Điều tri bệnh lý mạch vành

1. Bệnh lý mạch vành do xơ vữa
Khánh Dương

2. Nội dung
• Video 1 – tổng quan về bệnh lý mạch vành do xơ vữa
• Video 2 - (Chronic coronary syndrome) Chẩn đoán và điều trị hội chứng vành mạn (phần 1)
• Video 3 – (Chronic coronary syndrome) Chẩn đoán và điều trị hội chứng vành mạn (phần 2)
• Video 4 - (STEMI) EKG trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
• Video 5 - (STEMI) Các chẩn đoán phân biệt trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
• Video 6 - (STEMI) Men tim (cadiac enzymes)
• Video 7 - (STEMI) các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông, và thuốc tiêu sợi huyết
trong hội chứng vành cấp
• Video 8 - (STEMI) Xử trí một trường hợp nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI)
• Video 9 - (NSTE-ACS) Xử lý hội chứng vành cấp không có ST chênh lên

3. Video 1 – tổng
quan bệnh lý mạch
vành do xơ vữa

4. Một số nguyên tắc chung
• Bệnh lý mạch vành do xơ vữa thuộc hệ thống bệnh lý tim mạch máu
do xơ vữa có biểu hiện lâm sàng (Clinical atherosclerotic diseases)
• Bệnh lý hệ thống
• Bệnh lý tim mạch máu do xơ vữa có biểu hiện lâm sàng
• Aspirin 81mg + Statin cường độ cao (atorvastatin 40-80mg hoặc
rosuvastatin 20-40mg)
• Kiểm soát yếu tố nguy cơ là điều quan trọng nhất

5. Tổng quan bệnh lý mạch vành do xơ vữa
Bệnh nhân nguy cơ cao
Mảng xơ vữa không triệu chứng
Mảng xơ vữa lớn dần lên
Ổn định
Cơn đau thắt ngực ổn định
(stable angina)
Chronic coronary syndrome –
Hội chứng vành mạn tính
Vỡ ra
Hội chứng vành cấp – Acute
coronary syndrome

6. Hội chứng vành cấp (Acute coronary syndrome)
NSTEMI = Non- ST elevation Myocardial infarction
STEMI = ST elevation myocardial infarction
Non-ST elevation Acute coronary syndrome.

7. BỆNH LÝ MẠCH VÀNH DO XƠ VỮA
Mãng xơ vữa ổn định
Đau khi gắng sức, giảm khi nghỉ
ngơi, hoặc dùng nitroglycerine
Cơn đau thắt ngực ổn định
Hội chứng vành mạn tính
Mảng xơ vữa vỡ ra + cục máu đông hình thành
→ Đau ngực lúc nghỉ ngơi, và đột ngột
Hội chứng vành cấp
EKG
ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim có ST
chênh lên (STEMI)
ST không chênh, sóng T đảo ngược, hoặc ST
chênh xuống
Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên
Men tim (Hs-cTnI hoặc hs-cTnT)
Tăng
Nhồi máu cơ tim không có ST
chênh (NSTEMI)
Không tăng
Cơn đau thắt ngực
không ổn định

8. Chronic coronary syndrome
Chẩn đoán và điều trị hội
chứng vành mạn (phần 1)
Khánh Dương

9. Nội dung
• 1. Các tính chất của cơn đau thắt ngực ổn
định – hội chứng vành mạn tính
• 2. Chẩn đoán hội chứng vành mạn tính
• 3. Điều trị hội chứng vành mạn tính

10. Cơn đau thắt ngực ổn định
• Giống như ai đó đang ngồi lên ngực mình
• Khởi phát khi gắng sức, và giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn
mạch vành nitroglycerin
• Nằm ở phía sau xương ức
• Lan lên hàm, cổ, vai hoặc cánh tay trái
• 2 cho đến 10 phút
• Kèm theo triệu chứng đổ mồ hôi, buồn nôn và khó thở

11. Cơn đau ngực không phải bệnh mạch vành
• Đau như dao đâm
• Đau kéo dài một vài dây rồi biến mất
• Đau khi thay đổi tư thế
• Đau thay đổi khi thở hoặc ho → pleuritic chest pain, đau màng phổi
• Đau tăng lên khi sờ vào ngực của bệnh nhân →costochondritis
• Bạn nữ sinh viên trường du lịch đến khám với em vì đau ngực

12. Phân loại cơn đau thắt ngực
Phân loại cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực điển hình
(Classic angina)
- Tính chất điển hình: cảm giác như ai đó
ngồi đè lên ngực của mình, sau xương ức,
và kéo dài từ 2 phút trở lên
- Xuất hiện khi gắng sức
- Giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng
nitroglycerine
Cơn đau thắt ngực không điển
hình (atypical angina)
- Cơn đau có 2 tính chất của cơn đau thắt
ngực điển hình
Không phải cơn đau thắt ngực
(non-anginal chest pain)
- Chỉ có 0-1 tính chất của cơn đau thắt
ngực điển hình

13. Pretest probability – xác xuất bị bệnh lý mạch
vành trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán
Stress test – Test gắng sức

14. Pretest probability – xác suất bị bệnh lý mạch
vành trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán
Xác suất bị bệnh lý mạch vành ở một bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực
Thấp
• Những bệnh nhân không triệu chứng
• “Non-anginal chest pain” ở nam giới dưới 40
tuổi
• Những trường hợp đau thắc ngực không
điển hình ở những bệnh nhân nữ <50 tuổi
• “Non-anginal chest pain” ở nữ giới dưới 60
tuổi
Trung bình
• “Nonanginal chest pain” ở những bệnh nhân
nam 40 tuổi trở lên
• “Non-angial chest pain” ở nữ giới 60 tuổi trở
lên
• Đau thắt ngực không điển hình ở những
bệnh nhân nam ở mọi độ tuổi
• Đau thắt ngực không điển hình ở những
bệnh nhân nữ từ 50 tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở những phụ nữ
<60 tuổi
• Đau thắt ngực điển hình ở nam giới <40 tuổi
Cao
• Đau thắc ngực điển hình ở nam giới từ 40
tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở phụ nữ 60 tuổi
trở lên

15. Bước tiếp theo ta phải làm gì?
• A. Cho bệnh nhân chụp động
mạch vành và can thiệp nếu
như bị hẹp
• B. Cho bệnh nhân làm stress
test – test gắng sức
• C. Cho bệnh nhân chụp CT
scan mạch vành (Coronary
CT angiogram)
• D. Chẩn đoán bệnh lý mạch
vành mạn tính và tiến hành
điều trị nội khoa.
Xác suất bị bệnh lý mạch vành ở một bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực
Thấp
• Những bệnh nhân không triệu chứng
• “Non-anginal chest pain” ở nam giới dưới 40
tuổi
• Những trường hợp đau thắc ngực không
điển hình ở những bệnh nhân nữ <50 tuổi
• “Non-anginal chest pain” ở nữ giới dưới 60
tuổi
Trung bình
• “Nonanginal chest pain” ở những bệnh nhân
nam 40 tuổi trở lên
• “Non-angial chest pain” ở nữ giới 60 tuổi trở
lên
• Đau thắt ngực không điển hình ở những
bệnh nhân nam ở mọi độ tuổi
• Đau thắt ngực không điển hình ở những
bệnh nhân nữ từ 50 tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở những phụ nữ
<60 tuổi
• Đau thắt ngực điển hình ở nam giới <40 tuổi
Cao
• Đau thắc ngực điển hình ở nam giới từ 40
tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở phụ nữ 60 tuổi
trở lên

16. Định lý Bayes (Bayer theorem)

17. Kết luận về test gắng sức
Xác suất bệnh lý
mạch vành
Thấp
Bệnh nhân không bị
bệnh mạch vành
Trung bình
Làm test gắng sức
Cao
Chẩn đoán bệnh mạch
vành mạn tính mà
không cần test gắng sức

18. Tình huống 1
Một bệnh nhân nữ 35 tuổi đến khám với em vì triệu
chứng đau ngực ở phía bên phải. Bệnh nhân khai lâu
lâu nó nhói lên một cái giống như dao đâm, và kéo dài
chừng 5 giây rồi biến mất. Cơn đau ngực không có liên
quan đến gắng sức . Bệnh nhân không có tiền sử bệnh
lý gì đặc biệt, không hút thuốc, ngoài thuốc ngừa thai
ra thì bệnh nhân không có uống thuốc gì khác. Bước
tiếp theo em sẽ làm gì?
A. Khuyên bệnh nhân về theo dõi, không phải bệnh lý
mạch vành
B. Chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành, gửi qua
anh tim mạch cân nhắc chụp mạch vành
C. Stress test (test gắng sức)
Xác suất bị bệnh lý mạch vành ở một bệnh nhân bị
cơn đau thắt ngực
Thấp • Những bệnh nhân không triệu chứng
• “Non-anginal chest pain” ở nam giới dưới 40
tuổi
• Những trường hợp đau thắc ngực không điển
hình ở những bệnh nhân nữ <50 tuổi
• “Non-anginal chest pain” ở nữ giới dưới 60 tuổi
Trung bình • “Nonanginal chest pain” ở những bệnh nhân
nam 40 tuổi trở lên
• “Non-angial chest pain” ở nữ giới 60 tuổi trở
lên
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nam ở mọi độ tuổi
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nữ từ 50 tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở những phụ nữ <60
tuổi
• Đau thắt ngực điển hình ở nam giới <40 tuổi
Cao • Đau thắc ngực điển hình ở nam giới từ 40 tuổi
trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở phụ nữ 60 tuổi trở
lên

19. Tình huống 2
Bác B 60 tuổi tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường hút thuốc lá ngày 1
gói trong 40 năm đến khám với em vì triệu chứng đau ngực mỗi khi đi
làm nông. Bác nói dạo gần đây mỗi khi đi làm nông, cứ chừng 30 phút
thì bác có cảm giác khó chịu ở trong ngực giống như ai đó đang ngồi
trên ngực của mình, kèm theo triệu chứng buồn nôn. Bác phải vào ngồi
nghỉ chút xíu thì triệu chứng mới hết. Nhưng khi ra làm lại thì triệu
chứng nó lại xuất hiện trở lại. Bước tiếp theo em sẽ làm gì để chẩn
đoán bệnh lý mạch vành mạn cho bác B?
A. Khuyên bệnh nhân về theo dõi, không phải bệnh lý mạch vành
B. Chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành, gửi qua anh tim mạch cân
nhắc chụp mạch vành hoặc làm những xét nghiệm khác để phân loại
nguy cơ.
C. Stress test (test gắng sức)
Xác suất bị bệnh lý mạch vành ở một bệnh nhân bị
cơn đau thắt ngực
Thấp • Những bệnh nhân không triệu chứng
• “Non-anginal chest pain” ở nam giới dưới 40
tuổi
• Những trường hợp đau thắc ngực không điển
hình ở những bệnh nhân nữ <50 tuổi
• “Non-anginal chest pain” ở nữ giới dưới 60 tuổi
Trung bình • “Nonanginal chest pain” ở những bệnh nhân
nam 40 tuổi trở lên
• “Non-angial chest pain” ở nữ giới 60 tuổi trở
lên
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nam ở mọi độ tuổi
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nữ từ 50 tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở những phụ nữ <60
tuổi
• Đau thắt ngực điển hình ở nam giới <40 tuổi
Cao • Đau thắc ngực điển hình ở nam giới từ 40 tuổi
trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở phụ nữ 60 tuổi trở
lên

20. Tình huống 3
Bác A nam giới 55 tuổi đến khám với em vì triệu chứng đau
ngực. bệnh nhân có tiền sử tăng cholesterol máu hiện đang điều
trị với atorvastatin 40mg/ngày. Bệnh nhân khai cơn đau ngực ở
phía sau xương ức và lan ra vai trái. Nó xuất hiện một cách
không dự đoán trước được. Thỉnh thoảng có liên quan đến gắng
sức. Cơn đau giống như dao đâm nhưng củng thỉnh thoảng
giống như có ai đó ngồi đè lên ngực. Các triệu chứng xuất hiện
trong vòng 2 tuần, và có tính chất nặng dần lên. Bước tiếp theo
em sẽ làm gì để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mạn tính ở bác A?
A. Khuyên bệnh nhân về theo dõi, không phải bệnh lý mạch vành
B. Chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành, gửi qua anh tim
mạch cân nhắc chụp mạch vành hoặc làm những xét nghiệm
khác để phân loại nguy cơ.
C. Stress test (test gắng sức)
Xác suất bị bệnh lý mạch vành ở một bệnh nhân bị
cơn đau thắt ngực
Thấp • Những bệnh nhân không triệu chứng
• “Non-anginal chest pain” ở nam giới dưới 40
tuổi
• Những trường hợp đau thắc ngực không điển
hình ở những bệnh nhân nữ <50 tuổi
• “Non-anginal chest pain” ở nữ giới dưới 60 tuổi
Trung bình • “Nonanginal chest pain” ở những bệnh nhân
nam 40 tuổi trở lên
• “Non-angial chest pain” ở nữ giới 60 tuổi trở
lên
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nam ở mọi độ tuổi
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nữ từ 50 tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở những phụ nữ <60
tuổi
• Đau thắt ngực điển hình ở nam giới <40 tuổi
Cao • Đau thắc ngực điển hình ở nam giới từ 40 tuổi
trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở phụ nữ 60 tuổi trở
lên

21. Stress test
Test gắng sức

22. Các loại stress test
• Test gắng sức EKG
• Test gắng sức kết hợp với xét nghiệm hình ảnh
• hình ảnh hạt nhân, dùng PET ct hoặc SPECT
• Stress echo – kết hợp siêu âm tim
• Test gắng sức sử dụng thuốc
• Kết hợp hình ảnh hạt nhân hoặc siêu âm tim

23. Test gắng sức EKG
• Bệnh nhân cần đạt được 85%
nhịp tim tối đa dự đoán. Nhịp
tim tối đa dự đoán = 220 – tuổi
• Ví dụ, bệnh nhân 55 tuổi
• Nhịp tim tối đa dự đoán = 220 –
55 = 165
• 85% x 165 = 140 lần/phút

24. Test gắng sức EKG dương tính
• Lâm sàng:
• Triệu chứng đau thắt ngực điển hình
• Tụt huyết áp liên quan đến gắng sức
• Tiêu chuẩn EKG
• ST chênh xuống dạng nằm ngang ít nhất 1mm và
kéo dài ít nhất 80ms
• ST chênh dạng cong lõm xuống ít nhất 1mm

25. Tình huống 3
Bác A nam giới 55 tuổi đến khám với em vì triệu chứng đau
ngực. bệnh nhân có tiền sử tăng cholesterol máu hiện đang điều
trị với atorvastatin 40mg/ngày. Bệnh nhân khai cơn đau ngực ở
phía sau xương ức và lan ra vai trái. Nó xuất hiện một cách
không dự đoán trước được. Thỉnh thoảng có liên quan đến gắng
sức. Cơn đau giống như dao đâm nhưng củng thỉnh thoảng
giống như có ai đó ngồi đè lên ngực. Các triệu chứng xuất hiện
trong vòng 2 tuần, và có tính chất nặng dần lên. Bước tiếp theo
em sẽ làm gì để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mạn tính ở bác A?
A. Khuyên bệnh nhân về theo dõi, không phải bệnh lý mạch vành
B. Chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành, gửi qua anh tim
mạch cân nhắc chụp mạch vành hoặc làm những xét nghiệm
khác để phân loại nguy cơ.
C. Stress test (test gắng sức)
Xác suất bị bệnh lý mạch vành ở một bệnh nhân bị
cơn đau thắt ngực
Thấp • Những bệnh nhân không triệu chứng
• “Non-anginal chest pain” ở nam giới dưới 40
tuổi
• Những trường hợp đau thắc ngực không điển
hình ở những bệnh nhân nữ <50 tuổi
• “Non-anginal chest pain” ở nữ giới dưới 60 tuổi
Trung bình • “Nonanginal chest pain” ở những bệnh nhân
nam 40 tuổi trở lên
• “Non-angial chest pain” ở nữ giới 60 tuổi trở
lên
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nam ở mọi độ tuổi
• Đau thắt ngực không điển hình ở những bệnh
nhân nữ từ 50 tuổi trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở những phụ nữ <60
tuổi
• Đau thắt ngực điển hình ở nam giới <40 tuổi
Cao • Đau thắc ngực điển hình ở nam giới từ 40 tuổi
trở lên
• Đau thắc ngực điển hình ở phụ nữ 60 tuổi trở
lên

26. Bác A được chỉ định làm stress test, trước khi làm stress
test em cho bác làm EKG để đánh giá hình ảnh của các
sóng. Dưới đây là hình ảnh EKG của bác A

27. Normal EKG

30. Bác A được chỉ định làm stress test, trước khi làm stress
test em cho bác làm EKG để đánh giá hình ảnh của các
sóng. Dưới đây là hình ảnh EKG của bác A

31. Test gắng sức hình ảnh – imaging stress test

32. Stress test hình ảnh hạt nhân – PET hoặc SPECT
• PET = Positron emission topography
• SPECT = single-photon emission computerized
tomography
radiographics.rsna.org

33. Hiện tượng cướp máu vành - Coronary
Stealing phenomenon
https://link.springer.com/article/10.1007/s00395-020-00825-9

34. Thuốc giãn mạch vành thường được sử dụng
trong stress test
• Adenosine và dypiridamole
• Regadenoson (Lexiscan)
• Có thể gây co thắt phế quản → chống chỉ định những bệnh nhân bị hen nặng
hoặc COPD nặng
• Có thể gây tụt huyết áp

38. Bệnh nhân xác suất bệnh
mạch vành trung bình
EKG bình thường
Exercise EKG
EKG bất thường
(có biến đổi ST-T)
Stress test dùng
hình ảnh
Stress test siêu âm
tim
Chạy bộ trên
treadmill
Stress test hạt nhân
Dùng giãn
vành:Regadenoson
(Lexiscan)

39. Bác A nam giới 55 tuổi đến khám với em vì triệu chứng đau ngực. bệnh nhân có tiền sử tăng
cholesterol máu hiện đang điều trị với atorvastatin 40mg/ngày. Bệnh nhân khai cơn đau ngực ở phía
sau xương ức và lan ra vai trái. Nó xuất hiện một cách không dự đoán trước được. Thỉnh thoảng có
liên quan đến gắng sức. Cơn đau giống như dao đâm nhưng củng thỉnh thoảng giống như có ai đó
ngồi đè lên ngực. Các triệu chứng xuất hiện trong vòng 2 tuần, và có tính chất nặng dần lên. Em cho
bác làm EKG.
Em đánh giá bác có xác suất bệnh mạch vành ở
mức độ trung bình. Em chỉ định test gắng sức
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bác bảo là bác có
thêm tiền sử đau khớp gối cho nên bác không
chạy treadmill được. Bệnh viện của em cũng
chưa được trang bị máy Lexiscan. Em sẽ chỉ
định gì tiếp theo?

40. Dobutamine Echo
Test gắng sức dobutamine kết hợp với siêu âm tim
• Chống chỉ định ở những bệnh nhân
bị tiền sử rối loạn nhịp thất, ngoại
tâm thu thất, hẹp van động mạch
chủ nặng, tăng huyết áp nặng.

42. Đau ngực
Xác suất bệnh lý
mạch vành thấp
không phải bệnh
mạch vành
Xác suất bệnh mạch
vành trung bình
Bệnh nhân có chạy được
treadmill không?
Có
EKG có biến đổi
ST T
Không
Test gắng sức
EKG
Có
Test gắng sức
hình ảnh
Stess test Echo
Giãn vành +
SPECT
Không
Dotutamine Echo
Giãn vành +
Spect (Lexiscan)
Xác suất bệnh
mạch vành cao
Chẩn đoán bệnh
mạch vành
Cân nhắc chụp
mạch vành

43. Điều trị hội chứng
vành mạn tính

44. Bác A nam giới 55 tuổi đến khám với em vì triệu chứng đau ngực. bệnh nhân có tiền sử tăng
cholesterol máu hiện đang điều trị với atorvastatin 40mg/ngày. Bệnh nhân khai cơn đau ngực ở phía
sau xương ức và lan ra vai trái. Nó xuất hiện một cách không dự đoán trước được. Thỉnh thoảng có
liên quan đến gắng sức. Cơn đau giống như dao đâm nhưng củng thỉnh thoảng giống như có ai đó
ngồi đè lên ngực. Các triệu chứng xuất hiện trong vòng 2 tuần, và có tính chất nặng dần lên. Em cho
bác làm EKG. Em chỉ định Stress test hạt nhân cho bác A

45. Lexiscan của bác A
• EF (ejection
fraction) = 55%
• Chụp và can thiệp
mạch vành hay
không can thiệp
mạch vành?

46. Điều trị hội chứng vành
mạn tính
Giảm triệu chứng
Thuốc
Can thiệp tái
thông mạch vành
Giảm tỷ lệ tử vong
Asirin, statin
cường độ cao
Tái thông mạch
vành trong một số
tình huống cụ thể

47. Tại sao không nên chụp và can thiệp mạch
vành cho tất cả mọi người?
Biến chứng (1.5%) Lợi ích
• Tử vong
• Đột quỵ
• Nhồi máu cơ tim
• Chảy máu
• Nhiễm trùng
• Dị ứng thuốc cảng
quang
• Thương tổn mạch
máu
• Tổn thương thận do
thuốc cản quan
• Rối loạn nhịp
• Giảm được triệu chứng
• Giảm tỷ lệ tử vong:
✓ Hẹp nhánh thân chung động mạch vành trái
(left main) >50% hoặc tương đương
✓ Thương tổn 3 mạch máu, vùng ảnh hưởng
rộng, EF<40%

48. Những xét nghiệm không xâm lấn gợi ý mức
độ nặng của thương tổn mạch vành
• Test gắng sức
• Vùng tim rộng bị ảnh hưởng → mạch máu chính bị ảnh hưởng hoặc nhiều
mạch máu bị ảnh hưởng
• Siêu âm tim
• EF<40%
• CT scan mạch vành

49. CT coronary angioram
Uptodate

50. Chỉ định CT mạch vành
• Cho những bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý vành mạn tính (kết hợp với
test gắng sức)
• Chỉ định thay thế chụp mạch vành cho những bệnh nhân triệu chứng
đau ngực dai dẵng nhưng mà test gắng sức nó không rõ ràng
• Thay thế chụp mạch vành ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp
nhưng biểu hiện không rõ ràng (nguy cơ thấp và trung bình) và bệnh
nhân muốn tránh bị chụp mạch vành

51. Chẩn đoán bệnh lý mạch vành mạn tính
Chẩn đoán bệnh lý
mạch vành mạn
Test chức năng
(functional testing)
Stress test
Test hình ảnh
(imaging test)
Siêu âm tim, CT
mạch vành hoặc
chụp mạch vành

52. Chỉ định chụp mạch vành trong hội
chứng vành mạn
Bệnh nhân cần giảm triệu chứng
nhanh. Các triệu chứng không
đáp ứng với điều trị nội khoa
Một vùng rộng của cơ tim
bị ảnh hưởng trên các xét
nghiệm không xâm lấn

53. Lexiscan của bác A
• EF (ejection
fraction) = 55%
• Chỉ định điều trị
nội khoa

54. Đau ngực
Xác suất bệnh lý
mạch vành thấp
không phải bệnh
mạch vành
Xác suất bệnh mạch
vành trung bình
Bệnh nhân có chạy được
treadmill không?
Có
EKG có biến đổi
ST T
Không
Test gắng sức
EKG
Có
Test gắng sức
hình ảnh
Stess test Echo
Giãn vành +
SPECT
Không
Dotutamine Echo
Giãn vành +
Spect (Lexiscan)
Xác suất bệnh
mạch vành cao
Chẩn đoán bệnh
mạch vành
Test gắng sức, siêu âm tim, CT scan mạch
vành (để khẳng định lại chẩn đoán và
đánh giá mức độ nặng)
Cân nhắc chụp
mạch vành nếu
có chỉ định
• Trong mọi tình huống nghi ngờ bệnh lý mạch
vành mạn tính: Stress test, Siêu âm tim, CT
scan mạch vành để đánh giá tổng thể mức độ
nặng.
• Chụp mạch vành được chỉ định trong trường
hợp bệnh nhân cần được tái thông mạch vành
hoặc những test không xâm nhập cho thấy
một vùng tim rộng bị ảnh hưởng, hoặc CT
mạch vành thấy thân chung động mạch vành
trái hoặc nhiều nhánh bị ảnh hưởng.

55. Chẩn đoán và điều trị bệnh lý
mạch vành mạn tính – Chronic
coronary syndrome (phần 2)

56. Bác A bị đau ngực, bác được chỉ định stress test hình ảnh y học hạt
nhân (Lexiscan) cho thấy hình ảnh giảm động ở vùng liên thất
trước, EF 55%. Sau khi thảo luận, bác A muốn điều trị nội khoa.
Em hãy kê đơn cho bác A.

57. 2 thuốc quan trọng nhất điều trị cho bác A?
• Atorvastatin 40mg x 1 viên ngày 1 lần uống buổi tuối (uống suốt đời)
• Asprin 81mg x 1 viên ngày 1 lần, uống sau ăn (uống suốt đời)

58. Anti-anginal
therapy

59. Anti-anginal therapy – Các thuốc giảm đau
ngực
• Thuốc quan trọng nhất và hiệu quả nhất
• Chẹn beta
• Chỉ giảm đau ngực, không cải thiện tiên lượng tử vong

60. Thuốc chẹn beta

61. Thuốc chẹn beta
• Chọn lọc lên tim vs không chọn lọc lên
tim
• Chọn lọc lên tim: Chỉ tác dụng lên
receptor beta 1 trên tim.
• Từ chữ A – N: Atenolol, metoprolol,
carvedilol
• Không chọn lọc lên tim: tác dụng lên cả
receptor beta 2 ở cơ trơn: mạch máu và
phế quản, gây co thắt phế quản và gây co
mạch ngoại vi
• Từ chữ O trở đi – propranolol
• Hoạt tính giao cảm nội tại
• Partial agonist

62. Hoạt tính giao cảm nội tại
Ví dụ:
• Bình thường: Nhịp tim 80 lần/phút
• Chẹn beta không có hoạt tính giao cảm nội tại: nhịp tim 50 lần/phút
• CHẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại: 60-70 lần/phút

63. Thuốc chẹn beta
• Chọn lọc lên tim vs không chọn lọc lên tim
• Chọn lọc lên tim: Chỉ tác dụng lên receptor beta 1 trên tim.
• Từ chữ A – N: Atenolol, metoprolol, carvedilol
• Không chọn lọc lên tim: tác dụng lên cả receptor beta 2 ở cơ
trơn: mạch máu và phế quản, gây co thắt phế quản và gây co
mạch ngoại vi
• Từ chữ O trở đi – propranolol
• Hoạt tính giao cảm nội tại
• Partial agonist
• Pindolol và acebutolol
• Chẹn beta 1 kết hợp với chẹn alpha 1
• Carvedilol và labetalol
• 2 thuốc chẹn beta được sử dụng nhiều trên lâm sàng
• Metoprolol và carvedilol – chẹn beta 1 chọn lọc, không có hoạt
tính giao cảm nội tại, giảm tử vong ở những bệnh nhân suy tim
có phân suất tống máu giảm trên lâm sàng.

64. Carvedilol (Coreg)
• Viên 3.125, 6.25, 12.5 và 25
• Dùng ngày 2 lần
• Suy tim phân xuất tống máu giảm:
• 3.125 – 6.25mg BID, rồi tăng liều lên
• Đau thắt ngực: 6.25 – 12.5mg BID, ồi
tăng liều lên
• Mục tiêu HA 100-120mmHg, nhịp tim 50-
60mmHg và bệnh nhân không có triệu
chứng

65. Metoprolol
Metoprolol tatrate
Lopressor
Phóng thích tức thì, dùng ngày 2 lần
Dùng để trị đau thắt ngực, kiểm soát nhịp tim
Metoprolol succinate
Toprol XL
Phóng thích chậm, dùng 1 lần
Điều trị suy tim phân xuất tống máu giảm

66. Metoprolol tartrate
• Dạng phóng thích tức thì
• Viên 12.5mg, 25mg, 50mg,
100mg và 200mg, ngày 2 lần
• Đau thắt ngực hoặc để kiểm
soát nhịp tim:
• Khởi đầu 25mg ngày 2 lần
• Tối đa 200mg ngày 2 lần.

67. Metoprolol succinate
• Dạng phóng thích kéo dài, dùng ngày 1 lần
• Viên 25mg, 50mg, 100mg và 200mg
• Giảm nhịp tim, cơn đau thắt ngực
• Dùng liều 25mg/ngày rồi tăng dần lên
• Suy tim phân xuất tống máu giảm
• Liều 12.5mg/ngày, rồi tăng liều lên

69. Nhóm thuốc nitrates

70. Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi
• Viên 0.4mg
• Ngậm dưới lưỡi, mỗi 5 phút, tối đa 3 lần cho
mỗi cơn đau
• Gây tụt huyết áp, xoàng đầu
• Còn có nitroglycerine đường truyền tĩnh
mạch và dạng xịt dưới lưỡi

71. Isosorbide dinitrate
• Viên 10mg, 20mg, 30mg, 40mg
• Khởi đầu liều 10mg ngày 3 lần, tăng liều
dần lên liều tối đa 40mg ngày 3 lần.
• Dùng trong điều trị suy tim (kết hợp với
hydralazine) và trong cơn đau thắt ngực

72. Isosorbide mononitrate (imdur)
• 30mg, 60mg, 120mg
• Dùng ngày 1 lần
• Khởi đầu 30mg, tăng liều lên 60mg, 120mg

73. Nitroglycerine dáng
• Miến dáng 0.2mg/giờ, 0.4mg/giờ, 0.6mg/giờ
• Tác dụng kéo dài

74. Viagra (sildenafil) + nitrate
Sildenafil – 24 giờ
Tadalafil – 48 giờ

75. Nitrate Tachyphlaxis (lờn thuốc)
• Nên để 8-10h/ngày không có thuốc
trong hệ thống
• Nitroglycerine dán
• Lấy ra lúc đi ngủ
• Isosorbide dinitrate (isodil)
• Liều đầu tiên 7 giờ sáng, liều cuối cùng 4
giờ chiều.
• “Rebound angina” – đau ngực dội
• Isosorbide mononitrate (imdur) –
không có rebound angina, nhưng lại
lờn thuốc

76. • Bác A được em kê đơn aspirin 81mg/ngày, atorvastatin 40mg/ngày,
metoprolol tartate 25mg ngày 2 lần và Imdur 30mg ngày 1 lần, kèm
theo đó là nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi cắt cơn. Bác không
đáp ứng. Em cho bác tái khám mỗi 2 tuần, và giờ liều của metoprolol
là 100mg ngày 2 lần và imdur là 120mg ngày 1 lần. Bác vẫn có những
cơn đau ngực thỉnh thoảng. HA là 110/80mmHg và mạch là 60/phút.
Em sẽ làm gì tiếp theo?

77. Thuốc chẹn canxi

78. Thuốc chẹn canxi
• Dihydropyridine - Amlodipine, nifedipine, tác dụng lên mạch máu
• Non-dihydropyridine – diltiazem, verapamil, tác dụng lên tim làm
giảm nhịp tim và giảm sức co bóp cơ tim

79. Chẹn canxi trong điều trị đau thắt ngực ổn định
• Tất cả các thuốc chẹn canxi đều có hiệu quả như nhau trong điều trị đau
thắt ngực ổn định
• Chẹn beta vẫn là lựa chọn đầu tay, nitrate và chẹn canxi là hàng 2
• Nếu dùng kết hợp với chẹn beta, nên dùng dihydropyridine (amlodipine
hoặc nifedipine)
• Thận trọng dùng non-dihydropyridine cho suy tim phân xuất tống máu
giảm

80. Amlodipine
• Khởi đầu 2.5 – 5mg/ngày, tăng liều, liều
tối đa 10mg/ngày

81. Nifedipine ER (Tác dụng kéo dài)
• 30mg, 60mg, 90mg, 120mg
• Liều khởi đầu 30mg/ngày, tăng liều
đến liều tối đa là 120mg/ngày.

82. Diltiazem
• Cardizem CD – dạng phóng thích kéo
dài, dùng ngày 1 lần.
• 120mg, 180mg, 240mg và 360mg
• Liều khởi đầu 120mg đến 180mg/ngày, rồi
tăng liều dần dần cho đến khi bệnh nhân
đáp ứng
• Không nên dùng kết hợp với chẹn beta.
Chỉ nên dùng đơn trị liệu (ở những bệnh
nhân chống chỉ định chẹn beta)
• Dạng phóng thích tức thì:
• 30mg ngày 4 lần.
• Tăng liều lên 60mg ngày 4 lần
• 120mg ngày 4 lần → tối đa

84. Bác A đang sử dụng aspirin 81mg/ngày, atorvastatin 40mg/ngày, metoprolol tartate
25mg ngày 2 lần và Imdur 30mg ngày 1 lần, kèm theo đó là nitroglycerine 0.4mg
ngậm dưới lưỡi cắt cơn. Bác không đáp ứng. Em cho bác tái khám mỗi 2 tuần, và
giờ liều của metoprolol là 100mg ngày 2 lần và imdur là 120mg ngày 1 lần. Bác vẫn
có những cơn đau ngực thỉnh thoảng. HA là 110/80mmHg và mạch là 60/phút. Em
cân nhắc dùng thêm thuốc chẹn canxi, nhưng nhìn vào huyết áp, em quyết định sẽ
không dùng thuốc chẹn canxi vì nó có thể làm huyết áp tụt xuống thấp hơn và nguy
hiểm cho bệnh nhân. Mạch của bác cũng giờ là 60 lần/phút nên em cũng không dám
tăng liều của metoprolol tartrate lên (liều tối đa là 200mg ngày 2 lần). Em sẽ làm gì
tiếp theo?

85. Ranolazine (Ranexa)
• Không làm giảm huyết áp hoặc nhịp
tim
• Ức chế kênh natri muộn (late sodium
channel) ở tim, giảm nhu cầu tiêu thụ
oxy ở tim
• Khởi đầu 500mg ngày 2 lần. Tăng liều
lên 1000mg ngày 2 lần nếu như bệnh
nhân không đáp ứng
• Không sử dụng ở bệnh nhân xơ gan

87. Điều trị nội khoa trong hội chứng vành mạn
Giảm nguy cơ tử
vong
Asprin và statin cường
độ cao
Giảm triệu chứng
Chẹn beta – chỉ định
đầu tay
Nitrate, chẹn canxi,
ranolazine – chỉ định
thay thế

88. • Bác A đang sử dụng aspirin 81mg/ngày, atorvastatin 40mg/ngày, metoprolol tartate
25mg ngày 2 lần và Imdur 30mg ngày 1 lần, kèm theo đó là nitroglycerine 0.4mg
ngậm dưới lưỡi cắt cơn. Bác không đáp ứng. Em cho bác tái khám mỗi 2 tuần, và
giờ liều của metoprolol là 100mg ngày 2 lần và imdur là 120mg ngày 1 lần. Bác
vẫn có những cơn đau ngực thỉnh thoảng. HA là 110/80mmHg và mạch là 60/phút.
Em thấy là huyết áp của bác mặc dù hiện đã dùng liều gần tối đa của chẹn beta vẫn
còn có thể đủ để kết hợp thuốc số 3 (mặc dù rất hiếm). Em cân nhắc dùng thêm
thuốc chẹn canxi, nhưng nhìn vào huyết áp, em quyết định sẽ không dùng thuốc
chẹn canxi vì nó có thể làm huyết áp tụt xuống thấp hơn và nguy hiểm cho bệnh
nhân. Mạch của bác cũng giờ là 60 lần/phút nên em cũng không dám tăng liều của
metoprolol tartrate lên (liều tối đa là 200mg ngày 2 lần). Em chỉ định cho bác
ranolazine 500mg ngày 2 lần, rồi tăng lên 1000mg ngày 2 lần, nhưng bác vẫn còn
đau ngực. bước tiếp theo em sẽ làm gì?
• Chụp mạch vành và tái thông mạch vành

89. EKG trong nhồi máu cơ
tim có ST chênh lên
Khánh Dương

90. Bệnh lý Mạch vành
Mãng xơ vữa ổn định
Đau khi gắng sức
Cơn đau thắt ngực ổn định
Mảng xơ vữa vỡ ra + cục máu đông hình
thành --> Đau ngực lúc nghỉ ngơi, và đột ngột
EKG
ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim có ST
chênh lên (STEMI)
ST không chênh, sóng T đảo ngược, hoặc ST chênh xuống
Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên
Men tim
Tăng
Nhồi máu cơ tim không có ST
chênh (NSTEMI)
Không tăng
Cơn đau thắt ngực
không ổn định
Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên

91. Nội dung
Video 4: Điện tim trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
Video 5: Men tim
Video 6: Chẩn đoán phân biệt
Video 7: Các thuốc ức chế chống ngưng tập tiểu cầu và các thuốc chống đông dùng
trong nhồi máu cơ tim
Video 8: phân tích một trường hợp lâm sàng hoàn chỉnh nhồi máu cơ tim có ST
chênh lên

92. Video 4:
• 1. EKG trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
• 2. Định khu nhồi máu cơ tim

93. Bác A nam giới 60 tuổi tiền sử đái tháo đường, hút thuốc lá 30 gói năm, tăng huyết áp, đột quỵ nhồi
máu não, không tuân thủ điều trị đến phòng cấp cứu của bệnh viện Trung Ương Huế lúc 3 giờ sáng
trong tình trạng đau ngực dữ dội. Bác bảo đang ngủ thì khoảng chừng 2:30 sáng tự dưng lên cơn đau
dữ dội giống như ai đó đang ngồi đè lên ngực của bác, kèm theo triệu chứng buồn nôn và nôn mữa.
Cơn đau lan ra cánh tay trái và lên trên hàm trên. Tại phòng cấp cứu bác được cho Nitroglycerine
0.4mg ngậm dưới lưỡi x 3 liều mỗi 5 phút nhưng mà không cắt được cơn đau ngực. Bác được cho
làm xét nghiệm máu với công thức máu bình thường, chức năng thận bình thường, Troponin I – đã
gửi máu nhưng chưa có kết quả. Và điện tâm đồ với hình ảnh sau đây

95. EKG trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
Injury current

96. Sóng Q hoại tử - Pathological Q wave

97. EKG trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
Injury current

99. Left ventricular aneurysm – phình tâm thất
trái

100. Tiêu chuẩn ST chênh lên

101. Chuyển đạo liền kề (contiguous leads)

102. Giải phẩu mạch vành

103. STEMI thành dưới

104. Tuần hoàn phải chiếm ưu thế vs tuần hoàn
trái chiếm ưu thế

105. Giải phẩu mạch vành

106. Nhồi máu cơ tim thất phải
• Tắt động mạch vành phải ở phía gần
của nhánh bờ
• Thường kèm theo suy tim phải: ứ máu
ngoại vi, tụt huyết áp do giảm cung
lượng tim
• Cẩn trọng khi sử dụng nitroglycerine →
tụt huyết áp nặng do giảm tiền gánh.
• Bù dịch nếu tụt huyết áp.
• Không thể nào chẩn đoán được
nhồi máu cơ tim thất phải dựa trên
EKG chuẩn 12 chuyển đạo

107. EKG bên phải – chẩn đoán nhồi máu cơ tim
thất phải
• V1R – V6R
• Nhồi máu cơ tim thất phải
• ST chênh lên ở V3R và V4R

108. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1504379

109. Tắt động mạch vành phải
Sau vị trí động mạch bờ
(marginal branch)
Nhồi máu cơ tim
thành dưới
ST chênh lên ở II,
III và aVF
Trước vị trí của động mạch
bờ
Nhồi máu cơ tim thất
phải
ST chênh lên ở II, III, aVF và
V3R, V4R
Bệnh nhân dễ bị shock (tụt huyết áp do giảm
cung lượng tim). Không sử dụng nitroglycerine
cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải

110. ST chênh lên ở chuyển
đạo II, III và aVF
Làm các chuyển
đạo bên phải
ST chênh lên ở
V3R, V4R
Nhồi máu cơ tim thất phải, vị
trí tắt trước nguyên ủy nhánh
bờ của động mạch vành phải
ST bình thường ở
V3R, V4R
Nhồi máu cơ tim thành dưới.
Vị trí tắt ở phía sau nguyên
ủy của nhánh bờ.

111. Nhồi máu cơ tim thành dưới
• Có thể kèm theo
block nhĩ thất
• Kích hoạt phó giao
cảm → chậm nhịp
tim, buồn nôn, nôn
mửa

112. Giải phẩu mạch vành

113. Tắt LAD (động mạch liên thất trước) – nhồi
máu thành trước tâm thất trái – Anterior MI

114. Giải phẩu mạch vành

115. Lateral MI – nhồi máu thành bên – Nhánh
động mạch mủ (LC – left circumflex)

116. Giải phẩu mạch vành

117. Nhồi máu trước bên (Left main – nhánh chính
động mạch vành trái)

118. Ví dụ tắt nhánh chính động mạch vành trái

119. Men tim (cardiac
enzymes)
Khánh Dương

120. Men tim – cardiac enzymes

121. Troponin
Cardiac troponin
(cTn)
cTn I cTn T
Skeletal troponin
(sTn)

122. Xét nghiệm troponin
• Xét nghiệm troponin thường
• Đơn vị:ng/mL
• 2017 – FDA Hoa Kỳ duyệt troponin độ nhạy cao (high sensitivity
cardiac troponin, hs-cTn)
• High sensitivity caridiac troponin I = hs-cTnI
• High sensitivity cardiac troponin T = hs-cTnT
• Đơn vị: ng/L
• Có thể phát hiện được một nồng độ troponin rất thấp
• Chuyển đổi đơn vị:
• Troponin I xét nghiệm thường 0.3ng/mL ~ 300ng/L hs-cTnI
• Hs-cTnI 150ng/L ~ 0.15ng/mL Troponin I xét nghiệm thường

123. Sử dụng hs-cTnT để chẩn đoán hội chứng vành cấp
(ACC)
<14ng/L – Nữ
<22ng/L – Nam

124. UTSW/Parkland

125. Tiếp cận một bệnh nhân đau ngực gợi ý nhồi
máu cơ tim đến phòng cấp cứu
Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, lấy đường truyền
tĩnh mạch, làm EKG, troponin, công thức máu, snih
hóa máu, chức năng đông máu, X quang ngực
EKG với ST chênh lên
điển hình + lâm sàng
điển hình
Code STEMI
EKG không có ST chênh
lên, Troponin tăng điển
hình
Chẩn đoán nhồi máu cơ
tim không có ST chênh
lên
Điều trị theo hướng
nhồi máu cơ tim không
có ST chênh lên
EKG không có ST chênh
lên, Troponin bình
thường
X quang ngực thấy hình
ảnh gợi ý
Điều trị thương tổn
X quang ngực bình
thường
Cho bệnh nhân nhập viện, Xét nghiệm lại Troponin
sau 1 – 3 giờ, loại trừ những nguyên nhân khác
như bóc tách động mạch chủ, viêm mang ngoài
tim, huyết khối động mạch phổi

127. Các chẩn đoán phân biệt
trong nhồi máu cơ tim
Khánh Dương

128. • Một bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, không tuân thủ
điều trị đến phòng cấp cứu vì đau đầu. Đo HA là 200/100mmHg. Bệnh nhân khai
là đã hết thuốc tăng huyết áp trong tháng vừa rồi nhưng chưa có tiền để mua lại
kịp. Bệnh nhân không đau ngực, không khó thở. EKG của bệnh nhân sau đây. Xét
nghiệm hs-cTnT là 110ng/L, xét nghiệm lại sau 2 giờ là 97ng/L (giá trị bình
thường là <24ng/L).

129. Sử dụng hs-cTnT để chẩn đoán hội chứng vành cấp
(ACC)
<14ng/L – Nữ
<22ng/L – Nam

130. Nhồi máu cơ tim type 1 và type 2 (type 1 vs
type 2 MI)
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042157

131. Type 1 and type 2 MI

132. Một bệnh nhân nữ 60 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp hút thuốc lá đến phòng cấp cứu vì
triệu chứng buồn nôn, đau thượng vị, ra nhiều hồ hôi. Các triệu chứng khởi phát một cách đột ngột
lúc cách lúc nhập viện 1 tiếng đồng hồ. bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng không đau ngực. Thăm
khám cho thấy mạch huyết áp bình thường. Ấn thượng vị không đau. Tim phổi bình thường. Bệnh
nhân được cho làm EKG và kết quả như sau. Bước tiếp theo em sẽ làm gì?

133. Anginal equivalent (Tương đương đau thắt
ngực)
• Khó thở
• Ra nhiều mồ hôi
• Rất mệt mỏi
• Đau thượng vị, khó tiêu
• Chóng mặt
• Đau ở cánh tay, hoặc cổ, hoặc hàm

134. Một bệnh nhân nữ 43 tuổi đến phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực xuất hiện từ tối hôm
qua. Bệnh nhân khai cơn đau ngực nằm ở ngay trước ngực, phía sau xương ức và cảm giác
giống như dao đâm. Bệnh nhân nói mỗi lần hít thở sâu thì cơn đau tăng. Và tối hôm qua cô ấy
ngủ không được vì cứ nằm xuống là cơn đau lại xuất hiện. Cuối cùng cô phải ôm cái gối và ngủ
trên ghế ở tư thế chồm người về phía trước. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt.
Huyết áp 130/80mmHg, mạch 110 lần/phút, nhiệt độ là 37.8oC. Thăm khám lâm sàng cho thấy
nhịp tim bình thường, nhưng có kèm theo một âm thanh thô ráp nhưng rất khó để mô tả sau
tiếng T2. EKG như sau. Theo em nguyên nhân nào gây ra triệu chứng đau của bệnh nhân:

135. Viêm màng ngoài tim cấp
• Đau kiểu màng phổi – tăng lên khi hít sâu
• Đau tăng lên khi nằm xuống và giảm khi ngồi
dậy và nghiêng người về phía trước
• Nguyên nhân có thể do tự miễn, virus, hoặc vi
khuẩn
• Lâm sàng thường có tiếng cọ màng ngoài tim

136. EKG trong viêm màng ngoài tim cấp
• ST chênh lên dạng cong lõm kèm theo
PR chênh xuống ở nhiều chuyển đạo
trước tim từ V2 đến V6 và các chuyển
đạo chi I, II, III, aVL và aVF. Ngoại trừ
chuyển đạo V1 và chuyển đạo aVR
• 2 chuyển đạo V1 và aVR thông thường
sẽ có hình ảnh soi gương với ST chênh
xuống và PR chênh lên
• Nhịp nhanh xoang.
https://litfl.com/pericarditis-ecg-library/

137. Một bệnh nhân nữ 43 tuổi đến phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực xuất hiện từ tối hôm
qua. Bệnh nhân khai cơn đau ngực nằm ở ngay trước ngực, phía sau xương ức và cảm giác
giống như dao đâm. Bệnh nhân nói mỗi lần hít thở sâu thì cơn đau tăng. Và tối hôm qua cô ấy
ngủ không được vì cứ nằm xuống là cơn đau lại xuất hiện. Cuối cùng cô phải ôm cái gối và ngủ
trên ghế ở tư thế chồm người về phía trước. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt.
Huyết áp 130/80mmHg, mạch 110 lần/phút, nhiệt độ là 37.8oC. Thăm khám lâm sàng cho thấy
nhịp tim bình thường, nhưng có kèm theo một âm thanh thô ráp nhưng rất khó để mô tả sau
tiếng T2. EKG như sau. Theo em nguyên nhân nào gây ra triệu chứng đau của bệnh nhân:

138. ST chênh lồi vs chênh lõm

139. Một bệnh nhân nữ 43 tuổi đến phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực xuất hiện từ tối hôm
qua. Bệnh nhân khai cơn đau ngực nằm ở ngay trước ngực, phía sau xương ức và cảm giác
giống như dao đâm. Bệnh nhân nói mỗi lần hít thở sâu thì cơn đau tăng. Và tối hôm qua cô ấy
ngủ không được vì cứ nằm xuống là cơn đau lại xuất hiện. Cuối cùng cô phải ôm cái gối và ngủ
trên ghế ở tư thế chồm người về phía trước. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt.
Huyết áp 130/80mmHg, mạch 110 lần/phút, nhiệt độ là 37.8oC. Thăm khám lâm sàng cho thấy
nhịp tim bình thường, nhưng có kèm theo một âm thanh thô ráp nhưng rất khó để mô tả sau
tiếng T2. EKG như sau. Theo em nguyên nhân nào gây ra triệu chứng đau của bệnh nhân:

142. Viêm màng ngoài tim vs STEMI
Viêm màng ngoài tim STEMI
Khoảng PR chênh xuống Có Không
ST chênh lên Cong lõm (concave)
Ở hầu hết các chuyển đạo
(ngoại trừ V1 và aVR)
Cong lồi (convex) hoặc chéo
(oblique)
Khu trú theo vị trí của mạch
máu bị thương tổn
Thay đổi ở sóng T Không có Có
Sóng Q Không có Có

143. Bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử tăng huyết áp đến khám với em lần đầu. Đo huyết áp là
120/80 mmHg. Hiện đang uống amlodipine 5mg. bệnh nhân khai không đau ngực, không
khó thở, không có triệu chứng gì đặc biệt. Sau đây là EKG của bệnh nhân
https://litfl.com
Benign early repolarization

144. Tái cực sớm lành tính – Benign Early repolarization (BER)
• Benign early repolarization
• J point elevation
• High Take - off
https://litfl.com

145. Bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử tăng huyết áp đến khám với em lần đầu. Đo huyết áp là
120/80 mmHg. Hiện đang uống amlodipine 5mg. bệnh nhân khai không đau ngực, không
khó thở, không có triệu chứng gì đặc biệt. Sau đây là EKG của bệnh nhân
https://litfl.com
Benign early repolarization

146. Tái cực sớm lành tính vs STEMI
Tái cực sớm lành tính STEMI
ST chênh Chênh lên dạng lõm ở nhiều chuyển đạo, rõ nhất ở V2-
V5
Thường chênh lên dạng lồi hoặc dạng
đứng chéo. Tuy nhiên, chênh lên dạng
lõm thì không loại trừ trường hợp nhồi
máu cơ tim, có chừng 43% các trường
hợp chênh lên dạng lõm là nhồi máu
cơ tim
Hình ảnh soi gương Không có Có hình ảnh soi gương
Điểm J có móc Điển hình điểm J có móc Thường điểm J không có móc. Nhưng
nếu điểm J có móc thì cũng không loại
trừ khả năng nhồi máu cơ tim
Men tim Bình thường Men tim thường tăng cao
Bối cảnh lâm sàng Thường bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh Bối cảnh lâm sàng đau ngực trên bệnh
nhân có nguy cơ cao.

147. Một bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá ngày 2 gói từ năm 15 tuổi, biểu hiện
một cơn đau ngực dữ dội. Bệnh nhân khai là đang ngồi ăn cơm thì đột ngột bị một cơn đau ngực như “xé nát phủ tạng”, lan ra
sau lưng, như kiểu ai đó đâm dao vào ngực mình. Bệnh nhân gọi xe cấp cứu và được đưa đến bệnh viện. Thăm khám lâm sàng
tại bệnh viện HA tay phải 160/90mmHg, huyết áp tay trái là 190/100mmHg, thăm khám lâm sàng nghe thấy một tiếng thổi
tâm trương ở khu vực của van động mạch chủ. Bệnh nhân ôm ngực vì đau. Bệnh nhân được cho chụp X quang phổi hình ảnh
sau đây và đây là điện tim của bệnh nhân
https://www.journal-of-cardiology.com/article/S0914-5087(10)00061-4/fulltext

148. Bóc tách động mạch chủ

149. Một bệnh nhân nam 50 tuổi tiền sử tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá ngày 2 gói từ năm 15 tuổi, biểu hiện
một cơn đau ngực dữ dội. Bệnh nhân khai là đang ngồi ăn cơm thì đột ngột bị một cơn đau ngực như “xé nát phủ tạng”, lan ra
sau lưng, như kiểu ai đó đâm dao vào ngực mình. Bệnh nhân gọi xe cấp cứu và được đưa đến bệnh viện. Thăm khám lâm sàng
tại bệnh viện HA tay phải 160/90mmHg, huyết áp tay trái là 190/100mmHg, thăm khám lâm sàng nghe thấy một tiếng thổi
tâm trương ở khu vực của van đọng mạch chủ. Bệnh nhân ôm ngực vì đau. Bệnh nhân được cho chụp X quang phổi hình ảnh
sau đây và đây là điện tim của bệnh nhân
https://www.journal-of-cardiology.com/article/S0914-5087(10)00061-4/fulltext

150. Một bệnh nhân nữ 60 tuổi tiền không có tiền sử gì đặc biệt đến phòng cấp cứu vì triệu chứng khở thở, đau ngực.
Bệnh nhân khai các triệu chứng xuất hiện sau mẹ của bà mất vì ung thư tuần trước. Thăm khám lâm sàng cho
thấy HA là 130/90mmHg, mạch 80 lần/phút. Khám tim phổi hoàn toàn bình thường. Xét nghiệm máu thấy hs-
cTnT là 850ng/L (bình thường <14ng/L). EKG như sau.

151. Bệnh nhân được chỉ định chụp mạch vành, thì không cả động mạch vành phải và động
mạch vành trái không có gì bất thường. Khi chụp mạch vành bác sĩ tim mạch tiến hành chụp
hình ảnh buồn thất phải và buồn thất trái bằng cách bơm thuốc cản quan vào 2 buồn tim thì
thu được hình ảnh như sau. Theo em chẩn đoán trong trường hợp này là gì?

152. Takotsubo cardiomyopathy
• Biểu hiện hội chứng vành cấp, nhưng chụp mạch
vành không thấy gì bất thường
• Gặp ở bệnh nhân khỏe mạnh và không có tiền
sử gì đặc biệt
• Còn gọi là Stress – induced cardiomyopathy,
xuất hiện ở những người phụ nữ lớn tuổi, và
thường nó xuất hiện sau một stress về mặt
cảm xúc hoặc về mặt thể chất
• Không thể nào hẩn đoán phân biệt với nhồi
máu cơ tim cấp, trừ trường hợp chụp mạch
vành
• Giảm động thoáng qua vùng mỏm tim của tâm
thất trái --> giống như cái chậu trên hình ảnh
chụp buồng tâm thất
• Broken heart syndrome – Hội chứng tim tan nát

153. Cơ chế bệnh sinh của Takotsubo

154. Một bệnh nhân nữ 30 tuổi tiền sử migraine đang điều trị vơi sumatriptan đến phóng khám của em để
khám vì triệu chứng đau ngực. Bệnh nhân khai là trong vòng 2 năm vùa rồi chị thường xuyên lên cơn
đau ngực thường gặp là xuất hiện vào nữa đêm, kéo dài chừng 10 phút. Cơn đau ở vị trí sau xương
ức, có cảm giác giống như ai đó đang ngồi trên ngực của mình, và lan ra phía cổ. Thỉnh thoảng nó có
kèm theo toát mồ hôi và buồn nôn. Bệnh nhân cũng khai đó là thỉnh thoảng, nếu như tập thể dục
gắng sức thì cũng khởi phát cơn đau. Em chỉ định điện tâm đồ thì không thấy gì đặc biệt. Xét
nghiệm men tim thì cũng bình thường. Em chỉ định holter EKG cho bệnh nhân này. Theo em thì trên
Holter EKG sẽ cho thấy hình ảnh gì?
A. ST chênh lên dạng lõm lan tỏa kèm PR chênh xuống
B. Bình thường
C. QT kéo dài
D. ST chênh xuống thoáng qua ở các chuyển đạo bên
E. ST chênh lên thoáng qua ở các chuyển đạo bên dưới

155. Prinzmetal angina – Variant angina
• Cơn đau ngực do co thắt động
mạch vành
• Thường xuất hiện vào bao
đêm
• Thường ảnh hưởng đến động
mạch vành phải

156. Một bệnh nhân nữ 30 tuổi tiền sử migraine đang điều trị vơi sumatriptan đến phóng khám của em để
khám vì triệu chứng đau ngực. Bệnh nhân khai là trong vòng 2 năm vùa rồi chị thường xuyên lên cơn
đau ngực thường gặp là xuất hiện vào nữa đêm, kéo dài chừng 10 phút. Cơn đau ở vị trí sau xương
ức, có cảm giác giống như ai đó đang ngồi trên ngực của mình, và lan ra phía cổ. Thỉnh thoảng nó có
kèm theo toát mồ hôi và buồn nôn. Bệnh nhân cũng khai đó là thỉnh thoảng, nếu như tập thể dục
gắng sức thì cũng khởi phát cơn đau. Em chỉ định điện tâm đồ thì không thấy gì đặc biệt. Xét
nghiệm men tim thì cũng bình thường. Em chỉ định holter EKG cho bệnh nhân này. Theo em thì trên
Holter EKG sẽ cho thấy hình ảnh gì?
A. ST chênh lên dạng lõm lan tỏa kèm PR chênh xuống
B. Bình thường
C. QT kéo dài
D. ST chênh xuống thoáng qua ở các chuyển đạo bên
E. ST chênh lên thoáng qua ở các chuyển đạo bên dưới

157. • Một số thuốc có thể kích thích co động
mạch vành
• Sumatriptan
• Ephedrine
• Aspirin
• Điều trị:
• Cắt cơn: nitrate
• Điều trị lâu dài: chẹn canxi. Nếu không hiệu
quả, bổ sung nitrate tác dụng dài
• Hạn chế chẹn beta không chọn lọc, aspirin

158. Một bệnh nhân nam 20 tuổi đến phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực khởi phát sáng nay. Triệu chứng khởi phát đột ngột,
cơn đau ngực rất mơ hồ. Tiền sử không có gì đặc biệt. Bệnh nhân khai là trong vòng 2 ngày vừa rồi bị sổ mũi, đau cơ và sốt.
Thăm khám lâm sàng cho thấy nhịp tim: 110 lần/phút, HA 110/80mmHG, To 38.4oC. Nghe tim không thấy gì bất thường.
EKG như sau. Xét nghiệm hs-cTnT 120ng/L (<14ng/L). Chẩn đoán trong trường hợp này là gì?

159. Viêm cơ tim – viêm màng ngoài tim

161. Một bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử nhồi máu cơ tim 2 năm trước hiện đang uống aspirin
81mg, atorvastatin 40mg đến khám với em lần đầu. Em cho làm EKG và có hình ảnh sau
đây. Bệnh nhân khai không đau ngực, không khó thở. Khám thấy phù nhẹ 2 chi dưới. Huyết
áp bình thường. hs-cTnT bình thường. Em thấy hình ảnh bất thường nên yêu cầu bệnh nhân
cung cấp những EKG cũ trước đó mà bệnh nhân có, và kết quả cũng cho thấy hình ảnh
tương tự. Theo em siêu âm tim của bệnh nhân sẽ cho thấy hình ảnh gì?
ST chênh lên quá 2 tuần sau nhồi máu cơ tim, thì phải nghi ngờ phình tâm thất

162. Một bệnh nhân nam 65 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút
thuốc lá đến bệnh viện lúc 3 giờ sáng vì triệu chứng đau ngực dữ dội sau xương ức như cảm
giác ai đó đang ngồi đè lên ngực của mình. Em làm điện tim có hình ảnh như sau. Thăm
khám thấy mạch và huyết áp bình thường.
Em lục lại điện tim 3 tháng trước của bênh nhân thì có hình ảnh như sau. Em làm gì tiếp theo

163. Định nghĩa STEMI
• “STEMI is diagnosed if there is >1-2mm
of ST elevation in two contiguous leads
on the ECG or new LBBB with a clinical
picture consistent with ischemic chest
pain”

164. Tiêu chuản Sgarbossa
• These criteria are specific, but not
sensitive (36%) for myocardial infarction.
A total score of ≥ 3 is reported to have a
specificity of 90% for diagnosing
myocardial infarction.

165. Một bệnh nhân nam 65 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút
thuốc lá đến bệnh viện lúc 3 giờ sáng vì triệu chứng đau ngực dữ dội sau xương ức như cảm
giác ai đó đang ngồi đè lên ngực của mình. Em làm điện tim có hình ảnh như sau. Thăm
khám thấy mạch và huyết áp bình thường.
Em lục lại điện tim 3 tháng trước của bênh nhân thì có hình ảnh như sau. Em làm gì tiếp theo

166. Một bệnh nhân nam 65 tuổi tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp, dái
tháo đường, không tuân thủ điều trị, đến phòng khám của em để
khám. HA là 160/90mmHg. Ngoài ra không có triệu chứng gì đặc
biệt. EKG?

167. Một bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol
máu, hút thuốc lá đến bệnh viện lúc 4 giờ sáng vì triệu chứng đau ngực dữ dội sau
xương ức như cảm giác ai đó đang ngồi đè lên ngực của mình. Em làm điện tim có
hình ảnh như sau. Thăm khám thấy mạch và huyết áp bình thường.
https://litfl.com/

169. Nhồi máu cơ tim thành sau:
• Những biến đổi của nhồi máu
cơ tim thành sau → biểu hiện
trên chuyển đạo V1 – V3:
• Sóng ST chênh xuống nằm
ngang
• Sóng R cao và rộng (>30ms)
• Sóng T dương
• R/S>1 ở chuyển đạo V2
https://litfl.com/posterior-myocardial-infarction-ecg-library/

170. Khẳng định chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành
sau
• V7 – Đường nách sau bên trái, ngang
mức với V6
• V8 – mỏm xương vai, ngang mức với
V6
• V9 – Vùng cạnh sống bên trái, ngang
mức với V6
https://litfl.com/

171. Một bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol
máu, hút thuốc lá đến bệnh viện lúc 4 giờ sáng vì triệu chứng đau ngực dữ dội sau
xương ức như cảm giác ai đó đang ngồi đè lên ngực của mình. Em làm điện tim có
hình ảnh như sau. Thăm khám thấy mạch và huyết áp bình thường.
https://litfl.com/
EKG 12 chuyển đạo chuẩn
V7, V8, V9

172. Một bệnh nhân nam 70 tuổi tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol
máu, hút thuốc lá đến bệnh viện lúc 4 giờ sáng vì triệu chứng đau ngực dữ dội sau
xương ức như cảm giác ai đó đang ngồi đè lên ngực của mình. Em làm điện tim có
hình ảnh như sau. Thăm khám thấy mạch và huyết áp bình thường.
https://litfl.com/
Chẩn đoán STEMI
Xử lý khẩn cấp
Chẩn đoán NSTEMI
Không sử lý khẩn cấp

173. Nhồi máu cơ tim thành sau
• Thường gặp trong bối cảnh của nhồi máu
cơ tim thành dưới hoặc thành bên
• Nhồi máu thành sau đơn thuần thì hiếm
gặp (3-11% các trường hợp)
• Nhồi máu cơ tim thành dưới hoặc bên lan
ra sau → chứng tỏ một vùng tim rộng bị
ảnh hưởng, tăng nguy cơ rồi loạn thất trái
và tử vong.
• Dễ bị bỏ sót trên lâm sàng

174. 174
Recommendations for Electrocardiogram (ECG)
Referenced studies that support the recommendations are summarized in Online Data Supplement 6.
COR LOE Recommendations
1 C-EO
1. In patients with chest pain in which an initial ECG is nondiagnostic, serial ECGs to detect potential
ischemic changes should be performed, especially when clinical suspicion of ACS is high, symptoms
are persistent, or the clinical condition deteriorates.
1 C-EO
2. Patients with chest pain in whom the initial ECG is consistent with an ACS should be treated
according to STEMI and NSTE-ACS guidelines.
2a B-NR
3. In patients with chest pain and intermediate-to-high clinical suspicion for ACS in whom the initial
ECG is nondiagnostic, supplemental electrocardiographic leads V7 to V9 are reasonable to rule out
posterior MI.
Electrocardiogram

175. Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu và chống đông
trong nhồi máu cơ tim
Khanh Duong

177. Định nghĩa
• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (antiplatelet)
• Ức chế tiểu cầu ngưng tập để ức chế sự hình thành cục máu đông
• Dùng chủ yếu dự phòng sự hình thành cục máu đông trên những bệnh nhân đã có
bệnh lý nền xơ vữa động mạch
• Thuốc chống đông (anticoagulation)
• Ức chế đông máu sau khi cục máu đông đã hình thành, để làm nó khỏi hình thành
mảng fibrin bền vững → khỏi nặng lên
• Ứng dụng trong các bệnh lý huyết khối: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, huyết
khối động mạch phổi, nhồi máu cơ tim
• Thuốc tiêu sợi huyết
• Đánh tan cục máu đông trong những trường hợp “thời gian là vàng”’
• Đột quỵ não, nhồi máu cơ tim ở những bệnh viện không có đội can thiệp, huyết khối
tĩnh mạch phổi ảnh hưởng đến huyết động

178. Thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu

179. Aspirin:
• Liều giảm đau kháng viêm:
• 325mg – 1000mg
• Dùng mỗi 4 – 6 giờ
• Không quá 4g mỗi ngày
• Liều chống ngưng tập tiểu cầu:
• 81mg x 1 viên/ngày
• Baby aspirin
• Aspirin 81mg + statin cường độ cao
(atorvastatin 40mg) uống suốt đời cho
tất cả những bệnh nhân đã có bệnh lý
xơ vữa mạch máu có biểu hiện lâm
sàng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu
máu não, bệnh lý mạch máu ngoại vi

180. Enteric coated asprin vs non-enteric coated
aspirin

181. Thuốc ức chế P2Y12
First aid 2021

182. Thuốc ức chế P2Y12
• Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
• Chỉ định:
• Đơn trị liệu cho những bệnh nhân cần chống ngưng tập tiểu cầu, dị ứng với
aspirin. Thường chọn clopidogrel
• Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép: Dual antiplatelet therapy (DAPT)

183. Clopidogrel (Plavix)
• Viên 75mg, ngày 1 viên
• Một số bệnh nhân không đáp ứng với Plavix do
đột biết allele CYP2C19
• Không khuyến cáo xét nghiệm đột biến
CYP2C19 trước điều trị
• Nếu giả cả không phải vấn đề (DAPT):
• Plavix không phải là chỉ định đầu tay
• Nếu giá cả là vấn đề (DAPT):
• Plavix là chỉ định đầu tay
• Giá rẻ
• Clopidogrel chỉ định đầu tay thay thế aspirin
trong dự phòng tiên phát ở những bệnh nhân
dị ứng aspirin

185. Ticagrelor (Brilinta)
• Viên 90mg
• Dùng ngày 2 lần
• Thuốc được ưa choộng trong Liệu
pháp DAPT – dùng trong 1 năm
(nếu giá cả không phải là vấn đề)

186. Prasugrel (Effient)
• Trên 60kg: liều 10mg/ngày
• Dưới 60kg: liều 5mg/ngày

187. Những lưu ý khi sử dụng prasugrel (Effient)
• Không nên sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử bị bệnh lý
đột quỵ hoặc đột quỵ thoáng qua (TIA)
• Không nên sử dụng ở những bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên
• Những bệnh nhân dưới 60kg → tăng nguy cơ chảy máu
• Dùng liều 5mg/ngày thay vì 10mg/ngày.
• Người có nguồn gốc Đông Á, đáp ứng cao hơn so với người da
trắng.
• 10mg/ngày trong 1 tháng, sau đó giảm liều xuống 5mg/ngày

188. First aid 2021

189. Một số khuyến
cáo

190. Một số khuyến cáo
Dự phòng thứ phát
Aspirin 81mg +
atorvastatin 40mg
Clopidogrel 75mg + atorvastin 40mg
nếu bệnh nhân dị ứng aspirin
STEMI
DAPT – dual antiplatlet therapy. Aspirin +
Clopidogrel, ticagrelor hoặc Prasugrel +
Atorvastatin 40mg

191. STEMI - DAPT
• Aspirin:
• Liều tải 325mg
• Liều duy trì 81mg
• Ticagrelor (Brilinta)
• Liều tải 180mg
• Liều duy trì 90mg BID
• Dùng quá 12 tháng: 60mg BID
• Prasugrel (Effient)
• Liều tải 60mh
• Liều duy trì:>60kg – 10mg/ngày,
<60kg – 5mg/ngày
• Clopidogrel (Plavix)
• Liều tải: <75 tuổi – 300mg, >75
tuổi – 75mg
• Liều duy trì 75mg
STEMI
Aspirin 325 nhai càng
sớm càng tốt
Sau đó liều duy trì
81mg/ngày
Thuốc ức chế P2Y12
ngay sau khi xác định
chẩn đoán
Bệnh nhân không được
tái thông mạch máu
Ưu tiên Ticagrelor hơn
prasugrel hoặc
clopidogrel
Bệnh nhân sẽ được đặt
stent
Ưu tiên chọn ticagrelor
hoặc prasugrel hơn
clopidogrel
Chỉ định tiêu sợi huyết
Ưu tiên clopidogrel hơn
prasugrel hoặc
ticagrelor

192. NSTACS – Non ST elevation Acute coronary
syndrome – Hội chứng vành cấp không có ST chênh
lên
NSTACS
Aspirin 162-325 nhai càng sớm càng tốt
Sau đó liều duy trì 81mg/ngày
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu số 2 (DAPT)
Không có chỉ định can thiệp
Ticagrelor
Có chỉ định can thiệp
Đợi chụp mạch vành xong rồi cho
uống loại thuốc thứ 2
Có đặt stent
Ticagrelor hoặc Prasugrel
Bệnh mạch
vành, không đặt
stent
Ticagrelor
Không bị bệnh
mạch vành
Không cần thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu số 2

193. Thuốc chống đông
(anticoagulation)

194. Thuốc chống đông - anticoagulation
• Thuốc chống đông kháng vitamin K đường
uống
• Warfarin
• Heparin → ức chế yếu tố Xa và IIa
• UFH = unfractionated heparin – Heparin
không phân đoạn
• LMWH = Low molecular weight heparin =
Heparin trọng lượng phân tử thấp
• Ức chế yếu tố Xa trực tiếp (direct Xa
inhibitor)
• Rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) –
DOAC = direct oral anticoagulation, hoặc
NOAC = Noval oral anticoagulation
• Fondaparinux : đường tiêm
• Ức chế yếu tố IIa (thrombin) trực tiếp:
• Dabigatran: đường uống
• Argatroban, bivalirudin, đường tiêm

195. Heparin
Heparin không phân đoạn – UFH
Heparin trọng lượng phân tử thấp –
LMWH: Enoxaparin, Deltaparin

196. Heparin
UFH
Tiêm dưới da
Dự phòng huyết
khối
Tiêm tĩnh
mạch
Ngừa không cho
huyết khối lớn lên
Enoxaparin
Tiêm dưới da cho cả
điều trị và dự phòng

197. • Nội sinh: PTT - partial thromboplastin time
• Ngoại sinh: PT – Prothrombin time

198. Heparin UHF
• Tiêm dưới da
• Dự phòng huyết khối
• 5000U q12 hoặc q8
• Dạng truyền tĩnh mạch liên tục
• Thời gian bán thải 1.5 giờ.
• Antidote – protamine sulfate.
• Phải chỉnh liều dựa trên PTT
• Dùng trong trường hợp huyết khối cấp hoặc hội chứng vành cấp

199. Protocol dùng
heparin UFH
truyền tĩnh mạch
Điều trị hội chứng vành cấp hoặc huyết
khối cấp tính

200. Trước khi bắt đầu heparin UFH truyền tĩnh
mạch
• Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu, PT-INR, và PTT
• Kiểm tra PTT mỗi 6 giờ
• Kiểm tra tiểu cầu mỗi ngày
• Heparin – induced thrombocytopenia – Giảm tiểu cầu do heparin (tiểu cầu giảm, nhưng bệnh
nhân tăng đông)
• Nếu bị thì không được dùng heparin hay enoxaparin nữa
• Chuyển qua fondaparinux, argatroban, hoặc bivalirudin.
• Huyết khối mạch máu (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, huyết khối mạch phổi,
huyết khối mạch máu, van nhân tạo)
• Dùng liều cao hơn
• high dose weight based heparin protocol
• Hội chứng vành cấp:
• Liều thấp hơn
• Low dose weight based heparin protocol

201. Low dose weight based
heparin protocol
Heparin truyền tĩnh mạch liều thấp
Hội chứng vành cấp

202. Bác A 50 tuổi, cân nặng 60kg, nhập viện vì nhồi máu cơ tim có ST
chênh lên, em cho bác A chỉ định heparin đường truyền tĩnh mạch.
• Heparin truyền tĩnh mạch liều thấp
• Liều tải 60U/kg, nhưng không được
quá 4000U
• Truyền tĩnh mạch liên tục 0 –
28U/Kg, nhưng không được vượt quá
1000U/giờ
• Liều khởi đầu 12U/kg/giờ
• Mục tiêu PTT nó nằm trong phạm vi
từ 1.5 – 2 lần bình thường (50-70s)
→ con số này tùy thuộc bệnh viện).
• Kiểm tra PTT mỗi sau 6 giờ

203. Bác A 50 tuổi, cân nặng 60kg, nhập viện vì nhồi
máu cơ tim có ST chênh lên, em cho bác A chỉ
định heparin đường truyền tĩnh mạch

204. High dose weight based
heparin protocol
Heparin truyền tĩnh mạch liều cao
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới, van tim nhân tạo, hoặc thuyên tắc
tĩnh mạch phổi

205. Bác A 50 tuổi 60kg, nhập viện vì huyết khối thuên tắc động mạch phổi,
em hãy chỉ định heparin đường truyền tĩnh mạch cho bác A.
• Heparin truyền tĩnh mạch liều
cao
• Mục tiêu PTT 71 - 96
• Liều tải 80U/kg, tối đa là
10,000U
• Khởi đầu 18U/kg/giờ, chỉnh liều
trong phạm vi 0 – 28U/kg/giờ

206. Bác A 50 tuổi 60kg, nhập viện vì huyết khối thuên tắc động
mạch phổi, em hãy chỉ định heparin đường truyền tĩnh mạch
cho bác A

207. Enoxaparin
• Dự phòng huyết khối:
• Enoxaparin 40mg/ngày TDD
• Điều trị:
• Enoxaparin 1mg/kg ngày TDD 2 lần hoặc 1.5mg/kg x 1 lần/ngày

208. Một bệnh nhân nhập viện vì STEMI, em có chỉ định dùng thuốc
chống đông, vậy thì sẽ chọn thuốc heparin truyền tĩnh mạch
hay chọn thuốc enoxararin TDD?
Heparin Enoxararin
Ưu điểm • Chỉnh liều dựa trên PTT, nếu xảy ra biến chứng
chảy máu hoặc nếu như bệnh nhân cần làm
thủ thuật gì đó cần ngưng thuốc chống đông
thì ngưng dễ dàng, thuốc có thời gian bán thải
chỉ có 1-1.5 giờ
• Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận
• Tiêm dưới da, liều cố định, không cần chỉnh liều
Nhược điểm • Truyền tĩnh mạch, phải chỉnh liều, mất nhiều
công sức của điều dưỡng
• Không chỉnh được liều, thời gian bán thải là 4 giờ,
nên nếu xảy ra biến chứng thì phải đợi một thời
gian lâu hơn thì thuốc mới ra khỏi tuần hoàn hệ
thống. Hoặc nếu như bệnh nhân cần làm thủ thuật
nào đó có nguy cơ chảy máu, thì phải đợi cho đến
khi thuốc ra khỏi tuần hoàn hệ thống
• Không dùng cho bệnh nhân có eGFR<30ml/phút

209. Thuốc tiêu sợi
huyết
(thombolytics)

210. Cơ chế của thuốc tiêu sợi huyết (tPA = tissue
plasminogen activator)

211. Thuốc tiêu sợi huyết (tPA = tissue
plasminogen activator)
• Thệ hệ 1 (non-fibrin specific)
• Streptokinase
• Thệ hệ 2: fibrin specific
• Alteplase (tPA)
• Thệ hệ 3: Fibrin specific
• Reteplase - recombinant plasminogen
activator, thời gian bán thải dài hơn
alteplase
• Tenecteplase

212. Các thuốc chống đông và
ngưng tập tiểu cầu
Thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu
Ức chế tiểu cầu ngưng
tập, dùng để dự phòng
cục máu đông
Aspirin
P2Y12 inhibiors (uống):
Clopidogrel, ticagrelor, và
prasugrel
GpIIb/IIIa inhibiors
(tiêm): Abciximab,
eptifibatide, tirofiban
Thuốc chống đông
Ngăn ngừa cục
máu đông tiến
triển nặng lên
Warfarin
Chống đông đường uống
mới (NOAC): Apixaban,
Rivaroxaban, dabigatran
Chống đông đường tiêm:
Heparin, enoxaparin,
argatroban, bivalirudin,
fondaparinux
Thuốc tiêu
sợi huyết
Đánh tan cục
máu đông trong
thời gian là vàng
Fibrin non-specific:
Streptokinase,
urokinase
Fibrin specific:
Alteplase, reteplase,
Tenecteplase.

213. Một bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện vì huyết khối tĩnh mạch chi dưới bên phải và huyết khối động mạch phổi 2 bên. Bệnh
nhân được chỉ định enoxaparin (heparin trọng lượng phân tử thấp) liều 1mg/kg ngày 2 lần. Hôm nay là ngày thứ 5 bệnh nhân
nằm viện, bệnh nhân xuất hiện phù chân bên trái. Thăm khám lâm sàng thấy mạch, huyết áp bình thường. Siêu âm tĩnh mạch
chi dưới cho thấy xuất hiện một cục huyết khối mới ở động mạch đùi bên trái. Xét nghiệm máu cho thấy tiểu cầu 70.000. Tiểu
cần thời điểm nhập viện là 170.000. Em sẽ làm gì tiếp theo
A. Ngưng Enoxaparin và cho bệnh nhân dùng argatroban
B. Ngưng enoxaparin và cho bênh nhân dùng heparin trọng
lượng phân tử thấp
C. Ngưng enoxaparin và không làm gì tiếp theo cả
Chẩn đoán:
• Heparin induced thrombocytopenia

214. Xử trí một trường hợp
nhồi máu cơ tim ST
chênh lên (STEMI)
Khánh Dương

215. Bác A 50 tuổi tiền sử hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 30 năm, tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường được đưa đến
phòng cấp cứu vì cơn đau ngực dữ dội, dạng giống như ai đó ngồi đè lên ngực mình. Bác khai khoảng 4 giờ 30 sáng, bác đột
ngột lên cơn đau ngực dữ dội, bác lấy 1 viên nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi nhưng không đỡ đau, sau đó 5 phút bác lấy
thêm 1 viên nữa nhưng cũng không đỡ đau, bác lấy 4 viên aspirin nhai rồi nuốt sau đó gọi điện cho xe cấp cứu. Nhân viên xe
cấp cứu đến và đưa bác đến bệnh viện. EKG làm tại bệnh viện như sau:
• Em là bác sĩ cấp cứu, thấy hình ảnh ST chênh
lên ở chuyển đạo V1, V2, V3 và V4, em kích
hoạt code STEMI và báo ngay cho bác sĩ tim
mạch can thiệp cũng như nhân viên phòng cath
lab chuẩn bị mọi thứ sẵn sàng.
• Em cho bệnh nhân làm công thức máu, xét
nghiệm sinh hóa máu, hs-cTnI. Bước tiếp theo
em sẽ làm gì.

218. Ví dụ Code STEMI
https://youtu.be/d3Cp_YZu5Ss

219. EKG

220. Aspirin
• Cho bệnh nhân nhai aspirin từ 162 đến 325mg
• Ưu tiên asprin không có bọc bên ngoài
• Nếu như bệnh nhân không uống được bằng đường miệng, thì
cho dùng aspirin đặt đường hậu môn
• Trường hợp nghi ngờ bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ,
thì không cho aspirin.
• Cho asprin ngay khi nghi ngờ, không cần đợi đến khi khẳng định chẩn
đoán.

221. Xét nghiệm máu
• Men tim: hs-cTnI hoặc hs-cTnT
• Công thức máu
• Điện giải đồ
• PT-INR, PTT

222. Nitroglycerine
• Nitroglycerine liều 0.4mg ngậm dưới lưỡi, có thể cho tối đa là 3
liều cách nhau mỗi 5 phút cho mỗi lần đau
• Có thể gây tụt huyết áp
• Cần lấy đường truyền tĩnh mạch trước khi cho bệnh nhân dùng nitroglycerine.
• Nếu nitrolgycerine ngậm dưới lưỡi không hiệu quả → có thể dùng
nitroglycerine đường truyền tĩnh mạch liên tục
• Có thể gây tụt huyết áp
• Chống chỉ định nếu như có dùng Viagra trong vòng 24 giờ trước đó
• Chỉ định khác: phù phổi cấp do suy tim trái, huyết áp cao không kiểm soát.

223. ACC/AHA

224. Cách dùng nitroglycerine đường truyền tĩnh
mạch
• Liều khởi đầu 5 – 10mcg/phút truyền
tĩnh mạch
• Tăng 5mcg mỗi 5 – 10 phút lên liều tối
đa là 20mcg/phút
• Nếu bệnh nhân vẫn còn đau ngực,
có thể tăng tiếp mỗi 10 –
20mcg/phút mỗi 3 – 5 phút với liều
tối đa là 400mcg/phút.

225. Statin
• Atorvastatin 80mg

226. Chẹn beta trong STEMI
Chẹn beta
Metoprolol tartrate (Lopressor) 25mg
Phân xuất tống máu
>40%
Metoprolol tartrate (Lopressor)
25mg ngày 2 lần
Chỉnh liều lên 50mg BID, 100mg BID, mục tiêu HA
100-120mmHg, mạch 50-60 lần/phút
Uống trong 3 năm
<40%
Metoprolol succinate (Toprol XL) 25mg ngày 1 lần;
hoặc Carvedilol (Coreg) 6.25mg Ngày 2 lần
Chỉnh liều: Toprol 50mg, 100mg,
200mg. Coreg 12.5mg BID, 25mg BID
Điều trị suốt đời

227. Thuốc chống đông
• Heparin không phân đoạn:
• Dùng truyền tĩnh mạch liên tục
• Chỉnh liều theo PTT hoặc anti-Xa
level
• Thời gian bán thải 1-1.5h
• Enoxaparin
• 1mg/kg BID
• Thời gian bán thải 4.5h
• Không dùng khi eGFR
<30ml/phút
Chống đông
Mọi tình huống
Nên dùng Heparin
truyền tĩnh mạch
Có chỉ định can thiệp
mạch vành
Heparin truyền tĩnh
mạch
Không có chỉ định can
thiệp
Heparin truyền tĩnh
mạch
Có thể cân nhắc dùng
enoxaparin 1mg/kg
BID (<75 tuổi)
48 giờ
Có thể ngưng
sau can thiệp

228. Heparin truyền tĩnh mạch
• Xét nghiệm CTM, điện giải đồ, PT-
INR, PTT trước khi cho dùng
heparin
• Xét nghiệm PTT hoặc antiXa mỗi
6 giờ và chỉnh liều
• Theo dõi tiểu cầu hàng ngày hoặc
mỗi 3 ngày

229. Chỉnh liều Enoxaparin theo Anti-Xa

230. Các thuốc chống đông đường tiêm khác
• Fondaparinux
• Bivalirubin
• Argatroban

231. DAPT – Dual antiplatelet therapy – liệu pháp
chống ngưng tập tiểu cầu kép
• Aspirin:
• Liều tải 325mg
• Liều duy trì 81mg
• Ticagrelor:
• Liều tải 180mg
• Liều duy trì 90mg BID
• Dùng quá 12 tháng: 60mg BID
• Prasugrel:
• Liều tải 60mh
• Liều duy trì:>60kg – 10mg/ngày,
<60kg – 5mg/ngày
• Clopidogrel:
• Liều tải: <75 tuổi – 300mg, >75
tuổi – 75mg
• Liều duy trì 75mg
STEMI
Aspirin 325 nhai càng
sớm càng tốt
Sau đó liều duy trì
81mg/ngày
Thuốc ức chế P2Y12
Bệnh nhân không được
tái thông mạch máu
Ưu tiên Ticagrelor
hơn prasugrel hoặc
clopidogrel
Bệnh nhân có chỉ định
can thiệp qua da
Ưu tiên chọn
ticagrelor hoặc
prasugrel hơn
clopidogrel
Tiêu sợi huyết
Clopidogrel

232. Lựa chọn can thiệp
• Can thiệp mạch vành qua da là liệu pháp được ưu tiên lựa chọn
cho STEMI
• Bệnh nhân không thể can thiệp trong vòng 120 phút kể từ thời
điểm “First medical contact” --> chỉ định tiêu sợi huyết
• Triệu chứng xuất hiện dưới 12 giờ và bệnh nhân không có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết.
• Sau đó chuyển lên tuyến trên
• Bệnh nhân đến sau 12h, không có chỉ định tiêu sợi huyết, nhưng vẫn có thể can thiệp

233. Thuốc tiêu sợi huyết (tPA = tissue
plasminogen activator)
• Thệ hệ 1 (non-fibrin specific)
• Streptokinase
• Thệ hệ 2: fibrin specific
• Alteplase (tPA)
• Thệ hệ 3: Fibrin specific
• Reteplase - recombinant plasminogen
activator, thời gian bán thải dài hơn
alteplase
• Tenecteplase

234. Bác A 50 tuổi tiền sử hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 30 năm, tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường được đưa đến
phòng cấp cứu vì cơn đau ngực dữ dội, dạng giống như ai đó ngồi đè lên ngực mình. Bác khai khoảng 4 giờ 30 sáng, bác đột
ngột lên cơn đau ngực dữ dội, bác lấy 1 viên nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi nhưng không đỡ đau, sau đó 5 phút bác
lấy thêm 1 viên nữa nhưng cũng không đỡ đau, bác lấy 4 viên aspirin nhai rồi nuốt sau đó gọi điện cho xe cấp cứu. Nhân viên
xe cấp cứu đến và đưa bác đến bệnh viện. EKG làm tại bệnh viện như sau. Em là bác sĩ cấp cứu, thấy hình ảnh ST chênh lên ở
chuyển đạo V1, V2, V3 và V4, em kích hoạt code STEMI và báo ngay cho bác sĩ tim mạch can thiệp cũng như nhân viên phòng
cath lab chuẩn bị mọi thứ sẵn sàng. Em cho bệnh nhân làm công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu, hs-cTnI. Bước tiếp theo
em sẽ làm gì.
1. Aspirin 325 mg nhai
2. Brilinta 180mg x 1 viên uống
3. Atorvastatin 80mg x 1 viên uống
4. Nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi, có
thể lập lại sau 5 phút tối đa là 3 liều cho
1 cơn đau
5. Morphine 2mg tiêm tĩnh mạch chậm nếu
như không đáp ứng với nitroglycerine.
6. Nitroglycereine đường tĩch mạch liên tục
khởi đầu 5mcg/phút, tăng lên mỗi
5mcg/phút mỗi 3 – 5 phút lên liều tối đa
là 20mcg/phút nếu như cơn đau không
đáp ứng với nitro đường ngậm dưới
lưỡi.
7. Heparin đường truyền tĩnh mạch liên tục
(tùy protocol bệnh viện)
8. Metoprolol tartrate 25mg x 1 viên
9. Theo dõi huyết động, monitoring liên tục
Bác A được đưa vào phòng can thiệp, được chụp mạch vành
thấy huyết khối ở động mạch liên thất trước, bệnh nhân được
hút huyết khối và được đặt một cái stent có tẩm thuốc (drug –
eluted stent) vào động mạch liên thất trước. Bệnh nhân được
đưa trở lại phòng thường và em tiếp nhận bệnh nhận bệnh
nhân. Bây giờ chúng ta sẽ tiếp tục xử lý tình huống này như thế
nào

235. Các loại stents
Bare metal stents (BMS)
(stent kim loại đơn thuần)
Drug eluted Stents (DES) stent
có tẩm thuốc
Quá trình nội mạc hóa
(Endothelialization)
Diễn ra nhanh Diễn ra chậm
Giai đoạn nguy cơ cao huyết khối Ngắn Kéo dài
Liệu pháp chống ngưng tập tiểu
cầu kép
Có thể dùng thời gian ngắn Kéo dài (thường ít nhất 1 năm)
Nguy cơ tái hẹp trong stent Cao Thấp
Thuốc Paclitaxel, Sirolimus
Ưu tiên sử dụng Vẫn được ưu tiên sử dụng

236. Drug – eluted stents (Stent tẩm thuốc)
• Thế hệ cũ
• Sirolimus, paclitaxel (thuốc chống ung thư và ức chế miễn dịch)
• Stent tẩm thuốc thế hệ 2:
• Everolimus-, zotarolimus-, ridaforolimus-eluting stents (EES, ZES, and RES)

237. Chỉ định stent không tẩm thuốc
• Trong trường hợp không chắc chắn
về khả năng tuân thủ liệu pháp
chống ngưng tập tiểu cầu kép
• Hoặc trong trường hợp bệnh nhân
cần ngưng liệu pháp chống ngưng
tập tiểu cầu kép vì một lý do nào đó
ví dụ như phẩu thuật

239. Bác A 50 tuổi tiền sử hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 30 năm, tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường được đưa đến
phòng cấp cứu vì cơn đau ngực dữ dội, dạng giống như ai đó ngồi đè lên ngực mình. Bác khai khoảng 4 giờ 30 sáng, bác đột
ngột lên cơn đau ngực dữ dội, bác lấy 1 viên nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi nhưng không đỡ đau, sau đó 5 phút bác
lấy thêm 1 viên nữa nhưng cũng không đỡ đau, bác lấy 4 viên aspirin nhai rồi nuốt sau đó gọi điện cho xe cấp cứu. Nhân viên
xe cấp cứu đến và đưa bác đến bệnh viện. EKG làm tại bệnh viện như sau. Em là bác sĩ cấp cứu, thấy hình ảnh ST chênh lên ở
chuyển đạo V1, V2, V3 và V4, em kích hoạt code STEMI và báo ngay cho bác sĩ tim mạch can thiệp cũng như nhân viên phòng
cath lab chuẩn bị mọi thứ sẵn sàng. Em cho bệnh nhân làm công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu, hs-cTnI. Bước tiếp theo
em sẽ làm gì.
1. Aspirin 81mg ngày 1 viên uống liên tục
suốt đời
2. Brilinta 90mg ngày 2 viên chia 2 uống
liên tục trong vòng 1 năm
3. Atorvastatin 80mg x 1 viên uống uống
liên tục suốt đời.
4. Nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi,
có thể lập lại sau 5 phút tối đa là 3 liều
cho 1 cơn đau
5. Metoprolol succinate 25mg ngày 1
viên, uống liên tục suốt đời.
6. Lisinopril 5mg ngay 1 viên, uống liên
tục suốt đời
Bác A được đưa vào phòng can thiệp, được chụp mạch vành
thấy huyết khối ở động mạch liên thất trước, bệnh nhân được
hút huyết khối và được đặt một cái stent có tẩm thuốc (drug –
eluted stent) vào động mạch liên thất trước. Bệnh nhân được
đưa trở lại phòng thường và em tiếp nhận bệnh nhận bệnh
nhân. Siêu âm tim EF 35-40%. Bây giờ chúng ta sẽ tiếp tục xử
lý tình huống này như thế nào

240. Bác A khi chụp mạch vành thi thấy tắt ở nhánh chính của động mạch
vành trái (left main), tiến hành can thiệp nhưng không thành công. Các
anh bác sĩ can thiệp không đặt stent và hội chẩn ngoại lồng ngực.
Phẩu thuật bắt cầu nối chủ vành
- Coronary artery bypass graft
surgery (CABG)

242. Chỉ định CABG
STEMI
Không thể đặt stent
vì thương tổn nặng
nề
Huyết động không ổn
định do những thương
tổn về mặt cơ học khác
Hội chứng vành mạn
Hẹp left main (nhánh
chính động mạch
vành trái)>50%
Three vessel disease
(bệnh lý 3 động
mạch)
Vùng tim lớn bị ảnh
hưởng

243. Biến chứng của STEMI nếu không can thiệp
Thời gian Biến chứng
0 – 24 giờ Rối loạn nhịp thất, suy tim, shock tim
1 – 3 ngày Viêm màng ngoài tim cấp tơ huyết do nhồi máu cơ tim
3 – 14 ngày Vỡ tim → chèn ép tim cấp; đứt dây chằng, cột cơ → hở van 2 lá. Vỡ vách liên thất → thông liên
thất. Giả phình tâm thất trái (LV pseudoaneurysm – nguy cơ vỡ)
Sau 2 tuần Hội chứng Dressler, suy tim, rối loạn nhịp tim, phình tâm thất trái (nguy cơ hình thành huyết
khối)

244. Bác An 50 tuổi nam giới tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, đột quỵ nhồi máu não 2 tháng trước, đang đi du lịch ở Nam
Đông vào một ngày tháng 11 (một huyện vùng xa của Huế) thì bị mắt kẹt do trời mưa bão, không trở về thành phố được.
Đang ở khách sạn, thì đột ngột lên một cơn đau ngực dữ dội phía sau xương ức giống như ai đó đang ngồi lên ngực cua mình,
lan ra cánh tay trái, kèm theo đó là triệu chứng chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa. Thuốc hiện tại bác đang sử dụng ở nhà gồm có
aspirin 81mg ngày 1 lần, atorvastatin 40mg/ngày 1 lần, lisinopril 20mg/ngày, metformin 1000mg ngày 2 lần. Bác gọi ngay xe
cấp cứu và được đưa đến bệnh viện Nam Đông sau 1 giờ khởi phát cơn đau. HA 130/90mmHg, mạch 110 lần/phút. Thăm
khám thấy không có rale, tim bình thường, không có phù chi dưới. Tại bệnh viện, nhân viên cấp cứu cho bác nhai ngay 325mg
asprin, kèm theo đó là nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới dưỡi mỗi 5 phút tối đa 3 viên cho mỗi cơn đau, sau đó tiến hành làm
điện tâm đồ như sau. Xét nghiêm máu gồm có hs-TnI, CBC, CMP, PT-INR, PTT
• Bước tiếp theo:
• Clopidogrel 300mg x 1 viên
• Meptorolol tartrate 25mg x 1 viên
• Atorvastatin 80mg x 1 viên
• Bác An sau khi dùng nitroglycereine ngậm dưới
lưỡi vẫn không hết đau
• 1Nitrlgycerine đường truyền tĩnh mạch liên tục.
Khởi đầu 5cmg/pút, tăng liều mỗi 5mcg/phút mỗi 5
– 10 phút cho đến tối đa 20mcg/phút.
• Nếu như vẫn còn đau thì tăng lên mỗi 10 –
20mcg/phút mỗi 3 – 5 phút với liều tối đa là
400mcg/phút
• Morphine tiêm tĩnh mạch 2 – 4mg mỗi 2 giờ
• Heparin truyền tĩnh mạch liên tục Bệnh viện Nam Đông là bệnh viện không có đội cấp cứu tim
mạch. Từ bệnh viện Nam Đông về đến bệnh viện Huế mất 3
tiếng đồng. Tuy nhiên, hiện đang trời mưa bão nên không thể
vận chuyển bác An về Huế được.

245. Bác An được nhập viện vào khoa hồi sức cấp cứu và theo dõi sát. Xét nghiệm hs-cTnI thời điểm ban đầu là
100ng/L, sau đó 2 giờ là 1500ng/L. Trong đêm đầu tiên nằm ở bệnh viện Nam Đông, Điều dưỡng thấy được
hình anh sau trên holter EKG của bác An.
Sáng hôm sau, em thăm khám bác An. Hiện bác đang được truyền nitroglycerine 20cmg/phút và cơn đau ngực đã được
khống chế. EKG sáng nay của bác An như sau
Non-substained V-tach
Ngày thứ 2 tại bệnh viện, không xảy ra biến cố gì đáng chú ý. Lúc này trời mưa bão vẫn chưa tạnh, cho nên vẫn chưa vận
chuyển bác An về Huế được.

246. Tối đêm thứ 3 tại bệnh viện, bác An đột ngột lên cơn khó thơ dữ dội làm bác thức giấc và phải ngồi dậy. HA
110/70mmHg, mạch 120 lần/phút. Thăm khám thấy phổi nhiều ran ẩm. Nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu ở
vị trí mỏm tim lan ra nách. X quang phổi như hình ảnh. Bác An được cho làm siêu âm tim cấp cứu thì thấy hở
van 2 lá cấp. Chỉ định gì tiếp theo.
• Furosemide 40mg IV BID
• Lúc này thời tiết có vẻ tốt hơn nên em quyết định vận chuyển bác An về
Bệnh viện trung ương Huế. Bác sĩ can thiệp tim mạch và bác sĩ ngoại lồng
ngực được thông báo trước.
• Bác An được chuyển về Huế, được chụp mạch vành thấy hẹp ở thân
chung động mạch vành trái. Bác An được hội chẩn ngoại lồng ngực và
quyết định sẽ tiến hành bắt cầu nối chủ vành kèm phẩu thuật sửa van 2 lá
cấp cứu. Hậu phẩu ổn định. Bác an cảm thấy đỡ khó thở hơn. Siêu âm
tim thấy hình ảnh giảm động ở thành của tâm thất trước, và EF là
35%. .
Thuốc hiện tại của bác An
1. Asprin 81mg/ngày
2. Clopidogrel 75mg/ngày
3. Atorvastatin 80mg/ngày
4. Metoprolol succinate 25mg ngày 1 lần.
5. Nitroglycereine 0.4mg ngậm dưới lưỡi mỗi lần bị đau ngực, mỗi 5 phút,
tối đa 3 viên cho mỗi lần đau
6. Furosemide uống 40mg ngày 2 lần
7. Lisinopiril 5mg ngày 1 viên

247. Tóm tắt
Xử lý ban đầu (chung cho hội chứng vành cấp)
• Asprin 325 nhai và nuốt (loại không có bọc)
• Xét nghiệm máu, Troponin, Công thức máu, điện
giải, sinh hóa, PT-INR, PTT
• Nitroglycerine 0.4mg x 3 liều, mỗi 5 phút cho mỗi
lần đau hoặc xịt dưới lưỡi. Dùng nitroglycerine tĩnh
mạch nếu không đáp ứng
• Metoprolol tartrate 25mg trừ trường hợp bệnh
nhân suy tim mất bù
• Atorvastatin 80mg x 1 lần
STEMI
• Tái thông mạch vành: PCI được ưu tiên lựa chọn
• Tiêu sợi huyết nếu như PCI không có trong vòng 120
phút kể từ thời điểm đầu tiên đến cấp cứu, <12 giờ từ
thời điểm khởi phát tiệu chứng
• DAPT cho mọi bệnh nhân sau khi khẳng định chẩn
đoán:
• Tiêu sợi huyết: ưu tiên clopidogrel 300mg x 1 lần
• PCI: Ticagrelor 180mg hoặc prasugrel 60mg
• Không có tái thông: Ticagrelor 180mg.
• Kháng đông:
• Ưu tiên Heparin không phân đoạn cho mọi trường hợp
• Nếu bệnh nhân không được làm PCI: có thể cân nhắc
dùng enoxaparin 1mg/kg BID
• Có thể dùng fondaparinux nếu bệnh nhân dị ứng
heparin
• 48 giờ nếu không can thiệp, và có thể ngưng ngay sau
can thiệp

248. Xử lý hội chứng vành cấp
không có ST chênh lên
Non-ST elevation – Acute coronary syndrome (NSTE-ACS)

249. BỆNH LÝ MẠCH VÀNH DO XƠ VỮA
Mãng xơ vữa ổn định
Đau khi gắng sức, giảm khi nghỉ
ngơi, hoặc dùng nitroglycerine
Cơn đau thắt ngực ổn định
Hội chứng vành mạn tính
Mảng xơ vữa vỡ ra + cục máu đông hình thành
→ Đau ngực lúc nghỉ ngơi, và đột ngột
Hội chứng vành cấp
EKG
ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim có ST
chênh lên (STEMI)
ST không chênh, sóng T đảo ngược, hoặc ST
chênh xuống
Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên
Hs-TnI hoặc Hs-TnT
Tăng
Nhồi máu cơ tim không có ST
chênh (NSTEMI)
Không tăng
Cơn đau thắt ngực
không ổn định

250. Bác An 75 tuổi đến phòng cấp cứu vì trong vòng 24 giờ vừa rồi bác có đến 4 cơn đau ngực không liên quan đến gắng sức. Mỗi cơn kéo dài
chừng 15 phút ngay trước xương ức và có cảm giác như ai đó đang ngồi đề lên ngực của mình. Hiện tại vẫn còn đau ngực nhưng không
bằng cơn đau ngực sáng nay. Tiền sử tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, và đột quỵ. Thuốc hiện đang uống gồm có aspirin,
hydrochrolothiazide, atorvastatin, và lisinpril. Thăm khám lâm sàng không có gì bất thường. Xét nghiệm máu thấy Hs-TnT 120ng/L và Điện
tâm đồ như sau.
Bác được chỉ định:
1. Aspirin 325mg x 1 viên nhai và nuốt
2. Atorvastatin 80mg x 1 viên
3. nitroglycerine 0.4mg ngậm dưới lưỡi
mỗi 5 phút, tối đa 3 liều cho mỗi cơn
đau.
4. Heparin truyền tĩnh mạch liên tục
5. Metoprolol tartrage 25mg x 1 viên

251. Xử lý hội chứng vành cấp
Xử lý ban đầu (chung cho hội chứng vành cấp)
• Asprin 325 nhai và nuốt (loại không có bọc)
• Xét nghiệm máu, Troponin, Công thức máu, điện
giải, sinh hóa, PT-INR, PTT
• Nitroglycerine 0.4mg x 3 liều, mỗi 5 phút cho mỗi
lần đau hoặc xịt dưới lưỡi. Dùng nitroglycerine tĩnh
mạch nếu không đáp ứng
• Metoprolol tartrate 25mg trừ trường hợp bệnh
nhân suy tim mất bù
• Atorvastatin 80mg x 1 lần
STEMI
• Tái thông mạch vành: PCI được ưu tiên lựa hconj
• Tiêu sợi huyết nếu như PCI không có trong vòng 120
phút kể từ thời điểm đầu tiên đến cấp cứu, <12 giờ từ
thời điểm khởi phát tiệu chứng
• DAPT cho mọi bệnh nhân sau khi khẳng định chẩn
đoán:
• Tiêu sợi huyết: ưu tiên clopidogrel 300mg x 1 lần
• PCI: Ticagrelor 180mg hoặc prasugrel 60mg
• Không có tái thông: Ticagrelor 180mg.
• Kháng đông:
• Ưu tiên Heparin không phân đoạn cho mọi trường hợp
• Nếu bệnh nhân không được làm PCI: có thể cân nhắc
dùng enoxaparin 1mg/kg BID
• Có thể dùng fondaparinux nếu bệnh nhân dị ứng
heparin
• 48 giờ nếu không can thiệp, và có thể ngưng ngay sau
can thiệp