PsoriasisAssessment and management of psoriasisClinical GuidelineMethods, evidence and recommendationsOctober 2012        ...
PsoriasisContentsPublished by the National Clinical Guideline Centre atThe Royal College of Physicians, 11 St Andrews Plac...
PsoriasisContentsContentsGuideline development group members ................................................................
PsoriasisContents    4.4     Evidence of cost-effectiveness .................................................................
PsoriasisContents                          response or severity .............................................................
PsoriasisContents            8.1.8        Vitamin D or vitamin D analogue vs. potent corticosteroid .........................
PsoriasisContents              9.1.6         Recommendations and link to evidence ...........................................
PsoriasisContents    10.4 Acitretin vs placebo for induction of remission ...................................................
PsoriasisContents               10.14.3 Evidence statements .................................................................
PsoriasisContents               13.3.3        Evidence profile ..............................................................
PsoriasisContents    Appendix I:      Evidence tables – economic studies ....................................................
PsoriasisGuideline development group membersGuideline development group members Name                         Role Catherin...
PsoriasisAcknowledgmentsAcknowledgmentsThe development of this guideline was greatly assisted by the following people:• Am...
Psoriasis     Introduction 1 Introduction     Psoriasis is an inflammatory skin disease that typically follows a relapsing...
Psoriasis    Introduction    fail to appreciate the extent of this disability and even when it is correctly identified, so...
Psoriasis     Introduction     face or backs of hands. Setting aside psoriatic arthritis, there is no compelling evidence ...
PsoriasisIntroductionthe transition process, and there should be clarity about who is the lead clinician to ensure continu...
Psoriasis    Introduction1.8 Aims of the Guideline    Psoriasis is a common, chronic disease, which for many people, is as...
Psoriasis  Patient experience of living with psoriasis2 Patient experience of living with psoriasis  This section of the g...
Psoriasis     Development of the guideline 3 Development of the guideline3.1 What is a NICE clinical guideline?     NICE c...
Psoriasis    Development of the guideline3.3 Who developed this guideline?    A multidisciplinary Guideline Development Gr...
Psoriasis    Development of the guideline           •    Self-management.           •    Management of the psychological i...
Psoriasis    Methods 4 Methods    This guidance was developed in accordance with the methods outlined in the NICE Guidelin...
PsoriasisMethods Chapter         Review questions                                          Outcomes Assessment      In peo...
PsoriasisMethods Chapter         Review questions                                        Outcomes                         ...
Linee guida e raccomandazioni per il trattamento della psoriasi
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Linee guida e raccomandazioni per il trattamento della psoriasi

  1. 1. PsoriasisAssessment and management of psoriasisClinical GuidelineMethods, evidence and recommendationsOctober 2012 Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence
  2. 2. PsoriasisContentsPublished by the National Clinical Guideline Centre atThe Royal College of Physicians, 11 St Andrews Place, Regents Park, London, NW1 4BTFirst published October 2012© National Clinical Guideline Centre – October 2012Apart from any fair dealing for the purposes of research or private study, criticism or review, aspermitted under the Copyright, Designs and Patents Act, 1988, no part of this publication may bereproduced, stored or transmitted in any form or by any means, without the prior written permission ofthe publisher or, in the case of reprographic reproduction, in accordance with the terms of licencesissued by the Copyright Licensing Agency in the UK. Enquiries concerning reproduction outside theterms stated here should be sent to the publisher at the UK address printed on this page.The use of registered names, trademarks, etc. in this publication does not imply, even in the absence ofa specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and thereforefor general use.The rights of National Clinical Guideline Centre to be identified as Author of this work have beenasserted by them in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act, 1988.Psoriasis full guideline (October 2012)
  3. 3. PsoriasisContentsContentsGuideline development group members ......................................................................................13Acknowledgments ......................................................................................................................141 Introduction ........................................................................................................................15 1.1 Epidemiology....................................................................................................................... 15 1.2 Clinical features ................................................................................................................... 15 1.3 Disease impact .................................................................................................................... 15 1.4 Comorbidities ...................................................................................................................... 16 1.5 Approach to Management .................................................................................................. 16 1.6 Service configuration and pathways of care ....................................................................... 17 1.7 Psoriasis in children and young people ............................................................................... 17 1.8 Aims of the Guideline.......................................................................................................... 192 Patient experience of living with psoriasis ............................................................................203 Development of the guideline ..............................................................................................21 3.1 What is a NICE clinical guideline? ....................................................................................... 21 3.2 Remit ................................................................................................................................... 21 3.3 Who developed this guideline? .......................................................................................... 22 3.4 What this guideline covers .................................................................................................. 22 3.5 What this guideline does not cover .................................................................................... 23 3.6 Relationships between the guideline and other NICE guidance ......................................... 234 Methods ..............................................................................................................................24 4.1 Developing the review questions and outcomes................................................................ 24 4.2 Searching for evidence ........................................................................................................ 28 4.2.1 Clinical literature search ...................................................................................... 28 4.2.2 Health economic literature search ...................................................................... 29 4.3 Evidence of effectiveness.................................................................................................... 29 4.3.1 Inclusion/exclusion .............................................................................................. 30 4.3.2 Methods of combining clinical studies ................................................................ 30 4.3.3 Type of studies ..................................................................................................... 32 4.3.4 Types of analysis .................................................................................................. 32 4.3.5 Unit of analysis .................................................................................................... 33 4.3.6 Appraising the quality of evidence by outcomes ................................................ 33 4.3.7 Grading the quality of clinical evidence............................................................... 34 4.3.8 Study limitations .................................................................................................. 34 4.3.9 Inconsistency ....................................................................................................... 37 4.3.10 Indirectness ......................................................................................................... 37 4.3.11 Imprecision .......................................................................................................... 38Psoriasis full guideline (October 2012) 4
  4. 4. PsoriasisContents 4.4 Evidence of cost-effectiveness ............................................................................................ 39 4.4.1 Literature review ................................................................................................. 39 4.4.2 Undertaking new health economic analysis ........................................................ 41 4.4.3 Cost-effectiveness criteria ................................................................................... 41 4.5 Developing recommendations ............................................................................................ 42 4.5.1 Research recommendations ................................................................................ 42 4.5.2 Validation process ............................................................................................... 42 4.5.3 Updating the guideline ........................................................................................ 42 4.5.4 Disclaimer ............................................................................................................ 43 4.5.5 Funding ................................................................................................................ 435 Guideline summary..............................................................................................................44 5.1 Key priorities for implementation....................................................................................... 44 5.2 Full list of recommendations .............................................................................................. 46 5.3 Key future research recommendations .............................................................................. 62 5.4 Algorithms ........................................................................................................................... 636 Principles of care .................................................................................................................71 6.1 Methodological introduction .............................................................................................. 71 6.2 Self-management support (provided by a nurse specialist / trained practice nurse) vs. standard care ...................................................................................................................... 75 6.2.1 Evidence profile ................................................................................................... 75 6.2.2 Evidence statements ........................................................................................... 77 6.2.3 Subgroup analysis ................................................................................................ 78 6.3 Additional application information vs. standard information for use of dithranol ............ 78 6.3.1 Evidence profile ................................................................................................... 78 6.3.2 Evidence statements ........................................................................................... 79 6.4 Decision board aid vs. standard consultation ..................................................................... 79 6.4.1 Evidence profile ................................................................................................... 79 6.4.2 Evidence statements ........................................................................................... 81 6.5 Cost effectiveness evidence ................................................................................................ 81 6.5.1 Evidence statements ........................................................................................... 82 6.6 Recommendations and link to evidence ............................................................................. 827 Assessment and referral ......................................................................................................87 7.1 Assessment tools for disease severity and impact and referral for specialist care ............ 87 7.1.1 Methodological introduction ............................................................................... 88 7.1.2 Clinical evidence for internal consistency ........................................................... 94 7.1.3 Clinical evidence for test-retest or intra-rater reliability..................................... 96 7.1.4 Clinical evidence for inter-rater reliability ........................................................... 98 7.1.5 Clinical evidence for construct validity – continuous scales.............................. 100 7.1.6 Clinical evidence for construct validity/agreement – dichotomous ratings ofPsoriasis full guideline (October 2012) 5
  5. 5. PsoriasisContents response or severity .......................................................................................... 107 7.1.7 Clinical evidence for sensitivity to change......................................................... 108 7.1.8 Clinical evidence for practicability ..................................................................... 110 7.1.9 Economic Evidence ............................................................................................ 111 7.1.10 Recommendations and link to evidence ........................................................... 111 7.2 Assessment and referral for psoriatic arthritis ................................................................. 119 7.2.1 Methodological introduction ............................................................................. 119 7.2.2 Study details – methods and results.................................................................. 122 7.2.3 Evidence profile ................................................................................................. 127 7.2.4 Evidence Summary ............................................................................................ 129 7.2.5 Evidence statements ......................................................................................... 132 7.2.6 Economic Evidence ............................................................................................ 133 7.2.7 Recommendations and link to evidence ........................................................... 133 7.3 Specialist referral for psoriatic arthritis ............................................................................ 137 7.3.1 Methodological introduction ............................................................................. 137 7.3.2 Direct evidence .................................................................................................. 142 7.3.3 Indirect evidence ............................................................................................... 143 7.3.4 Economic evidence ............................................................................................ 147 7.3.5 Recommendations and link to evidence ........................................................... 147 7.4 Identification of comorbidities.......................................................................................... 150 7.4.1 Methodological introduction ............................................................................. 150 7.4.2 Cardiovascular disease ...................................................................................... 174 7.4.3 Cardiovascular disease risk factors .................................................................... 184 7.4.4 Depression ......................................................................................................... 187 7.4.5 Cancer ................................................................................................................ 188 7.4.6 Incidence of mortality from various cancers compared with people without psoriasis ............................................................................................................. 193 7.4.7 Mortality ............................................................................................................ 196 7.4.8 Economic evidence ............................................................................................ 198 7.4.9 Recommendations and link to evidence ........................................................... 2018 Topical therapy .................................................................................................................. 210 8.1 Topical therapies for trunk and limb psoriasis .................................................................. 211 8.1.1 Methodological introduction ............................................................................. 211 8.1.2 Vitamin D and vitamin D analogue vs. placebo ................................................. 225 8.1.3 Vitamin D or vitamin D analogue vs. placebo (children) ................................... 229 8.1.4 Potent corticosteroid vs. placebo ...................................................................... 230 8.1.5 Very potent corticosteroid vs. placebo ............................................................. 232 8.1.6 Tazarotene vs. placebo ...................................................................................... 236 8.1.7 Potent corticosteroid vs. placebo for maintenance of remission ..................... 238Psoriasis full guideline (October 2012) 6
  6. 6. PsoriasisContents 8.1.8 Vitamin D or vitamin D analogue vs. potent corticosteroid .............................. 239 8.1.9 Concurrent vitamin D or vitamin D analogue and potent corticosteroid (one in the morning and one in the evening) vs. vitamin D or vitamin D analogue alone .................................................................................................................. 243 8.1.10 Combined product containing vitamin D or vitamin D analogue and potent corticosteroid (calcipotriol plus betamethasone dipropionate) vs. vitamin D or vitamin D analogue alone.............................................................................. 246 8.1.11 Combined product containing vitamin D or vitamin D analogue and potent corticosteroid (calcipotriol plus betamethasone dipropionate) vs. potent corticosteroid..................................................................................................... 249 8.1.12 Combined product containing vitamin D or vitamin D analogue and potent corticosteroid (calcipotriol plus betamethasone dipropionate) then vitamin D or vitamin D analogue vs. vitamin D or vitamin D analogue alone ................ 250 8.1.13 Combined product containing vitamin D or vitamin D analogue and potent corticosteroid (calcipotriol plus betamethasone dipropionate) vs. vitamin D or vitamin D analogue (52 weeks maintenance) ............................................... 254 8.1.14 Vitamin D or vitamin D analogue vs. dithranol.................................................. 257 8.1.15 Vitamin D or vitamin D analogue vs. coal tar .................................................... 260 8.1.16 Vitamin D or vitamin D analogue once daily compared to vitamin D or vitamin D twice daily ......................................................................................... 263 8.1.17 Time to remission or maximum effect for trunk or limb psoriasis .................... 264 8.1.18 Network meta-analysis for trunk or limb psoriasis ........................................... 283 8.1.19 Cost effectiveness evidence for trunk or limb psoriasis .................................... 288 8.1.20 Recommendations and link to evidence ........................................................... 303 8.2 Topical therapies for high impact or difficult sites ........................................................... 317 8.2.1 Methodological introduction ............................................................................. 317 8.2.2 Scalp psoriasis .................................................................................................... 322 8.2.3 Time to remission or maximum effect for scalp psoriasis ................................. 341 8.2.4 Network meta-analysis – scalp psoriasis ........................................................... 352 8.2.5 Cost effectiveness evidence (scalp psoriasis) .................................................... 354 8.2.6 Face, flexures and genitals................................................................................. 367 8.2.7 Time to remission or maximum effect for face, flexures and genitals .............. 370 8.2.8 Cost effectiveness evidence – face and flexures (including genitals)................ 374 8.2.9 Recommendations and link to evidence ........................................................... 3749 Phototherapy .................................................................................................................... 385 9.1 UVB (broadband and narrowband) and PUVA.................................................................. 385 9.1.1 Methodological introduction ............................................................................. 385 9.1.2 Narrowband vs broadband UVB ........................................................................ 389 9.1.3 Narrowband UVB vs PUVA................................................................................. 392 9.1.4 Different NBUVB treatment frequencies........................................................... 401 9.1.5 Economic evidence ............................................................................................ 416Psoriasis full guideline (October 2012) 7
  7. 7. PsoriasisContents 9.1.6 Recommendations and link to evidence ........................................................... 419 9.2 Phototherapy combined with acitretin............................................................................. 425 9.2.1 Methodological introduction ............................................................................. 425 9.2.2 Acitretin vs Acitretin plus BBUVB ...................................................................... 426 9.2.3 Acitretin plus BBUVB vs placebo plus BBUVB .................................................... 427 9.2.4 Acitretin plus NBUVB vs acitretin plus PUVA..................................................... 428 9.2.5 Acitretin plus PUVA vs placebo plus PUVA ........................................................ 430 9.2.6 Economic evidence ............................................................................................ 432 9.2.7 Recommendations and link to evidence ........................................................... 433 9.3 Dithranol, coal tar and vitamin D or vitamin D analogues combined with UVB ............... 436 9.3.1 Methodological introduction ............................................................................. 436 9.3.2 Vitamin D analogue plus NBUVB vs vitamin D analogue alone ......................... 438 9.3.3 Calcipotriol plus BBUVB vs calcipotriol .............................................................. 440 9.3.4 Calcipotriol plus NBUVB vs placebo plus NBUVB .............................................. 441 9.3.5 Vitamin D or vitamin D analogue plus BBUVB vs placebo plus BBUVB ............. 443 9.3.6 LCD (Liquor carbonis distillate; equiv. 2.3% coal tar) plus NBUVB vs NBUVB ... 446 9.3.7 Tar oil plus sub-erythemogenic BB-VB vs placebo plus maximally erythemogenic BBUVB....................................................................................... 448 9.3.8 Dithranol (Micanol) plus BBUVB vs Dithranol ................................................... 449 9.3.9 Dithranol (micanol) plus BBUVB vs placebo plus BBUVB .................................. 450 9.3.10 Economic evidence ............................................................................................ 454 9.3.11 Recommendations and link to evidence ........................................................... 456 9.4 Phototherapy, systemic therapy (biological and non-biological), tar and risk of skin cancer ................................................................................................................................ 460 9.4.1 Clinical introduction........................................................................................... 460 9.4.2 Methodological introduction ............................................................................. 461 9.4.3 PUVA .................................................................................................................. 471 9.4.4 Biological drugs, ciclosporin, methotrexate, UVB, tar and retinoids ................ 487 9.4.5 Economic evidence ............................................................................................ 491 9.4.6 Recommendations and link to evidence ........................................................... 49110 Systemic non-biological therapy ......................................................................................... 498 10.1 Methodological introduction ............................................................................................ 498 10.2 Methotrexate vs placebo for induction of remission ....................................................... 503 10.2.1 Evidence profile ................................................................................................. 503 10.2.2 Evidence statements ......................................................................................... 505 10.3 Methotrexate vs ciclosporin for induction of remission ................................................... 506 10.3.1 Evidence profile ................................................................................................. 506 10.3.2 Evidence statements ......................................................................................... 511 10.3.3 Subgroups and heterogeneity ........................................................................... 512Psoriasis full guideline (October 2012) 8
  8. 8. PsoriasisContents 10.4 Acitretin vs placebo for induction of remission ................................................................ 513 10.4.1 Evidence profile ................................................................................................. 513 10.4.2 Evidence statements ......................................................................................... 520 10.4.3 Subgroups and heterogeneity ........................................................................... 521 10.5 Increasing vs decreasing acitretin dosing schedule for induction of remission ............... 522 10.5.1 Evidence profile ................................................................................................. 522 10.5.2 Evidence statements ......................................................................................... 524 10.6 Increasing vs constant acitretin dosing schedule for induction of remission ................... 525 10.6.1 Evidence profile ................................................................................................. 525 10.6.2 Evidence statements ......................................................................................... 527 10.7 Ciclosporin vs placebo for induction of remission ............................................................ 528 10.7.1 Evidence profile ................................................................................................. 528 10.7.2 Evidence statements ......................................................................................... 531 10.7.3 Subgroups and heterogeneity ........................................................................... 531 10.8 Ciclosporin dosage comparisons for induction of remission ............................................ 532 10.8.1 Evidence profile ................................................................................................. 532 10.8.2 Evidence statements ......................................................................................... 535 10.9 Ciclosporin vs placebo for maintenance of remission ...................................................... 535 10.9.1 Evidence profile ................................................................................................. 537 10.9.2 Evidence statements ......................................................................................... 540 10.9.3 Subgroups and heterogeneity ........................................................................... 540 10.10 Intermittent (abrupt cessation) vs continuous ciclosporin for maintenance of remission ........................................................................................................................... 541 10.10.1 Evidence profile ................................................................................................. 541 10.10.2 Evidence statements ......................................................................................... 543 10.11 Intermittent (taper to withdraw) vs continuous (taper to minimum dose) ciclosporin for the maintenance of remission..................................................................................... 544 10.11.1 Evidence profile ................................................................................................. 544 10.11.2 Evidence statements ......................................................................................... 546 10.11.3 Subgroups and heterogeneity ........................................................................... 546 10.12 Ciclosporin dosage comparisons for maintenance ........................................................... 547 10.12.1 Evidence profile ................................................................................................. 547 10.12.2 Evidence statements ......................................................................................... 549 10.13 Ciclosporin vs placebo for induction of remission in palmoplantar pustulosis ................ 550 10.13.1 Evidence profile ................................................................................................. 550 10.13.2 Evidence statements ......................................................................................... 553 10.14 Time to maximum effect ................................................................................................... 554 10.14.1 Evidence profiles................................................................................................ 554 10.14.2 Data summary table .......................................................................................... 558Psoriasis full guideline (October 2012)