương ưu thế khớp ngoại biên
VIÊM KHỚP CỘT SỐNG THỂ
NGOẠI BIÊN ( Peripheral SpA)
Axial SpA chưa
tổn thương
Xquang
Viêm cột sống-
dính khớp (AS)
Viêm khớp phản ứng
Viêm khớp vảy nến
Viêm khớp liên quam đến viêm ruột
Bệnh viêm khớp cột sống chưa định danh
10. TẠI CỘT SỐNG
• Nam giới, trẻ tuổi
• Vị trí đau : CSTL ( sớm nhất)
Cột sống ngực: Không triệu chứng
Cột sống cổ: Muộn nhất
GIAI ĐOẠN SỚM
- Đau vùng thắt lưng hay lưng – thắt lưng
kiểu viêm, không giảm khi nghỉ, kéo dài >
3 tháng
- Đau khu trú vùng thắt lưng – cùng chậu
- Không hoặc hiếm khi đau lan theo
hướng thần kinh
LÂM SÀNG
15. BIỂU HIỆN NGOÀI KHỚP
Viêm ruột (chủ yếu Crohn)
Tổn thương tim
Loãng xương cột sống hoặc xương ngoại biên
….
16. CẬN LÂM SÀNG
• Các chất phản ứng pha cấp: VS, CRP
• Miễn dịch:
HLA-B27 (+) 85-95% trường hợp AS và 75-85% các thể SpA khác
RF, KN-KT, LE phần lớn âm tính, có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh
khớp miễn dịch khác
• Hình ảnh học: nền tảng trong chẩn đoán SpA
+ Xquang
+ MRI
+ Siêu âm
17. HLA-B27 trong chẩn đoán sớm SpA
• HLA-B27 có ý nghĩa chẩn đoán sớm SpA khi được sử dụng kết hợp với các
thông số lâm sàng, xét nghiệm hoặc hình ảnh có liên quan.
• HLA-B27 tạo điều kiện chẩn đoán SpA trục và đóng vai trò then chốt trong
các chiến lược giới thiệu chăm sóc ban đầu và thứ cấp.
• HLA-B27 có thể được sử dụng kết hợp với các dấu ấn sinh học khác để dự
đoán đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh.
Chong Seng Edwin Lim, Raj Sengupta, Karl Gaffney “The clinical utility of human
leucocyte antigen B27 in axial spondyloarthritis”
18. HLA-B27 trong chẩn đoán sớm SpA
HLA-B27 trong chiến lược giới thiệu chăm sóc ban đầu (Primary care referral
strategies)
19. X-Quang
Dù các tổn thương SpA trên X-quang thường được phát hiện ở giai
đoạn muộn, X-quang vẫn là phương thức được đề xuất đầu tiên
để chẩn đoán axSpA và vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các
thay đổi cấu trúc ở khớp cùng chậu và cột sống.
Nikita Khmelinskii, Andrea Regel, and Xenofon Baraliakos, “The Role of Imaging in Diagnosing Axial
Spondyloarthritis”
20. X-quang viêm khớp cùng chậu: 5 giai đoạn
Độ 0: Bình thường
Độ 1: Thay đổi đáng ngờ
Độ 2: Bất thường tối thiểu – Các vùng nhỏ cục bộ bị ăn mòn hoặc xơ cứng, không thay
đổi chiều rộng khớp. Xói mòn thường xuất hiện đầu tiên ở phía xương chậu.
David T Yu, MD Astrid van Tubergen, MD, PhD, “Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis”
21. Độ 3: Bất thường rõ ràng – Viêm khớp cùng chậu trung bình hoặc tiến triển có xói mòn,
bằng chứng xơ cứng, rộng, hẹp hoặc dính khớp một phần
Độ 4: Bất thường nặng – Cứng khớp toàn bộ
David T Yu, MD Astrid van Tubergen, MD, PhD, “Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis”
22. Theo các tiêu chí phân loại này, một bệnh nhân được coi là
dương tính với bằng chứng viêm khớp cùng chậu trên Xquang
nếu Hình ảnh Xquang từ giai đoạn trở lên 2 ở cả hai bên, hoặc
từ giai đoạn 3 ở một bên.
David T Yu, MD Astrid van Tubergen, MD, PhD, “Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis”
23. Biến đổi phá huỷ ở khớp háng trái. Ăn mòn dọc theo cả ổ cối
và bề mặt của chỏm xương đùi. Hẹp khe khớp bên trái so với
bên phải.
David T Yu, MD, Astrid van Tubergen, MD, PhD, “Diagnosis and differential diagnosis of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis
and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults”
24. X-quang cột sống
Thân đốt sống bị vẹo do viêm phía
trước và phía sau cũng như xói mòn
và lắng đọng xương là một dấu hiệu
Xquang tương đối sớm của tổn
thương cột sống trong AS
David T Yu, MD, Astrid van Tubergen, MD, PhD, “Diagnosis and differential diagnosis of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis
and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults”
25. David T Yu, MD, Astrid van Tubergen, MD, PhD, “Diagnosis and differential diagnosis of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis
and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults”
Ở các giai đoạn sau
của AS bao gồm
cầu xương và
chứng cứng khớp
của các mặt
khớp. Cầu xương
có thể rất hiếm khi
(ít hơn 5 phần trăm)
có mặt trong trường
hợp không có viêm
khớp cùng chậu
trên X quang
26. Hình ảnh thân cây tre
Dấu hiệu dao găm
Xuất hiện ở giai đoạn muộn
27. MRI TRONG CHẨN ĐOÁN SpA
• Chỉ định MRI khớp cùng chậu khi chưa khẳng định được VCSDK bằng
Xquang nhưng có biểu hiện bệnh
• Tiêu chuẩn ASAS về MRI dương tính
- Tổn thương viêm hoạt động (chủ yếu là phù tủy xương)
- Tổn thương cấu trúc (bào mòn, tạo xương mới, xơ, dính, thâm nhiễm mỡ)
MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential
diagnosis in the spine and sacroiliac joints
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23255756/
28. MRI khung chậu và MRI cột sống trong chẩn đoán axSpA
C.Canella, B.Schau, E.Ribeiro, B.Sbaffi and E.Marchiori (2013)
MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the
spine and sacroiliac joints
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.8858
29. MRI khung chậu
C.Canella, B.Schau, E.Ribeiro, B.Sbaffi and E.Marchiori (2013)
MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the
spine and sacroiliac joints
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.8858
30. Phù tủy xương (BMO) phản ánh viêm khớp
cùng chậu hoạt động. BMO thể hiện ↑ tín hiệu
trên chuỗi xung STIR. Các vùng tủy xưởng bị
ảnh hưởng nằm dưới sụn và quanh khớp
Trên chuỗi xung T1 (B), phù tủy xương thể hiện
như một vùng giảm tín hiệu
C.Canella, B.Schau, E.Ribeiro, B.Sbaffi and E.Marchiori (2013)
MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the
spine and sacroiliac joints
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.8858
31. Viêm MHD là tổn thương viêm hoạt động: vùng
↑ tín hiệu trên hình ảnh T1 tiêm Gd ở MHD của
khớp cùng chậu, cường độ tín hiệu tương tự
như tín hiệu ở mạch máu
Chuỗi xung STIR cường độ tín hiệu trong
khớp cùng chậu ít sáng hơn
C.Canella, B.Schau, E.Ribeiro, B.Sbaffi and E.Marchiori (2013)
MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the
spine and sacroiliac joints
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.8858
32. Viêm bao khớp: ↑ tín hiệu của bao khớp
cùng chậu (SI)
Viêm điểm bám gân của dây
chằng liên xương trên xung
T1 có tiêm Gd
C.Canella, B.Schau, E.Ribeiro, B.Sbaffi and E.Marchiori (2013)
MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and
differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.8858
33. MRI cột sống
The assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a
guide to assess spondyloarthritis (2009)
https://www.asas-group.org/wp-content/uploads/2020/07
34. Viêm đốt sống trước và sau
(mũi tên) trong ba chuỗi xung
MRI khác nhau (A) tiền
gadolinium T1, (B) chuỗi xung
T1 sau gadolinium, (C) chuỗi
xung STIR.
The assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a
guide to assess spondyloarthritis (2009)
https://www.asas-group.org/wp-content/uploads/2020/07
35. Siêu âm khớp trong chẩn đoán sớm SpA
• Gần đây, siêu âm (Mỹ), một phương thức hình ảnh không xâm
lấn, đã được chứng minh là có độ nhạy cao để đánh giá các tổn
thương mô mềm ở bệnh nhân bị rối loạn viêm
• Đối với việc phát hiện viêm điểm bám ở bệnh nhân mắc SpA, nó
cho thấy độ nhạy cao hơn MRI
• Ở những bệnh nhân bị axSpA và IBP, vị trí đau có thể được xác
định bằng siêu âm, do đó bổ sung cho việc khám thực thể
• Các tổn thương khác: tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch
M Rudwaleit, D van der Heijde, M A Khan, J Braun, J Sieper, “How to diagnose axial spondyloarthritis early”
36. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn New York - 1984
1. Tiêu chuẩn lâm sàng
- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi tập luyện, không giảm khi nghỉ
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
- Giảm mức độ giãn lồng ngực
2. Tiêu chuẩn Xquang khớp cùng chậu
- Viêm khớp cùng chậu 2 bên từ độ 2 trở lên
- Viêm khớp cùng chậu 1 bên mức độ 3 hoặc 4
Chẩn đoán: Có 1 tiêu chuẩn Xquang + ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng
