La Gestione dell’Incident Reporting per la Prevenzione del Rischio Clinico

1. La Gestione dell’Incident Reporting
per la Prevenzione del Rischio Clinico

2. Sommario
Il caso di studio riguarda:
• Premessa – Configurazione Evento
• Terminologia e Procedura
• Utente anonimo (Light)
• Esempio avvio e gestione Evento
• Benefici percepiti dall’Organizzazione

3. Premessa – Configurazione Evento

4. Premessa – Configurazione Evento
1. È stato predisposto un modello di evento "Incident Reporting" con
comportamento Workflow che:
• Consente di gestire processi molto articolati in funzione delle necessità
• Dopo la prima disposizione, originata all'avvio dell'Evento, le successive
vengono generate a seguito della chiusura della disposizione, in funzione
dell’esito selezionato, secondo responsabilità, tempi e parametri definiti nel
modello
2. Sono stati assegnati i ruoli agli utenti per avviare, visualizzare, gestire
gli eventi relativi
3. Sono stati configurati diversi filtri aziendali per l’immediata
visualizzazione ed analisi di dati e andamenti

5. Premessa – Configurazione Evento

6. Terminologia e Procedura

7. Terminologia
• Incident Reporting: segnalazione degli “eventi” (incident)
intesi come “qualsiasi accadimento che ha causato o aveva
la potenzialità di causare un danno ad un paziente”. Si
tratta di una segnalazione volontaria e di norma anonima,
finalizzata a prevenire i fattori di rischio propri
dell’organizzazione e nello stesso tempo gli errori in cui può
incorrere il personale.
• Near-misses o “quasi-eventi”: si tratta di situazioni in cui
un incidente stava per generare danni al paziente, ma per
motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera
non si è verificato.

8. • Eventi senza esiti: si tratta di occasioni in cui un evento si è
realmente verificato, ma senza conseguenze negative per il
paziente.
• Eventi avversi: sono i casi in cui il paziente è stato
realmente danneggiato. Vengono considerati tutti gli eventi
avversi senza prendere in considerazione il rapporto di
causalità con l’azione medica.
• Eventi sentinella: sono quegli eventi di particolare gravità,
indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che
causano morte o seri danni al paziente e che determinano
una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio
sanitario.
Terminologia

9. Terminologia

10. Procedura: Segnalazione
• La segnalazione può essere avviata, anche in forma
anonima, da tutto il personale che lavora nella
struttura (medici, responsabili infermieristici,
infermieri, tecnici sanitari ed altri operatori)
direttamente coinvolto nell’evento o che ha potuto
osservare l’accaduto.
• La segnalazione, da effettuare possibilmente entro 24
ore dall’accaduto, avviene tramite il software Qualibus
o dal sito intranet dell’Ospedale anche in modo
“Anonimo”.

11. Procedura: Gestione dell’evento
• Una volta inserita la segnalazione, la notifica
dell’evento arriva al RISK Manager, mentre un
messaggio avvisa per opportuna conoscenza i
responsabili ed i referenti Qualità, di reparto e
dipartimento, in cui è avvenuto l’evento.
• Il RISK Manager ha il compito di gestire l’evento
attuando quanto specificato nelle istruzioni degli
eventi e relative check list associate alle disposizioni.

12. Procedura: Root Cause Analysis
Nel caso si tratti di:
o evento sentinella,
o evento avverso con classificazione australiana ≥ 6,
o evento di particolare interesse per la Direzione aziendale
anche sulla base dell’analisi periodica dei dati
il RISK Manager può decidere di effettuare una "Root
Cause Analysis" (RCA) a meno che non si tratti di eventi
esplicitamente esclusi da tale metodologia (es.: atti
volontari o commessi sotto l’influsso di alcool o droghe).

13. Utente Anonimo (Light)

14. Utente Anonimo
All’Utente Anonimo sono stati assegnati
privilegi e ruoli per:
• Visualizzare alcuni documenti
• Accedere ai Link aziendali
ed inoltre:
• Avviare eventi da Calendar (da menu interattivo)

15. Utente Light
Ogni Utente Light, in funzione dei privilegi e ruoli
assegnati, può:
• Visualizzare e gestire documenti
• Accedere a Calendar per chiudere/confermare impegni
propri, inserire memo e promemoria
• Inviare e ricevere Messaggi anche automatici
• Accedere a Link e Rubriche
• Registrare attività, promemoria e costi in progetti
• Avviare eventi da Calendar (da menu interattivo)

16. Avvio Evento

17. Inserimento evento in Qualibus
• Cliccare su Nuovo (da menu interattivo su Calendar o da
menu Eventi) scegliendo ambito (dove è stato rilevato) e
tipologia (Classe australiana da 1 a 8)
• Seguendo le istruzioni sulla prima sezione descrivere
l’accaduto immettendo tutti i dati richiesti (nella sezione dei
dati personalizzati)
Nota: i ruoli di visualizzazione dei dati personalizzati per i singoli utenti
sono assegnati dall’amministratore Qualibus.
Vediamo di seguito l’avvio di un Incident Reporting da parte di un
Utente Anonimo

18. Inserimento evento in Qualibus
L’utente Anonimo può accedere al sistema da qualsiasi
client digitando esclusivamente «UtenteAnonimo» senza
Password. Nel caso che l’evento sia avviato tramite il sito
intranet aziendale si genera automaticamente un evento
in Qualibus con stesso Ambito e Tipologia

19. Inserimento evento in Qualibus
Vediamo nelle Note una semplice istruzione che ricorda
all’Utente Anonimo come aviare un Incident Reporting

20. Inserimento evento in Qualibus
L’Utente Anonimo ha la possibilità di avviare
esclusivamente un evento di classe Incident Reporting

21. Inserimento evento in Qualibus
Sceglie l’ambito (dove è stato rilevato)

22. Inserimento evento in Qualibus
Sceglie la topologia

23. Inserimento evento in Qualibus
Si apre l’evento e si può leggere l’istruzione dettagliata

24. Inserimento evento in Qualibus
Specifica i dati relativi alla segnalazione.
N.B.: l’utente anonimo può visualizzare solo questa sezione di dati

25. Gestione Evento

26. Gestione Evento con Workflow
• A seguito dell’inserimento di un evento il Risk
Manager riceve un messaggio automatico ed
inoltre trova sul proprio Calendar la disposizione
relativa alla Analisi Iniziale
• Apre la disposizione entrando nell’Evento (clic dx
del mouse) ed attua quanto specificato nella check
list relativa e dopo aver scelto l’esito adeguato
provvede ad inserire / aggiornare i dati
personalizzati richiesti
• Completa i dati seguendo il Flusso del Workflow
fino a chiusura dell’evento con l’esito adeguato

27. Gestione Evento con Workflow

28. Gestione Evento
• A ogni disposizione può essere assegnata una check-list
• Per ogni riga di check list deve essere dato un esito fra
quelli disponibili e predefiniti

29. Conferma Disposizione
• In funzione dell’esito della disposizione (in basso a sinistra)
scelto, sul lato destro della maschera, compaiono le
informazioni sul prossimo step e la lista dei dati
personalizzati da visualizzare / modificare

30. Nuova Disposizione

31. Step Processo
In ogni momento è possibile vedere in che fase si trova il processo

32. Comunicazioni e Gestione evento RCA
• I partecipanti alla riunione per la RCA possono
visualizzare l’impegno relativo sul proprio Calendar
(vedi screenshot successivo)
• In generale ogni persona interessata ad una disposizione
(esecutore, responsabile evento, personale in riferimenti,
ecc.) può ricevere un apposito messaggio/email grazie al
modulo "Mail Sender" che può ricordare, anche in
anticipo, l’impegno relativo

33. Comunicazioni e Gestione evento RCA

34. Eventi collegati
• Eventuali eventi collegati all’Incident Reporting (in
particolare le Azioni Correttive o Manutenzioni
Straordinarie) sono visibili nella sezione «Collegamenti»
che si genera appositamente in questi casi
• Gli eventi collegati possono essere sistematicamente
analizzati per verificare lo stato di attuazione (Immesso,
in attuazione, attuato o chiuso) e l’esito

35. Eventi collegati

36. Consultazioni e Cruscotti

37. Consultazioni e Cruscotti
• Il personale con privilegi e ruoli adeguati può accedere
alle consultazioni ed alle statistiche necessarie per
monitorare tutti i dati e l’andamento degli eventi
• Sono stati configurati in particolare i seguenti filtri
aziendali:
o Tutti gli Incident Reporting
o Tutti gli Incident Reporting con dati personalizzati
Qui di seguito sono disponibili alcuni esempi di consultazioni
e semplici cruscotti

38. Consultazioni e Cruscotti

39. Consultazioni e Cruscotti

40. Consultazioni e Cruscotti

41. Consultazioni e Cruscotti

42. Consultazioni e Cruscotti

43. Focus sugli obiettivi

44. Focus sugli obiettivi
• Riduzione del rischio grazie ad un sistematico utilizzo
dell’Incident Reporting
• Configurazione dei processi, semplice ed a costi irrisori,
secondo le esigenze dell’Organizzazione
• Segnalazioni effettuate con facilità anche da utenti anonimi
• Aumento della sicurezza di dati e informazioni
• Controllo completo dei ruoli e accessi agli eventi
• Tracciabilità di tutte le operazioni effettuate
• Consultazioni semplici e veloci complete di tutti i dati
• Cruscotti chiari costruiti in funzione delle necessità

45. SOGESI Headquarter
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