Dokumen ini berisi informasi tentang rencana evakuasi keluarga di lingkungan rumah mereka pada saat bencana, termasuk jalur evakuasi, titik kumpul, tujuan pengungsian, dan daftar perlengkapan yang dibutuhkan saat mengungsi seperti pakaian, makanan, obat-obatan, alat shalat, senter, radio, dokumen penting, dan alat komunikasi.

1. INFORMASI TENTANG KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Jumlah Anggota Keluarga :
KONTAK PERSON DAN TELEPHON PENTING
No
.
Nama Hubungan Umur Pekerjaan No Telephon/HP
1 Ayah
2 Ibu
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA ASSET KELUARGA
No Nama Jumlah Keterangan

2. RENCANA EVAKUASI
Jalur Evakuasi di Lingkungan Rumah
Titik Kumpul
Titik kumpul pertama: ______________________________________________________
Titik kumpul kedua : ______________________________________________________
Titik kumpul ketiga : __________________________________________________________________
Tujuan Pengungsian
Alternatif I : ______________________________________________________
Alternatif II : ______________________________________________________
Alternatif III : __________________________________________________________________
List Perlengkapan Saat Mengungsi
Pakaian anggota keluarga setidaknya untuk 3 hari pertama
Minuman dan makanan instan + makanan bayi (jika punya bayi atau balita)
Obat-obatan (terutama yang punya penyakit khusus) + obat anti nyamuk
Peralatan shalat (bagi muslim dan muslimah)
Senter
Radio berbaterai
Baterai untuk senter dan radio
Dokumen-dokumen dan barang berharga
Peralatan mandi setidaknya sikat gigi dan odol
Kebutuhan lain yang tidak memberatkan
Alat Komunikasi ( HP dll )