-

1. Morning Report, 13 April 2023
dr. Noniek Rahmawati

2. ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TRANSFER PASIEN

3. • Nama: Ny. MI
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Tgl lahir: 25 Juni 1941 / 81 th
• Alamat: Pamriyan, Pituruh
Pwr
• Tgl masuk: 15 Maret 2023
• No. RM: 169569
• Jaminan: BPJS kelas III PBI
20XX 3
presentation title

4. 16/3/23
- MASUK BANGSAL ASTER
02.00
- VISITE DPJP UPD 11.00
- KONSUL DPJP BEDAH
18.00
PASIEN DATANG IGD
23.30
15/3/23
17/3/23
- VISITE DPJP BEDAH
10.00
- MOTIVASI OP KELUARGA
MENOLAK
- MASUK ICU 21-22/3/23
- PINDAH ASTER-BLPL
22-27/3/23
-VISITE DPJP BEDAH,
MOTIVASI OP 11.00
20/3/23
- TINDAKAN OP 21/3/23

5. ANAMNESI
S
Pasien merupakan rujukan dari
PKM Pituruh dengan HT urgency,
ascites.
Sejak 2 hari SMRS, pasien
mengeluh nyeri perut. Mual (+),
tidak nafsu makan. Flatus (+), hari
ini BAB (+). Pasien juga mengeluh
demam dan nyeri kepala.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol

6. PEMERIKSAAN FISIK
 KU : CM
 TD: 211/102
 N: 78 x/m
 RR: 20 x/m
 Suhu: 37,9
 SpO2: 99%
20XX
presentation title 6
• Mata: CA-/-, SI -/-
• Leher: JVP tidak meningkat
• Jantung: S1S2 murni iregular, S3 (-),
murmur (-)
• Paru: simetris +/+, retraksi -/-,
wheezing -/-, rhonki -/-
• Abdomen: distensi, hipertimpani, BU
(+)
• Ekstremitas: akral hangat, edema -/-

7. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 13.1 11.7-15.5
Ht 37 35-47
Leukosit 13.7 H 3.6-11
Trombosit 242 150-400
GDS 103 74-106
Ureum 64.6 H 10-50
Kreatinin 0.98 H 0.45-0.75
SGOT 21 0-35
SGPT 7 0-35

8. 20XX
presentation title 8
Kesimpulan:
Sinus aritmia,
frekuensi 68x/menit
dengan T inverted di
lead v1-v4

9. 20XX
presentation title 9
Kesan:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Cardiomegaly
FOTO THORAKS

10.  HT Urgency
 Abdominal pain
 Obs febris
20XX
presentation title 10

11. • INF RL 20 TPM
• INJ PANTOPRAZOL 1X1 VIAL IV
• AMLODIPIN 1X10MG
• CANDESARTAN 1X16MG
• PARASETAMOL 3X500MG

12.  Bangsal ASTER 16/3/23 02.00
 Advis DPJP UPD dalam TBK :
- cek urin
- terapi igd lanjut
- Visite DPJP UPD :
- rontgen abdomen 3 posisi
- tx lanjut
- candesartan 2x16mg
- gitasplus 2x1
- Konsul DPJP bedah untuk hasil rontgen abdomen

13. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
pH 5.5 4.6-8.0
(Kimia)
Leukosit +++ negatif
Protein ++ negatif
Darah +++ negatif
Keton ++ negatif
(Sedimen)
Epitel 6-8 1-4
Leukosit
Eritrosit
>30
>30
1-5
0-1

14. Hasil :
Tampak distensi cavum abdomen
Preperitoneal fat line bilateral tegas
Distribusi udara usus halus prominent, fecal material tak prominent
Psoas line dan renal outline bilateral samar
Tampak distensi sistema usus, coil spring appearance, herring bone
appearance, maupun air fluid level panjang-Panjang
Kesan :
Mengarah gambaran ileus obstruksi letak tinggi
20XX
presentation title 14

15.  Bangsal ASTER 17/3/23 11.00
 Visite DPJP Bedah :
- motivasi OP laparotomi eksplorasi dengan backup ICU 18/3/23
- cek PT APTT, hbsag
- Dulcolax supp 2x1
- 21/3/23 Dilakukan tindakan OP laparotomi eksplorasi
- 21-22/3/23 pasien dirawat ICU
- 22-27/3/23 pasien dirawat ASTER, diijinkan pulang dengan diagnosa akhir
ileus, ISK, HT
20XX
presentation title 15

16. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hbsag Non reaktif
Coagulasi
PT test 8.5 <16 sec
PT kontrol 9.5
INR test 0.780
INR kontrol 0.880
APTT test 29.7 25-35
APTT kontrol 25.5

17. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 12.5 11.7-15.5
Ht 37 35-47
Leukosit 18 H 3.6-11
Trombosit 345 150-400
Diff Count
Netrofil 88.20 H 50-70
Limfosit 4.50 L 25-40
Monosit 7.10 2-8
Eosinofil
Basofil
TLC
0.10 L
0.10
0.81 L
2.00-4.00
0-1
1.00-3.70