1.9.3 LAPORAN KEGIATAN EKTRAKURIKULER 3 TAHUN SDN 3 NGANTRU_.pdf
KKN-STIKES
1. 1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Bina Generasi Polewali Mandra bertitik tolak pada landasan
pemikiran bahwa STIKES merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
masyarakat.Sejalan dengan dinamika kemajuan masyarakat dan perubahan-
perubahan dalam pembangunan, maka pelaksanaan KKN senantiasa disesuaikan
dengan kebutuhan masyarakat serta visi dan misi STIKES.
KKN merupakan salah satu bentuk kegiatan Pengabdian Kepada
Masyarakat yang di dalamnya telah terpadu dengan dua darma lainnya dari Tri
Darma Perguruan Tinggi, yaitu darma pendidikan dan penelitian. KKN sebagai
kegiatan intra kurikuler dilaksanakan oleh setiap mahasiswa Program S–1 dengan
pembimbing oleh unsur-unsur terkait di lingkungan STIKES Bina Generasi Polewali
Mandar dan pejabat di wilayah kerja KKN.
Program KKN yang dipersiapkan STIKes, menuntut adanya peningkatan
bobot profesi dan dalam pelaksanaannya dilakukan secara interdisiplin serta harus
bermanfaat bagi masyarakat.
2. 2
1.2 Falsafah
KKN adalah bagian integral dari proses pendidikan yang mempunyai ciri-ciri
khusus, serta mengandung sekurang-kurangnya 5 (lima) aspek yang fundamental
dan berwawasan filosifis yang satu sama lainnya tidak dapat dipisahkan, yaitu :
a. Keterpaduan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi
b. Pendekatan Interdisipliner dan Komperhensif
c. Lintas Sektoral
d. Dimensi yang luas dan pragmatis
e. Keterlibatan anggota masyarakat secara aktif.
1.3 Pegertian dan Tujuan
KKN adalah suatu media pembelajaran mahasiswa ditengah-tengah
masyarakat luar kampus yang bermuatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang
relevan dengan proses pembangunan menuju masyarakat gemar belajar dan
membangun.
Secara eksplisit, KKN mempunyai tujuan sebagai berikut:
a. Memberikan pengalaman belajar mengajar tentang pembangunan masyarakat
dan pengalaman kerja nyata dalam pembangunan.
b. Mendewasakan kepribadian serta penambahan luasnya wawasan mahasiswa.
c. Memacu laju pembanguanan masyarakat dengan menumbuhkan motivasi
sendiri.
d. Mendekatkan perguruan tinggi dengan masyarakat.
3. 3
1.4 Sasaran
KKN mempunyai tiga kelompok sasaran, yaitu mahasiswa, masyarakat dan
Pemerintah Daerah, serta Perguruan Tinggi.
a. Mahasiswa
1. Memperdalam pengertian tentang cara berfikir dan bekerja secara
interdisipliner agar dapat menghayati adanya keerkaitan dan kerjasama antar
sektor.
2. Memperdalam pengertian dan penghayatan tentang manfaat IPTEK, agama,
dan seni bagi pelaksanaan pembangunan.
3. Memperdalam pengertian terhadap berbagai kesulitan yang dihadapi
masyarakat dalam pembangunan.
4. Membentuk kader penerus pembangunan demi kelanjutan pembangunan itu
sendiri.
5. Memperoleh manfaat dari bantuan yang diberikan dalam pelaksanaan
program pembangunan.
b. Masyarakat dan PEMDA
1. Memperoleh bantuan tenaga dan pikiran dalam bidang IPTEK, agama, dan
seni dalam perencanaan, pelaksanaan pembangunan.
2. Memperoleh cara-cara baru yang diperukan untuk merencanakan,
merumuskan dan melaksanakan pembangunan potensi swadaya masyarakat
untuk berpartisifasi dalam pembangunan.
4. 4
3. Memperoleh pengalaman dalam menggali dan menumbuhkan potensi
swadaya masyarakat untuk berpartisifasi dalam pembangunan.
4. Mendapatkan kader-kader penerus pembangunan di masyarakat.
c. Perguruan Tinggi
1. Memperoleh umpan balik sebagai hasil pengintegrasian mahasiswa dalam
proses pembangunan.
2. Memperoleh maksud kasus yang dapat digunakan dalam kegiatan akademis
di kampus.
3. Melalui kegiatan mahasiswa, dapat menelaah dan merumuskan kondisi nyata
masyarakat bagi pembangunan IPTEK dan seni serta diagnosa kebutuhan
masyarakat.
4. Dengan rintisan mahasiswa yang ber-KKN Perguruan Tinggi dapat
meningkatkan, mengembangkan dan memperluas kerjasama dengan
instansi dan departemen lain
1.5 Arah
Sesuai dengan sasaran dan tujuan di atas, pelaksanaan KKN diarahkan kepada :
a. Penyiapan program dan pelaksanaan KKN yang dapat mendukung
dihasilkannya sarjana yang siap menghadapi berbagai kebutuhan masyarakat
dalam pembangunan
b. Penempatan mahasiswa dilokasi KKN yang mempunyai masalah, sesuai dengan
keahlian yang dimiliki.
c. Pengembangan kemampuan mahasiswa dalam bekerja secara terpadu antar
bidang keahlian.
5. 5
1.6 Fungsi
a. Fungsi pembelajaran
KKN merupakan ajang dan kesempatan bagi mahasiswa untuk belajar
mendekatkan diri dengan masyarakat dan belajar mengidentifikasi permasalahan
dengan mencari beberapa alternatif kemungkinan pemecahan masalah yang
ditemukan selama KKN berlangsung.
b. KKN pada dasarnya merupakan wujud aktivitas Tri Dharma Perguruan Tinggi
yang pada prakteknya motivasi masyarakat kearah peningkatan berswadaya
gotong royong, self planning, self action, self evaluation dalam upaya
pembangunan daerahnya/desanya.
Dengan mengkaji falsafah, pengertian dan tujuan KKN dari masa lalu,
masa kini, dan masa mendatang nampak masih relevan dengan pembangunan
yang dilaksanakan. Sebagai hasil evaluasi tahunan dan karya ilmiah lainnya,
diketahui bahwa KKN mempunyai banyak manfaat untuk mahasiswa,
masyarakat, pemerintah daerah maupun perguruan tinggi, karena KKN
mempunyai makna personality development, community development, dan
institutional development. Dalam pelaksanaannya KKN masih diperlukan adanya
pengembangan agar tetap dapat berkiprah dengan optimal bersama masyarakat.
Hal ini terjadi sebagai akibat meningkatnya kesadaran masyarakat terhadap
pembangunan, dan semakin tingginya kebutuhan-kebutuhan pembangunan yang
menuntut IPTEK yang lebih tepat guna dalam rangka mempersiapkan
masyarakat ke arah maju, mandiri, sejahtera dan adil. Oleh karena itu, program
KKN perlu selalu berkembang dan dinamis serta mampu menyesuaikan dengan
6. 6
materi kebutuhan pembangunan dengan tanpa kehilangan arti mendasar dari
falsapah, pengertian dan tujuan KKN.
Pengembangan modal KKN alternatif yang dilakukan dan peningkatan
kwalitas pengelolaannya dilaksanakan, antara lain melalui:
1. Penerapan mekanisme interdisipliner sampai tingkat operasional
2. Reorientasi program dan sasaran KKN, pelaksanaan program penyentuh
masyarakat secara langsung dan mempunyai nilai tambah bagi masyakat
3. Peningkatan dan pembinaan motivasi peserta KKN
4. Tersedianya potret profil daerah/lembaga calon lokasi KKN
5. Reorientasi penyelenggaraan, antara lain dengan program KKN alternative
6. Peningkatan kerjasama dengan instansi/lembaga calon lokasi KKN
7. 7
BAB II
PEDOMAN PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA
2.1 Tahapan Program
1. Kegiatan persiapan, pendidikan dan pelatihan
2. Kegiatan Lapangan
3. Penyusunan laporan dan evaluasi
2.2 Kegiatan-kegiatan yang perlu diperhatikan dalam tahapan ini antara lain:
1. Menetapkan lokasi KKN yang selaras dengan profesi yang dibina oleh STIKES
Bina Generasi Polewali Mandar, dan sesuai dengan tuntutan masyarakat yang
sedang membangun.
2. Menetapkan mahasiswa KKN; mahasiswa yang diperbolehkan mengikuti KKN
adalah yang telah memenuhi persyaratan:
a. Mahasiswa jenjang S-1, telah menyelesaikan kuliah paling sedikit 110 SKS dan
IPK minimal 2,0.
b. Menyatakan sanggup mentaati tata tertib KKN serta sanggup ditempatkan di
seluruh lokasi KKN yang ditetapkan oleh panitia.
c. Khusus mahasiswa yang berstatus sebagai karyawan, harus mendapat izin
tertulis dari atasan langsung.
3. Menetapkan dosen pembimbing lapangan KKN; dosen pembimbing lapangan
harus bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan KKN di desa.
Syarat menjadi pembimbing adalah :
a. Staf/pengajar tetap dari lingkungan sekolah Tinggi Bina Generasi Polewali
Mandar.
8. 8
b. Ditunjuk oleh lembaga dalam hal ini masing-masing jurusan dilingkungan
sekolah.
c. Wajib mengikuti secara penuh penyegaran KKN yang diseleggarakan oleh
pengelola KKN.
d. Harus bersedia ditempatkan dilokasi yang telah ditentukan oleh pengelola
KKN.
4. Melaksanakan observasi desa calon lokasi KKN dengan memperhatikan kriteria
desa yang selaras dengan kepentingan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina
Generasi Polewali Mandar dan masyarakat yang sedang membangun.
5. Latihan pembekalan mahasiswa KKN, dengan tujuan agar mahasiswa dapat:
a. Memiliki keterampilan praktis yang dapat digunakan dalam kegiatan KKN
dilapangan.
b. Menghayati maksud dan tujuan KKN.
c. Memperoleh bekal pengetahuan untuk mempertajam penginderiaan kegiatan
pembangunan, baik permasalahan maupun pemecahannya.
d. Memperoleh informasi tentang potensi dan permasalahan desa lokasi KKN.
e. Dapat berfikir dan bekerja dalam kelompok secara interdisipliner dan antar
sektor.
Dalam kaitan dengan pengembangan profesi, mahasiswa memperoleh
tambahan bekal untuk meningkatkan kemampuan dalam mengamalkan ilmu
yang sedang dipelajarinya.
9. 9
2.3 Target yang harus dicapai dalam kegiatan diklat ini adalah:
a. Materi latihan dapat diserap dengan baik, sehingga mahasiswa memiliki
wawasan tentang garapan yang akan dikerjakan dilapangan.
e. Mahasiswa makin mengenal tugas, misi almamater, masyarakat dan pemerintah
yang sedang giat membangun.
f. Mahasiswa dapat menyusun pra program, melalui simulasi dan diskusi kelompok
yang diarahkan oleh dosen pembimbing lapangan.
2.4 Kegiatan Lapangan
1. Peserta KKN dilepas, diberangkatkan dan diserahkan oleh Ketua STIKES Bina
Generasi Polewali Mandar kepada Pemerintah Kabupaten Polewali Mandar.
Kemudian, dilanjutkan dengan penyerahan mahasiswa kepada pemerintah
kecamatan dan desa masing-masing oleh penanggung jawab KKN tingkat
Kecamatan dan dosen pembimbing.
2. Mahasiswa peserta KKN harus bertempat tinggal di desa selama kegitan lapangna
berlangsung
3. Susunan organisasi kelompok harus sudah disusun sebelum kegiatan lapangan,
pemberian tugas dalam kelompok dengan memperhatikan petunjuk pelaksanaan
dan arahan dosen pembimbing lapangan.
4. Pada minggu pertama dilapangan, mengadakan observasi, beradaptasi dan
mengadakan pendekatan terhadap masyarakat. Mahasiswa bersama dosen
pembimbing lapangan, pemerintah desa dan tokoh asyarakatmengadakn
musyawarah untuk menyusundan menetapkan program KKN atau
menyempurnakan pra program KKN sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
10. 10
mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Generasi Polewali Mandar dan
pemerintah desa.
5. Program KKN yang disusun, diantaranya harus memuat:
a. Tujuan dan kegunaan tiap-tiap aspek program
b. Jenis kegiatan KKN
c. Pelaksanaan program, misalnya mahasiswa (pemerintah desa, dan masyarakat
atau kerjasama dengan ketiganya.
d. Sasaran program, yakni masyarakat atau siapa saja yang menjadi sasaran
program tersebut.
e. Biaya dan sumber biaya
f. Tempat pelaksanaan program
g. Skala prioritas
h. Aspek lain yang perlu dicantumkan dalam program KKN
i. Program tersebut kemudian disajikan dalam bentuk jadual kegiatan atau time
schedule/matrik program.
6. Selama mahasiswa melaksanakan KKN diharapkan berperan sebagai informator,
motivator, inovator, dinamisator dan pelopor pembangunan bagi masyarakat desa.
7. Selama mahasiswa melaksanakan KKN, bimbingan yang sebenarnya diberikan
oleh pemerintah daerah, dinas-dinas, serta tokoh masyarakat. Pembimbing
mempunyai peran yang menentukan dalam hal proses belajar selama KKN
8. Kunjungan lapangan secara periodik oleh dosen pembimbing lapangan bertujuan
untuk memberi arahan, bimbingan dan evaluasi seluruh program KKN agar dapat
dilaksanakan secara tepat guna dan berhasil guna.
11. 11
9. Peranan Pembimbing
Pembimbing mempunyai peranan sebagai motivator, pembina, pengarah,
penasehat, penghubung, pengawas, penyuluh, dan sekaligus penilai kegiatan
mahasiswa dilapangan. Dengan status sebagai pengajar, Dosen pembimbing
berfungsi di dalam menciptakan situasi dan kondisi dilapangan agar para
mahasiswa KKN secara aktif berupaya merubah perilaku sebagai bagian dari
proses belajarnya. Atas dasar fungsi dan peranan tersebut maka tugas-tugas
dosen pembimbing:
a. Mengadakan penjagaan ke lapangan (kecamatan atau desa) dengan tugas
mengumpulkan data primer dan melaporkan secara tertulis kepada pengelola
KKN.
b. Menentukan desa yang akan menjadi lokasi KKN, bertemu dengan kepala
desa dan menentukan program-program yang telah ada dan yang akan
datang di menentukan tempat pemondokan bagi mahasiswa (kalau mungkin
besarnya sewa dan akomodasi pemondokan).
c. Penentuan desa diambil desa yang mudah dijangkau (dengan roda 4) atau
tidak jauh dari jala raya, dan aparat desa serta masyarakat dapat menerima
KKN, mempelajari profil desa KKN.
d. Wajib memberikan pengarahan pembekalan kepada mahasiswa
bimbingannya ( 20 orang) tentang keadaan desa (lokasi KKN) sebelum
berangkat kelapangan (program-program yang ada di desa ,profil desa dll).
e. Bersama-sama dengan mahasiswa bimbingannya berangkat ke lokasi KKN
dan menyerahkan mahasiswa tersebut kepada aparat kecamatan dan desa.
12. 12
f. Satu minggu setelah pemberangkatan, DPL mengadakan LOKAKARYA
AWAL bersama dengan mahasiswa dan aparat desa /Kecamatan dilokasi
KKN
g. DPL dalam lokakarya awal memeriksa buku harian masyarakat, berdialog
dengan aparat desa tentang kegiatan KKN mahasiswa tersebut.
h. Setiap pergi ke lapangan dan kembali dari lapangan, DPL harus datang dulu
ke sekretariat KKN (LPM) membuat laporan tertulis dengan mengisi Form
yang telah disediakan dan membawa surat /dokumen yang diperlukan.
i. Kembali ke lokasi memonitor kegiatan KKN dan keadaan mahasiswa
bimbingannya. Program apa saja yang dapat diselesaikan, apa yang sedang
disediakan dan apa yang masih harus ditindak lanjuti pasca KKN.
j. DPL kembali ke lokasi untuk mengadakan lokakarya akhir disertai dengan
hasil pertemuan sebelum dengan kepala desa/kecamatan serta mahasiswa
k. Mahasiswa harus sudah membuat laporan, baik kelompok maupun individu
waktu masih dilapangan dan menyerah kan laporan tersebut kepada DPL
sebelum meninggalkan lapangan.
l. DPL menjemput mahasiswa ke lapangan untuk pulang dan pamit ke pada
kepala desa bila perlu pamit kepada walikota.
m. Satu minggu setelah kembali dari lapangan, DPL harus sudah menyerahkan
nilai lapangan, nilai laporan kelompok dan nilai laporan individu kepada
pengelola KKN (sekretariat KKN/LPM)
10. Administrasi kegiatan KKN selama dilapangan yang harus dibuat oleh tiap
kelompok adalah:
13. 13
a. Buku program kegiatan KKN, antara lain:
- Program selama KKN dan Time Schedule.
- Program bulanan, mingguan, serta jadwal kegiatan harian.
b. Buku kegiatan Harian Kelompok, yang di dalamnya berisi catatan seluruh
kegiatan kelompok mulai tahap obsernasi sampai dengan evaluasi
keberhasilan KKN.
c. Buku Kegiatan Harian Individu, yang harus dimiliki oleh setiap anggota
kelompok. Dalam buku ini berisi segala kegiatan individu yang terintegrasi
dalam kegiatan kelompok.
d. Buku absensi, di isi tiap hari, apabila pada hari tersebut mahasiswa secara
penuh berada dilokasi KKN.
e. Buku tamu, untuk mencatat kehadiran tamu kelompok KKN, baik tamu pribadi
maupun tamu dari pemerintah, masyarakat, kehadiran dosen pembimbing
atau tamu Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina GenerasiPolewali Mandar dan
lain-lain.
f. Matrik Program, disajikan dalam satu lembar kertas manila/karton dan
ditempelkan pada dinding.
g. Peta Kegiatan KKN, yang menggambarkan program KKN, tempat kegiatan
KKN dan tempat kegiatan KKN dan tempat penting lain yang berhubungan
dengan kejadian KKN.
h. Setiap kelompok wajib mengisi serta mengirimkan lembar laporan.
Seluruh administrasi kegiatan kelompok tersebut, akan diperiksa setiap saat
oleh Dosen pembimbing lapangan/panitia KKN.
14. 14
11. Menjelang akhir tugas lapangan, para mahasiswa peserta KKN harus meneliti
keseluruhan pelaksanaan program dan apabila ada bagian yang belum
terselesaikan, diusahakan untuk mengestafetkan tugas kepada kader-kader
kesehatan desa yang telah dibentuk sebelumnya.
12. Pada minggu terakhir kegiatan lapangan, mahasiswa peserta KKN harus sudah
dipersiapkan draf kegiatan untuk dibahas dalam likakarya penilaian keseluruhan
program KKN ditingkat kecamatan yang diikuti pemerintah desa, tokoh
masyarakat dan dosen pembimbing. Lokakarya dilaksanakan di kecamatan.
Dalam kegiatan ini keseluruhan program dinilai. Mana yang sudah dilaksanakan
dengan baik, mana yang dilaksanakan tetapi belum memuaskan, dan program
mana yang sama selaki belum terlaksana. Dari kegiatan ini, semua pihak
diharapkan dapat mengetahui manfaat yang diperoleh dari kegiatan KKN serta
akan mendapat saran-saran guna kelancaran kerja semua pihak.
Kesimpulan lokakarya tingkat kecamatan akan dijadikan bahan pertimbangan
pihak lembaga sebagai evaluasi umum.
2.5 Kegiatan Penyusunan Laporan dan Evaluasi
Kegiatan Pelaporan
Pelaporan kegiatan KKN dilaksanakan oleh dosen pembimbing lapangan
mahasiswa baik kelompok maupun individu.
a. Laporan dosen pembimbing
- Laporan berkala yang berisi laporan hasil kunjungan setiap kali
mengunjungi lokasi KKN.
15. 15
- Laporan akhir, merupakan laporan lengkap keseluruhan kegiatan
bimbingan. Antara lain menggambarkan keseluruhan kegiatan mahasiswa,
perkembangan desa dan program kerja KKN, informasi persoalan dan
usaha pemecahannya dan saran-saran pembimbing untuk
menyempurnakan kegiatan KKN.
b. Laporan mahasiswa , ada tiga macam
- Laporan berkala, yang berisi laporan mingguan mulai minggu
pertamasampai terakhir. Laporan disampaikan kepada dosen
pembimbing.
- Laporan Individu, berisi keseluruhan laporan akhir individu, penekanan isi
laporan ini adalah pelaksanaan program kerja KKN oleh individu atau
yang berintegrasi yang dicapai melalui kegiatan KKN. Kesimpulan dan
saran serta hal lain yang perlu dilaporkan. Laporan diketik rapi 2 (dua)
spasi.
- Laporan Kelompok, berisi keseluruhan laporan akhir kelompok,
penekanan isi laporan ini adalah pelaksanaan program kerja KKN oleh
kelompok atau yang berintegrasi yang dicapai melalui kegiatan KKN.
Kesimpulan dan saran serta hal lain yang perlu dilaporkan. Laporan akhir
kepala Desa. Laporan diketik rapi 2 (dua) spasi.
Laporan kelompok dibuat rangkap 4 yaitu untuk :
- Dosen pembimbing 1 Eksl
- Kepala Desa 1. Eksl
- Kantor Kecamatan 1. Eksl
16. 16
- Perpustakaan 1. Eksl
Kegiatan Evaluasi
Penilaian mencangkup 3 aspek yaitu:
Pertama: penilaian terhadap kehadiran dalam mengikuti pembekalan KKN.
Kedua : Penilaian terhadap keberhasilan pelaksanaan KKN, meliputi:
a. Program kerja yang disusun oleh kelompok
b. Pendekatan Sosial
1) Hubungan mahasiswa dengan aparat desa, baik secara vertikal maupun
horizontal.
2) Hubungan mahasiwa dengan anggota masyarakat.
3) Mahasiswa menghargai nilai dan norma yang berlaku.
c. Inisiatif dan kreativitas
1. Mahasiswa terampil mengidentifikasi permasalahan yang ada di desa
2. Mahasiswa terampil menyusun alternatif jawaban pemecahan masalah
yang dihadapi
3. Mahasiswa terampil memotivasi masyarakat dalam meningkatkan sikap
kemandirian untuk menjadi penggerak pembangunan.
d. Kepemimpinan
1. Mahasiswa dapat menumbuhkan kedewasaan dalam berfikir dan bertindk
2. Mahasiswa tanggap mengambil tindakan dan keputusan dalam situasi
kritis
3. Mahasiswa berjiwa besar dalam menghargai pendapat orang lain.
4. Mahasiswa mampu mengkaderkan potensi masyarakat.
17. 17
e. Kerjasama kelompok
1. Mahasiswa mampu mewujudkan kerjasama yang baik dan harmonis
sesama anggota KKN.
2. Mahasiswa KKN mampu bekerjasama dengan aparat desa, tokoh
masyarakat dan semua lapisan masyarakat secara baik dan konsekuen
dalam segala hal yang positif.
f. Laporan-laporan
1. Laporan berkala, dengan aspek penilaian:
-Ketepatan
-Keterampilan
-Isi
2. Laporan akhir, dengan penilaian:
- Isi (inti pembahasan, problem, logika, sistematika, relevansi isi dengan
judul)
- Bahasa (ejaan, struktur kalimat, penalaran)
- Sistematika (lay out, paragraf, sistem simbol)
Ketiga penilaian prestasi atau kemampuan pribadi mahasiswa, meliputi:
a. Kehadiran dalam latihan pembekalan
b. Kompetensi dan prestasi selama dilapangan
Jumlah hari tinggal didesa
Prilaku selama didesa
Inisiatif dan kreativitas
Pendekatan sosial
18. 18
Kepemimpinan & mengambil keputusan situasi
Keterampilan menyusun program/laporan
Kerjasama kelompok
Pencapaian hasil
c. Keterampilan menyusun program/laporan
d. Evaluasi lisan (setelah seluruh kegiatan berakhir)
Adapun komponen – komponen penilaian meliputi :
1. 10% untuk nilai kuliah/pembekalan
2. 60% kegiatan lapangan terbagi kedalam
- 15 % nilai perencanaan program kerja.
- 30% nilai perencanaan program kerja dan
- 15 untuk sikap dan prilaku selama dilapangan.
3. 20% untuk nilai laporan akhir (5% lap kelompok & 15% lap individu)
Sesuai dengan sistem SKS, maka nilai yang digunakan adalah nilai huruf A,
B, C, D dan E, dengan rentang angka sebagai berikut:
80 – 100% : A
68 – 79% : B
45 – 55% : C
45% : D
19. 19
Lampiran 1
TATA TERTIB
A. PERSYARATAN DAN TATA TERTIB PESERTA KKN
Peserta KKN adalah bagi mahasiswa yang telah memenuhi persyaratan sbb:
1. Terdaptar sebagai mahasiswa STIKES Bina Generasi Polewali Mandar.
2. Diusulkan secara tertulis oleh sekolah.
3. Menempuh/sedang menempuh minimal 110 SKS.
4. Wajib mengikuti kuliah pembekalan yang diadakan sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan, tanpa kecuali.
5. Pada setiap sesi kuliah pembekalan akan diedarkan daftar hadir absensi yang
harus ditandatangani oleh mahasiswa yang bersdangkutan.
6. Wajib mengikuti kuliah pembekalan.
7. Apabila ada tanda tangan kehadiran yang dipalsukan tidak diperkenankan
mengikuti seluruh kegiatan KKN.
8. Pada akhir kuliah pembekalan mahasiswa calon peserta KKN diwajibkan
mengikuti ujian pembekalan. Bagi mahasiswa yang tidak lulus gagal sebagai
calon peserta KKN.
9. Sebelum pergi ke lapangan mahasiswa wajib mengikuti pertemuan dengan
pembimbing lapangan masing-masing sebagai persiapan akhir. Sesuai dengan
jadwal.
20. 20
B. TATA TERTIB PESERTA KKN
I. UMUM
1. Mahasiswa peserta KKN wajib melaksanakan tugas–tugas KKN dengan
bertanggung jawab dan berdedikasi.
2. Mahasiswa peserta KKN wajib menghayati dan menyesuaikan diri dengan
lingkungan sekitar.
3. Mahasiswa peserta KKN wajib membina hubungan baik dan kerjasama antar
mahasiswa KKN, masyarakat, instansi, dan pihak-pihak yang bersangkutan.
4. Selama dilaksanakannya KKN dilapangan, mahasiswa KKN, tidak
diperkenankan melakukan kegiatan politik praktis, tindakan abnormal, dan
asusila ataupun melanggar hukum.
II. KHUSUS
1. Para mahasiswa KKN wajib tinggal dilokasi yang telah ditetapkan.
2. Mahasiswa dilarang meninggalkan lokasi untuk kegiatan
intrakurikuler.mahasiswa yang melanggar dinyatakan tidak lulus.
3. Mahasiswa KKN tidak diperkenakan membawa anak /istri/suami yang dapat
mengganggu kegiatan KKN.
4. Mahasiswa peserta KKN tidak diperkenalkan membuat atau menggunakan
stempel atas nama peserta KKN.
5. Mahasiswa peserta KKN tidak diperkenakan mencari sponsor/bantuan.
6. Mahasiswa diberi toleransi untuk meninggalkan lokasi dengan sepengetahuan
/izin.
21. 21
7. Dalam hal kasus khusus, meninggalkan lokasi hanya diberikan kepada P2KKN
STIKesBina Generasi Polewali Mandar setelah pertimbangan oleh DPL dan
Koordinator lapangan.
8. Melaksanakan kegiatan KKN yang telah diprogramkan bersama DPL serta
masyarakat setempat dan disetujui oleh aparat desa.
9. Mengisi buku harian yang telah disediakan oleh pengelola KKN. Tentang
kegiatan yang telah dilaksanakan dan melapor kepada DPL .(masalah fisik dan
Non fisik)
10. Membuat laporan kelompok dan laporan individu sebelum pulangmeninggalkan
lokasi KKN.
SANKSI BAGI PELANGGAR
Kepada yang melanggar peraturan tersebut dapat dikenakan sanki sebagai berikut :
1. Peringatan secara lisan oleh DPL.
2. Mahasiswa yang bersangkutan dipanggil guna tindakan selanjutnya.
3. Mahasiswa yang dianggap mengganggu jalannya KKN akan dilaporkan ke pimpinan
lembaga.
4. Kemungkinan penyimpangan/pemberian dispensasi dari ketentuan-ketentuan diatas,
diserahkan kepada kebijakan /pimpinan lembaga.
22. 22
Lampiran 2
LAPORAN INDIVIDU
KEPERAWATAN KELUARGA
Diajukan untuk Melengkapi Tugas Akhir
Pelaksanaan Program Kuliah Kerja Nyata
Oleh :
Nama ...........................
NIM ......................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
POLEWALI MANDAR
TA 2013/2014
23. 23
Lampiran 3
LAPORAN INDIVIDU
KEPERAWATAN GERONTIK
Diajukan untuk Melengkapi Tugas Akhir
Pelaksanaan Program Kuliah Kerja Nyata
Oleh :
Nama ...........................
NIM ......................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
POLEWALI MANDAR
TA 2013/2014
24. 24
Lampiran 4
PELAKSANAAN PROGRAM KKN DI DESA ..........................
KECAMATAN .................
KABUPATEN/KOTA ....................
LAPORAN KELOMPOK
Diajukan untuk Melengkapi Tugas Akhir
Pelaksanaan Program Kuliah Kerja Nyata
Oleh :
Kelompok ........
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
POLEWALI MANDAR
TA 2013/2014
25. 25
Lampiran 5
Contoh : Format halaman Legalisasi/Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR KELOMPOK KKN
DESA ........................ KECAMATAN...........................
KABUPATEN/KOTA ...........................
KELOMPOK ........
Polewali, ..........................2014
Disetujui Oleh:
Pembimbing Kepala Desa
…………………. ………………………..
Diketahui
Koordinator KKN,
Ns.Ahid Jahidin ,S.Kep,.M.Kes
26. 26
Lampiran 6
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK KKN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI
POLEWALI MANDAR
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
A. Analisa Situasi
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan dan Manfaat
BAB II. GAMBARAN UMUM LOKASI
A. Letak dan Luas
B. Sistem Pemerintahan dan Sistem Kesehatan
C. Dinamika Kesehatan Masyarakat Dusun/Desa
D. Dinamika Kelompok
BAB III. KERANGKA PEMECAHAN MASALAH
(Berikan landasan teoritis tentang strategi dalam menentukan macam, jenis, serta cara
kerja untuk masalah yang diamati)
BAB IV. PELAKSANAAN DAN HASIL
A. Realisasi Pemecahan Masalah
B. Faktor Pendorong
C. Faktor Penghambat
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN – LAMPIRAN
PENJELASAN
LAMPIRAN
BAB I
A. Analisis Situasi
Analisa situasi merupakan langkah awal setelah melakukan observasi atau
pengamatan dengan terlebih dahulu harus melakukan (1) penentuan khalayak
sasaran (2) Menentukan bidang permasalahan yang akan dianalisa (Margo Slamet,
1989). Dalam menentukan khalayak sasaran perlu ditetapkan kelompok sasaran
apakah :
27. 27
Masyarakat secara keseluruhan
a. Komunitas tertentu
b. Khalayak atau organisasi tertentu
c. Orang-orang tertentu dalam masyarakat
Bidang permasalahan yang akan dianalis perlu ditetapkan cara yang akan ditempuh
dengan 2 kemungkinan, yaitu :
a. Secara komperhemsif artinya mencoba menemukan, melihat, dan mempelajari
keseluruhan masalah yang dihadapi oleh khalayak sasaran. Ini merupakan
pendekatan multidisipliner.
b. Secara terbatas artinya hanya terbatas pada satu dua bidang permasalahan saja.
Analisa situasi masyarakat dapat juga diartikan sebagai kajian sebagai kajian
hubungan antara tujuan dan tindakan-tindakan alternatif pemecahan masalah
(perencanaan program). Informasi-informasi yang dikaji adalah yang relevan dan
berkaitan pilihan-pilihan nilai yang akan diambil dalam penentuan kebijakan
pemecahan masalah. Masalah adalah kesenjangan (gap) antara yang diharaspkan
dengan keadaan sesungguhnya terjadi. Dengan perkataan lain, telah terjadi
ketidakpuasan dikalangan masyarakat sebagai akibat adanya penyimpangan-
penyimpangan baik dalam aspek kebutuhan masyarakat maupun melakukan analisa
situasi, kita akan mengetahui permasalahan yang saebenarnya dihadapi masyarakat
dalam ruang lingkup dan waktu tertentu dan faktor-faktor apa yang
menyebabkan/mempengaruhi agar dapat dirumuskan alternatif-alternatif
pemecahannyasecara efisien dan efektif. Mengetahui masalah secara tepat melalui
tahap-tahap analisis situasi yang yang akan membantu para mahasiswa peserta
28. 28
Kuliah Kerja Nyata usaha Terpadu untuk mengambil keputusan yang terbaik dalam
memecahkan masalah yang dihadapi masyarakat (khalayak sasaran).
1. Mengenal situasi yang sebenarnya lewat analisa sistematis tepat
2. Menggunakan teknologi tepat guna untuk terpercaya meneliti faktor-faktor
penyebab timbulnya masalah
3. Menyelidiki sumber permasalahan yang sebenarnya dalam situasi yang
mendesak lewat pernyataan-pernyataan yag cocok dan relevan
Tujuan Analisa situasi adalah mencari faktor penyeab yang sebenarnya dari suatu
masalah tertentu yang dihadapi oleh masyarakat atau khalayak sasaran.
Tahapannya adalah sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi penyimpangan.
Suatu masalah dicirikan oleh adanya penyimpangan-penyimpangan dari
harapan-harapan semestinya. Jika kita merasa bahwa faktor-faktor penyebab
masalah tidak diketahui, analisis masalah harus dimulai dengan pernyataan
singkat tentang penyimpangan-penyimpangan yang terjadi .
2. Merinci Masalah
Langkah spesipikasi masalah ini ditekankan pada kebutuhan untuk
mendapatkan gambaran yang akurat dan komplit. Definisikan dan kelompokan
setiap uraian masalah ke dalam karakteristik khusus. Uraian karakteristik
masalah ditujukan oleh suatu gambaran spesifik yang terbatas. Dia memiliki
identitas yang tertentu yang berbeda dengan hal-hal dan kondisi lainnya. Dia
terjadi dalam suatu lokasi tertentu yang yang berbeda dengan tempat lain. Selain
itu, dia cenderung mempunyai besaran yang dapat dihitung. Karena itulah
29. 29
spesifikasi yang tepat dan komplit seharusnya memasukan informasi yang sudah
mengandung pertanyaan antara lain :
Apa (identitas), dimana (lokasi), kapan (waktu), mengapa, luasnya (berapa jauh,
berapa banyak).
Teknik lain untukmenguraikan karakteristik suatu masalah adalah memusatkan
pada dua segi masalah, yaitu pertama pada objek masalahnya, dan ke dua pada
penyimpangan.
3. Mencari faktor-faktor Penyebab
Faktor-faktor yang diduga mungkin sebagai sebab masalah perlu ditetapkan
dahulu sebelum dilakukan pengujian faktor yang sebenarnya. Untuk mengetahui
hal itu, maka pengalaman dan pengetahuan seseorang dalam mengelola
program pengabdian pada masyarakat baik secara teoritis maupun praktis akan
sangat membantu. Tanpa itu, maka identitas faktor-faktor yang diduga sebagai
penyebab masalah akan makan waktu, biaya dan tenaga yang tidak efisien.
Salah satu cara mencari faktor-faktor penyebab itu adalah dengan cara
memisahkan mana yang termasuk masalah dan mana yang bukan masalah. Dari
keduanya kemudian dapat ditarik apa saja perbedaan yang kontras .
Ada tiga cara meneliti atau memeriksa kebenaran suatu faktor penyebab, yaitu
dengan bukti logis, pengujian yang nyata dan pengujian hasil analisis.
a. Bukti logis
Bukti logis dipakai ketika kita meneliti kebenaran penyebab, yaitu apakah
faktor tersebut menjelaskan semua fakta atau tidak. Asumsi-asumsi yang
30. 30
dipakai selama tahap-tahap sebelumnya seharusnya diteliti lagi untuk
meyakinkan kebenaran asumsi tersebut.
b. Pengujian yang nyata
Disamping lewat pendekatan yang logis, pengujian faktor-faktor penyebab
diukur dengan bukti nyata, misalnya secara langsung bukti tersebut di tes
apakah ada pengaruhnya terhadap aspek-aspek lain atau tidak. Bahkan
secara fisik dapat ditunjukan bagaimana bekerjanya faktor-faktor penyebab
terhadap masalah tertentu.
c. Pengujian hasil analisis
Bukti yang logis dan pengujian secara nyata dipakai sebelum suatu tindakan
diambil. Sedangkan pengujian hasil analisa dilakukan setelahnya. Tindakan-
tindakan dalam bentuk bagaimana caranya agar masalah dapat dipecahkan.
Walaupun tidak jarang cara ini mahal dan bahkan banyak memakan waktu,
namun yang lebih penting untuk melihat cara pemecahan masalah yang
tepat.
B. Perumusan Masalah
Merumuskan inti fenomena yang ada dilapangan
C. Tujuan dan Manfaat
Tujuan
- Mengungkapkan arah dan tujuan umum yang akan dicapai, sebagai lanjut dari
perumusan masalah.
- Mengetengahkan indikator-indikator apa yang ditemukan dilapangan, terutama
yang berkaitan dengan variabel-variabel sesuai dengan tema KKN.
31. 31
Manfaat
Paragraf ini menjelaskan tentang manfaat bain teoritis maupun praktis.
BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI
Berikan gambaran umum secara umum mengenai objek penelitian baik mengenai
tempat maupun khalayak sasaran berkaitan dengan tema KKN di dalam gambaran
umum dijelaskan pula dinamika khalayak sasaran dalam hal ini masyarakat, baik
dari segi kesehatannya maupun dinamika kelompoknya.
BAB III KERANGKA PEMECAHAN MASALAH
Bab ini menjelaskan teori-teori yang relevan dengan masalah yang ada
dilapangan. Kerangka pemecahan masalah ini dapat pula berisi uraian tentang
data sekunder yang diperoleh dari jurnal-jurnal ilmiah atau hasil penelitian pihak
lain yang dapat dijadikan pertimbangan dan kaidah-kaidah teoritis serta
asumsiasumsi yang memungkainkan terjadinya penalaran untuk menjawab
masalah.
BAB IV PELAKSANAAN DAN HASIL
Bab ini menguraikan apa, bagaimana dan mengapa hasil diperoleh.
Dikemukakan pula diskripsi hasil studi maupun pengamatan yang bisa
menyangkut perkembangan objek yang diselidiki/diteliti. Urtaian hasil penelitian
diikuti dengan pembahasan dan pada akhir bab dapat diberikan rangkuman
hasilnya. Rangkuman ini diperoleh dari data factual.
32. 32
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan merupakan kristalisasi hasil analisis dan interprestasi cara
pembahasan dirumuskan dalam bentuk pernyataan secara ketat dan padat
sehingga tidak menimbulkan penafsiran lain. Infgormasi yang disampaikan dalam
kesimpulan bisa berupa pendapat baru , koreksi atas pendapat lama, pengukuhan
pendapat lama, atau penumbungan pendapat lama. Saran merupakan kelanjutan
dari kesimpulan, berupa anjuran yang dapat menyangkut aspek operasional,
kebijakan maupun konseptual. Saran hendaknya bersifat kongkrit, realistik, bernilai
praktis dan terarah.
DAFTAR PUSTAKA
Pengertian buku, jurnal yang digunakan sebagai bahan referensi, dilakukan sebagai
berikut :
1. Jarak spasi yang digunakan untuk pengetikan daftar pustaka adalah satu spasi.
2. Baris ke dua tiap buku referensi diketik menjorok ke dalam 5 ketukan
3. Judul buku diketik miring
4. Judul jurnal tidak diketik dengan hurup miring (elite), yang akan diketik dengan huruf
miring adalah nama jurnalnya).
Adapun urutan pengetikannya sebagai bertikut :
- Urutan penulisan buku harus berdasarkan alfabet
- Nama penulis baik indonesia maupun bukan Indonesia di mulai dengan nama
belakang (diketik lengkap), diikuti nama depan (diketik singkatannya). Diakhiri dengan
tanda titik (.).
- Tahun terbit , diakhiri dengan tanda titik (.).
33. 33
- Judul buku, diketik dengan huruf miring (elite), diakhiri dengan tanda titik (.).
- Kota tempat penerbit diakhiri dengan tanda titik dua (:).
- Nama penerbit, diakhiri dengan tanda titik (.).
LAMPIRAN – LAMPIRAN
Lampiran-lampiran berisi tabel, peraturan-peraturan, peta, contoh kuesioner, perhitungan-
perhitingan statistik, dsb.
34. 34
Lampiran 7
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Nama KK : …………………………………………………………….
2. Pekerjaan KK : …………………………………………………………….
3. Pendidikan KK :
…………………………………………………………….
4. Alamat /Telpon :
…………………………………………………………….
5. KomposisiKeluarga:
…………………………………………………………….
N
o
Nam
a
J
K
Hu
b.
Klg
Um
ur
Pen
d
Status Imunisasi
Ke
t.
BC
G
DP
T
Poli
o
Hepatit
is
Camp
ak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Genogram :
Keterangan Genogram :
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
---------
7. Tipe Keluarga : …………………………………………………………….
8. Suku/Bangsa : …………………………………………………………….
9. Agama : …………………………………………………………….
10. Status Ekonomi :
…………………………………………………………….
11. Aktivitas Rekreasi:
…………………………………………………………….
35. 35
II. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat Kesehatan Keluarga Suami :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
2. Riwayat Kesehatan Keluarga Istri :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
4. Riwayat Mobilitas Keluarga :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
5. Sistem Pendukung Keluarga :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
III.Tahap dan Tugas Perkembangan Kleuarga
1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………
2. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………
IV.Data Kesehatan Lingkungan
1. Karakteristik Rumah :
a. Luas rumah :
b. Permanent/semipermanen/darurat :
c. Rincian ruangan :
d. Keteraturan Penempatan Perabot :
e. Persentase luar jendela :
f. Ventilasi :
36. 36
g. Pencahayaan ;
h. Kebersihan :
i. Sumber air bersih/air minum :
j. Sarana MCK :
k. Sarana pembuangan air limah :
l. Saranan pembuangan sampah :
m. Denah rumah :
2. karakteristi lingkungan fisik dan social tetangga/komunitas RW
a. siapa dan bagaiman hubungan interaksi dengan tetangga terdekat
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
b. kebiasaan masyarakat yang mempengaruhi kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
c. keadaan lingkungan setempat
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………….
d. organisasi/perkumpulan yang diikuti keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
V. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi antar anggota keluarga (intensitas pertemua, tingkat
keakraban, musyawarah dalam keluarga, pengambilan keputusan, dsb)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
3. Struktur peran anggota keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
4. Nilai atau norma yang dianut keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
37. 37
VI.Fungsi Keluarga
1. Fungsi Keagamaan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
2. Fungsi budaya :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
3. Fungsi Cinta Kasih :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
4. Fungsi perlindungan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
5. Fungsi reproduksi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
6. Fungsi sosialisasi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
7. Fungsi ekonomi :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
8. Fungsi pelestarian lingkungan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
9. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Kemampuan mengidentifikasi masalah kesehatan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
b. Kemampuan memutuskan tindakan kesehatan yang tepat :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yag mengalami masalah
kesehatan :
38. 38
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
d. Kemampuan menciptakan lingkungan rumah yang menunjang
kesehatan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
e. Kemampuan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
VII. Stres dan Koping Keluarga
1. Stressor jangka pendek/jangka panjang :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
2. Respon keluarga terhadap stressor :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
3. Mekanisme koping yang digunakan keluarga :
a. Adaftif :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………
b. Maladaftif :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………
VIII. Kedaan Gizi Keluarga
Pemenuhan gizi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
Upaya lain :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………....................
IX.Harapan Keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
39. 39
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………
X. Pemeriksaan Kesehatan Setiap Anggota Keluarga
Keadaan Umum
N
O
VARIABEL
NAMA ANGGOTA KELUARGA
Tn. Ny. An. An.
A Tanda-tanda
Vital :
- Tensi .....
- Nadi .......
- RR..........
- Suhu.......
- BB........
- TB.........
- LL.........
- LK.........
Pemerikasaan
cepalo caudal
Kepala dan
Rambut
Hidung
Telinga
Mata
Mulut, gigi,
lidah, Tonsil
dan fharing
Leher dan
tenggorokan
Dada/ thorak
Pemeriksaan
41. 41
DO :
3 DS :
DO :
C. PRIORITAS MASALAH
SKALA PRIORITAS
NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
1. Sifat Masalah
Skala :
Tidak/kurang
sehat
Ancaman
kesehatan
Keadaan
sejahtera
3
2
1
1
2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
Skala :
Mudah
Sebagian
Tidak dapat
2
1
0
2
3. Potensial
masalah untuk
dicegah
Skala :
Tinggi
Cukup
Rendah
3
2
1
1
42. 42
4. Menonjolnya
masalah
Skala :
Masalah berat,
harus segera
ditangani
Ada masalah
tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak
dirasakan
2
1
0
1
JUMLAH
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
MASALAH
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama anggota keluarga yang sakit :
Diagnosa keperawatan keluargayaitu :
DX
keperawatan
Tujuan Evaluasi
Inter
vensi
Rasi
onal
Umu
m
Khusu
s
Kriter
ia
Standar
44. 44
Lampiran 8
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
I. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Status Perkawinan :
Alamat :
2.Status Kesehatan Saat Ini
3.Riwayat Kesehatan Dahulu
4.Riwayat Kesehatan Keluarga
5.Tinjauan Sistem
a.Keadaan umum
Tingkat Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah :
Denyut Nadi :
Frekuensi pernapasan :
Suhu Tubuh :
a. Sistem Integumen
b. Sistem Hemopoetik
a) Kepala
b) Mata
45. 45
c) Telinga
d) Mulut dan Tenggorokan
e) Leher
f) Payudara
c. Sistem Pernapasan
d. Sistem Kardiovaskuler
e.. Sistem Gastrointestinal
f.. Sistem Perkemihan
g.. Sistem Genitoreproduksi
h.. Sistem Muskuloskeletal
i.. Sistem Saraf Pusat
j.. Sistem Endokrin
46. 46
a. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial
2. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami susah tidur ?
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir ?
(lanjut ke pertanyaan thp 2 jika ≥1 jawaban YA)
Pertanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bln ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
↓(bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban YA)
Masalah psikososial : POSITIF / NEGATIF
3. Spiritual
b. Pengkajian Fungsional Klien
1. KATZ Indeks:
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), Menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang
lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu
fungsi yang lain.
47. 47
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Indeks :
NO KRITERIA DENGAN
BANTUAN
MANDIRI KET
1 Makan 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :
3 Berpindah dari
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
5-10 15 Frek :
4 Personal toilet
(cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi)
0 5 Frek :
5 Keluar masuk
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
5 10
6 Mandi 5 10 Frek :
7 Jalan di
permukaan
datar
0 5
8 Naik turun
tangga
5 10
9 Mengenakan
pakaian
5 10
48. 48
10 Kontrol bowel
(BAB)
5 10 Frek :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder
(BAK)
5 10 Frek :
Warna :
12 Olah Raga 5 10 Frek :
Jenis :
13 Rekreasi/
pemanfaatan
waktu luang
5 10 Frek :
Jenis :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
c. Pengkajian Status Mental Gerontik:
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dangan
menggunakan Short Portable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01. Tanggal berapa hari ini ?
02. Hari apa sekarang ini ?
03. Apa nama tempat ini ?
04. Dimana alamat anda ?
05. Berapa umur anda ?
06. Kapan anda lahir ?
(minimal tahun)
07. Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
08. Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
09. Siapa nama ibu anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua
secara menurun
∑ ∑
Score total :
49. 49
Interpretasi :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
1. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Orientasi
Regresi
Perhatian dan kalkulasi
Mengingat
Bahasa
NO
ASPEK
KOGNITIF
NILAI MAKS
NILAI
KLIEN
KRITERIA
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan
benar:
- Tahun
- Musim
- Tangga
- Hari
- Bulan
- Dimana kita sekarang
berada?
- Negara Indonesia
- Provinsi Jawa Barat
- Kota ..............
- PSTW .............
- Wisma ...........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan)
Obyek ...............
Obyek ...............
50. 50
Obyek ...............
3 Perhatian
dan
Kalkulasi
5 Minta klien untuk
memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/ tingkat.
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- (misal jam tangan)
- (misal pensil)
Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai 1
point.
- Pernyataan benar 2
buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah
: “ambil kertas di tangan
Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”.
- Ambil kertas di tangan
Anda
51. 51
- Lipat dua
- Taruh di lantai
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah,
nilai 1 point)
“Tutup mata Anda”
Perintahkn pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
NILAI
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dan fungsi mental
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
d. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAN
GINTER, SF, 1998).
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan:
Bangun dari kursi :
Duduk ke kursi :
Menahan dorongan pada sternum :
Mata tertutup :
Perputaran leher :
Gerakan menggapai sesuatu :
Membungkuk :
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan :
Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan :
Ketinggian langkah kaki (mengangkat saat melangkah) :
Kontunuitas langkah kaki (diobservasi dari samping) :
Kesimetrisan langkah :
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (diobservasi dari
belakang) :
Berbalik :
Interpretasi hasil :
0-5 : Resiko jatuh rendah
52. 52
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
Keterangan untuk pengkajian keseimbangan :
f. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :
g. Bangun dari kursi (Dimasukkan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
h. Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)*
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan : ( * ) Kursi yang keras dan tanpa lengan.
i. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
j. Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangannya)
k. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing,
atau keadaan tidak stabil.
l. Gerakan menggapai sesuatu
53. 53
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
m. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek
kecil (misal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha untuk bangun.
n. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :
o. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan.
p. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
q. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki lain
menyentuh lantai.
r. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke
sisi.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke
sisi.
s. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyonga,
bergoyang, memegang obyek untuk dukungan.
54. 54
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No
Diagnosa
Keperawatan
Perencanan
Rasional
Tujuan Intervensi
55. 55
Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Kepala Keluarga :
Status :
Alamat Lengkap :
I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal :
No
Nama
KK &
Anggot
a
Keluarg
a
L/P
Umur
Hub.dgn
Kepala
Keluarga
Pendidikan Pekerjaan
1.L
2.P
1. Bayi
2. Batita
3. Balita
4. Usia
Sekolah
5. Usia Remaja
6. Usia
Produktif
7. Usia Lanjut
1. Tidak
Sekolah
2.Tidak Tamat
SD
3. Tamat SD
4. Tamat SLTP
5. Tamat SLTA
5. Tamat PT
1. Petani
2. Buruh
Pasar
3. Pengrajin
4. Pedagang
5.PNS/TNI/P
olisi
6.Karyawan
Swasta
7. Pensiunan
8. Lain-lain
1) Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ………..orang
2) Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ………..orang
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
56. 56
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu :
No Nama Keluhan/
Penyakit
Pengobatan
Tidak
berob
at
Kad
er
Du
kun
Dokter
/
Mantri
PKM
/
RS
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan
2. Memiliki kartu sehat / JPS-BK :
a. Ya b. Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun
terakhir :
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian
1. Ya
2. Tidak
1. Sakit
2. Usia Lanjut
3. Kecelakaan
4. Pembunuhan
5. Bunuh Diri
6. Lain-lain
Keterangan : apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal
dalam hari.
III.UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
A. Kesehatan Ibu dan Anak
1) Kehamilan
a) Nama Anggota Keluarga yang Hamil : …………….
b) Kehamilan ke :
a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. >4
c) Umur Kehamilan :
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-8 bulan
d.>9 bulan
d) Apakah Ibu hamil sudah memeriksaan kehamilannya?
a. Ya b. Tidak
e) Bila Ya, diperiksakan dimana :
57. 57
a. Posyandu d. Puskesmas
c. Rumah Bersalin/RS .e.Dukun/Paraji
Bila Tidak sebutkan alasannya :………..
2). Persalinan (umur bayi max 11 bulan )
a) Nama Ibu yang Bersalin :……………………
b) Tanggal Persalinan :……………………
c) Nama Bayi ( sesuai urutan keluarga ) : ………
d) Jenis Kelamin :……………………
a. Laki-laki b. Perempuan
e) Yang menolong persalinan :
a. Dukun bayi tidak terlatih
b. Bidan
c. Dukun bayi terlatih
d. Paramedis/Tenaga Kesehatan
e. Dukun bayi sedang dilatih
f. Dokter
f) Jarak kelahiran dengan kakaknya :……( dalam bulan )
a. < 1 tahun b. > 1 tahun
g) Apakah Ibu mengalami keguguran :
a. Ya b. Tidak
h) Bila Ya, terjadi pada usia kehamilan berapa :
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-8 bulan d. >9 bulan
i). Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran :
a. Bidan
b. Dukun Beranak
c. Perawat/Mantri
d. Dokter
j). Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :
a. Ya b. Tidak
k). Bila Ya , dimana :
b. Posyandu
c. Puskesmas
d. Rumah Bersalin/RS
e. Dokter/Bidan Praktek
f. Dukun/Paraji
l).Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maximal 12
bulan)
No Jenis Imunisasi Ya Tidak
1. BCG
58. 58
2. DPT I
3. DPT II
4. DPT III
5. POLIO I
6. POLIO II
7. POLIO III
8. POLIO IV
9. CAMPAK
10. HB I
11. HB II
12. HB III
B. Keluarga Berencana
1). Berapakah jumlah akseptor dalam keluarga ?
a. < dari 1 orang b. > dari 1 orang
2). Jenis alat kontrasepsi yang digunakan ?
a.Kondom e. MOP
b.Suntikan f. IUD
c. Susuk g. Pil
d MOW h. lain-lain
3). Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi ?
a. 1 bulan
b. 2-6 bulan
c. > 6 bulan
4). Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ?
a. Posyandu d. Dokter/balai pengobatan
b. Puskesmas e. Bidan praktek
c. Rumah bersalin/RS f. Polindes
C. Gizi Balita ( 0-4 Tahun )
1). Jumlah Balita yang ada dalam keluarga : …………….anak
2). Jumlah Balita yang mempunyai KMS : …………….anak
3). Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini : …………….anak
4). Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik
b. Sedang
59. 59
c. Kurang
d. Buruk
5). Umur berapa bayi tersebut disapih ?
a. < 1 bulan
b. 1-6 bulan
c. 6 bulan – 1 tahun
d. 1- 2 tahun
e. > 2 tahun
D. Kesehatan Lingkungan
1). Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
a. Ya (sebutkan ………..)
b. Tidak
2). Apakah usaha tersebut dikelola dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
3). Berapa kali dalam 1 tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas
kesehatan?
a. 1 kali d. 4 kali
b. 2 kali e. >4 kali
c. 3 kali
E. P2M
1). Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam?
a. Ya b. Tidak
2). Apabila ada, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan
desa untuk diperiksa kelaboratorium di Puskesmas?
a. Ya, sudah b. Belum
F. Perkesmas
1). Apakah anggota keluarga yang sakit mendapatkan perawatan di
rumah?
a. Ya, Nama penderita :…………….
Jenis penyakit :…………….
Dirawat : a). Di rumah oleh keluarga
b). Dirumah oleh petugas kesehatan
b. Tidak
2). Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit?
a. 1 kali c. 3 kali e. > 4 kali
b. 2 kali d. 4 kali
G. Laboratorium
1). Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa di laboratorium
Puskesmas?
a. Ya b. Tidak ada
2). Apakah jenis pemeriksaan ?
a. Urin c. Darah
b. Tinja d. Lain-lain
60. 60
IV.PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
A. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1).Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari?
a. Tidak pernah d. 3 kali
b. 1 kali e. > 3 kali
c. 2 kali
2).Dimana anggota keluarga mandi ?
a. Kamar mandi sendiri d. Kolam
b. Pancuran/belik e. Sungai
c. Kamar mandi umum
3).Apakah waktu mandi menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
4) Apakah anggota keluarga gosok gigi?
a. Ya
b. Tidak
5) Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi?
a. Ya
b.Tidak
6) Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari?
a. Tidak pernah c. 3 kali
b. 1 kali d. 4 kali
c. 2 kali e. > 4 kali
7) Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga?
a. Ya
b. Tidak
B. Kebiasaan Buang Air Besar (BAB)
Dimanakah anggota keluarga BAB ?
a. WC rumah c. Kolam ikan
b. Jumbleng/jemplung d. Sembarang tempat
C. Kebiasaan mengambil air minum
1) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum?
a. Mata air c. Sumur keluarga
b. Sumur umum d. PAM
2) Apakah air dimasak sebelum diminum?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
D. Kebiasaan Ganti Pakaian
1) Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah?
a. Tiap hari c. Tiap 3 hari sekali
b. Tiap 2 hari sekali d. > 3 hari
2). Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
a. 1 kali c. > dari 2 kali
61. 61
b. 2 kali
E. Kebersihan Rumah
1). Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
a. 1 kali c. > dari 2 kali
b. 2 kali d. Tidak teratur
2) Berapa kali membersihkan sarang laba-laba ?
a. < dari sebulan sekali c. Sebulan sekali
b. Tidak tentu d. Seminggu sekali
3) Berapa kali membersihkan tempat penampungan air ?
a. Tiap hari c. Sebulan sekali
b. Tidak tentu d. Seminggu sekali
F. Pantangan Makan dan Minum
1) Apakah ada pantangan makan dan minum bagi Ibu hamil atau Ibu
melahirkan ?
a. Ya, sebutkan :………….
b. Tidak
2) Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak ?
a. Ya, sebutkan :………….
b. Tidak
G. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
1) Makanan Pokok ………………..
2) Apakah jenis Lauk yang dimakan ?
a. Protein Hewani c. Campuran
b. Protein Nabati
3) Apakah ada sayuran dalam menu makanan ?
a. Selalu Ada c. Tidak ada
b. Kadang-kadang
4) Apakah ada buah-buahan ?
a. Selalu ada c. Tidak ada
b. Kadang-kadang
5) Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?
a. Selalu ada c. Tidak ada
b. Kadang-kadang
6) Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari ?
a. 1 kali sehari c. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari d. Tidak tentu
7) Bagaimana cara menghidangkan makanan ?
a. Tertutup c. Kadang-kadang
b. Terbuka
8) Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?
a. Ada b. Tidak
9) Bagaimana kebiasaan mencuci sayuran ?
62. 62
a. Tidak dicuci c. Dipotong baru di cuci
b. Dicuci baru dipotong
10) Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam
makanan sehari- hari ?
a. Ya b. Tidak
11) Apakah Ibu hanya memberi ASI sampai berumur 4 bulan ?
a. Ya b. Tidak
V. LINGKUNGAN
Perumahan (Lingkungan Fisik )
1. Bagaimana keadaan ventilasi ?
a. Apakah tinggi eternit/langit dari lantai minimal 2,4 m ?
a). Ya b). Tidak
b. Apakah terdapat lobang angin/jendela ?
a). Ya b). Tidak
c. Apakah luas jendela > 10% dari luas lantai ?
a). Ya b). Tidak
d. Apakah didalam ruangan terasa sejuk ?
a). Ya b). Tidak
e. Apakah didalam ruangan terasa panas ?
a). Ya b). Tidak
f. Apakah didalam ruangan terasa pengap ?
a). Ya b). Tidak
g. Apakah terdapat jendela rumah ?
a) Ada, dibuka b). Ada, ditutup
c).Tidak ada
h. Apakah terdapat genteng kaca dalam rumah ?
a). Ada b).Tidak ada
2. Jamban
a. Bagaimanan kondisi fasilitas MCK ?
a). Baik b).Buruk
b. Apakah keluarga memiliki MCK ?
a). Ya b).Tidak
c. Berapakah keluarga mempunyai MCK?
a). 1 buah b). > dari 1
d. Bagaimana jenis MCK ?
a) Didalam rumah b). Diluar rumah
e. Berapa jarak MCK ke rumah ?
a). Dekat b). Jauh
3. Berapa jarak sumber air dengan WC ?
a. >dari 10 m
b. < dari 10 m
63. 63
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
a. Sistem pembuangan tertutup
b. Sistem pembuangan terbuka
c. Dibuang ke selokan
d. Dibuang sembarangan tanpa saluran
5. Pembuangan Sampah
Bagaimana cara pengelolaan sampah ?
a. Dibakar d. Dibuang ke sungai
b. Ditimbun e.Diangkut Dinas Kebersihan
c. Didaur ulang f. Lain-lain
6. Sumber Pencemaran
a. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah :
a). Ada b).Tidak
b. Apakah jenis pencemaran (polusi) ?
a). Limbah rumah tangga b). Limbah Industri
c. Apakah jenis zat pencemar ?
a). Kimia b). Non kimia
d. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi ?
a). < dari 10 m b). > dari 10 m
e. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untukmenanggulangi
masalah tersebut?
a). Ya b). Tidak
7. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
8. Bagaimana keadaan kandang ternak ?
a. Menyatu dengan rumah
b. Terpisah dari rumah
9. Bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a. Menempel
b. Dikolong rumah
c. < dari 10 m dari rumah
d. > dari 10 m dari rumah
10. Apakah terdapat lalat ?
a. Tidak ada
b. Ada, 1-5 ekor
c. Ada, 6-10 ekor
d. Ada, > dari 10 ekor
11. Apakah terdapat nyamuk ?
a. Tidak ada
b. Ada, 1-5 ekor
c. Ada, 6-10 ekor
d. Ada, > dari 10 ekor
12. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada pemanfaatan pekarangan rumah ?
a. Ya b.Tidak
