Эмнэлгээс гадуур үүссэн уушгины үрэвсэлийн оношлогоо, эмчилгээний удирдамж

1. Эмнэлгээс гадуур үүссэн уушгины үрэвсэл
(Community-acquired pneumonia )
Оношлох, эмчлэх, сэргийлэх удирдамж
Internal medical resident – 204c
Nomin.O

2. Үйл ажиллагаа нь хэвийн явагдаж байгаа хэсэгт олон төрлийн
шалтгаанаар үүдэн эмгэг жамын янз бүрийн хэлбэрээр хөгжиж эмгэг
бүтцийн онцлог шинжээр илрэхдээ ихэвчлэн уушигны амьсгалын бүс
завсрын эдэд үрэвсэл халдвараар гэмтээдэг бүлэг өвчнийг уушигны
хурц үрэвсэл гэнэ.

3. Ангилал
Үүслээр нь
• Эмнэлгээс гадуур
үүссэн (Community-
acquired pneumonia)
• Эмнэлгийн нөхцөлд
үүссэн (Hospital-acquired
pneumonia)
• Хэв шинжит бус
(Atypical pneumonia)
• Дархлаа
дарангуйлагдсан
суурин дээр үүссэн
(Subacute )
Үүсгэгчээр
нь
• Вирусын
• Нянгын
• Микоплазмын
• Мөөгөнцрийн
• Харшлын
• Халдвар-харшлын
• Хавсарсан
• Шалтгаан тодорхойгүй
Байрлалаар
нь
• Дэлбэнгийн
• Голомтот
• Завсрын эдийн

4. ЭБУҮ-н шалтгаан нь өвөрмөц эрсдэлт хүчин зүйлсээс хамаардаг:
 Анаэроб нян: аспираци, амны хөндийн халдвар, ухаангүй байх
 Pseudomonas aeruginosa: ГКС эсвэл өргөн хүрээний үйлдэлтэй антибиотик
хэрэглэх, ЭЭТ-т удаан хугацаанд эмчлэгдэх, суурь муковисцидоз эсвэл ГХТӨ-
тэй байх
 Урьд нь антибиотик эмчилгээ хэрэглэсэн байх, удаан хугацаанд эмнэлэгт хэвтэн
эмчлэгдсэн байх тохиолдолд methicillin-resistant S. aureus, Acinetobacter species,
Serratia marcescens, and P. aeruginosa зэрэг антибиотикт тэсвэржсэн нянгийн
халдвар авах магадлалтай
Шалтгаан

6. S.Pneumoniae:
 Зарим оронд пневмококкийн пенициллинд тэсвэртэй байдал
60%-д хүрсэн ба тэдгээрийн ихэнх нь антибиотикийн 3 ба
түүнээс олон бүлэгт тэсвэртэй байна.
 Пневмококкийн пенициллинд тэсвэртэй байдал ихэвчлэн
цефалоспорины I-II эгнээний эмүүд, тетрациклин, ко-
тримексазолд тэсвэртэй байдалтай хавсардаг. Харин III-IV
эгнээний цефалоспорин (цефтазидим-ээс бусад), амьсгалын
фторхинолон, ванкомицин, линезолид, амоксициллин болон
амоксициллин/клавуланатад мэдрэг байдаг.
ЭБНҮ УУШГИНЫ ҮРЭВСЭЛ ҮҮСГЭГЧИЙН АНТИБИОТИКТ ТЭСВЭРЖИЛТИЙН
СУДАЛГАА

7. Нийт судалгаанд хамрагдагсдын
73.1%-д нь нян илэрсэн бөгөөд
дийлэнх нь Staphylococcus
aureus байв.
ЭМНЭЛГИЙН БУС НӨХЦӨЛД ҮҮССЭН УУШГИНЫ ҮРЭВСЭЛ ҮҮСГЭГЧИЙН АНТИБИОТИКТ ТЭСВЭРЖИЛТИЙН
СУДАЛГАА (2013)
С.Өлзийсайхан1, Б.Ариунсанаа2, Д.Ичинноров2, С.Өнөрсайхан3

8. Gram stain showing Streptococcus pneumoniae.
Gram stain showing Haemophilus influenzae.

9. o Нийтлэг шинжүүд
o Нийтлэг бус шинжүүд
o Хавсрах
-Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2007
Эмнэл зүй

10. Нийтлэг шинжүүд
•Ханиах (>90%)
•Гэнэт халуурах (80%)
•Амьсгаадах (66%)
•Цэр гарах (66%)
•Цээж өвдөх (50%)
•Уушгинд нэвчдэс үүссэн шинжүүд (тогшилтын дуу бүдгэрэх,
дууны доргион болон бронхофони ихсэх, чагнахад гуурсан хоолойн
амьсгал, нойтон хэржигнүүр сонсогдох)
-N Engl J Med 2002; 347:2039-45

11. Нийтлэг бус шинжүүд
•Өвчин аажим эхлэх
•Хий ханиах
•Уушгины бус шинжүүд илрэх
oLegionella - ТМС, зүрх, элэг, ходоод гэдэс, шээс дамжуулах зам
o M.pneumoniae - АДЗ, ходоод гэдэс, арьс
•Бусад эрхтэн тогтолцооны талаас гарч буй шинжүүдийг хэт
үнэлэхээс болгоомжлох хэрэгтэй !
-Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22: 579-583

13.  Уушгины үрэвслийн оношийг гол
төлөв анамнез, үзлэг, рентген
шинжилгээг үндэслэн тодорхойлдог.
 Өндөр настай хүмүүст уушгины
үрэвслийн шинжүүд бүдэг эсвэл
илрэхгүй байж болно
Оношлогоо

14.  Рентген шинжилгээнд уушгины эдийн голомтот /нэвчдэст сүүдэр үүссэн байна
 Мөн доорх эмнэлзүйн шинжүүдээс дор хаяж 2 нь илэрсэн тохиолдолд эмнэлгийн
бус уушгины үрэвслийн онош тодорхой болно (нотолгооны түвшин А).
Үүнд:
 Өвчний эхэнд хурц халуурах (T>38.0°C)
 Ханиаж, цэр гарах
 Хэсэг газарт шажигнуур ба/эсвэл жижиг цэврүүт нойтон хэржигнүүр,
ширүүссэн амьсгал сонсогдох, тогшилтын дуу бүдгэрэх
 Лейкоцитоз > 10x109/л ба/эсвэл савхан бөөмт лейкоцитоз (>10%) зэрэг
шинжүүд багтдаг.
Оношлогооны шалгуур

15.  Лейкоцитын тоо
 C-урвалж уураг (levels <20 mg/L suggest against the diagnosis of bacterial
pneumonia + Прокальцитонин (also may be helpful in making the decision to
discontinue antibiotic treatment).
 Цэрний өсгөвөр (sputum Gram stain and culture have low sensitivity and specificity
in the diagnosis) ба түрхэц
 Цусны өсгөвөр
 Гялтангийн шингэний шинжилгээ
 Серологийн шинжилгээ (Mycoplasma IgM…)
 PCR (urinary antigen detection for Legionella pneumophila serogroup 1antigen.)
-Thorax 2002; 57:267-271
Лабораторийн шинжилгээ

16. • Бронхоскопи
-АДЗ-ын флор тодорхойлох
• Хамгаалаттай браш-биопси (protected specimen brush - PSB)
-Нян илрэх тохиолдол: 13~48%
• БАЛ (bronchoalveolar lavage- BAL)
-Нян ургах тохиолдол: 12~30%
-Thorax 2002; 57:267-271
Инвазив аргууд

17. Нянгийн гаралтай уушгины үрэвслийн хоёр үндсэн хэлбэр байдаг:
 Дэлбэнгийн (lobar or nonsegmental pneumonia)
 Голомтот (lobular pneumonia, bronchopneumonia)
 Мөн уушгины буглаа, pneumatocele, septic embolism, гялтангийн
шүүдэст үрэвсэл, эмпием ордог.
Нянгийн гаралтай уушгины халдварын үед рентген шинжилгээнд
илрэх өөрчлөлт

18. Дэлбэнгийн үрэвслийн ихэнх нь нянгаар үүсгэгдэнэ.
 Ихэвчлэн - S. pneumoniae
 Цөөн тохиолдолд - Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila,
H. influenzae, and M. Tuberculosis
Уушгины дэлбэнгийн үрэвсэл

19. Үрэвсэл висцерал гялтанд ойрхон байрладаг уушгины захын
хэсгээс эхлэн уг руу чиглэн цулцан хоорондын таславч болон
амьсгалын жижиг замаар дамжин тархдаг.
Цулцангуудад үүссэн нэвчдэс сегментүүдийг хамран тархаж
(nonsegmental consolidation), заримдаа бүтэн дэлбэнг хамардаг.
Уушгины дэлбэнгийн үрэвслийн үед цээжний рентгенограмм болон
КТ дээр сегментүүд, дэлбэнг хамарсан нэг төрлийн бус сүүдэр илэрнэ.
Уушгины дэлбэнгийн үрэвсэл
2
1

20. Нэвчдэсийн дотор air bronchograms тодорхойлогдоно
High-resolution CT дээр сүүн шилний өөрчлөлт гарах нь
нэвчдэсийн ойролцоо байгаа цулцангууд бүрэн тэлэгдэж
чадахгүй байгаатай холбоотой
Уушгины дэлбэнгийн үрэвсэл

21. Lobar Pneumonia

22. Уушиг: Баруун уушигны суурь хэсэгт
сүүдэртэй. Гялтан: Уушигны өвчний
улмаас гялтангийн бүдэг сүүдэр үүсч,
баруун талын өрц харагдахгүй. Мөн
зүрхний баруун хил тод биш. Голтын
эрхтэн, уушигны уг, яснууд, зөөлөн эдүүд:
хэвийн. Баруун уушигны дунд дэлбэн нь
хоёр хэлтэнтэй. Уушигны дэлбэнгийн
үрэвслийн нэвчдэст сүүдэр хажуугийн
(латераль) хэлтэнг хамарсан байна. Дотор
(медиаль) хэлтэнд эмгэг өөрчлөлт
нөлөөлснөөс зүрхний баруун хил тод бус
харагдана.

24. Air-bronchogram

25. CT Air-bronchogram

26. Уушгины голомтот үрэвслийн хамгийн элбэг тохиолдох шалтгаан
бүхий үүсгэгч нь:
 S. aureus
 H. influenza
 P. aeruginosa
 anaerobic bacteria
Уушгины голомтот үрэвсэл

27. Бүтцийн хувьд гол төлөв перибронхийн үрэвсэл давамгайлна
Перибронхийн үрэвсэл нь рентгенограмм дээр эхлээд жижиг голомтот (nodular)
эсвэл торлог голомтот өөрчлөлт HRCT дээр дэлбэнцрийн төвд байрласан
зангилаанууд болон нахиалсан модны шинжүүдээр илэрдэг
Үрэвсэл цаашид ойролцоох уушгины эд рүү тархаж рентгенограмм дээр
цоохор сүүдэр гардаг (дэлбэнцрийн төвд байрласан, зах ирмэг нь тодорхой бус 4 -
10 мм голчтой голомтууд тодорхойлогддог)
Уушгины голомтот үрэвсэл
1
2
3

28. Эдгээр жижиг голомтууд томрон хоорондоо нийлэн дэлбэн, субсегмент эсвэл
сегментийг хамарч болно
Нэвчдэсийн голомтууд хоорондоо нийлэн нэг эсвэл хоёр талын нэг дэлбэнгийн
нэг эсвэл олон сегментийг эсвэл олон дэлбэнг хамарч болно
Үрэвслийн голомтууд ингэж томрох нь дэлбэнгийн үрэвсэлтэй андуурахад
хүргэдэг
Уушгины голомтот үрэвсэл
4
5
6

29. Bronchopneumonia
Most common causes for bronchopneumonia are: Streptococcus, Viral, Staph

30. Patchy
Bilateral
BRONCHOPNEUMONIA

31. Most common causes for Necrotizing pneumonia are: Staphylococcal, Anaerobic
infection, Gram negative organisms

32. Most common causes for segmental pneumonia are: Post obstructive,
Aspiration

33. Most common causes for round pneumonia are:
Fungal , Tuberculous

34. Most common causes for diffuse alveolar pneumonia are:
Pneumocystis, Cytomegalovirus

35. Most common causes for diffuse interstitial pneumonia are:
Viral, Chickenpox

36. Figure 1: A 50-year-old male patient
with dry cough for 6 months. Patchy
wedge-shaped GGO which tend to be
subpleural in location. The S.IgE levels
in this patient were markedly raised
upto 1818 kU/L, suggestive of chronic
eosinophilic pneumonia

37. Голомтот УХ (80-85%)>Дэлбэнгийн (15-20%)
№ Шинж тэмдэг Дэлбэнгийн Голомтот
1 Өвчний эхлэл Өндөр халуурах, цээжээр өвдөх
зэргээр цочмог
АЗ вирусын халдварын үед буюу
дараа аажим
2 Хордлого Тод Сул
3 Ханиалгалт Өвдөлттэй, эхлээд хуурай дараа
нь зэвний өнгөтэй цэр гарна
Өвдөлттэй, салслаг идээтэй цэр гарна
4 Цээжээр өвдөх Тод Сул эсвэл илрэхгүй
5 Дууны доргио Тод Сул эсвэл илрэхгүй
6 Тогшилтын авиа Тод Байнга илрэхгүй
7 Чагналт Crepitatio index/redux Жижиг цэврүүт нойтон/х, шажигнуур
8 Амьсгаадах, хөхрөх Тод Сул эсвэл илрэхгүй
9 Лаб (үрэвслийн шинж) Тод Сул илрэнэ

38.  1 - 3 см голчтой, ихэвчлэн задарсан голомтууд харагдана
 Задрах нь нянгийн өвөрмөц шинж болон нейтрофилын
экссудацитай холбоотой
 КТ дээр гарсан голомтууд (зангилаанууд) судаснуудтай холбоотой
байдаг. Тэдгээрийг тэжээгч судаснууд гэж нэрлэдэг.
Septic emboli: Рентген шинжүүд

39.  Уушгины артери septic emboli эсвэл бүлэнгээр бөглөрсөн
тохиолдолд цус алдаж болно. Мөнэсвэл шигдээс үүсэн зах ирмэг
нь тодорхой гурвалжин сүүдэр илэрч болно.
 Хөндийт өөрчлөлт КТ дээр тодорхой сайн харагддаг.

40. Septic emboli to the lungs originate in a variety of sites, including cardiac valves
(endocarditis), peripheral veins (thrombophlebitis), and venous catheters or
pacemaker wires.

41. I өдөр
o Эмнэлзүйн үзлэг
o Цээжний рентген зураг (хоёр байрлалаар)
o ЦЕШ, ШЕШ
o SaO2 (хэвийн үед >90% байна)
o 4-6 цагийн дотор нянгийн эсрэг эмийг судсанд хийж эхэлнэ, үр дүн болон гаж
нөлөөг үнэлнэ
o Өвчтөн хаана эмчлэгдэхийг шийднэ (халдвартын эмнэлэг, ЭЭТ, дотрын тасаг,
гэрээр)
Оношлогоо

42. II өдөр (48 цагийн дүрэм)
 Хийгдэж буй эмчилгээний үр дүн, гаж нөлөөг үнэлнэ
 Үр дүнгүй бол халдварын эсрэг эмийг солино

43. III өдөр
 Эмчилгээнд үр дүн гарахгүй бол сүрьеэ болон хавдрыг үгүйсгэх
шаардлагатай.

44. II-III долоо хоног
 Уушгины үрэвслийн явц сунжирч, эдгэрэлт удааширсан тохиолдолд
оношийг дахин нягтлах шаардлагатай
 Өвчтөнийг нэг жилийн хугацаанд хянах шаардлагатай ( I, III, VI
дахь саруудад)

45. Ялган оношлогоо
• SLE pneumonitis
• Pulmonary drug hypersensitivity reactions
(nitrofurantoin)
• Drug-induced pulmonary disease
• Cryptogenic organizing pneumonia
• Pulmonary embolus or infarction
• Bronchogenic carcinomas
• Radiation pneumonitis
• Granulomatosis with polyangiitis (Wegener
granulomatosis)
• Lymphomas
• Tracheobronchitis
• Acute bronchitis
• Acute exacerbation of chronic bronchitis
• Aspiration pneumonitis
• Myocardial infarction
• Congestive heart failure and pulmonary
edema
• Pulmonary fibrosis
• Sarcoidosis

49. Эмнэлзүй-багажийн Лабораторийн
•Амьсгалын хурц дутагдал
•АТ> 30 уд/мин
•SaO2<90%
•Гипотензи САД<90 мм муб, ДАД<60
мм муб
•Үрэвсэл 2 эсвэл олон дэлбэнг хамарсан
•Ухаан санаа алдагдсан
•Уушгины бус халдварын голомт
(менингит, перикардит, бусад)
•Анури
•Лейкопени <4x10х9/л
•Гипоксеми РО2< 60 мм муб
•Гемоглобин < 100 Г/л
•Гематокрит < 30%
•Бөөрний цочмог дутагдал (креатинин >
176,7 мкмоль/л, үлдэгдэл азот > 7.0
ммоль/л)
Уушгины үрэвслийн хүнд явцыг тодорхойлох үзүүлэлт, эмнэлэгт хэвтэх заалт

50. Бүлэг Элбэг тохиолдох шалтгаан Сонгох эмийн бэлдмэл
Хавсарсан өвчингүй, сүүлийн 3
сар > 2 хоног антибиотик
эмчилгээ хэрэглээгүй, хүнд бус
ЭБУҮ-тэй хүмүүс
S.Pneumoniae
M.Pneumoniae
C.Pneumoniae
H.influenzae
Амоксициллин уухаар эсвэл
макролид уухаар
Хавсрах боломжтой
Хавсарсан өвчтэй ба/эсвэл
сүүлийн 3 сар > 2 хоног
антибиотик эмчилгээ
хэрэглэсэн хүнд бус ЭБУҮ-тэй
хүмүүс
S.Pneumoniae
H.influenzae
C.Pneumoniae
C.Pneumoniae
S.aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
уух±макролид уухаар эсвэл
амьсгалын фторхинолон уухаар
ЭБНҮ уушгины үрэвслийн: Амбулаторийн эмчилгээ

51. Уушгины хүнд бус үрэвслийн үед антибиотик тарих шаардлагатай юу ?
• Орчин үеийн эмийн хэлбэрүүд тарихаар
хэрэглэхтэй адил биохүртэхүйтэй
• Инновацийн эмүүд хэрэглэхэд хялбар,
тааламжтай
• Фармакокинетикийг бууруулсан
Орчин үед өвчтөнүүд антибиотикийг
уухаар хэрэглэхийг илүүд үздэг болсон

52. - Streptococcus pneumoniae (i.e. benzylpenicillin )
- Legionella (azithromycin)
- aerobic Gram negatives such as Klebsiella species (gentamicin)
- Staph. aureus (gentamicin or add vancomycin to cover community methicillin-
resistant Staph.aureus (MRSA) if suspicion high- see Sputum examination below).

53. ЭБНҮ уушгины үрэвслийн: Стационарын эмчилгээ
Бүлэг Элбэг тохиолдох
шалтгаан
Сонгох эмийн бэлдмэл
Хүнд бус
ЭБУҮ-тэй
хүмүүс
S.Pneumoniae
H.Influenzae
C.Pneumoniae
S.Aureus
Enterobacteriaceae
Бензилпен. IV, IM ± макролид уух
Ампиц. IV, IM ± макролид уух
Амоксициллин/клавуланат IV ± макролид
Амоксициллин/сульбактам IV, IM ± макролид уух
Цефотаксим IV, IM ± макролид уух
Цефтриаксон IV, IM ± макролид уух
Эртапенем IV, IM ± макролид уухаар эсвэл амьсгалын
фторхинолон в/в

54. Бүлэг Элбэг тохиолдох шалтгаан Сонгох эмийн бэлдмэл
Хүнд
ЭБУҮ-тэй
хүмүүс
S.Pneumoniae
Legionella spp.
S.aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат IV ±
макролид IV
Цефотаксим IV ± макролид IV
Цефтриаксон IV ± макролид IV
Эртапенем IV ± макролид IV эсвэл
амьсгалын фторхинолон IV ±
цефотаксим, цефтриаксин IV
ЭБНҮ уушгины үрэвслийн: Стационарын эмчилгээ

55. Эхний ээлжинд сонгох
эмүүд
Дараагийн ээлжинд сонгох эмүүд Тайлбар
Ампициллин Макролидаар солих эсвэл макролидтай
хавсрах.
Биеийн байдал муудсан тохиолдолд III
эгнээний цефалоспорин, ингибиторын
үйлчлэлээс хамгаалагдсан
аминопенициллин+макролид
“Нийтлэг бус” микроорганизм
(Chlamy.pneumoniae,
Myco.pneumoniae, Legionella
spp.), грам сөрөг энтеробактер
ба S.aureus байж болно
Эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнд эхний ээлжинд сонгосон эмчилгээ үр дүнгүй байх
тохиолдолд сонгох нянгийн эсрэг эмчилгээ

56. Ингибиторын үйлчлэлээс
хамгаалагдсан
аминопенициллин
Макролид нэмэх “Нийтлэг бус” микроорганизм
(C.pneumoniae, M.pneumoniae,
Legionella spp.) байж болно
III эгнээний цефалоспорин Макролид нэмэх “Нийтлэг бус” микроорганизм
(C.pneumoniae, M.pneumoniae,
Legionella spp.) байж болно
Эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнд эхний ээлжинд сонгосон эмчилгээ үр дүнгүй байх
тохиолдолд сонгох нянгийн эсрэг эмчилгээ

57. Ихэнх бактериуд бетта лактамаза ферментийг ялгаруулдаг. Энэ нь амоксициллины
молекулыг задалснаар эмчилгээг үр дүнгүй болгодог байна.
Бетта лактамаза гэж юу вэ ?
Нян
Бетта
лактамаза Антибиотикийн
микробын эсрэг
үйлчилгээ алдагдах

58. Клавуланы хүчлийн үүрэг
Бетта лактамаза фермент
Нян
Бетта
лактамазыг
идэвхгүй
болгоно
Клавуланы
хүчил
Амоксициллин
+

59. Женерик нэр
(олон улсын, патентлаг-
даагүй)
Худалдааны нэр
(патентлагдсан)
Хэлбэр Үйлдвэрлэгч
Амоксициллин/
клавуланы хүчил
Флемоклав солютаб 125 мг/31,25
250 мг/62,5 мг
500 мг/125 мг
825 мг/125 мг
Astellas,
Япон
Амоксиклав денк 500 мг/62.5 мг
1000 мг/125 мг
Denk Pharma, Герман
Амоксиклав Шахмал 375 мг, 625 мг
суспензи 156 мг,
суспензи-форте 312 мг
Тариа уусмал 0.6 г
/500/ 1.2 г /1000/
Sandoz, Швейцарь
Аугментин 625 мг Glaxo,
Англи
Бета-лактамт амоксициллин

60. Женерик нэр
(олон улсын, патентлаг-
даагүй)
Худалдааны нэр
(патентлагдсан)
Хэлбэр Үйлдвэрлэгч
Джозамицин Вильпрафен
солютаб
Шахмал 500 мг
1000 мг
Astellas,
Япон
Доксициклин Докси Денк 1000 мг Denk Pharma,
Герман
Кларитроми-цин Фромилид 500 мг, 750 мг KRKA, Словень
Фромилид Уно 500 мг шахмал
125 мг суспензи
Макропен 400 мг шахмал
Макролид

61. Женерик нэр
(олон улсын, патентлаг-
даагүй)
Худалдааны нэр
(патентлагдсан)
Хэлбэр Үйлдвэрлэгч
Левофлокса-цин Флексид
Леводенк
Шахмал 250 мг
500 мг
Sandoz, Швейцарь
Моксифлок-сацин Авелокс Шахмал 400 мг
400 мг/250 мл
тарилгын уусмал
Байер Хелскер,
Герман
Ципрофлок-
сацин
Ципро денк Шахмал 500 мг Denk Pharma, Герман
Ципринол Шахмал 250, 500, 750
мг
100, 200 мг тарилгын
уусмал
KRKA, Словень
Фторхинолон

68.  Эмийн 2 хэлбэрийг (тарих болон уух) дараалан хэрэглэх
 Нянгийн эсрэг үйлчилгээ, тэсвэржсэн байдлын түвшин нь адил бэлдмэлүүдийг
дараалан хэрэглэж болно
 Өвчтөний биеийн байдал тогтворжсон, биеийн хэм хэвийн болсон, эмнэлзүй
болон рентген шинжилгээнд эерэг динамик гарсан тохиолдолд тариагаар
хэрэглэх хэлбэрээс уухаар хэрэглэх хэлбэрт шилжүүлэх хэрэгтэй (нотолгооны
түвшин В)
Халдварын эсрэг шаталсан эмчилгээ

69. o 8 цагийн зайтай хоёр удаа хэмжихэд биеийн хэм хэвийн байх (< 37.5°C)
o Амьсгаадалт багасах
o Ухаан саруул байх
o Өвчний бусад шинжүүдэд эерэг динамик гарах
o Ходоод, гэдэсний замд шимэгдэх үйл ажиллагаа алдагдаагүй байх
o Эмийг уухаар хэрэглэхийг өвчтөн зөвшөөрөх
Тарих хэлбэрээс уух хэлбэрт шилжүүлэх заалт

70.  Практик дээр эмчилгээ эхэлснээс хойш дунджаар 2-3 хоногийн дараа
антибиотикийг уухаар шилжүүлж болно.
 Шаталсан эмчилгээнд дараах антибиотикийг хэрэглэдэг:
амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин,
азитромицин, спирамицин, эритромицин.
 Уухаар хэрэглэгдэх эмийн хэлбэргүй зарим антибиотикийн хувьд нянгийн эсрэг
ойролцоо хүрээний эмээр сольж болно (тухайлбал, ампициллин →
амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат).
Халдварын эсрэг шаталсан эмчилгээ

71.  Уушгины үрэвсэл нь амархан эмчлэгддэг өвчин биш
 Эмнэлэгт үүссэн УҮ-н 10%, эмнэлгээс гадуур үүссэн УҮ-н 60% эхний ээлжинд
сонгосон нянгийн эсрэг эмчилгээнд үр дүнгүй байдаг
 Уушгины цочмог халдварын шинжүүдээр эхэлж, дор хаяж 10 хоног ХЭЭ
хийлгэсэн хүний биеийн байдал сайжрахгүй эсвэл дордож, эсвэл цээжний
рентген зурагт 12 долоо хоногийн дотор нэвчдэс шимэгдэхгүй байх тохиолдлыг
“non resolving pneumonia” гэж тодорхойлдог
Non resolving pneumonia

72.  Өвчний тавиланг тодорхойлох арай энгийн болоод хүртээмжтэй шалгуур бол
CURB-65 ба CRB-65 юм.
 Нас, ухаан санааны байдал, амьсгалын тоо, систол болон диастолын даралт,
мочевин зэрэг 4-5 параметрыг дүгнэдэг.
 Нас барах магадлалаас хамааран өвчтөнг 3 бүлэг болгодог. Бүлэг тус бүрт
эмчлэгдвэл зохих газрыг (амбулатори, дотрын тасаг эсвэл эрчимт эмчилгээний
тасаг) зөвлөсөн байдаг.
Эмчлэх газрыг сонгох нь

73.  C onfusion: ухаан санааны байдлыг хүснэгт 3-т үзүүлсэн асуултаар
тодорхойлно.
 U rea: цусны мочевины азот > 7 ммоль/л (эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнд)
 R espiratory rate: ≥ АТ 30 удаа/мин
 B lood pressure: Систолын АД < 90 эсвэл диастолын АД ≤ 60 мм муб
 65 нас
CURB/CRB-65 ШАЛГУУР
(W.S.Lim бусдын хамт, 2003)

74. o Эмнэлэгт эсвэл гэрээр эмчлэх асуудлыг шийдэхдээ CRB65 шалгуурыг
ашиглана (D)
o CRB65 0 оноотой байх тохиолдолд нас барах эрсдэл доогуур тул эмнэлзүйн
заалтаар эмнэлэгт хэвтэх шаардлагагүй (B)
o CRB65 1 эсвэл 2 оноотой байх тохиолдолд нас барах эрсдэлтэй гэж үзэн
эмнэлэгт хэвтүүлнэ (B)
o CRB65 3 ба түүнээс их байх нь нас барах өндөр эрсдэлтэй тул яаралтай
эмнэлэгт хэвтүүлнэ (B)
o Гэрээр эмчилгээ хийх тохиолдолд өвчтөний нийгмийн байдал, санал
хүсэлтийг анхаарч үзэх хэрэгтэй (D)
o CRB65 4 ба 5 оноотой өвчтөнийг эрчимт эмчилгээний тасагт эмчилнэ (В)
CRB 65

76.  Ихэнх тохиолдолд цэрний ерөнхий болон нянгийн шинжилгээний
үр дүнд оношийн ач холбогдолгүй гарах тохиолдолд өвчтөнд
турших (сорих, empirical) эмчилгээ хийгддэг.
 Үүсгэгч тодорхойлогдоогүй тохиолдолд онош хам шинжийн
түвшинд тавигдана.
 Үүсгэгч тодорхойлогдсон тохиолдолд онош нозологийн түвшинд
тавигдана.
Эмчилгээ

77. Пневмококк өндөр тэсвэржилттэй тул дараах антибиотикийг хэрэглэхгүй байх.
Үүнд:
 гентамицин
 ко-тримоксазол
 тетрациклин
 цефазолин
 Эрт үеийн фторхинолон (ципрофлоксацин, офлоксацин or др.) or макролид
(эритромицин)
 ампициллин уух (биохүртэхүй 40%)
Антибиотикийн зохистой хэрэглээ

79.  ЭБНҮ уушгины үрэвслээс сэргийлэхэд орчин үед пневмококкийн болон
томуугийн вакцин хийдэг.
 Өнөө үед S.pneumonia нь насанд хүрэгсдийн дунд ЭБНҮ уушгины үрэвслийн
голлох шалтгаан нь болж байна.
 Нянгийн эсрэг хүртээмжтэй, үр дүнтэй эмүүд байгаа боловч өвчлөл болон
үхлийн түвшин өндөр байна.
Сэргийлэлт

80.  Иймд пневмококкийн халдварын өвөрмөц аргад S.pneumoniae-н 23 серотипийн
цэвэршүүлсэн полисахарид антигеныг агуулсан 23-валентын холбоот бус
вакциныг хэрэглэдэг (нотолгооны түвшин А).
 Пневмококкийн вакцин хийх шаардлагатай өвчтөнд ховор биш тохиолдолд
томуугийн эсрэг вакцин мөн хийх шаардлагатай байдаг тул хоёр вакциныг хамт
(өөр өөр гарт) хийж болно. Энэ тохиолдолд гаж нөлөө гарах давтамж
нэмэгдэхгүй, дархлааны урвал буурахгүй (нотолгооны түвшин А).

81. 1. Зовиур:
A 66-year-old male presented to an urgent care clinic with a 4-day history
 dry cough
 progressing to rusty colored sputum
 sudden onset of chills the previous evening
 subjective fever
 malaise
Originally, the man thought he had a cold, but the symptoms had worsened and
he “barely slept last night with all this coughing.”
Тохиолдол

82. He denied experiencing
 shortness of breath “a little faster than normal.”
 sharp right-sided chest pain after a particularly long bout of coughing.
 He denied any leg swelling, orthopnea,
 left-sided/substernal chest pain.
 He also denied any gastrointestinal symptoms (no nausea, vomiting, or diarrhea).
His past medical history included hypertension and hypercholesterolemia. He reported
no antibiotic use in the previous three months.
He was anxious to “get something to clear this up” as he had plans to attend his first
granddaughter’s destination-wedding in the Caribbean in one week’s time.

83. 2. Үзлэгт:
In general, the man appeared tired and a bit “washed out.” His vital signs were as follows:
(i)Temperature (F): 101.3 (38.5)
(ii)Blood pressure (mmHg): 128/76
(iii)HR (bpm): 102
(iv)RR (bpm): 24
(v)SpO2 (%): 94
Respiratory examination revealed mild tachypnea with dullness to percussion over the
lower-right lung. Auscultation revealed decreased breath sounds in the same area, but no
crackles or wheezing.
Other than mild tachycardia with a regular rhythm, the remainder of the physical
examination was normal.

84. Ямар шинжилгээнүүд төлөвлөх вэ?

85. Figure 1: The man’s chest X-ray revealed a lower-right lobar-
type pneumonia without an effusion

86. Note that the patient’s WBC (4,200 cells/uL) and percentage of lymphocytes (12%) was
lower than normal (18–40%).

87. Macrolide-resistant S. pneumoniae

88. Ялган оношлогоо хийнэ үү!

90. Diagnosed with CABP
Community-acquired bacterial pneumonia (CABP)

91. Өвчтөнд эрсдэлийн үнэлгээ хийнэ үү!
(CURB-65)

92. CURB-65 criteria with a resultant score of 1

93. Эмчилгээг төлөвлөнө үү!

94. the provider placed the man on a “Z-PAK” (azithromycin)
as CAP monotherapy.

96. Two days later, the man presented to the local ER with worsening symptoms that had
progressed to include dyspnea and an oxygen saturation of 89%.
He was admitted to the hospital for 5 days of inpatient treatment, including IV
levofloxacin, with 2 days spent in the ICU. The patient did not require ventilator
support. Blood cultures revealed S. pneumoniae resistant to azithromycin but sensitive
to fluoroquinolones.

97. S. pneumoniae urine antigen testing (UAT) - if testing results will change
the antibiotic management for patients with CAP.
Per the IDSA guidelines respiratory fluoroquinolones and doxycycline are
the only other treatment considerations for monotherapy in CAP.

98. “black box” side effects of the fluoroquinolones, such as tendinopathy, and
their propensity for causing C. difficile enterocolitis