1. TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 14-6103102006225
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Riyai
Nama Peserta : Yosef Trisno
NIK : 6109021310880003
Tempat/Tanggal Lahir : sepanjang, 13 October 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 26 December 2022 13:57 WIB
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Sanggau
Desa Riyai Pemilu 2024.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU
KABUPATEN Sanggau paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian administrasi
berakhir.
2. TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 14-6103102006225
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Riyai
Nama Peserta : Yosef Trisno
NIK : 6109021310880003
Tanggal Penyerahan Dokumen : 26 December 2022 13:57 WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah
Terakhir
[ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
[ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
[ ]
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
[ ]
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen,
KPU Kabupaten Sanggau
Yang menyerahkan dokumen,
Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024
(.............................................) (.............................................)
![TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 14-6103102006225
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Riyai
Nama Peserta : Yosef Trisno
NIK : 6109021310880003
Tanggal Penyerahan Dokumen : 26 December 2022 13:57 WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah
Terakhir
[ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
[ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
[ ]
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
[ ]
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen,
KPU Kabupaten Sanggau
Yang menyerahkan dokumen,
Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024
(.............................................) (.............................................)](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)