Sanja Sakan1, MD, Nikolina Bašić-Jukić2, prof, Ivana Jurić2, MD, Ranka Štern-Padovan3, prof, Željko Kaštelan4, prof, Mladen Perić1, prof 1Department of Anesthesiology, Reanimatology and Intensive care, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia (Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb) 2Department of Nephrology, Arterial hypertension and Dialysis, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia (Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju i dijalizu, Klinički bolnički centar Zagreb) 3Department of Radiology, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia ( Klinika za radiologiju, Klinički bolnički centar Zagreb) 4Department of Urology, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia ( Klinika za urologiju, Klinički bolnički centar Zagreb) Abstract Aim: Spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema are not frequent and well recognized complications in patients who suffer form end-stage renal disease. Case presentation: We describe an unusual case of spontaneous pneumomediastinum and extensive subcutaneous emphysema in an older patient sixteen days after cadaveric kidney transplantation due to end-stage renal disease caused by long-term diabetic nephropathy. Our patient did not have any positive medical history of pulmonary disorders or disease. Results: However we concluded that the principal mechanism was spontaneous alveolar rupture. It was the result of multifactorial etiology. Conclusion: Specific and vulnerable postransplantation period, exposure to many drugs with serious side effects together with many comorbidites of uremic patients contributed this rare, benign and self-limited complication in our case.

1. Spontani pneumomedijastinum i masivni subkutani
emfizem nakon transplantacije kadaveričnog
bubrega
Sanja Sakan, dr med
Klinika za anesteziju, reanimatologiju i intenzivno
liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb

2. Uvod
Spontani pneumomedijastinum ili medijastinalni emfizem
 Kolekcija slobodnog zraka ili plina u medijastinumu u
odsutnosti precipitirajućeg faktora ili bolesti
 Benignog tijeka, smaoograničavajući, često dijagnostički
neprepoznat
 Prati ga spontani subkutani cervikalni i torakalni emfizem

3. Prikaz slučaja
 56-godišnji muškarac
 Završni stadij kronične bubrežne bolesti
 Hemodijalizira se 3x tjedno po 4h putem AV fistule na
lijevoj podlaktici
 Napravljena kadaverična transplantacija bubrega
 Postoperativni tijek kompliciran 6. dan sa nastankom
inferiornog STEMI
 Urgentna koronarografija- in-stent tromboza
RCA, napravljena PTCA

4. Prikaz slučaja
Iz anamneze
 Šećerna bolest 2 komplicirana dijabetičkom
nefropatijom, neuropatijom i retinopatijom
 Arterijska hipertenzija
 Generalizirana ateroskleroza
 Koronarna bolest- prije 2 godine postavljena 2 stenta u
RCA
 Paratireoidektomiran prije 3 godine
 Tromboflebitis donjih ekstremiteta prije 2 godine

5. Prikaz slučaja
Lijekovi
 Antiagregacijska terapija- acetilsalicilna kiselina i klopidogrel
 Imunosupresivi- ciklosporin, mikofenolna kiselina, prednizolon
 Valganciklovir, trimetoprim-sulfametoksazol
 Pantoprazol
 Enoxaparin
 Insulin
 Calcitriol
 Atorvastatin
 Urapidil
 Alopurinol
 Fursemid

6. Prikaz slučaja
 16. postoperativni dan nelagoda i bol u lijevom prsištu
 Pregledom utvrĎena oteklina i krepitacije
 Sumnja na duboku vensku trombozu lijeve ruke i
aksilarne vene – isključena urednim nalazom color
doplera
 RTG srca i pluća – difuzni subkutani emfizem mekih tkiva
baze vrata, prednje te stražnje torakalne stijenke i mali
pneumomedijastinum paratrahealno, bez znakova
pneumotoraksa

7. Prikaz slučaja
 Nakon nekoliko dana progresija subkutanog emfizema u
desnu torakalnu stijenku, bilateralno u supraklavikularne
jame te meko tkivo gornjeg abdomena
 Fleksibilna bronhoskopija – isključila disrupciju gornjeg
dišnog puta i bronhopulmonalnu disrupciju
 MSCT s oralnim kontrastom gastrografinom
 UZV srca – isključen pneumoperikard

9. Prikaz slučaja
Spontano respiratorno suficijentan, hemodinamski
stabilan, bez boli u prsima, dispneje i disfagije
Terapija
 Konzervativna – mirovanje, analgetici po potrebi i kisik
Postepeno dolazi do regresije subkutanog emfizema i
pneumomedijastinuma.

10. DISKUSIJA
Spontani pneumomedijastinum i subkutani emfizem su benigna
stanja, najčešća u mladih, zdravih muških odraslih osoba
Posljedica su porasta intratorakalnog tlaka koji dovodi do
porasta gradijenta tlaka izmeĎu intraalveolarnog i plućnog
intersticijskog prostora
Macklinov efekt ( 3 koraka)
 1 - ruptura alveola te zrak ulazi u plućni intersticij
 2 – centripetalno širenje zraka perivaskularnom i
peribronhalnom ovojnicom u hiluse i medijastinum
 3 – zbog porasta tlaka u medijastinumu zrak izlazi putem
cervikalne fascije koja se proteže od vrata preko
medijastinuma u retroperitoneum i trbuh

11. DISKUSIJA
Mehanizam nastanka spontane rupture alveola
 Isključiti dirupciju gornjeg dišnog puta, bronhopulmonalnu
i gastrointestinalnog sustava
 Produžen i snažan Valsalvin manevar ( npr
kihanje, defekacija, kašljanje)
 Perioperativna primjena visokih doza kortikosteroida i
imunosupresiva – plućno intersticijsko tkivo postaje
slabo, fragilno, sklono rupturi
 Generalizirana ateroskleroza i arterijska hipertenzija –
promjena plućnih krvnih žila
 Vaskulopatija – disrupcija mukozne barijere

12. Diskusija
Klinička slika
bol u prsima i nelagoda
Dijagnostika
Rtg srca i pluća, MSCT, endoskopske pretrage
Liječenje
konzervativno
pažljivi nadzor bolesnika, mirovanje analgetici po
potrebi, izbjegavanje snažnih Valsalvinih manevara, te
primjena kisika

13. Zaključak
Spontani pneumomedijastinum i subkutani emfizem su
rijetka stanja u bolesnika sa kroničnom bubrežnom
bolesti i transplantiranim bubregom
Često su dijagnostički ndovoljno prepozanata
Uremički promijenjeno tkivo, primjena
kortikosteroida, imunosupresiva zajedno sa ostalim
komorbiditetima čine plućno intersticijsko tkivo i
vaskulaturu fragilnom te sklonom spontanoj alveolarnoj
rupturi

14.  Hvala!