Teza de doctorat otilia tica varianta finala-semnat

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
Otilia Anca CRISTEA(ȚICA)
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător științific:
Prof. univ.dr. Mircea Ioachim POPESCU
ORADEA
2018
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
23/07/2018 13:38:39 UTC+02

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
Profilul clinic, managementul modern și mortalitatea
pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă
Conducător științific:
Prof. univ. dr. Mircea Ioachim POPESCU
Doctorand
Otilia Anca CRISTEA (ȚICA)
ORADEA
2018

“If I have seen further than others, it is by standing upon the shoulders of giants.”
Isaac Newton

PUBLICAȚII
Lucrări publicate în extenso ca prim autor în reviste BDI -CNCSIS B+
1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Roșan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul Ioana, Șandor-
Huniadi Anca, Șandor Mircea, Babeș Katalin, Popescu Mircea Ioachim,
Interdependence between atrial fibrilation and heart failure, Medicina Interna 2018
ISSN 1220-5818: Internal Medicine 2018, vol. XV, No. 1: 49-54, 10.2478/inmed-2018-
0005,
2. Otilia Anca Țica, Ovidiu Țica, Romina Tor, Adrian Hatos, Ioana Coțe, Mihnea Nichita
Brendea, Larisa Roșan, Livia Mihele, Madalina Moisi, Mircea-Ioachim Popescu,
Clinical profile and management in non-valvular atrial fibrillation and heart failure
patients Romanian Journal of Cardiology 2018 (vol 28) 1: 6-14
3. Țica Otilia Anca, Țica Ovidiu, Roșan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul Ioana,
Șandor-Huniadi Anca, Șandor Mircea, Babeș Katalin, Popescu Mircea Ioachim,
Managementul pacientilor cu insuficienta cardiaca, Medicina Interna 2017 (XIV) 5: 61-
68, ISSN 1220-5818
Lucrări acceptate la congrese internaționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste
ISI- autor principal
1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart
Failure, prezentare orala la European Heart Rhythm Association Congress,
Barcelona 2018 (Abstract No. 1125) si rezumat publicat in Europace ISSN 1099-
5129, (https://doi.org/10.1093/europace/euy015.182) (2018), vol. 20, issue 1, S1,–
l., FI:4.521
2. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure,
prezentare orala la Acute Cardiovasculare Care Congress, - Milano 2018 (Abstract
No. 1125) si rezumat publicat in European Heart Journal-Acute cardiovasculare care
supplements ISSN 2048-8726, (doi.org/10.1002/ejhf.503) (2018), vol. 7 S1,–l.,pg
280 FI:
3. Otilia Anca Țica, Ovidiu Tica, Popescu Mircea Ioachim, Alterari morfologice
miocardice la pacientii cu tulburari de ritm cardiac; The Romanian Journal of
Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-292-; FI: 0.811
4. Otilia Anca Țica, Ovidiu Tica, Popescu Mircea Ioachim, Fierul neutilizabil din
“celulele cardiace” – cauza anemiei refractare la pacientii cu insuficienta cardiaca-;
The Romanian Journal of Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-
292-; FI: 0.811
5. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart
Failure, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart
failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No. 1171) si rezumat publicat in European
Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol.
18 S1,–l.,pg280, FI: 6.968
6. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure,
prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2016

- Florenta 2016 (Abstract No. 1172) si rezumat publicat in European Journal of Heart
Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol. 18 S1,–l.,pg279,
FI: 6.968
7. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Heart failure and atrial
fibrillation, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart
failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat in European
Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968
8. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Potasium value in heart failure
and atrial fibrillation patients, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta
cardiaca, Heart failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat
in European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968
Lucrări publicate în extenso ca și co-autor în reviste ISI
1. Lip GY, Laroche C, Boriani G, Cimaglia P, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen
LH, Popescu MI, Țica O, Hellum CF, Mortensen B, Tavazzi L, Maggioni AP, Sex-
related differences in the presentation, treatment and outcome of patients with atrial
fibrillation in Europe: a report from the Euro Observational Research Program Pilot
survey on Atrial Fibrillation, Europace. 2015 Jan;17(1):24-31. doi:
10.1093/europace/euu155. Epub 2014 Jun 22. IF: 3,843
2. A2. Lip GY, Laroche C, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Ioachim PM,
Țica O, Boriani G, Cimaglia P, Diemberger I, Hellum CF, Mortensen B, Maggioni AP,
'Real-world' antithrombotic treatment in atrial fibrillation: The EORP-AF pilot survey,
Am J Med. 2014 Jun;127(6):519-29.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.12.022. Epub 2014
Jan 28 IF: 5.003
Lucrări prezentate la congrese naționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste
CNCSISB+
1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim; Anemia in insuficenta cardiaca
rezumat acceptat pentru sesiunea poster la Congresul National de Cardiologie – Sinaia,
2013 si publicat in Revista Romana de Cardiologie 2013, volumul de rezumate
2. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim; Hiposodemia in insuficenta
cardiaca rezumat acceptat pentru sesiunea poster la Congresul National de Cardiologie
– Sinaia, 2013 si publicat in Revista Romana de Cardiologie 2013, volumul de rezumate
Factor de impact cumulat: 42,861
Număr de citări (2012 ‐ 2017): 175

ABREVIERI:
AS: atriul stâng
AVC: atac vascular cerebral
BPOC: bronho-pneumopatie cronică obstructivă
BRA : blocanți ai receptorilor de angiotensinogen
Ca2+
: calciu
CI: confidence interval
CRT: terapia de resincronizare cardiacă
CRT-D: terapie de resincronizare cardiacă cu funcție de defibrilare
dL: decilitru
DS: deviația standard
EKG: electrocardiogramă
ESC: Societatea Europeană de Cardiologie
ex.: exemplu
FA: fibrilație atrială
FEVS: fracție de ejecție a ventriculului stâng
g: gram
IC: insuficiență cardiacă
ICD: defibrilator cardiac implantabil
ICFEi: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție intermediară
ICFEp: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată
ICFEr: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă
IECA: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei
INR: index normalized ratio
kg: kilogram
μg: microgram
L: litru
m2
: metru pătrat
mg: miligram
mL: mililitri
NOAC: anticoagulante orale non vitamină-K
Nr: număr
NYHA: New York Heart Association
OR: odds ratio
ORL: oto-rino-laringologie
PTCA: angioplastie percutană transluminală
TSAT: saturația de transferină
VD: ventricul drept
VKA: antagoniști ai vitaminei K
VS: ventricul stâng

CUPRINS:
INTRODUCERE 13
1. PROFILUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 16
1.1. Epidemiologia fibrilației atriale și insuficienței cardiace 16
1.2. Prevalența combinată și implicațiile prognostice a fibrilației atriale și a
disfuncției ventriculare stângi 17
1.3. Fibrilație atrială este o aritmie mai amenințătoare (comparativ cu altele) la
pacientul cu insuficiență cardiacă? 18
1.4. Caracteristicile clinice de referință ale pacienților cu fibrilație atrială și
insuficiența cardiacă 20
1.5. Comorbidităţi 22
1.5.1. Anemia în fibrilație atrială și insuficiența cardiacă 22
1.5.2. Cauzele anemiei în insuficiența cardiacă 23
1.5.3. Prevalența și incidența anemiei în insuficiența cardiacă 25
1.5.4. Diagnosticul anemiei în insuficiența cardiacă 26
1.5.5. Opțiunile terapeutice 26
1.5.6. Anemia este un marker de prognostic negativ în insuficiența cardiacă 29
1.6. Interrelația fibrilație atrială -insuficiență cardiacă 31
1.6.1. Relația dintre fibrilație atrială și insuficiența cardiacă 33
1.6.2. Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă: cauză sau efect? 34
1.7. Mecanisme și fiziopatologie în fibrilația atrială și insuficiența cardiacă 35
1.8. Prevenirea fibrilației atriale în insuficiența cardiacă (și a insuficienței cardiace
în fibrilația atrială) 36
2. MANAGEMENTUL CONCOMITENT AL FIBRILAȚIEI ATRIALE ȘI
INSUFICIENȚA CARDIACĂ 37
2.1. Managementul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă cu fracție
de ejecție redusă 37
2.1.1. Anticoagularea 37
2.1.2. Terapia bazată pe recomandările ghidurilor în fibrilația atrială și insuficiența
cardiacă cu fracție de ejecție redusă 39
2.1.3. Frecvența cardiacă și controlul ritmului în fibrilația atrială 41
2.1.4. Frecvența cardiacă țintă a fibrilației atriale în insuficiență cardiace cu fracție de
ejecție redusă 42
2.1.5. Terapiile specifice pentru controlului frecvenței cardiace 42

2.1.6. Strategii specifice de control al ritmului 43
2.1.7. Cardioversia 44
2.1.8. Medicamente antiaritmice 44
2.1.9. Ablația pe cateter 44
2.1.10. Terapia intervențională și managementul insuficienței cardiace 45
2.2. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența cardiacă cu
fracție de ejecție păstrată 45
2.3. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența cardiacă cu
fracție de ejecție intermediară 46
2.4. Impactul managementului bazat pe dovezi în fibrilația atrială 47
3. MORTALITATEA PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 49
3.1. Influența fibrilației atriale asupra mortalității în insuficiența cardiacă 49
3.2. Fibrilația atrială duce la creșterea mortalității 49
3.3. Morbiditatea, mortalitatea și implicarea sistemului de sănătate în fibrilaţia
atrială și insuficiența cardiacă 51
4. METODOLOGIE GENERALĂ 59
4.1. Introducere 59
4.2. Criterii de includere și excludere 59
4.3. Monitorizare, evaluare, achiziţia datelor 59
4.4. Aparatura și tehnica utilizată 61
4.5. Metodologia statistică a datelor obținute 61
5. STUDIUL 1: ANEMIA ȘI DEFICIENȚA DE FIER ÎN INSUFICIENȚA
CARDIACĂ 69
5.1. Introducere 69
5.2. Ipoteză și definiții de lucru 69
5.3. Material și metode 70
5.3.1. Populația de studiu 70
5.3.2. Criterii de includere și de excludere în studiu 70
5.3.3. Analiza statistică a datelor 71
5.4. Rezultate 71
5.4.1. Caracteristicile lotului de studiu 71
5.4.2. Analiza simptomatologiei pacienților luați în studiu 75
5.4.3. Caracteristicile paraclinice evaluate 77
5.4.4. Tratamentul pe parcursul internării 82
5.4.5. Managementul pacienților 84

5.4.6. Patologii asociate 85
5.4.7. Tratamentul la externare 87
5.4.8. Particularitățile loturilor de pacienți 89
5.5. Discuții 90
5.5.1. Caracteristicile pacienților cu anemie în cazul pacienților cu insuficiența cardiacă
cu fracție de ejecție păstrată și redusă 92
5.5.2. Beneficiul clinic oferit de tratamentul pentru anemie în cazul pacienților cu
insuficiență cardiacă 94
5.5.3. Necesitatea tratamentului anemiei în cazul insuficienței cardiace 94
5.5.4. Mesajele cheie ale marilor studii clinice privind tratamentul anemiei în
insuficiența cardiacă 95
5.5.5. Indicațiile ghidurilor privind insuficiența cardiacă cu privire la tratamentul
deficienței de fier și anemie 97
5.5.6. Tipul de tratament utilizat în funcție de prezența tipului de anemie respectiv de
5.5.7. Reacțiile adverse 98
5.6. Concluzii: 99
5.7. Limitele studiului 100
6. STUDIUL 2: TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ORAL ÎN FIBRILAȚIA
ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ 101
6.1. Introducere 101
6.4. Rezultate 104
6.4.2. Managementul intraspitalicesc al ritmului pacienților cu fibrilație atrială și
6.4.3. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare 114
6.5. Discuții 122
6.5.1. Profilul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă 125

6.5.2. Epidemiologia și comorbiditățile asociate pacienților cu fibrilație atrială și
6.5.3. Opțiunea terapeutică de anticoagulare 127
6.5.4. Medicamente care sunt utilizate în tratarea insuficienței cardiace și fibrilației
atriale 129
6.6. Concluzii: 130
7. STUDIUL 3: PREDICTORII ȘI FACTORII ASOCIAȚI AI MORTALITĂȚII
SURVENITE ÎN SPITAL COMPARATIV CU CEA DIN AFARA SPITALULUI LA
PACIENȚII CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 134
7.1. Introducere 134
7.4. Rezultate 138
7.4.2. Epidemiologia loturilor de pacienți 140
7.4.3. Profilul paraclinic al pacienților din studiu 143
7.4.4. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare 148
7.4.5. Procedurile intervenționale și chirurgicale efectuate în cele două loturi 152
7.5. Discuții 162
7.6. Concluzii: 167
8. CONCLUZII GENERALE: 171
9. ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE TEZEI 173
REFERINȚE: 175

Otilia Anca Cristea (Țica) 13
INTRODUCERE
Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă reprezintă o importantă problemă de sănătate
și în același timp o importantă direcție de cercetare. Incidența ambelor patologii prezintă o
tendință crescătoare înregistrată în ultimii anii. Explicația constă în faptul că apariția acestor
boli crește odată cu vârsta, speranța de viață fiind în creștere în majoritatea țărilor, indiferent
de statusul socio-economic. Pacientul cardiac adesea reprezintă entități complexe, polimorfe,
necesitând de cele mai multe ori abordări multidisciplinare.
În ultimii ani, cercetări aprofundate au fost efectuate în vederea îmbunătățirii
prognosticului acestor pacienti implicit prin conturarea profilului lor clinic și prin
managementul terapeutic abordat. Eforturi substanțiale au fost depuse în acest sens, nu doar
din perspectiva interesului științific pe care îl suscită cele doua entități ci și din prisma dorinței
de a ameliora statusul pacientului. Se dorește ca tratamentul fiecărui pacient sa fie cu adevărat
individualizat.
Lucrarea de față reprezintă încercarea de a contura cât mai corect cu putință și mai
îndeaproape pacientul “real” întâlnit în practica clinică curentă.
Această teză a încercat să răspundă și la întrebarea: există vreo legătură între profilul
clinic, managementul modern, actual și mortalitatea pacienților cu fibrilație atrială și
insuficiență cardiacă?
Poate cel mai important aspect care necesită a fi menționat este faptul că rezultatele
obținute în această teză reprezintă premisa altor studii în care voi continua să descifrez profilul
pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă precum și managementul acestora.

STADIUL
ACTUAL
AL
CUNOAȘTERII

1. PROFILUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE
ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ
1.1. Epidemiologia fibrilației atriale și insuficienței cardiace
Fibrilația atrială (FA) și insuficiența cardiacă (IC) sunt epidemii cardiovasculare care au
crescut în întreaga lume în ultimele 2 decenii.[1]
Factorii de risc subiacenți și fiziopatologia sunt similare pentru cele două condiții. FA
este aritmia cardiacă cea mai frecvent diagnosticată. În ciuda progreselor în îngrijire și opțiunile
de tratament disponibile, inclusiv ablația pe cateter, managementul FA continuă să reprezinte
o provocare terapeutică. În nici o altă patologie cardiovasculară, această afirmație nu este mai
corect și mai evident conturat decât la pacienții cu IC. În pofida numărului tot mai mare de date
epidemiologice, clinice și experimentale care ne-au ajutat să înțelegem relațiile dintre FA și IC
și au contribuit la perfecționarea ghidul actualelor ghiduri de management clinic și terapeutic,
există încă noțiuni care necesită elucidare și clarificare.
Prevalenței atât a FA cât și a IC a cunoscut un trend tot mai ascendent în ultimii ani (în
deosebi în țările în curs de dezvoltare) datorită factorilor de risc (tot mai împovărători) cum ar
fi hipertensiunea, obezitatea, diabetul zaharat, boala cardiacă ischemică și boala cardiacă
reumatismală care și-au lăsat adânc amprenta în acest trend.
Vârsta este un factor major care contribuie la prevalența bolii, deoarece atât FA, cât și
IC sunt disproporționat de frecvent întâlnite la vârstnici. Ponderea acestei boli pe sistemul de
sănătate este, prin urmare, de așteptat să crească în viitor, cu costuri considerabile (implicit de
asistență medicală) și să se regăsească în morbiditate și mortalitate.[2] [3]
FA are o prevalență estimată de 1,0% -1,5% în țările dezvoltate. În Statele Unite, în
2001, aproximativ 2,3 milioane de persoane aveau FA și cifra se preconizează că va crește de
2,5 ori până în 2050, conform studiului Anticoagulation and Factors în Atrial Fibrillation
(ATRIA) [4]. Studiile care analizează incidența și prevalența FA ajustate în funcție de vârstă și
sex au raportat o povară mai mare a bolii estimată, cu o incidență de 3,68 la 1.000 persoane-
ani și 12,1 milioane de persoane afectate de anul 2050.[4]
Comparabil sau tendințe mai înalte sunt raportate în altă parte a lumii.[5, 6, 7]. FA
conferă o mortalitate mai mare la ambele sexe, după cum arată datele din studiul Framingham
(1,5 la bărbați și 1,9 la femei), [2, 8] incidența FA este mai mare la bărbați decât la femei. [9]
În mod similar, IC este o problemă majoră de sănătate publică care afectează aproximativ 5.8
milioane de pacienți în Statele Unite și 23 milioane de oameni din întreaga lume. În timp ce
Incidența bolii a rămas stabilă în ultimii ani, prevalența a crescut odată cu creșterea ratei de
supraviețuire a pacienților cu boală cardiacă ischemică.[ 2, 10]

Acest lucru s-a tradus în costurile îngrijorătoare ale asistenței medicale asociate
managementului IC. American Heart Association a raportat că în Statele Unite au fost cheltuite
aproximativ 33 miliarde de dolari doar în IC în 2007. Ratele de supraviețuire au fost în mod
tradițional raportate că 50% la 5 ani și 10% la 10 ani după diagnosticarea inițială a IC. Deși a
existat o îmbunătățire modestă a supraviețuirii de la dezvoltarea inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei, mortalitatea globală pe termen lung rămâne ridicată. [2, 10]
1.2. Prevalența combinată și implicațiile prognostice a fibrilației atriale și
a disfuncției ventriculare stângi
Este evident faptul că asocierea FA și IC (considerate împreună) are un prognostic mai
rău decât oricare dintre aceste condiții luate individual.
Într-un studiu publicat de Khazanie și alții[11] în 2008, s-a subliniat că pacienții cu IC
și FA preexistentă sau nou-instalată au avut o mortalitate mai mare de toate cauzele în
comparație cu pacienții fără FA. Mai mult, analiza multivariată a evidențiat faptul că FA
preexistentă la pacienții cu IC a crescut riscul de mortalitate de toate cauzele (raportul de risc
[HR] 1,14; intervalul de încredere de 99% [CI] 1,08-1,20); respitalizarea de toate cauzele (HR,
1,09; 99% CI, 1,05-1,14), reinternările datorate IC (HR, 1,15; 99% CI, 1,08-1,21) și AVC (HR;
1,20; 99% CI; 1,01-1,41). IC în sine crește riscul de FA cu 4,5 până la 5,9 ori.[12] Studii clinice
cu privire la pacienții cu IC cu fracție de ejecție redusă (ICFEr) au demonstrat o prevalență
crescută a FA care variază de la 10% în NYHA I la 50% la pacienții cu NYHA IV. [13]
FA și IC au apărut ca o epidemie complexă, în creștere, cu morbiditate și mortalitate
cardiovasculară semnificativă. Cele două entități sunt similare, dar distincte în ceea ce privește
factorii de risc, fiziopatologia și evoluția. Aceste afecțiuni se pot exacerba una pe cealaltă și
combinația lor duce la creșterea morbidității și mortalității pacienților și la un impact negativ
asupra utilizării asistenței medicale. La pacienții cu FA și IC, pe lângă anticoagularea și terapia
standard a IC, este extrem de important să se efectueze tentative de control al ritmului și / sau
a frecvenței cardiace, deoarece un procent din acești pacienți va avea IC mediată/ indusă de
FA, care poate fi parțial sau complet reversibilă. Cu opțiuni limitate în ceea ce privește terapia
medicală în realizarea controlului reușit al FA în IC, controlul ritmului prin ablația pe cateter
pare să fie o opțiune promițătoare datorită rezultatelor favorabile obținute până acum.
Schimbarea modului de viață și modificarea factorilor de risc (controlul obezității, apneei de
somn, hipertensiunii și diabetului) sunt esențiale în realizarea rezultatelor. Trebuie depuse încă
multe eforturi pentru a defini terapia farmacologică și / sau intervențională optimă pentru
pacienții cu FA și IC. Încheierea unei colaborări interdisciplinare între specialiștii IC și

electrofiziologi este esențială pentru a obține rezultate bune pe termen lung în această
populație provocatoare.[13]
FA este cea mai frecventă aritmie și coexistă frecvent cu insuficiența cardiacă [14]. FA,
recunoscută ca fiind cea mai frecventă tulburare a ritmului cardiac s-a dovedit că este strâns
legată de o altă patologie cardiacă frecvent întâlnită, insuficiența cardiacă. Ambele au factori
predispozanți în comun și când ambele sunt prezente împreună, riscurile cardiovasculare
asociate sunt semnificativ crescute. FA este prezentă la aproximativ o treime din pacienții cu
IC, deși prevalența variază în funcție de gravitatea IC.[15]
Pacienții cu IC decompensată recent reprezintă un segment cu risc deosebit de ridicat,
deoarece acești pacienți prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral și mortalitate
în perioada imediat următoare internării. Datele observaționale sugerează o reducere a acestui
risc prin administrarea anticoagulantelor orale, care poate reflecta asocierea FA în această
perioadă.[16]
Pacienții cu FA și IC prezintă mai frecvent FA permanentă, sunt mai simptomatici (au
un tablou clinic mai zgomotos) și au o calitate a vieții mai scăzută comparativ cu pacienții fără
IC; (se pare că nu există diferențe în acest sens între pacienții cu ICFEr sau ICFEi sau ICFEp).
Prezența concomitentă a IC a fost asociată cu un prognostic infaust. Se pare că pacienții care
au un scor ridicat CHA2DS2-VASc au o probabilitatea mai mare de a avea ICFEp, în
concordanță cu asocierea ICFEp cu diferiți factori de risc cardiovascular.[17]
Se afirmă frecvent că IC decompensată de un episod tranzitoriu de FA are un prognostic
mai bun decât în cazul în care e produsă de FA permanentă. [18] Cu toate acestea, impactul
prognosticului real a FA permanent la pacienții cu CIC nu este pe deplin înțeles și explicat fiind
o chestiune de dezbatere actuală. [19] În IC sistolică FA este un marker al severității bolii, dar
nu un indicator de prognostic independent. [20, 21]
Impactul FA asupra IC necesită încă cercetări și studii amănunțite, deși se pare că
această asociere este explicată doar prin alte afecțiuni asociate cu această aritmie, în special
comorbidităţi și subutilizarea medicamentelor care modifică boala de bază.
1.3. Fibrilație atrială este o aritmie mai amenințătoare (comparativ cu
altele) la pacientul cu insuficiență cardiacă?
Factorii care trebuie discutați includ o frecvență ventriculară ridicată în timpul FA, ce
determină ischemie miocardică și inducerea unei aritmiei ventriculare severe la pacienții care
au o cicatrice de la un infarct miocardic anterior. Producerea unei aritmii ventriculare severe la
pacienții cu IC care prezintă FA este explicabilă și prin alternanța duratei intervalelor RR.
Utilizarea digoxinului (frecvent întâlnit la pacienții cu FA și IC) poate de asemenea precipita

inducerea aritmiei ventriculare prin activarea unei activități ectopice ventriculare.
Medicamentele folosite în mod curent în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă (beta
blocante, IECA, sartani, blocanți ai receptorilor de mineralocorticoizi) reduc incidența FA prin
îmbunătățirea hemodinamică, reducerea ischemiei miocardice, afectează factorii
neurohumorali și reduc formarea fibrozei în atriu. FA este un factor de risc la pacienții cu
insuficiență cardiacă ischemică, dar și în cazul IC cu FEVS păstrată. Acest aspect ar trebui să
fie luat în considerare atunci când se construiește profilul de risc al pacientului cu insuficiență
cardiacă și ajută la individualizarea managementului acestor pacienți, inclusiv luarea deciziilor
cu privire la implantarea ICD. [22]
Atât FA cât și IC sunt considerate probleme grave de sănătate publică la nivel mondial
datorită prevalenței crescute, creșterii incidenței și costurilor ridicate. Ambele au o rată ridicată
de spitalizare, fiind considerate cauzele majore ale morbidității și mortalității în țări
industrializate.[23,24]
Prezența concomitentă a FA și IC poate fi explicată prin faptul că ambele împărtășesc
factori și mecanisme de risc similare, sau pentru că există o relație de cauzalitate între cele două
entități. Având în vedere că morbiditatea și mortalitatea atribuite fiecăreia dintre aceste
comorbidităţi sunt semnificative, prezența FA și IC identifică indivizii cu un risc mai mare de
mortalitate. [2, 25]
Există încă date contradictorii privind tratamentul medicamentos al IC la pacienții cu
FA, în special la vârstnici. Cu toate că beta-blocantele sunt o terapie esențială și de bază în
cadrul IC, rolul acestora atunci când coexistă FA încă necesită studii. [9] Pacienții cu IC
diagnosticați și tratați ambulatoriu (care au și FA permanentă) se prezintă cu un tablou clinic
mai zgomotos, terapie medicamentoasă necorespunzător ajustată (inclusiv beta-blocante) și
prognostic mai rău. Aparent nu există nici o asociere independentă între FA și mortalitatea de
cauză generală; cu toate acestea un prognostic mai rău se evidențiază la pacienții cu FA și IC
care nu primesc tratament cu beta-blocante. Prezența FA a fost, de asemenea, asociată cu o
utilizare crescută a medicamentelor simptomatice (diureticele și digoxinul) și o utilizare mai
puțin frecventă a medicamentelor care influențează boala de bază (beta-blocantele și
IECA/BRA). Pacienții cu IC și FA sunt caracterizați de prezența comorbidităţile multiple și
încă nu este demonstrat dacă rezultatele adverse asociate cu FA sunt legate de aritmie în sine,
sau de povara comorbidităților asociate cu acest diagnostic. 21[21]
IC și FA au devenit epidemii ale secolului XXI, [26] așa cum de altfel ”părintele”
cardiologiei a prevăzut. Acest lucru este explicabil pe de o parte datorită longevității tot mai
crescute a populației iar pe de altă parte datorită succesului obținut de clinicieni în reducerea

mortalității cardiovasculare globale.[27] Ambele condițiile sunt din ce în ce mai răspândite, cu
costuri mari pentru asistența medicală și servicii de sănătate la nivel global.[28]
Se estimează dublarea incidenței FA în următorii 20 de ani,[6] fiind prognozate 120-215 000
de cazuri noi pe an, până în 2030 numai în Europa.[29]
Incidenta IC într-un registru global de FA a fost 33% pentru cea paroxistică, 44%
pentru persistentă și 56% pentru permanentă [24] Astfel, asocierea celor două condiții va avea
un impact dramatic asupra asistenței medicale și necesită o reorientare a sistemelor de sănătate.
Fiziopatologia și factorii de risc pentru IC și FA sunt similari, iar pacienții afectați sunt în
general vârstnici cu multiple comorbidităţi. [24] Fibrilația atrială este atât o cauză, cât și o
consecință a IC, cu interacțiuni complexe care duc la afectarea funcției sistolice și diastolice
când nu este prezent ritmul sinusal. Fibrilația atrială este asociată cu o creștere de trei ori a
riscului de a dezvolta IC. [24]
Modificările structurale și neurohormonale din IC fac mult mai probabilă dezvoltarea
și progresia FA, [10] atât în insuficiența cardiacă cu fracția de ejecție redusă cât și în cea cu
fracția de ejecție păstrată (ICFEp). Indiferent de patologia care apare prima, pacienții care
prezintă concomitent IC și FA au un prognostic semnificativ mai rău. [2,24]
Având în vedere comorbidităţile asociate cu IC și FA, găsirea terapiei eficiente pentru
acești pacienții este de o importanță crucială, dovedindu-se o provocare găsirea tratamentului
optim. S-a observat că medicamentele care sunt eficiente într-una din patologii nu sunt
suficient de bine tolerate la pacienții care prezintă atât FA cât și IC. [24]
1.4. Caracteristicile clinice de referință ale pacienților cu fibrilație atrială
și insuficiența cardiacă
În comparație cu celelalte patologii cardiovasculare, pacienții cu FA sunt mai în vârstă
(vârsta medie 75 ani) față de cei cu FA paroxistică și persistentă (vârsta medie 68 ani). Se
observă o incidență ușor mai crescută a FA paroxistică în rândul populației de sex feminin.
Pacienții care se prezintă cu un prim episod de FA au fost spitalizați ceva mai des decât celelalte
subtipuri ( datorită simptomatologiei zgomotoase). Țica și colab. [30] au concluzionat în urma
unui studiu observațional, că FA non-valvulară la pacienții cu IC este asociată cu un număr
crescut de factori de risc, comorbidităţi și cele două condiții asociate au un nivel ridicat al
mortalității intra-spitalicești. IC, hipertensiunea arterială, boala coronariană, boala valvulară și
cardiomiopatia dilatativă au fost comorbidităţile mai frecvente asociate pacienților cu FA
permanentă. În schimb, infarctul miocardic a fost mai frecvent întâlnit la pacienții cu FA nou
diagnosticată (puțin peste 50%). Printre factorii de risc concomitenți, diabetul zaharat și
absența exercițiul fizic regulat a fost mai probabil raportat la pacienții cu FA permanentă

(29,1% și 51,0%), în timp ce dislipidemia a fost mai frecventă la pacienții cu FA paroxistică
(44,0%), FA persistentă de lungă durată (43,0%) și FA permanentă (43,2%). Fumatul activ a
fost mai răspândit la pacienții cu prima detectare a FA. Pacienții cu FA permanentă au avut
mai multe comorbidităţi non-cardiace, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (12,4%),
istoric de evenimente trombembolice anterioare (14,0%), istoric de accident vascular cerebral
(8,7%), istoric de evenimente hemoragice (7,7%), boala vasculară periferică (10,7%) și boli
cronice de rinichi (17,9%). Simptomatologia datorată FA a fost mai frecvent raportată ca motiv
principal pentru internare la pacienții cu FA persistentă (83,9%), în timp ce simptomatologia
respiratorie/insuficiența cardiacă a reprezentat cel mai frecvent motiv pentru internare în cazul
FA permanentă(19,7%). [31]
În registrul general european de fibrilație atrială pe termen lung EORP-AF, au fost
identificați predictorii independenți ai utilizării anticoagulantelor orale, precum și utilizarea
NOAC-urilor. Utilizarea anticoagulantelor orale a fost legată de caracteristicile clinice și
condițiile clinice asociate cu un risc crescut trombembolic (vârstă înaintată, hipertensiune
arterială, evenimente trombembolice anterioare și FA simptomatică), în timp ce toate acele
condiții care implică un risc crescut de sângerare au fost asociate cu non-utilizarea
anticoagulantelor orale (boală cronică de rinichi și istoric de evenimente hemoragice). La
pacienții cu patologii cardiovasculare asociate, terapia cu anticoagulantelor orale a fost mai
puțin utilizată, în ciuda recomandărilor actuale ale ghidurilor. S-a observat că pacienții mai
puțin afectați de comorbidităţi au mai multe șanse de a avea NOAC prescrise. Se pare că
prescripția NOAC este asociată invers atât cu patologia coronariană, boala arterială periferică
și procedura de cardioversie farmacologică, în ciuda unor studii recente care arată că NOAC-
urile sunt alternative sigure în proceduri specifice, cum ar fi angiografia coronariană [12] și
cardioversia.[32]
Se pare că încă este nevoie de mai multe dovezi și o conștientizare mai aprofundată de
către medic/clinician a siguranței NOAC-urilor în astfel de scenarii clinice. Datele din registrul
EORP [31] subliniază o mare variabilitate în utilizarea NOAC-urilor în funcție de regiunile
europene, conturând în mod evident o diferență de recunoaștere și punere în aplicare a
recomandărilor actualelor ghidurilor care, apreciază utilitatea NOAC-urilor ca fiind peste cea
a VKA. De altfel, chiar și într-o analiză anterioară a registrului EORP AF Pilot [17], pacienții
care provin din Sud-Estul Europei au fost mai puțin probabil să fie tratați în conformitate cu
recomandările ghidurilor. [33]

Trebuie însă avut în vedere heterogenitatea sistemelor de sănătate în rândul cetățenilor
europeni în diferite țări, diferențele de accesibilitate, prețurile și compensațiile nu pot să fie
excluse deoarece influențează parțial prescrierea NOAC. [31]
1.5. Comorbidităţi
Comorbidităţile au o importanță majoră în IC iar managementul lor reprezintă o
componentă de bază a îngrijirii globale a pacienților cu IC, deoarece pot interfera cu procesul
diagnostic al IC (de exemplu: BPOC că și etiologie a dispneei), pot agrava simptomele de IC
și înrăutăți calitatea vieții.
Comorbidităţile reprezintă principala cauză de reinternare la 1 și 3 luni, contribuind la
povara spitalizării și a mortalității, uneori interferând cu tratamentului pentru IC (IECA sunt
contraindicați la unii pacienți cu disfuncție renală severă, terapia cu beta-blocante având
contraindicație relativă în astmul bronșic).
Nivelul de dovezi pentru tratamentul IC este mai limitat, deoarece comorbidităţile
reprezintă de obicei criterii de excludere din studii; eficacitatea și siguranța intervențiilor
lipsește în cazul prezenței comorbidităţile. Tratamentul comorbidităților poate cauza agravarea
IC (ex.: antiinflamatoarele nonsteroidiene în cazul artrozei, chimioterapiei). Interacțiunile
dintre medicația pentru IC și cea pentru comorbidităţi pot duce la o eficacitate și siguranță mai
scăzută a tratamentului IC, precum și la facilitarea efectelor adverse (ex: beta-blocantele pentru
ICFEr și beta-agoniștii pentru astm și BPOC).
Comorbidităţile sunt importante în IC întrucât pot afecta terapia folosită în tratamentul
IC (limitarea folosirii IECA la pacienți cu disfuncție renală), medicamentele folosite în
tratamentul comorbidităţilor pot agrava IC (AINS în artrite) sau pot interacționa cu cele pentru
comorbidităţi (beta blocante cu beta agoniste pentru BPOC și astm). Comorbidităţile sunt
asociate cu deteriorarea simptomatologiei și sunt predictori de prognostic negativ în IC
(diabetul). Astfel, unele comorbidităţi, au devenit ținte ale tratamentului(anemia).[34]
Managementul comorbidităţilor este o componentă cheie a îngrijirii complete a pacientului.
1.5.1. Anemia în fibrilație atrială și insuficiența cardiacă
Deficitul de fier în IC este definit că o valoare a feritinei <100 μg/L sau saturație de
transferină (TSAT) <20% dacă nivelul de feritină este de 100-299 μg/L. [35] Pe de altă parte,
anemia este definită că valori ale hemoglobinei <13 g/dL la bărbați și <12 g/dL la femei
conform criteriilor Organizației Mondiale de Sănătate (OMS). Prezența anemiei nu este
obligatorie pentru deficiența de fier.
Definiția anemiei în conformitate cu OMS este diagnosticată la un nivel de
hemoglobină sub 13 g/dL pentru bărbați cu vârsta peste 15 ani și sub 12 g/dL pentru femeile

peste 15 ani care nu sunt însărcinate. Anemia este o afecțiune comună în rândul bolnavilor.
Teste standard ar trebui să fie solicitate pentru diagnosticul diferențial cu anemia pentru toți
pacienții cu anemie. [36]
1.5.2. Cauzele anemiei în insuficiența cardiacă
Cauzele și mecanismele potențiale ale deficienței de fier și anemie în IC sunt
considerate complexe și multi-factoriale. Cele mai frecvent evidențiate cauze includ: activarea
cascadei inflamatorii, malnutriția, insuficiență renală, hemodiluția, diabetul zaharat, disfuncția
măduvei osoase, sângerare ocultă la nivel gastro-intestinal și pacienții care primesc un inhibitor
al enzimei de conversie al angiotensinei sau un blocant al receptorilor de angiotensină [37].
Alimentația necorespunzătoare, scăderea capacității de absorbție a fierului și pierderea ocultă
de sânge la nivel gastro-intestinal sunt primele scenarii care trebuiesc luate în considerare
atunci când căutam cauzele și mecanismele potențiale ale deficitului de fier. Atunci când există
edem la nivelul intestinal, inapetență, cașexie care vor duce la un aport scăzut de fier din cauza
unei alimentații necorespunzătoare se vor reflecta inevitabil și în progresia IC[38]. Cardiopatia
ischemică cronică și implicit afectarea coronariană e recunoscută ca afectând două treimi din
pacienții cu IC care necesită administrarea concomitentă de aspirină și alți agenți antiplachetari,
un astfel de tratament este fiind asociat cu pierderea cronică de sânge la nivel gastro-intestinal.
Disfuncția renală este prezentă la 20-25% dintre pacienți cu insuficiență cardiacă și
contribuie la dezvoltarea anemiei prin reducerea producției de eritropoietină în rinichi. Riscul
de anemie crește de 3 ori la pacienții cu IC și o rată a filtrării glomerulare <60 ml / min / 1,73
m2
. [39]
IECA/BRA fac parte din tratamentul de baza în IC și contribuie la dezvoltarea anemiei
prin suprimarea dezvoltării seriei progenitoare eritroide și prin reducerea nivelului de
angiotensina și blocării funcției de angiotensină, care în mod normal induce producerea de
eritropoietină.[37, 38]
În timp ce dovezile existente demonstrează că atât congestia cât și hipervolemia
observate la pacienții cu IC duc la anemie prin diluție[40] ar trebui, de asemenea, să fie
menționat că hemodiluția poate fi implicată în dezvoltarea mecanismelor de producere a
anemiei, în special la pacienții internați pentru decompensare acută a IC. De fapt, prevalența
anemiei este raportată ca fiind mai mare în rândul pacienților spitalizați cu decompensare acută
a IC comparativ cu pacienții din ambulatoriu, care prezintă parametri ai anemiei care se pot
normaliza după soluționarea congestiei.[40] Țica și colab. [41], într-un studiu observațional
confirmă o incidență crescută a anemiei în rândul pacienților spitalizați cu IC acută. Pentru
pacienții cu diabet zaharat, afectările secundare glicozilării legate de celulele producătoare de

eritropoietină din structura rinichiului se pare că ar contribui la anemie la pacienții cu IC prin
reducerea producției de eritropoetină. Într-adevăr, valorile mai mici ale hemoglobinei sunt
raportate la pacienții diabetici comparativ cu cei non-diabetici. [38]
Este esențială investigarea și tratarea anemiei la vârstnici. Anemia cauzata de boli
cronice, inflamații cronice, infecții cronice, sindroame mielodisplazice, cancere de etiologie
hematologică, efectele medicamentelor, deficiența altor componente esențiale precum vitamina
B12 și acidul folic dar și deficiența de fier ar trebui luate în considerare atunci când investigăm
cauzele anemiei. Consultul hematologic este recomandat pacienților pentru care etiologia
anemiei nu poate fi clarificată în mod adecvat prin teste standard.
Cauzele remediabile trebuie tratate în mod obișnuit, deși de multe ori nu se identifică
etiologia precisă. Corecția deficitului de fier utilizând fier intravenos a fost în mod special
studiată la pacienți cu IC. Țica și colab. [42]. arată în studiul observațional că administrarea
de preparate injectabile cu fier ameliorează simptomatologia pacienților cu IC.
Administrarea de medicamente poate fi responsabilă pentru toxicitatea produsă de
acestea și de efectele lor adverse precum anemia. O listă lungă de medicamente, inclusiv multe
medicamente utilizate frecvent, sunt asociate cu anemie. Frecvența evenimentelor adverse la
anemie variază între diverse medicamente. În unele cazuri, anemia poate fi asociată cu
morbiditate și mortalitate semnificativă, care ar putea reprezenta o provocare în tratamentul
clinic al multor patologii. Cunoașterea precoce a riscului de anemie indus de medicamente și
monitorizarea pacienților care sunt expuși acestui risc critic sunt importante pentru a asigura
răspunsul la timp a eventualelor reacțiile adverse. Digoxinul este un medicament utilizat pe
scară largă pentru a trata diverse afecțiuni cardiace, cum ar fi insuficiența cardiacă și fibrilația
atrială. Principalele efecte farmacologice ale digoxinului asupra cordului implică inhibarea
adenozin-trifosfatazei sodiu-potasiu dependentă (Na+
/K+
ATPază). Prin inhibarea Na+
/ K+
ATPazei, digoxinul inversează acțiunea canalelor schimbătoare calciu-sodice și cauzează o
creștere a nivelului concentrației intracelulare de calciu. Calciul intracelular crescut duce la
creșterea contractilității miocardice fără creșterea consumului energetic al inimii. Un tratament
eficient pentru insuficiența cardiacă și fibrilația atrială poate fi semnificativ în reducerea
riscului de aritmie malignă. În ciuda eficacității sale, digoxinul nu este lipsit de reacții adverse.
Dar există încă incertitudine cu privire la riscul anemiei asociate tratamentului cu digoxin.
Rezultatele studiului FAERS publicat de Y. Lin au demonstrat (inclusiv prin teste genetice) că
pacienții tratați cu digoxin au avut o probabilitate mai mare de a prezenta anemie decât cei fără
tratament cu digoxin. Se pare că acesta este primul studiu care identifică riscul de anemie a

digoxinului. Conștientizarea din timp a complicațiilor hematologice a digoxinului va facilita
gestionarea clinică adecvată, cum ar fi suplimentarea sărurilor de fier pe cale orală. [43]
1.5.3. Prevalența și incidența anemiei în insuficiența cardiacă
Ca și în cazul tuturor celorlalte boli, prevalența și incidența anemiei și a deficitului de
fier în IC cronică depinde în cele din urmă de modul în care aceste trei patologii (IC, anemie și
deficiență de fier) sunt definite. Datele disponibile indică adesea o prevalență crescută a
anemiei și a deficitului de fier în ICFEr întrucât majoritatea studiilor retrospective și
observaționale menționau la criteriile de includere pe lângă semnele și simptomele IC și o
fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 35% sau 40%.[7, 10] Pe altă parte, niciunul
dintre studiile existente nu au făcut distincția între ICFEr și ICFEp și entitatea mai recent
introdusă ICFEi.
Analizele bazate pe definiția OMS au raportat o prevalență a anemiei de 16% -49%.
Prevalența anemiei a variat între 10% și 17% în studii efectuate cu criterii mai stricte în ceea
ce privește stabilirea diagnosticului de anemie (hemoglobină ≤ 12 g/dL pentru bărbați, ≤11
g/dL pentru femei).[15,21] Constatări recente ale unui studiu observațional, multicentric,
prospectiv, care a fost realizat în Europa și a inclus în special pacienți cu ICFEr, a raportat o
prevalența a anemiei de 28%. [44]
Incidența anemiei la pacienții nou diagnosticați cu IC fără anemie anterioară a fost de
9,6% în studiul SOLVD [96] și 16,9% în Val-HEFT. [45]
Deoarece toate aceste studii au folosit hemoglobina că și criteriu de definire a anemiei,
procentul de anemie care rezultă dintr-o reducere reală a masei eritrocitare rămâne incertă. Un
studiu a raportat că diluția cauzată de supraîncărcarea lichidiană, poate fi responsabilă pentru
până la 46% din anemii, chiar și la pacienții cu IC fără supraîncărcarea lichidiană. [40]
Prin urmare, trebuie menționat faptul că cifrele privind prevalența și incidența anemiei
poate fi influențată de factori suplimentari, cum ar fi statutul de decompensare, precum și de
definiția anemiei.
Prin urmare, trebuie menționat faptul că cifrele privind prevalența și incidența anemiei
pot fi influențate de factori suplimentari, cum ar fi statutul de decompensare, precum și de
definiția anemiei.
Deși nu este clar dacă anemia este cauza sau consecința IC, se poate afirma în mod clar
că anemia are o relație puternică cu severitatea IC și evenimentele adverse. În plus, nu ar fi
greșit să considerăm că deficitul de fier este asociat cu o mortalitate ridicată, o durată de
spitalizare crescută, precum și progresia IC, indiferent de prezența anemiei și poate fi un
instrument de prognostic mai valoros decât anemia în acest context.

1.5.4. Diagnosticul anemiei în insuficiența cardiacă
Hemoglobina este recomandat a fi efectuată în mod obișnuit la toți pacienții nou
diagnosticați cu IC în concordanță cu ultimele ghiduri ale IC.[46, 47] Anemia este un parametru
important ce determină modalitatea de tratament în IC. Investigarea parametrilor de deficiență
a fierului este recomandat a fi efectuată timpuriu în cazul diagnosticului de IC cronică. În plus,
verificarea feritinei și saturației transferinei poate fi mai degrabă necesară decât cea
recomandată la un pacient cu IC cu cel puțin o spitalizare cauzată de deficiența de fier; care
deficiență de fier este asociată cu o capacitate și un prognostic funcțional mai slab fiind
evidențiabilă chiar și în absența anemiei.[48]
Hemoleucograma se număra printre testele de rutină pentru diagnosticul de IC acută și
cronică. Ar putea fi, de asemenea efectuată periodic în timpul urmăririi/ monitorizării evoluției
pacientului. Feritina și TSAT sunt necesar a fi efectuate dacă nivelul hemoglobinei este mai
mic de 15 g/dL în orice moment la pacienții cu ICFEr NYHA II-III (deși criteriul de includere
în unele studii a fost <15 g/dL, beneficiul obținut a fost mai evident la cei cu hemoglobina <12
g/dL în analiza subgrupului). TSAT este o valoare procentuală exprimată de raportul obținut
dintre fierul seric/capacitatea totală de legare a fierului. Capacitatea totală de legare a fierului
reprezintă măsurarea tuturor proteinelor (majoritatea fiind reprezentate de transferină) care se
pot lega de fierul seric derivat din sumarea capacității de legare a fierului nesaturat și a fierului
seric.
La pacienții care prezintă și anemie, sunt recomandate investigații cu o acuratețe
ridicată (evaluarea vitaminei B12 și nivelurilor de folat, testul de sângerare ocultă în scaun,
frotiul periferic și biopsia măduvei osoase) atât pentru o diagnosticare mai certă cât și pentru
diagnosticul diferențial etiologic. Astfel o valoare crescută a coeficientului de variație a
dimensiunii eritrocitelor și o structură microcitară în frotiul periferic sunt semnale care indică
deficit de fier.
1.5.5. Opțiunile terapeutice
Sărurile de fier orale, cum ar fi sulfatul feros, sunt frecvent utilizate la pacienții cu
deficiență de fier datorată avantajelor și costurilor reduse; cu toate acestea, ele nu sunt prima
alegere în IC datorită frecvenței efectelor secundare gastrointestinale și reducerii absorbției
gastrointestinale (interacțiuni medicamentoase și alimentare) [49, 50]. Într-un studiu
retrospectiv recent totuși, s-a arătat că tratamentul cu fier pe cale orală poate îmbunătăți
rezervele de fier similare tratamentului cu fier administrat intravenos la pacienții cu IC. [51]
Studiul IRONOUT-HF a investigat efectele tratamentului oral cu polizaharide cu fier
comparativ cu placebo privind capacitatea de efort la pacienții cu deficiență funcțională de fier

în IC. [52] În conformitate cu rezultatele prezentate la AHA 2016, tratamentul cu fier pe cale
orală are un efect slab asupra umplerii rezervoarelor de fier și nu îmbunătățește capacitatea
maximă de efort. Se pare că doar viitorul poate clarifica întrebările cu privire la care pacienții
cu IC pot răspunde mai bine la tratamentul cu fier pe cale orală și ce fel de beneficii aduce
acesta.
Tratamentul cu fier intravenos a atras atenția investigatorilor din cauza lipsei
problemelor de absorbție și debutul mai rapid al efectului în comparație cu tratamentul cu fier
pe cale orală. Sucroza de fier, fier-dextran, gluconat feric și carboximaltoză ferică sunt frecvent
utilizate ca preparate de fier intravenos a dovedit că exercită diferite efecte în modele
experimentale. Cu toate acestea, studiile clinice care să compare acești agenți sunt foarte
limitate. [49]
O altă metodă de tratament pentru deficitul de fier este utilizarea agenților de stimulare
a eritropoiezei. În orice caz, studiile au arătat că utilizarea agenților de stimulare a eritropoiezei
nu oferă niciun beneficiu în reducerea mortalității și respitalizării la pacienții cu IC; dar duce
la o creștere a evenimentelor trombembolice. Prin urmare, ele nu sunt recomandate pentru
tratamentul deficienței de fier în IC. [53]
Deoarece transfuzia de sânge are efecte secundare, inclusiv imunosupresia care crește
riscul de infecție și supraîncărcarea cu fier, este luată în considerare în tratamentul acut al
anemiei severe, mai degrabă decât tratamentul pe termen lung al anemiei cronice.[54]
Doza totală de fier necesară pentru înlocuirea fierului este calculată conform formulei
Ganzoni: [55]
Doza totală de fier care trebuie administrată (mg) = Greutatea (kg) x (hemoglobină
normală - hemoglobină pacientul) x 2,4 + 500
În funcție de diferența calculată, deficiența poate fi înlocuită cu o singură injecție, sau
poate necesita doze multiple. Preparatul recomandat de ghidurile ESC 2016 privind
insuficiența cardiacă este carboximaltoză ferică, care poate fi administrată prin una din
următoarele două metode:
1) Injectare intravenoasă cu bolus - doza maximă care poate fi administrată sub formă
de bolus este de 200 mg și nu mai mult de 3 injecții permise pe săptămână. Metoda de injectare
bolus a fost folosită în studii care au optat pentru administrarea săptămânală a carboximaltozei
ferice echivalentă a 200 mg de fier în timpul perioadei de tratament până când deficitul de fier
a fost soluționat. În timpul perioadei de întreținere, doza a fost repetată la fiecare patru
săptămâni (de multe ori începând cu săptămâna 8 sau 12) în funcție de valorile de control.
Tratamentul a fost întrerupt atunci când valoarea feritinei depășea 800 μg/L; sau la o valoare a

feritină între 500-800 μg/L și TSAT> 50% sau hemoglobină> 16 g/dL; și TSAT <45% și nivel
de hemoglobină <16 g/L.
2) perfuzie intravenoasă - doza maximă care poate fi administrată că o singură perfuzie
intravenoasă nu mai mult de 1000 mg. O singură doză nu trebuie să depășească 15 mg/kg sau
doza totală calculată. Se recomandă administrarea în diluție cu 50 ml sau 100 ml 0,9% NaCI
pentru 100-200 mg și respectiv 200-500 mg, pentru o perfuzie timp de cel puțin 6 minute sau
o perioadă de 15 minute perfuzie după diluare în 250 ml 0,9% NaCI în cazul în care doza de
fier care trebuie administrată este de 500-1000 mg.
Unul din motivele principale de a prefera tratamentul cu fier intravenos este dificultatea
de a respecta tratamentul oral cu fier (de obicei de 3 ori pe zi) datorită polipragmaziei asociate
cu IC și comorbiditățile acesteia. Alt motiv este absorbția redusă a fierului observată în IC
datorată mai multor factori, cum ar fi edemul la nivelul mucoasei intestinale, ischemia și fluxul
sangvin redus. Alte cauze ale absorbției intestinale scăzute includ activarea sistemului nervos
simpatic, gastropareza diabetică și utilizarea blocantelor receptorilor H2.
Doza medie de fier necesară pentru înlocuirea fierului este de 1000 mg la pacienții cu
IC cu deficit de fier. Cel mai frecvent utilizat preparat de fier pe cale orală în deficit de fier și
anemie este sulfatul feros, cu o biodisponibilitate de 10%. Doza zilnică de sulfat feros este de
100-200 mg. În cel mai bun scenariu în care pacientul tolerează doza zilnică de 200 mg,
absorbția fierului ar fi de 20 de mg zilnic, necesitând 50 de zile pentru a corecta deficitul de
fier. Într-un scenariu mai puțin favorabil în cazul în care absorbția intestinală este redusă la
jumătate la un pacient cu IC care poate tolera 100 mg de fier zilnic, numai 5% (5 mg) de fier
ar fi absorbit, necesitând 200 de zile pentru a corecta deficiența de fier. Această perioadă ar fi
și mai lungă în practica clinică curentă datorită slabei complianțe la pacienții cu IC și motive
precum întreruperea tratamentului datorată efectelor secundare la nivel gastro-intestinal. Prin
urmare, sunt necesare mai mult de 6 luni pentru a corecta deficitul de fier prin tratamentul cu
fier pe cale orală.
În timp ce mai mulți cardiologi folosesc fier pe cale orală pentru tratamentul deficitului
de fier, nu există dovezi care să susțină terapia cu fier pe cale orală în HF. Studii randomizate
comparând eritropoietina cu fierul administrat oral versus numai terapia cu fier oral nu a
evidențiat nici o modificare în cadrul celui de-al doilea grup în ceea ce privește parametrii care
cuantifică metabolismul feric, nivelul hemoglobinei, severitatea simptomelor și toleranța la
efort.[56]
Deficitul de fier este frecvent întâlnit în IC și este asociat cu un prognostic sever
indiferent de statusul anemiei. Carboximaltoza ferică intravenoasă s-a dovedit a îmbunătăți

simptomele IC, calitatea vieții, capacitatea de efort la pacienții cu ICFEr și deficit de fier. S-a
demonstrat că agenții eritropoetici nu îmbunătățesc prognosticul pacienților cu ICFEr.
1.5.6. Anemia este un marker de prognostic negativ în insuficiența cardiacă
La nivel global, anemia afectează aproximativ 1,62 miliarde de persoane, ceea ce
corespunde cu 24,8% din populația totală. Anemia, care este un factor risc pentru boală
cardiovasculară, este independent asociată cu o rată crescută a mortalității la pacienți cu
insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, hipertrofie ventriculară stângă, boală cronică de rinichi,
diabet zaharat și sindrom coronarian acut. Mai multe studii au a investigat relația dintre efectele
cardiovasculare și anemia la pacienții cu FA. Diverse studii au evaluat valoarea hemoglobinei
ca fiind corelată cu efecte adverse cardiace la pacienții cu FA. Rezultatele au arătat că nivelul
scăzut al hemoglobinei este independent asociat cu creșterea evenimentelor cardiace la
pacienții cu FA.
Anemia este un predictor independent de efecte adverse cardiovasculare la pacienții cu
diverse afecțiuni cardiovasculare.[57]
La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, anemia este asociată cu accentuarea
severității simptomelor și creșterea mortalității.[58] Tratamentul cu eritropoietină și/sau
suplimente de fier pot îmbunătăți toleranța la efort, simptomele și rezultatele clinice la pacienții
anemici cu insuficiență cardiacă [58, 59] și sunt asociate cu îmbunătățiri a FEVS, a clasei
NYHA, a valorii BNP-ului, a funcției renale, a zilelor de spitalizare și a necesarului de diuretic.
Anemia este un factor de risc pentru evenimente cardiovasculare din varii motive. În primul
rând, anemia cronică este asociată cu hipertrofie ventriculară stângă și insuficiență cardiacă.
Pacienții cu anemie cronică și hemoglobină mai mica de 10 g/dL prezintă mai multe
mecanisme compensatorii hemodinamice, inclusiv postsarcină crescută, rezistență vasculară
sistemică scăzută, retenție hidro-salină și reducerea fluxului sanguin renal și a ratei de filtrare
glomerulară. Aceste mecanisme pot duce în consecință la remodelarea ventriculului stâng. O
geometrie anormală a ventriculului stâng poate provoca insuficiență cardiacă cronică și implicit
la creșterea riscului de mortalitate. În studiul RENAISSANCE (Randomized Etanercept North
American Strategy to Study Antagonism of Cytokines), creșterea cu 1 g/dL a hemoglobinei a
fost asociată cu o scădere a masei ventriculare stângi de 4,1 g/m2
și cu o reducere cu 15,8% a
riscului de mortalitate pe o perioadă de 24 de săptămâni. În al doilea rând, anemia este, de
asemenea, un factor de risc pentru ischemia miocardică la pacienții cu ateroscleroză și un
predictor de mortalitate la pacienții cu sindrom coronarian acut. La pacienții cu FA,
hemoglobina este un parametru util pentru prezicerea evenimentelor cardiace adverse și

îmbunătățirea valorii prognostice atunci când este combinată cu parametrii clinici și
ecocardiografici convenționali.[4]
FA pare să afecteze în special persoanele în vârstă. Aproximativ 80% din populația totală
cu aceasta aritmie are vârsta de 65 de ani sau mai mult, iar până în 2050 acest procent va crește
la aproximativ 88%. [60] Pacienții cu FA au un risc dublu de mortalitate comparativ cu cei în
ritm sinusal, probabil datorită comorbidităților asociate, inclusiv anemiei, la pacienții cu
FA.[61]Anemia coexistă în mod obișnuit cu afecțiuni cronice cum ar fi insuficiența cardiacă și
diabetul zaharat și pare a fi un predictor independent al rezultatelor adverse asociate cu aceste
condiții.[62]
Se pare că relația dintre anemie și FA recent instalată este complexă, în special în prezența
insuficienței cardiace sau a bolii renale cronice. Recent, s-a demonstrat că anemia, a avut de
1,5 ori mai mare probabilitate să fie asociată cu FA recent instalată.
Anemia este asociată cu afecțiuni cronice și pare să crească povara comorbidităţi
acestor condiții care conduc la rezultate negative inclusiv la creșterea mortalității.[46]
Pacienții cu FA care prezintă și anemie asociată au prognostic mai negativ comparativ cu
pacienții care nu prezintă FA. Anemia este un predictor independent al mortalității și
spitalizărilor la persoanele în vârstă cu FA independent de factorii demografici, de
comorbidităţi sau utilizarea medicamentelor cardiovasculare. Anemia a fost identificată ca un
predictor independent al spitalizării pacienților care e de 4 ori mai mare comparativ cu cei fără
anemie; aceasta comorbiditate crescând inclusiv durata medie de spitalizare.
Diverse scoruri de risc sunt utilizate pentru a identifica pacienții cu FA sau cu IC care sunt
predispuși unei noi spitalizări sau decesului. Diagnosticul anemiei face parte din unele scoruri
de risc (scorul H2ARDD: 2 puncte pentru boli cardiovasculare, 1 punct pentru anemie, 1 punct
pentru disfuncție renală, 1 punct pentru diabet și 1 punct pentru utilizare diureticelor).
În studiile desfășurate până în prezent, anemia a fost asociată cu rate mai mici de
supraviețuire la pacienții cu disfuncție sistolică (fracție de ejecție <35%) și clasa funcțională
NYHA I- IV. În același mod, prezența unei forme ușoare de anemie a fost asociată cu o
agravare a simptomelor și o rata de respitalizare mai mare la pacienții cu insuficiență cardiacă
moderată până la severă. [63]
Anemia este foarte răspândită la pacienții cu insuficiență cardiacă. Prevalența sa în rândul
pacienților cu estimări ale IC poate varia de la 30% la 70% în unele studii, în funcție de valoarea
cut-off utilizată pentru a defini prezența sa dar și de populația considerată.[64] [65]
Chiar dacă anemia este o condiție frecvent observată în IC, asociată cu un prognostic
semnificativ mai rău, nu există nici o explicație, cum afectează mortalitatea, cum provoacă

exacerbarea IC și cum influențează evoluția spitalizării. Unele dintre mecanismele propuse
pentru anemie în IC includ: deficiența de fier datorată absorbției intestinale reduse sau
modificărilor inflamatorii legate de citokine, producției reduse de eritropoietină,
comorbidităților simultane cum ar fi insuficiența renală sau chiar hemodiluția. Prevalența
anemiei și impactul acesteia asupra rezultatelor supraviețuirii pacientului cu IC cu fracție de
ejecție redusă și păstrată pare a fi comparabilă, cu riscuri comparabile de mortalitate, de
reinternare, de spitalizare și pierderea capacității funcționale. Există date și studii cu rezultate
încurajatoare cu privire la eficacitatea terapiei cu fier în reducerea simptomelor IC, cu toate
acestea, nu există încă rezultate favorabile în ceea ce privește mortalitatea în IC. Astfel,
stabilirea importanței clinice a anemiei la pacienții cu IC este imperativă.
Anemia a fost recent recunoscută ca o comorbiditate esențială și o potențială nouă țintă
terapeutică la pacienții cu insuficiență cardiacă. În plus, într-un studiu al anemiei la o populație
cu insuficiență cardiacă (STAMINAHFP) [64], prevalența anemiei a fost de 34% în rândul
pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, pe baza criteriilor OMS de diagnosticare a
anemiei.[66] Pacienții anemici sunt, de obicei, mai puțin susceptibili de a beneficia de
administrarea tratamentului pentru IC în conformitate cu recomandările ghidurilor, inclusiv
IECA, beta - blocante și antagoniști ai aldosteronului, așa cum este evidențiat prin studiul
EVEREST [67]și studiul ANCHOR[68].
Pacienții cu IC cu anemie și fără anemie prezintă o disparitate semnificativă în
prognosticul pe termen lung. Studiile efectuate de Agata Tyminska și colab. [65], A Jonsson și
colab. [66] și studiul CHARM [69], au arătat că anemia are un prognostic slab la pacienții cu
insuficiență cardiacă.[70]
Deși anemia este un indicator puternic al prognosticului nefavorabil în IC, aceasta nu este
un factor de risc independent pentru rezultatele negative. Acest lucru poate fi explicat de faptul
că majoritatea predictorilor anemiei, cum ar fi vârsta mai înaintată, clasa NYHA mai mare la
internare în spital, bolile renale și diabetul, s-au suprapus cu predictorii obiectivelor clinice.
1.6. Interrelația fibrilație atrială -insuficiență cardiacă
Fibrilația atrială și IC au fost descrise ca fiind epidemiile cardiovasculare ale secolului douăzeci
și unu întrucât acestea sunt patologii în creștere și sunt asociate cu morbiditate și mortalitate
semnificativă datorită îmbătrânirii populației/creșterii speranței de viață. Studiul Framingham
[2] demonstrează că unul din patru pacienți are probabilitatea de a dezvolta FA iar unul din
cinci pacienți va dezvolta IC, după vârsta de 40 de ani.[71] Țica și colab. [72] susțin că FA și
IC vor deveni „epicentrul” atât în tratamentul bolilor cardiovasculare cât și în serviciile publice
de sănătate din cauza incidenței în creștere a acestor afecțiuni dar și a factorilor de risc.

Cu toate acestea, prevalența ambelor afecțiuni se dublează efectiv cu fiecare deceniu de
viață ceea ce duce la creșterea comorbidităților în rândul vârstnicilor. Studiile observaționale
au demonstrat că în timp ce FA și IC adesea coexistă la același segment populațional, relația
cauzală existentă între cele două comorbidităţi este cel puțin reciprocă. În studiul Framingham
[2] 31% dintre pacienți au fost diagnosticați cu FA anterior de a prezenta IC în timp ce 21%
au avut ambele diagnostice.[45]
Aceste date demonstrează că 41% dintre pacienții cu IC prezintă FA, în timp ce 42%
dintre pacienții cu FA au diagnosticul concomitent de IC. Prevalența FA la pacienții cu IC este
cunoscută a fi asociată cu severitatea IC aspect dovedit de New York Heart Association
(NYHA) într-o varietate de studii clinice. Pentru pacienții asimptomatici cu disfuncție sistolică
a ventriculului stâng, prevalența FA este de 5%, dar se ridică la aproape 50% în rândul
pacienților cu IC sistolică avansată. Fibrilația atrială este de asemenea observată ca având
frecvența crescândă corelata cu severitatea disfuncției diastolice (evaluata ecocardiografic),
variind de la o prevalență de 1% la cei cu funcție diastolică normală la 21% la cei cu disfuncție
diastolica severă.[73]
La mulți pacienți, insuficiența cardiacă și FA coincid. Acestea sunt legate de factori de risc
similari și împărtășesc o fiziopatologie comună . Insuficiența cardiacă și FA se pot provoca și
exacerba reciproc prin intermediul unor mecanisme, cum ar fi remodelarea cardiacă
structurală, activarea mecanismelor neurohormonale și deficiențe legate de funcția
ventriculului stâng (VS). Pacienții cu FA și concomitent insuficienţă cardiacă, atât cu fracție
de ejecție păstrată [fracție de ejecție (FEVS) ≥50%] cât și cu fracție de ejecție redusă (FEVS
<40%) suferă de un prognostic mai prost, incluzând creșterea mortalității. Actualele ghiduri
privind insuficienţa cardiacă au introdus în clasificare și insuficienţă cardiacă cu fracție de
ejecție intermediară (FEVS 40-49%), cu toate că datele privind FA la pacienții din acest grup
sunt limitate. Prevenirea efectelor adverse și menținerea unei bune calității a vieții sunt
obiectivele de management la toți pacienții cu FA și insuficiență cardiacă, indiferent de fracția
de ejecție a VS . Abordarea generală a managementului FA nu diferă între pacienții [24, 46] cu
sau fără insuficienţă cardiacă, dar câteva considerații sunt necesare. De notat că singura terapie
cu efect dovedit la acești pacienți este anticoagularea și anticoagulantul oral adecvat trebuie
prescris la toți pacienții cu risc de accident vascular cerebral. Țica și colab. [74] demonstrează
într-un studiu observațional că NOAC sunt un tratament esențial în IC.
Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie din IC indiferent de valoarea FEVS. Ea
crește riscul evenimentelor trombembolice (în special AVC și poate altera funcția cardiacă cu
agravarea simptomelor. Este mai puțin sigur faptul că FA este un predictor independent de

mortalitate sau că poate conduce la IC sistolică („tahicardiomiopatie“). FA trebuie clasificată
și tratată în funcție de ghidurile ESC curente (primul episod, paroxistică, persistentă, persistentă
pe termen lung sau permanentă) având în vedere incertitudinea privind durata reală a episodului
sau existența episoadelor anterioare asimptomatice, nerecunoscute de către pacient.
Următoarele probleme trebuie luate în considerare la pacienții cu IC care se prezintă cu FA, în
special la un prim episod diagnosticat de FA sau la FA paroxistică.
- Identificarea unei potențiale cauze corectabile (ex. hipertiroidism, diselectrolitemii,
hipertensiune necontrolată, anomalii ale valvei mitrale) .
- Identificarea unor potențiali factori precipitanți (operații recente, infecții pulmonare sau
exacerbări ale unor boli cronice pulmonare/astm, ischemie miocardică acută, abuz de
alcool) pentru că ei pot determina alegerea unei strategii de control al ritmului sau controlul
frecvenței cardiace.
- Evaluarea posibilității profilaxiei trombembolismului pulmonar, a riscului de AVC și a
necesității de anticoagulare.
- Evaluarea frecvenței ventriculare și a necesității de control a frecvenței.
- Evaluarea simptomelor IC și FA.
Multe tratamente pentru IC, inclusiv IECA, BRA, beta-blocante și antagoniști ai
receptorilor de mineralocorticoid vor reduce incidența FA, dar ivabradina poate să o crească.
CRT are un efect redus asupra incidenței FA. În ciuda progresului marcant al opțiunilor
terapeutice existente, în practica clinică curentă încă întâlnim pacienți cu FA și IC cu
prognostic rezervat, cu o calitate scăzută a vieții și o mortalitate ridicată, așa cum
concluzionează Țica și colab.[75]
1.6.1. Relația dintre fibrilație atrială și insuficiența cardiacă
O analiză care a inclus> 30.000 de pacienți cu IC a arătat că pacienții cu FA au o creștere
cu 33% a mortalității. FA și IC coexistă adesea, iar creșterea morbidității și a mortalității este
asociată cu ambele entități clinice. O serie de studii au sugerat că prezența FA este asociată cu
creșterea spitalizării, duratei medii de spitalizare și mortalitatea în rândul pacienților cu IC. Mai
multe studii au arătat că 10% -50% dintre pacienții FA cu IC au crescut morbiditatea și
mortalitatea, parțial în funcție de vârstă și de severitatea IC. Deși relația cauzală dintre FA și
IC nu a fost pe deplin determinată, coexistența poate fi explicată prin factori de risc comuni,
incluzând hipertensiunea, obezitatea, diabetul, ischemia și boala cardiacă structurală non-
ischemică. Acești factori de risc sunt asociați cu modificări extracelulare miocardice și

modificări electrofiziologice și neuro-hormonale care predispun inima la IC și FA.[20] Astfel,
un prognostic infaust este comun la pacienții cu FA și IC.[14]
1.6.2. Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă: cauză sau efect?
Relația dintre FA și IC poate fi explicată parțial după cum urmează. FA poate facilita
dezvoltarea și progresia IC. FA poate conduce la o frecvență cardiacă exagerată, cu o durată de
umplere scurtată a ventriculului stâng (VS), producând reducerea debitului cardiac. Reducerea
umplerii VS în timpul ciclurilor scurte nu este complet compensată. De asemenea, pierderea
funcției efective contractile atriale este de asemenea importantă la pacienții cu disfuncție
diastolică, împreună cu pierderea concomitentă a contracției atriale efective. În plus, o
frecvență cardiacă rapidă susținută poate afecta funcția sistolică prin reducerea contractilității
miocardice. FA poate exacerba, de asemenea, simptomele IC la pacienții cu aritmii secundare
altor boli, cum ar fi bolile cardiace valvulare reumatice și bolile cardiace congenitale. Creșterea
presiuni intra-atriale este un promotor al FA. La pacienții cu IC, dilatarea atrială indusă de
supraîncărcarea volumului contribuie în mare măsură la fiziopatologia FA. Dilatarea atrială are
ca rezultat activarea curenților ionici activați de destindere. Activarea neuro-hormonală
promovează remodelarea structurală și fibroza atrială, modificând astfel proprietățile de
conducere atrială și promovând FA. Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate
intensifica căile de conducere a semnalului, cum ar fi protein-kinaza activată de mitogen
(MAPK), kinaza Janus (JAK) / traductoarele de semnal și activatorii de transcriere și factorul
de creștere transformator-β. Activarea receptorilor angiotensinei II de tip 1 poate activa o
familie de MAPK care promovează hipertrofia atrială, fibroza și apoptoza, care remodelează
structura atrială. Gadolinium, un inhibitor al curenților activi prin întindere, poate reduce
susceptibilitatea la FA că răspuns la supraîncărcarea presiunii atriale. Dezechilibrul calciului
intracelular este o caracteristică importantă în fiziopatologia IC. Reticulul sarcoplasmatic Ca2+
-ATPază și receptorul de ryanodină sunt reglatorii principali ai metabolismului intracelular de
calciu și sunt de-reglați în FA. Supraîncărcarea cu calciu a miocitelor atriale are loc devreme
și are că rezultat modificări ale expresiei genelor care reglează negativ calciul de tip L, ceea
ce duce la o perioadă refractară atrială scurtată pentru a compensa suprasolicitarea cu calciu și
pentru a promova reintrarea. După depolarizare, calciul sarcoplasmic este recaptat în reticulul
sarcoplasmic prin intermediul ATPazei de calciu (SERCA2a), care scade, ceea ce duce la
concentrații crescute a calciului la nivelul citosolului și valori scăzute a calciului în reticulul
sarcoplasmic în IC. FA persistentă și paroxistică este asociată cu alterări în metabolismul
calciului. IC este, de asemenea, caracterizat prin activarea neuro-hormonală, importantă în FA,
cu niveluri crescute de catecolamină și angiotensină II. Gradul factorilor neuro-hormonali, care

a devenit o țintă a inhibării farmacologice, se corelează cu severitatea IC. Fiecare dintre aceste
evenimente este asociat cu pierderea homeostazei de Ca2+
la nivel miocardic. Afectarea
homeostazei intracelulare Ca2+
cauzează disfuncție contractilă și aritmii în cazul în miocardul
alterat.[14]
1.7. Mecanisme și fiziopatologie în fibrilația atrială și insuficiența cardiacă
IC și FA au factorii de risc comuni, datorită mecanismelor fiziopatologice comune.
Hipertensiunea arterială, fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, insuficiența renală, sindromul
de apnee în somn și boala coronariană ischemică sunt toate condiții asociate cu un risc crescut
de a dezvolta IC și FA.[76]
În IC, dezechilibrul neuro-hormonal și activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron (RAAS) duc la modificări fiziologice maladaptative, inclusiv presiuni de umplere
și post sarcină crescută. Acestea induc dilatarea și fibrozarea atriului stâng, contribuind la
dezvoltarea anomaliilor de conducere, la facilitarea inițierii și menținerii FA. Sistemul renină-
angiotensină-aldosteron contribuie direct la remodelarea pro aritmică, angiotensina II
determinând fibroza atrială și conducerea anizotropică.
Figura 1 (reprodusă cu permisiunea Oxford University Press și [27]): Mecanisme comune și
sinergice pentru insuficiența cardiacă și fibrilația atrială.
Fibrilația atrială poate induce dezvoltarea IC printr-un număr de mecanisme deja
dovedite. Pierderea contracției atriale în FA afectează umplerea VS și poate duce la scăderea

post sarcinii cu până la 25%, în special la pacienții cu ICFEr.[77]Conducerea ventriculară
neregulată și/sau rapidă în FA poate duce la disfuncția VS și la unii pacienți, o cardiomiopatie
indusă de tahicardie.[77] Restabilirea ritmului sinusal crește volumul-bătaie și golirea VS chiar
înainte de a se îmbunătăți contractilitatea, explicând de ce unii pacienți cu IC au o îmbunătățire
rapidă a hemodinamicii cu ajutorul cardioversiei.
Figura 1 redă ciclu de interdependență dintre IC ți FA și fiecare face ca cealaltă condiție
să aibă mai multe șanse să apară. Se poate vizualiza relația de interdependență dintre FA și IC.
În cadranul superior stâng observăm că pierderea sistolei atriale, presiuni de umplere diastolice
scăzute, scăderea post-sarcinii, presiuni diastolice scăzute, RAAS/ activarea neurohormonală,
toate duc la condițiile vizualizate în cadranul superior drept: dilatarea atriului stâng, presiune
atrială crescută, creșterea dimensiunii atriului stâng, respectiv atrială, toate acestea vor avea
repercursiuni asupra încetinirii conducerii, perioade de refracție atrială scurtată, creșterea
heterogenității duratei și potențialului, care în final vor duce la tahicardie și conducere
neregulată ce va instriga la condițiile menționate în cadranul superior stâng. RAAS, sistemul
renină-angiotensină-aldosteron.
1.8. Prevenirea fibrilației atriale în insuficiența cardiacă (și a insuficienței
cardiace în fibrilația atrială)
În studiul Framingham, 41% dintre pacienții cu FA și IC au dezvoltat inițial IC, 38%
au prezentat FA prima dată, iar 21% au dezvoltat FA și IC în același timp.[2]
Deși nu există terapii care să își fi demonstrat eficacitatea pentru a preveni riscul de IC
la pacienții cunoscuți cu FA, tratamentul factorilor de risc cardiovasculari modificabili
(hipertensiunea arterială), controlul eficient al frecvenței ventriculare, diagnosticul și
tratamentul comorbidităților asociate (apneea de somn) se pare că ar influența acest proces.
În ceea ce privește prevenirea FA la pacienții cu IC diagnosticată, diferite studii
demonstrează superioritatea anumitor clase de medicamente. Meta-analiza SRC sugerează că
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorilor de angiotensină
(BRA) reduc riscul de FA.[78] Date din studiul CHARM (Candesartan în Heart failure-
Assessment of Reduction în Mortality and morbidity program) arată că sartanii pot scădea riscul
de dezvoltare a FA la pacienții cu ICFEr și ICFEp.[76, 79]
Beta-blocantele în ICFEr au fost asociate cu o reducere semnificativă a apariției FA.[43]
Analizele retrospective din studii randomizate mari au raportat o incidenţă mai mică a FA nou
diagnosticată la pacienții trataţi cu IECA/BRA comparativ cu placebo.[77] Eplerenona (un
antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi) asociată IECA/BRA și beta-blocantului a
redus riscul de apariție a FA la pacienții cu FEVS ≤35%, clasa NYHA II.[24]

2. MANAGEMENTUL CONCOMITENT AL FIBRILAȚIEI
ATRIALE ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ
2.1. Managementul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă
cu fracție de ejecție redusă
În prezent, clinicienii tratează adesea pacienții cu ICFEr și FA, concentrându-se asupra
aspectelor terapeutice particulare care au dovezi în una sau alta dintre aceste condiții.
Cercetătorii au început să investigheze dacă eficacitatea tratamentului diferă la pacienții
care prezintă concomitent cele două patologii, dar în prezent aceste date sunt limitate.
Algoritmul mnemotehnic CAN-TREAT ICFEr + FA [27] redat in figura 2 diferențiază
tratamentul acestor pacienți de a celor cu ritm sinusal.
Prezența instabilității hemodinamice trebuie corectată de urgență prin cardioversie (C).
Anticoagularea (A) trebuie instituită pentru a preveni tromboembolismul și terapia diuretică
pentru normalizarea (N) echilibrului lichidian și reducerea simptomelor IC. Tratamentul
ulterior ar trebui să țintească (T) o frecvență inițială de 110 bătăi pe minut și să inițieze
antagonismul RAAS (R), deși cu date aparent limitate privind eficacitatea. Controlul timpuriu
(E) al ritmului la pacienții cu simptome refractare la controlul frecvenței și luarea în considerare
a terapiilor avansate (A) de IC. Ar trebui urmat (terapia de resincronizare cardiacă), cu
agresivitate tratamentul (T) al altor boli CV, în special ischemia și hipertensiune arterială.[27]
2.1.1. Anticoagularea
Accidentul vascular cerebral este cea mai de temut complicație a FA, cel mai frecvent
datorată embolizării trombului din urechiușa atriului stâng. Formarea trombilor în FA respectă
triada lui Virchow, de formare a unui mediu protrombotic, stagnarea fluxului sanguin și
disfuncția endotelială. Anticoagularea cu antagoniști ai vitaminei K (VKA: acenocumarol) sau
anticoagulante non-VKA (NOAC) previne> 2/3 din accidentele ischemice la pacienții cu FA.
[80, 81]
Fracția de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) este independent asociată cu
riscul de accident vascular cerebral și combinația de ICFEr cu FA dublează riscul de accident
vascular cerebral în comparație cu prezența doar a FA.[82]
Anticoagularea este esențială la toți pacienții cu IC și FA care nu au absolută
contraindicație, având în vedere riscul de accident vascular cerebral și eficiența lor dovedită,
iar NOAC-urile sunt preferate datorită riscului scăzut de hemoragie intra-craniană comparativ
cu VKA.[24]

Figura 2 (reprodusă cu permisiunea Oxford University Press și [27]): Algoritmul inițial CAN-
TREAT de management al pacienților cu ICFEr și FA. IECA: inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei; BRA: blocante ale receptorilor de angiotensină; CV: cardiovascular.

Profilaxia trombembolică la pacienții cu IC și FA trebuie să se bazeze pe scorul
CHA2DS2-VASc (Insuficiență cardiacă, Hipertensiune, Vârstă (x2), Diabet, Accident vascular
cerebral (x2), Boală vasculară periferică, Vârstă 65-74 ani, Sex (feminin), în concordanță cu
ghidul ESC pentru FA din 2016.[35] Majoritatea pacienților cu IC sistolică vor avea un scor
de risc cu indicație clară (scor >2) sau opțional (scor=1), pentru tratament anticoagulant oral,
cu toate că trebuie considerat riscul hemoragic. Scorul HAS-BLED (Hipertensiune,
Insuficiență renală/hepatică (1 punct fiecare), accident vascular cerebral, istoric sau
predispoziție de sângerare, INR labil, Vârstă >65 ani, Consum de alcool sau droguri (1 punct
fiecare), în conformitate cu ghidul din 2016 al ESC pentru Fibrilație atrială.[24]
Un procent important dintre pacienți vor avea un scor >3, ceea ce semnifică risc
hemoragic important și impune atenție înainte de prescrierea unui tratament anticoagulant oral,
cu o evaluare periodică (eventual corectarea factorilor de risc), dacă s-a început un tratament
anticoagulant oral. Noile anticoagulante orale, cum ar fi inhibitorii direcți de trombină și
inhibitori ai factorului X-a, sunt contraindicate în insuficiența renală severă (clearance al
creatininei <30 ml/min).[24] În condițiile utilizării acestor medicamente la pacienții cu IC, o
monitorizare pe termen lung a funcției renală este necesară. Nu se cunoaște nicio metodă de a
antagoniza efectul acestor noi medicamente anticoagulante, exceptând dabigatranul care are și
antidot.[24]
Pacienții cu IC și FA ar trebui în general anticoagulați și evaluată balanța între
beneficiul și riscul de sângerare folosind scorurile CHA2DS2-VASc și HAS-BLED. NOAC
sunt preferate la pacienții cu IC cu FA non-valvulară. La pacienții cu IC și FA care au valve
cardiace mecanice sau cel puțin stenoză mitrală moderată, doar antagoniștii orali de vitamina
K ar trebui folosiți.
2.1.2. Terapia bazată pe recomandările ghidurilor în fibrilația atrială și
insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă
Pe lângă anticoagulantul oral (ACO), la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de
ejecție redusă trebuie utilizat un tratament pentru insuficiența cardiacă (recomandare subliniată
și de Ghidul ESC actual).[24] Acesta include inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
blocante ale receptorilor de angiotensină, antagoniști de mineralocorticoid, diuretice,
combinația inhibitor de neprilizină/receptori de angiotensină la pacienții capabili de a tolera un
IECA sau un BRA, defibrilator, terapie de resincronizare cardiacă sau dispozitive de asistarea
ventriculului stâng.[24]

Realizarea euvolemiei și rezolvarea simptomelor IC folosind diuretice de ansă și
tiazidice reprezintă un prim pas important în managementul pacienților cu IC, indiferent de
ritmul cardiac.
Activarea căilor neuro-hormonale și RAAS sunt bine descrise în IC și majoritatea
terapiilor bazate pe dovezi vizează aceste mecanisme compensatorii.[24]
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei și-au demonstrat eficacitatea în ICFEr
prin reducerea semnificativă a mortalității, a morții subite cardiace și a spitalizării IC, dar nu
avem încă studii care să demonstreze beneficiul lor atunci când pacienții prezintă asociat și
FA.[24]
Blocantele receptorilor de angiotensină sunt recomandate ca alternative la IECA în
cazuri de intoleranță și există numeroase studii care le dovedesc superioritatea în utilizarea
ICFEr. Studiul CHARM [80], arată rezultate similare (în folosirea candesartanului) în reducerea
mortalității CV sau a spitalizării IC la pacienții cu ICFEr și FA comparativ cu cei care nu
prezentau FA.[83]
Beta-blocantele fac parte din tratamentul de baza al ICFEr observându-se o reducere
substanțială în mortalitatea din toate cauzele, decesul cardiovascular și spitalizarea datorată IC.
Acestea reprezintă terapie de prima linie la pacienții cu FA și IC clasa NYHA I-III cu status
euvolemic.
Pentru pacienții cu FA și IC clasa NYHA IV, adițional la tratamentul de bază al IC
acute, se poate recurge la bolus intravenos de amiodaronă sau, la cei fără tratament de fond cu
digoxin, un bolus intravenos de digoxin ar trebui luat în considerare pentru reducerea frecvenței
ventriculare.[84]
Antagoniștii receptorilor de mineraliocorticoizilor, cum ar fi spironolactona și
eplerenona, sunt recomandate la toți pacienții cu ICFEr cu simptome persistente (clasele
NYHA II-IV) după tratament cu IECA și b-blocante.[24]
Există date limitate privind eficacitatea IECA, BRA, sau antagoniști ai receptorilor de
mineralocorticoid în cazul pacienților care prezintă atât ICFEr cât și FA pentru a reduce
morbiditatea sau mortalitate; cu toate acestea, utilizarea lor este încă recomandată pentru a
reduce reacțiile adverse și remodelarea în IC.
În cazurile de FA rapidă cu debut recent controlul frecvenței reprezintă scopul
terapeutic la pacienții fără simptome deranjante de IC. Pentru pacienții cu congestie marcată și
simptome puține în repaus, tratamentul inițial cu digoxin oral sau intravenos este de preferat.
La pacienții instabili hemodinamic, un bolus intravenos cu digoxin sau amiodaronă ar trebui
administrat.

2.1.3. Frecvența cardiacă și controlul ritmului în fibrilația atrială
În studiul AF-CHF, nu a existat nici o diferență în mortalitatea de cauză cardiovasculară
atunci când se compară strategia de control al ritmului cu cea de control a frecvenței
ventriculare la pacienții cu ICFEr clase NYHA II-IV, cu rezultate similare pentru mortalitatea
din toate cauzele și agravarea IC.[85]
Există mai multe motive pentru care controlul ritmului nu a reușit să amelioreze
supraviețuirea în studiile clinice: eficacitatea limitată, efectele adverse ale tratamentelor
disponibile; sau intervenția tardivă, astfel încât efectele cumulative ale FA să nu poată fi
inversate. Ritmul sinusal poate fi dificil de obținut și de menținut, în special la pacienții cu IC.
În studiile cu ablație pe cateter a FA, restabilirea/conversia ritmului sinusal este asociat cu
ameliorarea semnificativă a funcției ventriculare stângi (în medie 11% creștere a FEVS). [86]
Deși nu există diferențe clare în ceea ce privește comorbiditățile cardiovasculare,
pacienții cu FA și IC care își mențin mai mult timp ritmul sinusal suferă de insuficiența
funcțională mai puțin severă. [87]
Ghidurile curente recomandă managementul terapeutic prin controlul ritmului acelor
pacienți care prezintă simptome legate de FA sau agravarea IC în ciuda controlului adecvat a
frecvenței ventriculare.
Pentru controlul frecvenței la pacienți cu ICFEr, se preferă beta-blocantele în schimbul
digoxinului, considerând faptul că digoxinul nu controlează frecvența în timpul efortului fizic.
Mai mult, beta-blocantele au efecte favorabile asupra mortalității și morbidității în IC sistolică
per se. Combinaţia digoxin și un beta-blocant este mai eficientă decât un beta-blocant singur
în controlul frecvenței ventriculare în repaus. La pacienții cu ICFEp, calciu-blocantele limitante
de frecvență (verapamil și diltiazem) sunt o alternativă eficientă la beta-blocante dar nu sunt
recomandate în ICFEr din cauza efectului lor inotrop negativ, care poate deprima și mai mult
funcția sistolică a VS. Combinația între digoxin și blocantele canalelor de calciu limitante de
frecvență este mai eficientă decât un blocant al canalelor de calciu singur în controlul frecvenței
în repaus.[24] Evaluarea controlului frecvenței ventriculare la efort necesită fie monitorizare
EKG ambulatorie, fie măsurarea frecvenței în timpul exercițiului fizic moderat.
În cazuri extreme, ablația de nod AV și stimularea pot fi necesare; în aceste situații, la
pacienți cu IC sistolică, CRT poate fi considerată ca o alternativă la convenționala stimulare
cardiacă. [24]

2.1.4. Frecvența cardiacă țintă a fibrilației atriale în insuficiență cardiace cu
fracție de ejecție redusă
Pacienții cu FA pot fi inițial tratați mai puțin agresiv în ceea ce privește ritmul cardiac
(110 bătăi pe minut în repaus).[24]
Se pare că frecvența cardiacă în FA este mai mult un marker de boală decât o țintă
terapeutică și că o frecvență cardiacă mai înaltă poate să fie acceptabilă dacă simptomele sunt
controlate și se evită tahicardia. Frecvența ventriculară optimă la pacienți cu IC și FA este
neclară din cauză că singurul trial randomizat care compară controlul strict cu controlul tolerant
a inclus foarte puțini pacienți cu IC. [24]
Totuși, trebuie menționat faptul că recomandările ghidurilor actuale susțin o frecvență
ventriculară de repaus optimă între 60 și 100 la pacienții simptomatici cu FA și disfuncție
ventriculară stângă.
2.1.5. Terapiile specifice pentru controlului frecvenței cardiace
2.1.5.1. Beta-blocantele
După cum s-a discutat anterior, beta-blocantele la pacienții cu ICFEr cu FA nu par să
îmbunătățească mortalitatea sau să reducă rata respitalizării.[24] Cu toate acestea, utilizarea lor
este larg răspândită pentru controlul ritmului cardiac la FA, atât în acut cât și pentru terapia pe
termen lung. În cazurile de decompensare a IC cu FA cu alura ventriculară rapidă, beta-
blocantele sunt utile pentru reducerea frecvenței și preferate în defavoarea digoxinului datorită
acțiunii lor pe sistemul simpatic.
Întrucât beta-blocantele pot fi inițial inotrop negative, inițierea acestora se va efectua prin
creșterea treptată a dozei pentru a obține un ritm cardiac care să compenseze necesitatea
obținerii unei frecvențe adecvate prin alți parametrii hemodinamici.
În FA, inițierea și combinarea tratamentului de control al frecvenței cardiace la pacienții
cu ICFEr ar trebui să ia în considerare caracteristicile individuale ale pacientului și
simptomatologia; inițierea de beta-blocant ar trebui să ﬁe temporizată la pacienții cu
insuﬁcienţă cardiacă decompensată. Numai beta-blocantele și digoxinul sunt adecvate în ICFEr
din cauza potențialului inotrop negativ al verapamilului și diltiazemului. Beta-blocantele sunt,
de obicei opțiunea de primă linie la pacienții stabili din punct de vedere clinic cu ICFEr, cu
toate că o meta-analiză folosind pacienți individuali din studii clinice randomizate controlate
nu a găsit nici o reducere a mortalității la cei cu beta-blocant față de placebo.[22]
2.1.5.2. Digoxin
Glicozidele cardiace, cum ar fi digoxinul și digitoxina, au înregistrat scăderi recente în
utilizarea acestuia după publicarea rezultatelor studiului DIG care a arătat că nu există beneficii

la pacienții cu IC în ritm sinusal în ceea ce privește mortalitatea [24] dar, pacienții randomizați
au avut mai puține spitalizări. Într-o meta-analiză a studiilor observaționale, digoxinul a avut
un efect neutru asupra mortalității la pacienții cu FA și cu insuﬁciență cardiacă concomitentă
(HR 0,90, 95% CI 0,70-1,16; RR 1,08, 95% CI 0,93-1,26). [24]
Aparent, clinicienii sunt mai tentași să prescrie digoxin pacienților cu forme grave de
IC și / sau FA, ceea ce are ca rezultat o prejudecată care greu poate fi ajustată. Digoxinul ar
trebui utilizat cu precauție la pacienții adecvați, fără nici o expectanță asupra mortalității.[88]
Digoxinul se poate acumula în organism (digoxinemia fiind deseori necesara a se
măsura) și poate provoca efecte adverse la pacienții cu insuficiența renală.
2.1.5.3. Blocante ale canalelor de calciu
Blocanții canalelor de calciu non-dihidropiridinici (verapamil sau diltiazem) nu sunt
recomandate la pacienții cu disfuncție sistolică semnificativă ventriculului stâng datorită
efectelor lor inotrop negative, deși datele specifice sunt limitate.[23] Verapamilul nu a
îmbunătățit rezultatele post infarct miocardic la pacienții care au dezvoltat IC.
2.1.6. Strategii specifice de control al ritmului
Pacienții cu FA și ICFEr, care prezintă simptome severe pot necesita terapie de control
a ritmului, în plus față de controlul frecvenței cardiace. Pentru pacienții care dezvoltă ICFEr ca
urmare a unor episoade de FA cu AV rapidă (tahicardiomiopatii), o strategie de control al
ritmului cardiac este de preferat, pe baza unor studii mici efectuate pe mai multe grupuri de
pacienți la care s-a raportat o îmbunătățire a funcției VS după restaurarea ritmului sinusal.
Diagnosticul de tahicardiomiopatie poate să ﬁe o provocare și uneori necesită restaurarea
ritmului sinusal. [23]
La pacienții cu FA și IC cronică, o strategie de control a ritmului (inclusiv cardioversie
farmacologică sau electrică) nu s-a dovedit a fi superioară unei strategii de control a frecvenței
cardiace în reducerea mortalității sau morbidității. Această abordare este cea mai potrivită la
pacienți cu o cauză reversibilă de FA (hipertiroidism) sau cu un factor precipitant evident
(pneumonie recurentă) și la cei care nu pot tolera FA după controlul optim al frecvenței și
tratamentul IC. Amiodarona este singurul antiaritmic care ar trebui folosit la pacienți cu IC
sistolică. Rolul ablației pe cateter, ca mijloc de control al ritmului în insuficiența cardiacă, este
în prezent incert. [24]
La pacienții cu FA și insuficiență cardiacă acută, cardioversia de urgență poate fi
utilizată pentru a corecta instabilitatea hemodinamică accentuată. [24]

2.1.7. Cardioversia
Primul pas în controlul ritmului este restaurarea ritmului sinusal, care necesită adesea
cardioversie. Cardioversia urgentă este recomandată la orice pacient cu insuficiență
hemodinamică semnificativă secundară FA. Cardioversia opțională este indicată indivizilor
simptomatici cu FA persistentă. Din păcate, o problemă frecvent întâlnită în practică e
reprezentată de reapariția FA post cardioversie reușită (~ 50% la 6 luni), în special la pacienții
cu IC.[89]
Peste jumătate dintre pacienți supuși cardioversiei pentru aritmiile atriale au IC.[90]
2.1.8. Medicamente antiaritmice
Medicamentele antiaritmice pentru menținerea ritmului sinusal la pacienții cu FA și
ICFEr sunt limitați la dofetilid sau amiodaronă; cu mențiunea că dofetilida nu este aprobată în
Europa. Ambele medicamente se însoțesc și de efecte adverse precum: toxicitatea hepatică,
pulmonară sau neurologică; sau risc de inducere a torsadei vârfurilor (efect proaritmogen). Alte
antiaritmice nu sunt recomandate pentru uzul în ICFEr. Când medicamentele antiaritmice sunt
utilizate pentru a trata FA la pacienții cu IC, trebuie acordată o atenție deosebită toxicității
induse de acestea.
2.1.9. Ablația pe cateter
Ablația pe cateter poate fi o metodă utilă pentru a restabili funcția VS și calitatea vieții
la pacienții cu FA și ICFEr, fiind o opțiune terapeutică cu cercetări în desfășurare.
Este demonstrat că ablația pe cateter îmbunătățește semnificativ conversia FA în special
la pacienții unde antiaritmicele au eșuat și evită toxicitatea celor din urmă. În consecință,
aceasta opțiune terapeutică a cunoscut un trend ascendent în practica clinică curentă. [91]
Datele observaționale sugerează că la pacienții cu FA și IC, FEVS se îmbunătățește cu
11,1% post ablație. Ratele de recurență mai mari ale FA sunt observate post-ablațional la
pacienți cu IC, subliniind nevoia de aprofundare a acestei tehnici și de proceduri suplimentare
de ablație. [24]
Ablația chirurgicală clasică (Cox-Maze) poate fi eficientă și sigură la cei cu FEVS<
40% și IC simptomatică, cu ritm sinusal menținut mai bine de 80% din timp la o urmărire de 6
luni.[24]
Ablația de cateter prin comparație cu tratamentul cu amiodaronă reduce semnificativ
recurențele FA la pacienții cu FA și ICFEr. Pacienți selectați cu ICFEr și FA pot recupera
funcția sistolică a VS după ablația pe cateter (probabil reflectând tahicardiomiopatia). Câteva
studii mai mici au sugerat îmbunătățirea funcției VS după ablația pe cateter la pacienții cu
ICFEr, precum și reducerea spitalizărilor, mai ales la pacienții fără istoric de infarct miocardic.

Teza de doctorat otilia tica varianta finala-semnat

Teza de doctorat otilia tica varianta finala-semnat

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Teza de doctorat otilia tica varianta finala-semnat

Similar to Teza de doctorat otilia tica varianta finala-semnat (8)

More from PopescuAnca8

More from PopescuAnca8 (20)

Teza de doctorat otilia tica varianta finala-semnat