Prime risultanze dell'Health Equity Audit sul PDTA diabete tipo 1 ad opera del Equity Management team della Direzione Operativa

1. Health Equity Audit PDTA Diabete
Equity Management

2. PROCESSO
Definire gruppo di
lavoro e aree
prioritarie
Definire
profilo di
Equità
Valutare i
progressi e
l'impatto delle
azioni rispetto agli
obiettivi
Sostenere il
cambiamento
Concordare gli obiettivi
per contrastare le
diseguaglianze con gli
stakeholders
Identificare
diseguaglianze e
eventuali azioni
di contrasto
GRUPPO DI LAVORO
* Costantino
* Ciardullo
* Carrozzi
* De Girolamo
* Zamberletti
* Cabina di regia
AREE PRIORITARIE
• Casoni
• Fabbri
• Silipo
• Falcone
• Vivoli
• Studiare i profili individuali dei
pazienti diabetici non presi in carico
dal nostro servizio
• Indagare le ragioni alla base della
non aderenza
• Studiare strumenti per migliorare
l’adesione
• Iannotti
• Bartoli
• Stara
• Bandiera
• Franchini

3. L’Equity Profile del PDTA Diabete è stato elaborato sui dati dell’anno 2016,
poiché si tratta dell’anno più recente per il quale è disponibile una base
completa di dati già validati per tutti i flussi utilizzati:
AFT (Assistenza Farmaceutica Territoriale)
FED (Farmaceutica ad Erogazione Diretta)
CAD (dati delle cartelle MyStar
Connect sui Centri Anti-Diabete)
ASA (Assistenza Specialistica ambulatoriale)
SDO (Schede di Dimissioni Ospedaliere)
Anagrafe Sanitaria
Banca dati aziendale esenzioni
Banca dati aziendale sulla fascia di reddito
autodichiarata
MMG (Schede mod. A e B)
ADIWEB (database delle diverse forme di
assistenza domiciliare prestata in Azienda)
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia
Romagna per l’Indice di deprivazione per
sezioni censuaria (basato sui dati del
censimento 2011)

4. Chi sono i diabetici di tipo 1?
1. l’ultima diagnosi riportata nella cartella diabetologica usata dai CAD (anni 2010-2016) sia diabete di tipo 1.
2. pazienti con ≥2 prescrizioni di insulina basale (A10AE) associate a ≥2 prescrizioni degli altri tipi di insulina
(A10ABCD) senza ipoglicemizzanti orali, con almeno un anno di terapia*, purché non indicata diagnosi differente
dalle cartelle dei CAD.
3. pazienti per i quali almeno una volta nel corso degli anni 2010-2016 sia riportata la diagnosi di diabete tipo 1
nelle SDO o nei moduli A o B della Gestione Integrata, purché non indicata diagnosi differente dalle cartelle dei
CAD
4. pazienti con solo insuline (qualsiasi tipo) senza ipoglicemizzanti orali, nel corso del 2016*, purché:
1. non sia indicata diagnosi differente dalle cartelle dei CAD
2. Il paziente non sia mai stato arruolato nel programma di Gestione Integrata del diabete o in ADI, almeno
una volta nel corso degli anni 2010-2016.
3. Se quest’ultimo (p.tp 4) è l’unico criterio di inclusione, il paziente deve avere meno di 65 anni
I diabetici assistiti e residenti già noti a inizio 2016 , per i
quali sia soddisfatta almeno una delle seguenti condizioni:
*Nel caso di donne partorienti non sono state considerate le prescrizioni di insuline in periodo perigravidanza (da 270 gg prima del parto a 90
gg dopo). Fonte informativa per la rilevazione dei parti: SDO degli anni 2008-2016 con DRG 370-375; data di ricovero come proxy della data
parto
Inoltre si specifica che i CAD hanno verificato la diagnosi di diabete tipo 1 solo nei casi di non aderenza al percorso
(ovvero quelli con maggiore probabilità di misclassificazione).

5. Rispetto alla valutazione dell’aderenza al PDTA Diabete, sono state considerate
le seguenti prestazioni:
•Visite diabetologiche
•Analisi dell’Hb glicata
Sono state definite come aderenti le persone che hanno effettuato un numero sufficiente di visite e di
analisi dell’Hb glicata nel corso del 2016, secondo la tabella indicata di seguito:
NA: Non aderente, PA: Parzialmente aderente, A: Aderente
Numero di visite
diabetologiche
Numero di analisi
dell’Hb glicata
Aderenza
0 0 NA
0 1 NA
0 ≥2 NA
1 0 PA
1 1 A
1 ≥2 A
≥2 0 A
≥2 1 A
≥2 ≥2 A
La tabella distingue i non aderenti in non
aderenti e parzialmente aderenti, tuttavia
data l’esiguità del numero di parzialmente
aderenti, sono stati analizzati insieme ai non
aderenti.
Al termine del controllo delle prestazioni effettuate sui flussi informativi, i pazienti non aderenti sono stati
verificati, caso per caso, dai CAD. Sono stati così identificati 27 pazienti seguiti con modalità innovative: ad es.
residenti all’estero che, per impossibilità a presentarsi fisicamente al CAD con cadenza annuale, contattano il
diabetologo tramite smartphone. Questi pazienti sono stati considerati aderenti al Percorso

6. % di non aderenza:
Pop. Prov.
01/01/2016: 686.666
Pop. Diab.: 46.633
(6,8%)
Non Aderenti:
113 (8,1%)
13 (0,9%)
senza esenzioni
Aderenti al percorso:
1.286 (91,9%)
Sono esclusi i deceduti o
in uscita per emigrazione
nel corso del 2016 e i
pazienti in ADI
Pop. Target: Diab. 1
1.399 (3%)
10,5% tra i residenti in sezioni
censuarie molto deprivate
11,4% tra i polipatologici (≥2 patologie oltre
al diabete)
69,2% tra chi non ha esenzioni del
ticket attive
15,3% tra gli over 65 anni
11,6% tra i residenti nei distretti di
Mirandola
8,8% reddito basso

7. Diab. totali: 7.303
(7,1%)
Diab. di tipo 1:
(3,1%)
19
NON aderenti
(9,5%)
181 aderenti
(90,5%)
Diab. totali: 11.638
(6,5%)
Diab. di tipo 1:
385 (3,3%)
24
NON aderenti
(7%)
320 aderenti
(93%)
Diab. totali: 7.936
(6,7%)
Diab. di tipo 1:
327 (3,7%)
9
NON aderenti
(3,5%)
251 aderenti
(96,5%)
Diab. totali: 6.026
(7,3%)
Diab. di tipo 1:
217 (3,6%)
22
NON aderenti
(11,6%)
167 aderenti
(88,4%)
Diab. totali: 2.809
(7,1%)
Diab. di tipo 1:
90 (3,2%)
69 aderenti
(92%)
Diab. totali: 5.919
(6,7%)
Diab. di tipo 1:
209 (3,5%)
16
NON aderenti
(9,2%)
158 aderenti
(90,8%)
Diab. totali: 5.002
(6,7%)
Diab. di tipo 1:
181 (3,6%)
17
NON aderenti
(10,8%)
140 aderenti
(89,2%)
CAD
Legenda:
Prev.: 1,93‰
Prev.: 2,18‰
Prev.: 1,95‰
Prev.: 2,28‰
Prev.: 1,89‰
Prev.: 1,95‰
Prev.: 2,09‰
Prev.: Prevalenza
standardizzata per
classe di età
Prev.: 6,19%
Prev.: 7,00%
Prev.: 7,09%
Prev.: 7,15%
Prev.: 6,58%
Prev.: 6,74%
Prev.: 7,38%
6
NON aderenti
(8%)

8. Dall’analisi multivariata risulta che la NON
aderenza è minore per i diabetici di tipo 1:
Con reddito superiore ai 36.152 euro*
E maggiore per quelli:
residenti in sezioni di censimento più
deprivate (in particolare in sezioni molto deprivate vs
molto ricche)*
di età superiore ai 65 anni (rispetto alla fascia di
età 35-49 anni)
Inoltre, il rischio di non aderenza dei residenti nei
distretti di Carpi, Mirandola, Vignola e Castelfranco è
significativamente maggiore di quello dei residenti nel
distretto di Sassuolo (nonostante nessun distretto di
residenza abbia un effetto significativo rispetto a
Modena (categoria di riferimento), che ha un tasso
medio di non aderenza)
*RR non statisticamente significativo al 95% ma al 90%

9. • Creare un ulteriore campo nelle cartelle
diabetologiche per registrarlo direttamente
• Doppia fonte informativa (CUP e Anagrafe)
discordante per le esenzioni. L’Anagrafe non
sufficientemente aggiornata soprattutto nei
distretti di Carpi, Mirandola e Castelfranco.
• Mancata registrazione delle esenzioni
rilasciate in altre AUSL.
• Definire la fonte ufficiale per le esenzioni
• Verificare ulteriormente i distretti coinvolti.
• Elevato numero di pazienti per i quali
non è riportata la diagnosi specifica di
diabete nelle cartelle dei CAD.
• Alcuni pazienti non aderenti al Percorso
risultano seguiti dai CAD ma non registrati
sei flussi informativi. Si tratta di pochi casi
seguiti a distanza attraverso l’utilizzo di
smartphone
• Aumentare la completezza dell’informazione
della diagnosi sulle cartelle diabetologiche per
meglio selezionare i tipi di diabete ed evitare
operazioni «manuali»
• Migliorare la registrazione dei dati
nelle cartelle informatiche
• Formalizzare e valorizzare le nuove
modalità di gestione del paziente.

10. • L’importanza del lavoro multidisciplinare
• Ulteriori elementi conoscitivi dei pz ma
soprattutto della gestione di essi
• Evidenza di Gap organizzativi significativi
• Definizione sistemica di aderenza e non
aderenza
• Informazioni incomplete o non coerenti
dei DB a disposizione, mancata
informazione sui costi delle prestazioni…
non c’è data warehouse
• Primo approccio complesso nella
costruzione della squadra
• Aver definito ottime relazioni con gli
stakeholder
• Creazione di un gruppo di lavoro
interistituzionale e multiprofessionale
• Non identificare in tempo opportuno i
bisogni dei pz
• Percezione della realtà distante da
quello che è
TO
S W

11. A complemento dell’approccio quantitativo si è
deciso di integrare i risultati emersi con un
approccio qualitativo, considerando il punto di
vista dei pazienti coinvolti nel percorso attraverso
focus group

12. Centro di diabetologiaCentro di diabetologia
visita di controllo e
prescrizione esami
NB: non vengono prenotati
gli esami ematici necessari
per il controllo successivo
Centro CUP oCentro CUP o
farmacia esternafarmacia esterna
prenotazione degli
esami necessari
Ufficio Ritiro presidiUfficio Ritiro presidi
ritiro strisce e aghi per
controllo glicemico
NB: la quantità
non è sufficiente
I pazienti devono ritornare.
NB: la quantità
non è sufficiente
I pazienti devono ritornare.
Centro prelieviCentro prelievi
per effettuare gli
esami ematici
richiesti
Centro di DiabetologiaCentro di Diabetologia
Controllo successivo
FarmaciaFarmacia
Ritiro insulina
8 passaggi ogni 3 mesi!

13.  Ridondante nei passaggi
 Non sempre a misura di utente
 Diabetologo centrico
 Non equo nel territorio
 Insulina e presidi: possibilità di ritararli in
un unico punto e nella quantità necessaria
per almeno tre mesi
 Accesso che tenga conto negli orari dei
giovani lavoratori con malattia cronica
Criticità emerse
Possibili azioni

14. «I diversi centri non presentano lo stesso livello di qualità.
Ed invece bisognerebbe essere più equi. Sembra un puzzle»

15.  Non esistono strumenti informativi
aziendali
 sulla patologia
 sulle terapie
 sui corretti stili di vita
 sull’organizzazione del percorso
 sui diritti o doveri
 Sulle nuove tecnologie
 Sarebbe importante incontrare altri
pazienti e scambiare esperienza
Criticità emerse
 Strumenti informativi/comunicativi
sulla gestione diabete
e percorso
 Momenti di educazione terapeutica
 Strumenti di scambio esperienza
pazienti
 Nuove tecnologie
Possibili azioni

16. In programma:
•Indagini ad hoc per capire i motivi della non
aderenza: nonostante siano pochi i non aderenti
sappiamo che sono targettizzati da una bassa
fascia di reddito e residenza in zone deprivate
•Costruzione di un Ideal patient journey con gli
stakeholder
• Definizione azioni migliorative
•Verifica di sostenibilità
Verso step 4