腰部脊柱管狭窄症の治療 文献まとめ Lumber spinal stenosis
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腰部脊柱管狭窄症の治療に関する文献をまとめました！！2017年7月に開催した院内勉強会の資料です。
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腰部脊柱管狭窄症の治療 文献まとめ Lumber spinal stenosis
- 3. 脊柱管狭窄症ガイドライン（Mind） 腰部脊柱管狭窄症（lumber spinal stenosis：LSS）の定義 日本脊椎脊髄病学会の脊椎脊髄病用語事典 「脊柱管を構成する骨性要素や椎間板，靱帯性要素などによって腰 部の脊柱管や椎間孔が狭小となり，馬尾あるいは神経根の絞扼性 障害をきたして症状の発現したもの。」 North American Spine Society（NASS）のガイドライン 「腰椎において神経組織と血管のスペースが減少することにより，腰 痛はあってもなくてもよいが，殿部痛や下肢痛がみられる症候群」 腰部脊柱管狭窄症の定義について完全な合意は得られていない
- 5. 画像診断 ・MRI : 非侵襲で適した検査 ・CT、脊髄造影、脊髄造影後CT： MRI困難な者、MRIで確定診断に至らない症例 日本整形外科学会HP https://www.joa.or.jp/index.htmlから引用 【Grade B】
- 6. Dobbs. Man Ther. 2016 ＊診断テスト：modified extension test 研究 MRI診断と比較しテストの妥当 性を検討 テスト方法 1分間の自動伸展or側屈 陽性：下肢症状の出現 陰性：症状なし、腰部症状のみ 感度92％ 陰性尤度比0.2 特異度40％ 陽性尤度比1.53 陰性の際の除外診断に有用
- 7. 歩行分析①-1 • 目的：LSS患者の歩行解析は痛みや脊柱管狭窄に相関が あるかを調査すること。 • 対象：下肢症状をもつLSS患者14名 平均年齢74.5歳 • 方法： 課題 最大20分間のトレッドミル歩行 測定 歩行解析：３次元動作解析装置 脊柱管狭窄面積：MRI 痛み:VAS 解析 歩行前後の測定値とそれぞれの関係性を調査 Garbelotti Jr .gait&posture.2014
- 8. • 結果 ①歩行後 単脚支持時間の短縮、VAS 0→3の増加 ② VASと歩行能力（GDI）が中等度の相関あり ③ 脊柱管面積と痛みと歩行パラメーターに相関なし LSSの歩行能力は痛みと関連 画像診断は痛みや歩行能力を評価できない 歩行分析①-2
- 9. • 目的：LSS患者の歩行を分析し, 変性すべりの有無による術後変 化の違いを明らかにすること • 対象：LSS患者 変性すべり有り群（DS）42名、無し群（LS）26名 除外 独歩困難、早期退院、分離症、下肢麻痺など 術式 後方除圧椎弓切除術 開窓術および後方椎体間固定術 後側方固定術 S1スクリュー固定術 • 方法：術前と術後3週での3次元動作解析装置による歩行分析 井川．臨床バイオメカニクス．2016 歩行分析②-1 いずれかを施行
- 11. 治療 保存療法 【Grade I】 理学療法、運動療法、脊柱マニュピレーション、牽引、 低周波。 【Grade C】 腰殿部痛や下肢痛については理学療法と運動療法 の組み合わせは有効。 【Grade C】 腰仙椎コルセットを用いることで，歩行距離の延長と 疼痛の軽減を得ることが可能。
- 15. 除圧術と保存療法（一部抜粋） 【Grade C】 軽度から中等度の腰部脊柱管狭窄症患者において、保存治療は最大70％の患 者に有効である。 【Grade A】 初期治療は保存治療が原則であるが、保存治療が無効である場合には、手術 治療を推奨できる。 【Grade C】 重度の腰部脊柱管狭窄症患者において、除圧術単独は80％の患者に保存治療 単独は33％の患者に有効である。 【Grade A】 不安定性のない腰部脊柱管狭窄症に対する手術治療（除圧術）の2年成績は、 保存治療よりも優れている。 【Grade C】 腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術の長期成績（8～10年）は、薬物治療・その他 の保存治療と比較して有効である。
- 17. 文献検索 PubMed Clinical Queriesを使用 キーワード：Spinal stenosis Therapy CS:2140件 SR:279件 ＋キーワード：physical therapy / rehabilitation 5年以内 Therapy CS:82件 SR:23件
- 18. 手術療法vs保存療法 SR 目的：LSSに対する手術と保存の比較 対象：February 2015までの文献 LSSは画像及び臨床所見により診 断 RCT5編（対象者643名 平均年 齢59歳以上） 結果：全て低い質のエビデンス Zaina F．Cochrane Database Syst Rev．2016
- 19. • Oswestry Disability Index（障害関連痛)は固定術あるかない かと非手術で6ヶ月と1年で有意な違いはなかった。 • 痛みは除圧術と通常の保存療法（装具＆エクササイズ）で 3ヶ月、4年、１０年で違いはなかった。 • interspinous spacerは保存療法よりも6週、6ヶ月、1年の症 状度と身体機能が良い結果。 • 10％と24％の術後合併症が起きるという研究があり、内訳 は棘突起骨折、心虚血、呼吸器疾患、血腫、脳梗塞、再手 術、肺血腫による死亡。 手術療法vs保存療法 SR
- 21. 保存療法の効果 SR • 対象：間欠性跛行を伴うLSS患者 21文献、1851名 • 結果 全て低い質のエビデンス ①ホームエクササイズや入院リハと比較し硬膜外ステロイド注射 が2週間での疼痛・機能・QOLを改善する。 ②非介入よりも理学療法は短期の下肢痛と機能を改善する。 ③保存療法と手術療法の比較では、身体機能が6ヶ月、1年では差 はないが、2年では手術治療が良い。 Ammendolia.Cochrane reveiw.2013
- 23. 間欠性跛行は治療できるか？ SR • 目的：LSS患者の間欠性跛行を改善させる治療を調査 すること。 • 対象：June 2012までの12文献、1,220名 選択基準 歩行能力の測定がある 間欠性跛行を呈する対象が80％以上 • 結果:全て低いorとても低いエビデンス Ammendolia.Eur spine J.2014
- 24. • プロスタグランチン、ガバペンチン or メソルコバラミン は歩行距離を改善する。 • 理学療法は間欠性跛行を改善するとはいえない。 • 硬膜外注射はプラセボより2週間での歩行距離を改善 する。 • 除圧術は歩行能力を改善させる。特に間接的除圧術 は保存療法と比較し改善する。 結論：間欠性跛行を改善させる治療エビデンスはとても低い 間欠性跛行は治療できるか？ SR
- 25. 理学療法効果 SR 方法：January 2012 までの文献で調査 取り込み 画像診断でLSS診断 理学療法介入がある研究 主な結果：10文献が採択 • 長期成績（2年）は手術療法の方が理学療法よりも痛みと能力障 害は良好。しかし歩行距離は理学療法の方が良好。 • コルセットの使用は使用しないより、痛みと歩行能力、歩行時間 を向上させる。 Macedo.Physical Therapy.2013
- 27. ホームエクササイズ＋教育 vs 教育 RCT 対象：間欠性跛行呈する50歳以上の患者76名 方法：ホームエクササイズ＋教育vs教育 ホームエクササイズ：6週間で2回の運動指導 教育：生活指導及び希望に応じてtellでのアドバイス 測定：SSS、Oswestry、General Well-Being Index、VAS 8週、12週に測定 結果：両群に差はなし Comer.plosone.2013 ホームエクササイズ指導は教育のみと比較し結果に差がなし
- 28. 理学療法あり vs なし RCT 対象：LSS患者244名 （理学療法90名） 方法：6週間の理学療法vs理学療法なし 理学療法：内容の記載なし、 その他：教育、ホームエクササイズ指導、NSAID アウトカム：1年間の手術率、SF-36、ODI、患者満足度, Sciatica Bothersomeness Index 測定期間：6週、3か月、6か月、1年後に実施 Fritz. spine J. 2014
- 30. 栄養と運動を管理した介入の予備研究 • 対象 肥満のLSS患者9名 • 介入：1週間ベースラインから栄養及び運動量を専門家が指導。 １２週間はセルフモニタリング、1週間毎の ゴール設定、Webサイトでの記録、1週間毎の教育ビデオ、 グループディスカッションなどを実施。 介入から13週後フォローアップ。 • 測定： ベースライン測定 DXA、血液検査、7日間の活動量調査、 ３ 日間の栄養調査 ２週後本測定 質問紙（基本情報、ODA他８つのテスト）、 歩行テスト、 バランステスト Tomkins.spine J.2014
- 31. 結果： • 改善：脂肪量（DXA）、体幹脂肪量、症状度（Swiss Symptom Scale）、エネルギー摂取量、最大持久性活動 （accelerometry）、SF–３６ • 非改善：ウエストサイズ、痛み、ODI、肥満マーカー • ７０％で減量、５０％で歩行能力向上、６０％でQOL向 上、歩数の増加は15％。 栄養及び運動管理にてLSS症状及び 脂肪量の減少が図れる。 栄養と運動を管理した介入の予備研究
- 32. 心理的影響は予後に関わるか？ SR 方法：LSSにて手術を行い、うつ病関連のアウトカムの記載がある 文献を選択。 アウトカム：Swiss Spinal Stenosis、Beck Depression Inventory (ベックうつ病調査表）、ODI、VAS 主な結果：全13論文 • 術前うつ病と術後の重症度（複合的な痛みとしびれ，筋力やバ ランスなど）および能力障害に関連があった。 • 術前うつ病と術後の疼痛や歩行能力には関連はなかった。 LSS術後の重症度とうつ病は関連性がある。 McKillop.spine J.2014
- 33. まとめ • LSS治療のエビデンスは文献の量質ともに不十分で結論を出せない。 • 長期成績においては手術療法は保存療法よりも効果的。 • 下肢症状が強く、症状が長期にわたるLSS患者は手術療法も検討する。 しかし合併症のリスクは考慮すべき。 • 間欠性跛行を改善させる治療エビデンスはない。 • 治療においては心理面も考慮すべき、術後重症度に影響。 • 現段階では理学療法は何もしないよりは良いという結論。 介入方法がコントロールされた研究が望まれる。
Editor's Notes
- 腰部脊柱管狭窄症では，腰椎部の脊柱管あるいは椎間孔（解剖学的に椎間孔は脊柱管には含まれていない）の狭小化により，神経組織の障害あるいは血流の障害が生じ，症状を呈すると考えられている．しかしながら，現在のところその成因や病理学的な変化が完全には解明されておらず，定義についても上記のごとく，さまざまな意見がある．このため，腰部脊柱管狭窄症は複数の症候の組み合わせにより診断される症候群とするのが妥当である．原因が明確になれば，将来疾患として再分類あるいは再定義される可能性がある．
- ABI: ankle brachial pressure index，足関節上腕血圧比 わが国の多施設研究から，問診と診察所見を記入する調査票など日常診療の場で入手できる情報を用いて，治療の必要な腰部脊柱管狭窄症の患者を選び出すツールが開発された（表1）3）．下肢の疼痛またはしびれのため受診した20歳以上の新患患者469例，平均年齢64.2歳（男性45.9％）のうちから専門医の診断が一致した468例について解析された．その結果，腰部脊柱管狭窄症は222例（47.3％）であり，他は腰椎椎間板ヘルニア83例（17.7％），末梢動脈疾患39例（8.3％），糖尿病性神経障害13例（2.8％）などであった．多変量解析により最終的なスコアリングシステムには，病歴2項目，問診3項目，身体所見5項目が採用され，スコアの合計は-2点から16点までとなっている．Konno S, Hayashino Y, Fukuhara S et al：Development of a clinical diagnosis support tool to identify patients with lumbar spinal stenosis．Eur Spine J 2007；16（11）：1951-1957
- 画像だけでは症状の有無を判別できず，しかも狭窄の程度と臨床症状の重症度とは必ずしも相関しない．このため，病歴や診察所見と画像所見とを併せて診断することが重要である．
- MExT sensitivity was high at 92% (95% CI, 72-99%) leading to a significant negative likelihood ratio at -LR 0.2 (95% CI, 0.03-1.36); conversely, specificity was low at 40% (95% CI, 7-82%) with only a small positive likelihood ratio of +LR 1.53 (95% CI, 0.74- 3.16). All correlations between the MExT and concurrent grade, or location of stenosis appeared weak and insignificant. 感度92％ 陰性尤度比0.2 特異度40％ 陽性尤度比1.53 gradeや位置との相関は弱い。 感度(sensitivity) = a/(a+c) 疾患のある患者の中で検査が陽性である確率 特異度(specificity)= d/b+d 疾患のない患者の中で検査が陰性である確率 陽性適中率（positive predictive value) = a/(a+b) 検査が陽性ででた人の中で病気のある確率 陰性適中率（negative predictive value)= d/(c+d) 検査が陰性ででた人の中で病気のない確率 陽性尤度比＝sensitivity/(1-specificity) 病気のある人が検査陽性となる確率を病気のない人が検査陽性となる確率でわったもの 高いほど診断価値が高い 陰性尤度比＝(1-sensitivity)/specificity 病気のある人が検査陰性となる確率を病気のない人が検査陰性となる確率でわったもの 低い程除外診断に有効 感度の高い検査は陰性のときに疾患除外に有用であり、また特異度の高い検査は疾患を診断するのに用いる。
- GDI ３次元動作解析データの関節回旋角度から基づき算出された値。
- A強い根拠 B中等度の根拠 C弱い根拠 I エビデンスがない
- メチルコバラミン メチコバールなど ビタミンB１２ 筋弛緩薬 ミオナール 経口プロスタグランジンE（1） オパルモン, プロレナール 抗血小板薬
- ガバペンチン：てんかんの薬
- likelihood of cross-over to surgery after 1 year (21% vs 33%, p=0.045) SF-36 physical functioning scale after 6 months (mean difference =6.0, 95% CI: 0.2, 11.7) and 1 year (mean difference =6.5, 95% CI: 0.6, 12.4).
- 現在カナダでRCT実施している