Dokumen tersebut merupakan sosialisasi program asuransi kesehatan Blue Sapphire yang diselenggarakan oleh PT. Thorcon Power Indonesia bekerjasama dengan Allianz untuk periode 1 Oktober 2022 - 30 September 2023. Sosialisasi ini membahas tentang program asuransi perusahaan, kontak Allianz, prosedur klaim, manfaat yang ditanggung, dan pengecualian.
9. Internal
BENEFIT LAINNYA
Masa tunggu 1 periode rawat inap untuk sakit yang sama atau berkaitan adalah 14 ( empat belas
hari) hari, terhitung 1 hari berikutnya sejak tanggal terakhir peserta dirawat . Manfaat akan pulij
kembali pada 1 hari berikutnya
Rawat Jalan dan Rawat Gigi Darurat karena kecelakaan dalam waktu 24 jam dari kejadian kecelakaan
dijamin sesuai tabel manfaat rawat inap termasuk pengobatan berikutnya dalam 14 hari
Pembayaran klaim reimbursement ke rekening karyawan
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Tabel Benefit
Menanggung pemeriksaan dan perawatan dikarenakan Covid19 selama ada indikasi medis dan atas
rujukan dokter pemeriksaan sesuai manfaat polis Allianz yang dimiliki peserta dan perawatan tidak
dalam tanggungan pemerintah.
Termasuk test Covid untuk protap sebelum rawat inap dan charge biaya APD dijamin selama ada
indikasi medis dan limit menfaat biaya lain-lain rawat inap mencukupi
10. Internal
BENEFIT LAINNYA
Menanggung Akupuntur yang dilakukan oleh Dokter & dilakukan di RS
Menanggung Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan bedah plastic, untuk bedah plastik
rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah kecelakaan.
Menanggung Sunat yang berhubungan dengan suatu Penyakit atau Kecelakaan.
Menanggung Biaya Administrasi
Menanggung Vitamin dengan rekomendasi dokter dan indikasi medis.
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Tabel Benefit
Menanggung Semua alat penunjang atau alat bantu yang ditanamkan di dalam tubuh pada saat
pembedahan di kamar operasi seperti alat pacu jantung, stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra
okular, dan sejenisnya.
11. Internal
Gesek Kartu Verifikasi Data Menerbitkan
Surat Jaminan
Rawat Inap
CASHLESS JARINGAN ALLIANZ ADMEDIKA
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Prosedur Layanan Medis
Pulang ke Rumah
Selisih Biaya
dibayarkan oleh
peserta di RS
Menjalani
Rawat Inap
Tanda Tangan
Form Medis
NB: Final Excess akan diinformasikan kembali setelah dokumen perawatan (Asli) dari RS diterima
dan direview oleh Allianz.
12. Internal
Validasi Kepesertaan
Perawatan Medis Perhitungan Biaya
CASHLESS JARINGAN ALLIANZ - ADMEDIKA
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Rawat Jalan & Rawat Gigi
Rp
Prosedur Layanan Medis
Gesek Kartu Verifikasi Data
Selisih Biaya
dibayarkan oleh
peserta di RS
Pulang ke Rumah
NB: Final Excess akan diinformasikan kembali setelah dokumen perawatan (Asli) dari RS diterima
dan direview oleh Allianz.
13. Internal
Bebas Memilih
RS / Klinik
Perawatan Medis Membayar Biaya
Perawatan sendiri
Kirim Dokumen
ke Allianz
Proses Claim
7 Hari Kerja
PROSEDUR CLAIM REIMBURSEMENT
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
7wd
Prosedur Layanan Medis
14. Internal
DOKUMEN KLAIM YANG HARUS DILENGKAPI
Form Klaim Allianz
Resume Medis / Diagnose
Kwitansi Asli
Rincian Biaya dan Copy Resep
Dokumen Penunjang Medis
Kronologis (Khusus Pengajuan Klaim Rawat Jalan & Gigi Darurat karena
kecelakaan)
Surat Keterangan HRD dan Akta Kematian dari RS atau RT/RW Setempat (Khusus
pengajuan Klaim Santuanan Kematian)
1
2
3
4
5
6
Kadaluwarsa
Klaim 60 Hari
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Prosedur Layanan Medis
7
15. Internal
Allianz Document Management Center (ADMC)
Gedung Setiabudi Atrium lantai 3 # 308 – 309
Jln. HR. Rasuna Said Kav. 62
Jakarta Selatan 12920
ALAMAT PENGIRIMAN DOKUMEN KLAIM
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Prosedur Layanan Medis
Waktu pengiriman
Senin s/d Jumat Pukul 08.00 -17.00 WIB
Subjek
Dokumen Claim
Ojek online
tujuan dapat menghubungi
PIC ADMC (Ijar – 085718065082)
16. Internal
DOKUMEN SANTUNAN HARIAN - BPJS
Prosedur Layanan Medis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Dokumen Claim yang dilengkapi :
1. Copy SEP (Surat Eligibilitas
Peserta)
2. Copy Kartu BPJS Peserta
3. Form Klaim Allianz
4. Copy Laporan Individual Pasien
atau surat keteangan RS yang
menginformasikan bahwa
peserta di jamin oleh BPJS dan
terdapat tanggal serta jumlah
hari perawatan
17. Internal
FASILITAS COB (COORDINATION OF BENEFIT)
Prosedur Layanan Medis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
ALLIANZ
ASURANSI
LAIN
BPJS
Dokumen Claim yang dilengkapi :
1. SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
2. Fotocopy Kartu BPJS Peserta
3. Form Klaim Allianz
4. Seluruh Dokumen Perawatan
5. Kwitansi Asli Selisih biaya yang
terjadi
Dokumen Claim yang dilengkapi :
1. Form Klaim Allianz
2. Seluruh Dokumen Perawatan
yang sudah dilegalisir
3. Surat keterangan Excess yang
sudah di cover dan tidak di
cover
19. Internal
CONTOH DOKUMEN KLAIM ASURANSI KESEHATAN
Kuitansi Rekap Biaya Rawat Inap
Kuitansi Manual
Dokumen Laboratorium
Prosedur Layanan Medis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
20. Internal
CONTOH DOKUMEN KLAIM ASURANSI KESEHATAN
Kwitansi Asli
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Surat Eligibilitas Peserta
Prosedur Layanan Medis
21. Internal
RAWAT INAP & RAWAT JALAN
Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan
transplantasi organ.
Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada
tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat bantu dengar.
Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu
kedokteran barat yang tidak terbatas pada sinse, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor,
naturopath, holistik dan sejenisnya.
Pengecualian Polis
Gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan
manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya, perawatan penyalahgunaan obat, kecanduan obat
dan/atau alkohol.
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Dialisa, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan dialisa.
22. Internal
Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
▪ Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
▪ Impotensi.
▪ Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopausal.
Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan.
Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik
Pemeriksaan fisik secara berkala, check up kesehatan (medical check up) atau pemeriksaan penunjang
yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari penyakit/luka yang ditanggung.
Pengecualian Polis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari BPJS, Asuransi Kesehatan,
dan/atau pihak lain.
RAWAT INAP & RAWAT JALAN
Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan:
▪ Hernia di bawah usia 10 (sepuluh) tahun
▪ Kelainan bawaan dan / atau kelainan / keterlambatan tumbuh kembang
23. Internal
▪ Penyakit Menular Seksual.
Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan:
▪ HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS.
Perawatan dan/atau pengobatan akibat:
▪ Terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan.
▪ Luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
Pengecualian Polis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Biaya Non Medis
RAWAT INAP & RAWAT JALAN
Zat makanan pelengkap (food supplement) pada benefit rawat jalan.
Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan
refraksi mata.
Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
24. Internal
Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya yaitu:
▪ Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung, bungee jumping, arung jeram.
▪ Olahraga berkuda.
▪ Tinju, segala jenis olahraga kontak fisik.
▪ Segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, Ultralite, dan lain-
lain).
▪ Segala aktivitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving dan lain-lain).
▪ Segala aktivitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu, dan
lain-lain).
Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan dengan
menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi, atau helikopter.
Pengecualian Polis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
Perawatan Kehamilan, Melahirkan, Keguguran kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan
Perawatan Kehamilan dan Melahirkan yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
RAWAT INAP & RAWAT JALAN
25. Internal
RAWAT GIGI
Perawatan dan/atau pengobatan ortodontik (cekat atau lepasan).
Semua tindakan bedah mulut kecuali odontectomy dan operculectomy.
Perawatan dan/atau pengobatan kelainan sendi temporo mandibula.
Semua perawatan dan/atau pengobatan gigi dengan pembiusan umum.
Pengecualian Polis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
26. Internal
SANTUNAN KEMATIAN
Santunan Kematian akan dibayarkan sesuai yang tertera pada Tabel Manfaat, kecuali jika
meninggal dunia dikarenakan bunuh diri dalam keadaan sadar atau tidak, dihukum mati oleh
pengadilan, perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang
berkepentingan dalam asuransi.
Pengecualian Polis
ALLIANZ HEALTH AND CORPORATE SOLUTIONS
