2. IDENTITAS
Nama : By. Ny. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11 Juli 2017
Jam Lahir : 18.15 WIB
Persalinan : SC
BBL : 3453 gram
PBL : 50 cm
LK : 33 cm
3. Ibu Pasien datang karena dirujuk dari puskesmas penjaringan karena usia kehamilan
40 minggu dengan G1P0A0. Ibu datang dengan tekanan darah 130/80 mmHg, RR=
20x/menit, dan suhu= 36,5o C. Ibu tidak mengeluhkan adanya rasa mulas, keluar air
ketuban, maupun keluarnya lendir darah. Ibu juga tidak mengalami nyeri kepala atau sakit
perut maupun mual dan muntah. Keluhan nyeri suprapubik, demam, dan diabetes disangkal
oleh pasien. faktor risiko sepsis tidak ada. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama dan
Ibu menjalani ANC rutin sebanyak 9x di puskesmas penjaringan. Ibu tidak memiliki
riwayat penggunaan NAPZA ataupun KB. Golongan darah ibu B. HPHT 30 September 2016,
dengan usia kehamilan 40-41 minggu menurut HPHT. Taksiran berat janin 2945 gram, DJJ
136x/menit dan pada pemeriksaan CTG didapatkan NST Reaktif, presentasi pada
pemeriksaan leopold 1 berupa kepala, leopold 2 punggung kanan, leopold 3 kepala, dan
leopold 4 divergen
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4. Bayi lahir pada pukul 18.15. Saat lahir bayi menangis kuat, tonus otot baik, kebiruan pada tangan dan
kaki, cairan ketuban jernih.
Menit 1 : Bayi dihangatkan, diposisikan, dikeringkan, disuction, dirangsang taktil. Didapatkan HR 130
kali/menit, RR= 42x/menit, suhu 36,7o C. Bayi menangis kuat, tonus otot baik, kebiruan pada tangan dan kaki,
APGAR 7.
Menit 5 : bayi menangis kuat, tonus baik, kebiruan di tangan dan kaki, HR 140 kali/menit; RR 50 kali/menit
Suhu 36,7o C, APGAR 9
Menit 10 : Bayi diantar ke RR dan diletakkan di inkubator, HR= 140x/menit, RR= 60x/menit, Suhu 37,2o C
Menit 15 : Bayi diantar ke cempaka, HR 130x/menit, RR=58 x/menit, Suhu 37,0o C
Menit 30 : HR= 140x/menit, RR 55 x/menit, Suhu 37,0o C
Menit 45: HR=145x/menit, RR= 55x/menit, Suhu= 37,0o C
Menit 60 : HR=145x/menit, RR= 60x/menit, Suhu= 37,4o C
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
11. Antropometri
• Berat Badan Lahir : 3453 gram
• Panjang Badan Lahir : 50 cm
• Lingkar Kepala : 33 cm
• Lingkar Dada : 35 cm
• Lingkar Perut : 31,5 / 32 / 30,5 cm
• Lingkar Lengan Atas : 10,5 cm
14. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Keadaan Umum : Tampak aktif
Kesadaran : alert
Tanda-tanda vital :
Laju Jantung : 140 x/menit
Laju Napas : 55 x/menit
Suhu : 37,0 oC
Saturasi O2 : 98%
Refleks : moro (+), sucking (+), rooting (+), palmar grasp (+),
plantar grasp (+)
15. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Kepala : normocephali, deformitas (-), UUB terbuka 2 x 2 cm, teraba lembut
Wajah : simetris, organ wajah lengkap
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : deviasi septum –, sekret -/-, nasal flaring -/-
Telinga : meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-
Mulut : palatum intak, labium intak, mukosa oral basah
Leher : trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-), massa -
16. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Paru-paru
• I : gerakan dada tampak simetris, retraksi -
• P : gerakan dada teraba simetris
• A : ronki -/-, wheezing, suara napas tambahan -/-, Vesikular +/+
Jantung
• I : IC tidak terlihat
• P : IC tidak teraba
• A : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• I : cembung
• A : bising usus (+)
• P : supel
17. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Genitalia : testis berada dalam skrotum
Bokong : anus (+)
Punggung : alignment vertebrae baik, sacral dimple (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s.
Kulit : turgor kulit baik, rash (-), jaundice (-)
Motorik : normotonus
Sensorik : berespon terhadap nyeri
Otonom : BAB (+), BAK (-)
18. Resume
By. Ny M, lahir dari Ibu G1P0A0 dengan usia gestasi 40-41 minggu menurut NBS, secara SC. ANC 9 Kali di
puskesmas penjaringan. Pada pemeriksaan fisik ibu didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak
ada faktor resiko sepsis. TBJ 2945 gram dengan DJJ 136x/menit, dan CTG NST Reaktif. Bayi lahir pukul 18.15,
saat lahir terlihat akrosianosis, tonus baik, sentral tubuh berwarna merah, ketuban jernih.
19. Resume
Bayi lahir pada pukul 18.15. Saat lahir bayi menangis kuat, tonus otot baik, kebiruan pada tangan dan
kaki, cairan ketuban jernih.
• Menit 1 : Bayi dihangatkan, diposisikan, dikeringkan, disuction, dirangsang taktil. Didapatkan HR 130
kali/menit, RR= 42x/menit, suhu 36,7o C. Bayi menangis kuat, tonus otot baik, kebiruan pada tangan dan
kaki, APGAR 7.
• Menit 5 : bayi menangis kuat, tonus baik, kebiruan di tangan dan kaki, HR 140 kali/menit; RR 50 kali/menit
Suhu 36,7o C, APGAR 9
• Menit 10 : Bayi diantar ke RR dan diletakkan di inkubator, HR= 140x/menit, RR= 60x/menit, Suhu 37,2o C
• Menit 15 : Bayi diantar ke cempaka, HR 130x/menit, RR=58 x/menit, Suhu 37,0o C
• Menit 30 : HR= 140x/menit, RR 55 x/menit, Suhu 37,0o C
• Menit 45: HR=145x/menit, RR= 55x/menit, Suhu= 37,0o C
• Menit 60 : HR=145x/menit, RR= 60x/menit, Suhu= 37,4o C.
20. Resume
Pemeriksaan Fisik
• Berat Badan Lahir : 3453 gram
• Panjang Badan Lahir : 50 cm
• Lingkar Kepala : 33 cm
• Lingkar Dada : 35 cm
• Lingkar Perut : 31,5/32/30,5 cm
• Lingkar Lengan Atas : 10,5 cm
• Kurva Lubancho : Sesuai Masa
Kehamilan
• Tanda-tanda vital
• Laju Napas : 46-60 x/menit
• Laju Jantung : 130-145 x/menit
• Suhu : 36,7-37,4oC
• SaO2 : 98%
• Refleks : moro (+), rooting (+), sucking
(+), palmar grasp (+), plantar grasp (+)
• Kepala : normocephali, deformitas (-),
UUB terbuka 2 x 2 cm, teraba lembut
21. ASSESSMENT
By. Ny. M, Laki-laki, usia gestasi 40-41 minggu menurut NBS, neonatus
cukup bulan, sesuai masa kehamilan, APGAR 7/9, BBL 3453 gram, PBL
50 cm, neonatus sehat.
22. Tatalaksana
• Rawat gabung
• ASI on demand
• Injeksi Vitamin K 1 mg IM
• Injeksi Vaksin hepatitis B 0,5 ml IM
• Kloramfenikol 1 gtt ODS
• Termoregulasi 36,5-37,5oc
• Rawat tali pusat dengan alkohol 70%
