Mts ypi

1. A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
2. Penggunaan Tanah
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madrasah Lain
3. Halaman
5. Belum Digunakan
4. Kebun/Taman
1 1
2. Lapangan Olahraga
Bersertifikat Belum Sertifikat Total
1. Bangunan 512 512
5. Pinjam/Menumpang
No.
Penggunaan
Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2
)
Status
Kepemilikan
1)
Status
Penggunaan
2)
3. Hak Guna Bangunan
4. Sewa/Kontrak
1. Hak Milik Sendiri 512 512
2. Wakaf
II. Sarana Prasarana Madrasah
No. Status Kepemilikan
Luas Tanah (m2
) Menurut Status Sertifikat
Bersertifikat Belum Sertifikat Total
MTs YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI)
Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 1 / 10

2. B. Jumlah dan Kondisi Bangunan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran
14. Meja Pingpong (Tenis Meja) 1 1
13. Bola Basket
12. Bola Voli 1 1
11. Bola Sepak
10. Alat Peraga IPA (Sains) 6 1
9. Alat Peraga PAI
8. Komputer/Laptop di Lab. Komputer
7. Lemari di Ruang Kelas
6. Papan Tulis 3 1
5. Meja Guru di Ruang Kelas 3 1
4. Kursi Guru di Ruang Kelas 3 1
3. Loker Siswa
2. Meja Siswa 25 5 55 1
1. Kursi Siswa 45 10 1
1
No. Jenis Sarpras
Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Jumlah Ideal
Sarpras
Status
Kepemilikan
1)Baik Rusak
25. Kantin 1
Kamar Asrama Siswi (Putri)
24. Pos Satpam
23.
22. Kamar Asrama Siswa (Putra)
21. Rumah Dinas Guru
1
20. Gedung/Ruang Olahraga
19. Masjid/Mushola 1
18. Ruang Pramuka
17. Ruang OSIS
16. Gedung Serba Guna (Aula) 1 1
15. Ruang Bimbingan Konseling (BK)
1
14. Toilet Siswa 3 1
13. Toilet Guru 1
12. Ruang Kesenian
11. Ruang Keterampilan
1
10. Ruang UKS 1 1
9. Ruang Perpustakaan 1
8. Laboratorium PAI
7. Laboratorium Bahasa
1
6. Laboratorium Komputer
5. Laboratorium IPA (Sains) 1
1
4. Ruang Tata Usaha 1 1
3. Ruang Guru 1
1
2. Ruang Kepala Madrasah 1 1
1. Ruang Kelas 3
No. Jenis Bangunan
Jumlah Ruangan Menurut Kondisi Status
Kepemi-
likan
1)
Total Luas
Bangunan (m
2
)Baik
Rusak
Ringan
Rusak
Sedang
Rusak
Berat
Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 2 / 10

3. 1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
E. Rincian Data Ruang Kelas
1) Jenis Lantai : 3) Status Penggunaan :
1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Madrasah Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4) Kondisi Bangunan :
1 : Baik
2) Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat
3 2 1 1 1
2 2 1 1 1
Ukuran Ruang Kelas
Panjang (m) Lebar (m)
1 2 1 1 1
Nama Ruang
Kelas
Jenis
Lantai
1)
Status
Kepemilikan
2)
Status
Penggunaan
3)
Kondisi
Bangunan
4)
Tahun
Dibangun
19. Mobil Ambulance
20. AC (Pendingin Ruangan)
17. Kendaraan Operasional (Motor)
18. Kendaraan Operasional (Mobil)
15. Pengeras Suara 1 1
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan) 2 1
13. Kotak Obat (P3K) 1 1
14. Brankas 1 1
11. Kursi Guru & Pegawai 15 5 1
12. Lemari Arsip 2 1 1
9. Layar (Screen)
10. Meja Guru & Pegawai 10 5 1
7. Mesin Scanner
8. LCD Proyektor
5. Mesin Fotocopy
6. Mesin Fax
3. Printer 1 1 1
4. Televisi
1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer)
2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer) 2 1 1
No. Jenis Sarpras
Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Status
Kepemilikan
1)
Baik Rusak
18. Lapangan Bola Voli 1 1
17. Lapangan Basket
16. Lapangan Bulutangkis 1 1
15. Lapangan Sepakbola/Futsal
Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 3 / 10

4. F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia
2. Daya Listrik (Watt) : 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W
4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W
G. Ketersediaan Air Sanitasi
1. Kecukupan Air : 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada
2. Sumber Air Sanitasi : 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedia
3. Air Minum untuk Siswa : 1 : Disediakan Madrasah 2 : Tidak Disediakan
H. Ketersediaan Jaringan Internet
1. Kualitas Akses Internet : 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia
2. Akses Internet Tersedia : 1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)
2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya
2
2
2
2
1
2
(Jika sudah memiliki
listrik)
1
Form Lembaga Madrasah Aliyah TP 2016/2017 Halaman : 4 / 10