1. Korte Enquête
1. Wat heb je vanmorgen als ontbijt gehad?
☐ geen ☐ brood ☐ fruit ☐ cornflakes/granen ☐ ontbijtkoek ☐ anders………………
2. Op een schaal van 10, hoe is het met je energie niveau?
0 = geen energie 10 = veel energie
☐ 0 ☐1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐9 ☐ 10
3. Ben je tevreden met je gewicht?
☐ ja
☐ nee, ik zou graag ………….kilo willen afvallen
☐ nee, ik zou graag ………….kilo willen aankomen
Bedankt!
1. Wij bieden een oplossing:
☐ Elke dag een uitgebalanceerd, volwaardig ontbijt (klaar in minder dan 2 minuten!)
☐ Meer vitaliteit, op een gemakkelijke en evenwichtige manier
☐ Afslanken, aankomen op een verantwoorde manier
2. We willen je als dank een gratis bodyscan aanbieden:
☐ Lichaamssamenstelling, spieren – vet%
☐ Metabolische leeftijd
3. Ben je gewoon nieuwsgierig of wil je er serieus iets aan doen?
☐ NIEUWSGIERIG ☐ SERIEUS
4. Afspraak maken en afgeven toegangskaart HLTC met de afspraak op de
achterkant & persoonlijk visitekaartje:
☐ Datum:………………..
☐ Uur:…………………….
VOORNAAM & ACHTERNAAM:________________________________________
STRAAT: __________________________________________________________
TEL of GSM : ______________________________________________________
E-MAIL: ___________________________________________________________
Datum vandaag: ___________
