Thở máy được cung cấp cho đến 20 triệu bệnh nhân hàng năm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) trên toàn thế giới. Bất chấp các chiến lược thở máy bảo vệ phổi, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân thở máy vẫn cao, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Các chiến lược thông khí cơ học bảo vệ phổi hiện tại bao gồm thông khí thể tích khí lưu thông (TV) thấp hơn ở mức 4–6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW), khả năng sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao hơn mà không cần thực hiện các thao tác huy động từng bước thường quy cho bệnh nhân ARDS trung bình đến nặng, tư thế nằm sấp sớm, sử dụng thiết bị hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS) và thực hành các thử nghiệm tự thở. Bài viết này phác thảo những tiến bộ gần đây trong thông khí cơ học và thảo luận về các khái niệm đổi mới mà sau khi điều tra thêm có khả năng thay đổi thực tiễn trong tương lai Để tiếp tục giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi do máy thở, thử nghiệm REST đã đo lường tác động của việc giảm thể tích khí lưu thông xuống dưới 6 mL/kg PBW ở những bệnh nhân bị suy hô hấp do thiếu oxy từ trung bình đến nặng, được hỗ trợ bằng cách loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (ECCO2R). Nghiên cứu bị dừng sớm vì tính vô ích và khả thi. Nhóm can thiệp có ít hơn hai ngày không thở máy và các tác dụng phụ nghiêm trọng thường xuyên hơn, bao gồm xuất huyết và chảy máu nội sọ. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi do thiết bị ECCO2R hiệu suất thấp đã được sử dụng, trải nghiệm với ECCO2R hoặc oxy hóa qua màng tế bào ngoài cơ thể (ECMO) khác nhau giữa các trung tâm, một nhóm bệnh nhân không đồng nhất đã được điều tra và kết quả đạt được giữa các nhóm khác nhau về thể tích khí lưu thông và áp lực đẩy tương đối nhỏ. Trước khi áp dụng trong lâm sàng thường qui hàng ngày, cần nghiên cứu thêm nhằm xác định tác động của thông khí thể tích khí lưu thông cực thấp, có khả năng nhắm mục tiêu vào một nhóm nhỏ bệnh nhân có nguy cơ chấn thương do căng phế nang quá mức cao hơn và sử dụng thiết bị ECCO2R với hiệu suất cao hơn. Hơn nữa, trong một phân tích lại dữ liệu tổng hợp từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên, chủ yếu là thử nghiệm ARMA của Mạng ARDS, Goligher và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng tác động của giới hạn thể tích khí lưu thông đối với tỷ lệ tử vong thay đổi đáng kể tùy theo độ đàn hồi ban đầu mà không thấy ảnh hưởng khi độ đàn hồi thấp. *Correspondence: niall.ferguson@uhn.ca 8 Toronto General Hospital, 585 University Avenue, MaRS-9012, Toronto, ON M5G 2N2, Canada Full author information is available at the end of the article Do đó, áp lực đẩy—một phép đo kết hợp cả thể tích khí lưu thông và độ đàn hồi—có thể đại diện cho một biến số mục tiêu hứa hẹn hơn cho thông khí bảo vệ phổi, vì thể tích khí lưu thông được đo liên quan đến khả năng căng và giãn của phổi. Hầu hết các bằng chứng xung quanh các chiến lược thông khí đều dựa trên các nghiên cứu ở bệnh nhân ARDS. ARDS là một hội chứng được đặc trưng bởi sự khởi phát cấp tính của suy hô hấp do thiếu oxy trong bối cảnh hình ảnh mờ hai bên

1. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐỘT
QUỴ CẤP THỨC DẬY HOẶC
KHÔNG RÕ GIỜ KHỞI PHÁT
HV: Phạm Thị Thanh Trúc
GVHD: TS Trần Thanh Hùng

2. DỊCH TỄ
• Trong 14-27% trường hợp đột quỵ, thời gian khởi phát triệu
chứng không được xác định, thường do các triệu chứng
được nhận biết khi bệnh nhân thức dậy
• Tiêu sợi huyết bằng alteplase là phương pháp y tế tiêu
chuẩn cho nhồi máu não cấp trong vòng 4,5 giờ sau khi xuất
hiện các triệu chứng
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the early management of
patients with acute ische- mic stroke: a guideline for healthcare pro- fessionals from the
American Heart As- sociation/American Stroke Association. Stroke 2018;49(3):e46-e110.
Mackey J, Kleindorfer D, Sucharew H, et al. Population-based study of wake-up strokes.
Neurology 2011;76:1662-7.

3. •NC WAKE-UP
Thuốc
tiêu sợi
huyết
•NC DAWN
•NC DEFUSE 3
Can thiệp
nội mạch

4. THEO AHA/ACA 2019
Theo nghiên cứu WAKE-UP
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke:
2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018;49(3):e46-e110
Thuốc tiêu sợi huyết

5. Nghiên cứu trên 503 bệnh nhân đột quỵ thức dậy hoặc không thời gian
khởi phát >4,5 giờ
Chụp MRI: so sánh hình ảnh DWI và FLAIR
DWI: xuất hiện tổn thương nhồi máu não cấp tăng tín hiệu
FLAIR: tại vùng tương ứng với DWI, không thấy tổn thương tăng tín
hiệu
G. Thomalla, C.Z. Simonsen et al. MRI-Guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. The New England Journal of Medicine. 2018 379(7):

6. Phim DWI, cho thấy rõ tăng
tín hiệu của vùng thiếu máu;
trong khi trên phim FLAIR
không phát hiện tăng tín hiệu
=> mismatch DWI-FLAIR
=> Dự đoán nhồi máu não
xảy ra trong <4,5h
Tăng tín hiệu của
vùng thiếu máu ở cả
hai phim DWI và
FLAIR
=> NO mismatch
DWI-FLAIR
D. Leander Rimmele1 and Götz Thomalla. (2014)Wake-Up Stroke: Clinical Characteristics, Imaging Findings, and Treatment
Option – an Update. Front Neurol, (5)35

7. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• Nhồi máu não cấp
• Tuổi 18-80
• mRS 0-1 trước đột quỵ
• Bn biết thời gian nhưng không nói
được, hoặc không nhớ chính xác
thời gian
• Thời gian kể từ lần cuối cùng bệnh
nhân được nhận biết khoẻ mạnh
>4,5h
Tiêu chuẩn loại trừ
• Xuất huyết não
• Vùng tổn thương >1/3 diện tích
do MCA chi phối
• Đột quỵ nặng, NIHSS >25
• Chống chỉ định với alteplase

8. KẾT LUẬN
BN nhồi máu não cấp
thức dậy hoặc không rõ
thời gian, được điều trị
bằng thuốc alteplase,
nhờ vào sự bất tương
xứng giữa DWI và FLAIR
ở vùng thiếu máu
=> Kết quả chức năng
tốt hơn đáng kể nhưng
cũng xuất huyết cao hơn
so với nhóm giả dược
trong vòng 90 ngày

9. THEO AHA/ACA 2019
CAN THIỆP NỘI MẠCH CỬA SỔ TỪ 6-24H
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke:
2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018;49(3):e46-e110

10. Phương pháp
182 bn được can thiệp nội mạch từ 6-16 giờ kể từ khi bn còn nhận biết khoẻ
mạnh bao gồm cả đột quỵ thức dậy
• Tái tưới máu được định nghĩa là giảm hơn 90% vùng chậm tưới máu (Tmax >6s)
giữa lúc nhập viện và sau 24 giờ, tái thông hoàn toàn tổn thương động mạch
nguyên phát sau 24 giờ trên CTA hoặc MRA
• Tái tưới máu TICI 2b (tái tưới máu 50-99%) hoặc 3 (tái tưới máu hoàn toàn)
Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie-
Mazwi T, et al; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J
Med. 2018;378:708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973

11. Tiêu chuẩn chọn mẫu hình ảnh học
• Thể tích ban đầu của lõi nhồi máu < 70 ml
• Tỷ số thể tích giữa vùng thiếu máu và lõi nhồi máu
ban đầu ≥1,8
• Thể tích tuyệt đối của vùng thiếu máu cục bộ có
khả năng hồi phục (pnenumbra) >15 ml
• Các ước tính về thể tích lõi nhồi máu và
pnenumbra được chụp bởi CT perfusion hoặc MRI
diffusion và perfusionđược tính bằng phần mềm
RAPID
• Thể tích vùng pneunumbra (Tmax >6s)
• Bn tắc MCA đoạn gần hoặc ICA nội sọ được đánh
giá trên CTA, MRA
NGHIÊN CỨU DEFUSE 3
Tiêu chuẩn chọn mẫu lâm sàng
• Dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với nhồi
máu não vùng tuần hoàn trước
• Tuổi 18-90
• Điểm NIHSS ≥ 6
• Can thiệp nội mạch được bắt đầu từ 6-16h
khi khởi phát đột quỵ
• mRS ≤ 2 điểm trước đột quỵ

12. BN nam 59 tuổi bị đột quỵ thức dậy, 13 sau lần cuối được biết khoẻ mạnh. Điểm
NIHSS 23. Chụp CT perfusion sử dụng phần mềm RAPID cho thấy vùng bị giảm
nghiêm trọng lưu lượng máu não (CBF<30% so với mô bình thường), đại diện cho
vùng nhồi máu sớm (lõi nhồi máu) là 23 ml (vùng màu hồng), và vùng chậm tưới
máu hơn 6 giây (Tmax>6s), đại diện cho vùng mô bị giảm tưới máu là 128 ml (vùng
màu xanh lá)
Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie-
Mazwi T, et al; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J
Med. 2018;378:708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973

13. Horst Urbach, Elias Kellner and Karl Egger. Acute stroke imaging in the Era of the DAWN,
DEFUSE 3 and WAKE-UP study findings (2019) European Neurological Review 14(1): 24-27
-Thể tích lõi nhồi máu (CBF <30%
vùng màu đỏ): 43ml
-Thể tích pnenumbra (Tmax>6s
vùng màu vàng) 92 ml
-Mismatch vùng thiếu máu /lõi nhồi
máu: 3,1
-(A) CTP sau 60 phút cho thấy mô
nhu mô não nguy cơ do đm MCA chi
phối
-(C) nhánh M1 MCA thuyên tắc
huyết khối do rung nhĩ
-(G) đm MCA được tái thông bằng
solitaire
-(H) CT sau 1 ngày cho thấy vùng
nhồi máu mới của MCA ở vỏ não
(mũi tên lớn) trong khi vùng giảm
đậm độ ở nhân đậu bên phải đã thấy
trên CT ban đầu (B, D, H: mũi tên
nhỏ)

14. KẾT LUẬN
Lấy huyết khối nội mạch từ 6-16
giờ (từ lần cuối bn còn khoẻ
mạnh) mang lại kết quả chức
năng tốt hơn so với điều trị nội
khoa đơn thuần

15. Phương pháp
-Bn tắc MCA đoạn gần, ICA, khởi phát đột quỵ từ 6-24 giờ, và có bất tương
xứng giữa khiếm khuyết thần kinh nặng trên lâm sàng và thể tích lõi nhồi máu
Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M,
Cognard C, Hanel RA, et al; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke
with a mis- match between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11–21. doi:
10.1056/NEJMoa1706442

16. NGHIÊN CỨU DAWN
Tiêu chuẩn chọn mẫu
• Tắc ICA nội sọ, M1 MCA trên CTA và MRA
• Bất tương xứng giữa lâm sàng thiếu hụt thần kinh nặng và thể tích lõi nhồi máu
 Nhóm A: ≥80 tuổi, NIHSS ≥10
 Nhóm B: <80 tuổi, NIHSS ≥10, thể tích lõi nhồi máu <31 ml
 Nhóm C: <80 tuổi, NIHSS ≥ 20, thể tích lõi nhồi máu 31-51 ml
• Thể tích lõi nhồi máu được đo trên MRI khuếch tán và tưới máu hoặc CT tưới máu
bằng phần mềm RAPID
• Tuổi ≥ 18
• Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc nhập viện từ 6-24 giờ
• mRS 0-1 trước đột quỵ
• Không bằng chứng xuất huyết não
• Không bằng chứng lõi nhồi máu >1/3 diện tích do MCA chi phối

17. KẾT LUẬN
Trong số bn đột quỵ cấp từ 6-24 giờ, và những bệnh nhân
có bất tương xứng giữa khiếm khuyết lâm sàng và tình
trạng nhồi máu, kết quả tàn sau 90 ngày ở nhóm lấy huyết
khối với chăm sóc tiêu chuẩn tốt hơn so với chỉ chăm sóc
tiêu chuẩn

18. •
Data derived from: Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion
Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718; and Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after
Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.

19. Tham khảo từ sơ đồ trong Rajeel Imran, Ghada A Mohamed and Fadi Nahab. Review acute reperfusion therapies for acute ischemic stroke. Journal of Clinical medicine. 2021;
10(3677):1-12
Tắc mạch
lớn
có
Không
Nhồi máu não cấp
CT/CTA
-Thuốc tiêu sợi huyết
-Can thiệp nội mạch
Thuốc
tiêu sợi
huyết
Khởi phát triệu chứng 4,5-
24h
Khởi phát triệu chứng
<4,5h
Can thiệp nội
mạch
Thuốc tiêu
sợi huyết
CT perfusion /
MRI diffusion
perfusion
- Không tắc mạch lớn
- Mismatch DWI/FLAIR
 Kp <4,5h
- Thoả tiêu chuẩn của nc
WAKE-UP
-Tắc mạch lớn
-Mismatch core-perfusion
-Thoả tiêu chuẩn của nc
DAWN và DEFUSE 3

20. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the
2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018;49(3):e46-e110
2. G. Thomalla, C.Z. Simonsen et al. MRI-Guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. The New England Journal of Medicine. 2018;
379(7): 611-622
3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie-Mazwi T, et al; DEFUSE
3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708–718. doi:
10.1056/NEJMoa1713973
4. Horst Urbach, Elias Kellner and Karl Egger. Acute stroke imaging in the Era of the DAWN, DEFUSE 3 and WAKE-UP study findings (2019)
European Neurological Review 14(1): 24-27
5. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, et al; DAWN Trial Investigators.
Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mis- match between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11–21. doi:
10.1056/NEJMoa1706442
6. Data derived from: Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J
Med. 2018;378(8):708-718; and Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between
Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
7. Rajeel Imran, Ghada A Mohamed and Fadi Nahab. Review acute reperfusion therapies for acute ischemic stroke. Journal of Clinical medicine.
2021; 10(3677):1-12