Симуляционные тренинги для подготовки врачей: психологические основы и аспе...
Навчання з надання професійної невідкладної акушерської допомоги
1. НАВЧАННЯ З НАДАННЯ
ПРОФЕСІЙНОЇ
НЕВІДКЛАДНОЇ
АКУШЕРСЬКОЇ ДОПОМОГИ
Мартіна Гізін
грудень 2012 р.
2. ЗМІСТ
Чому саме навчання за допомогою симуляторів?
Докази
Важливість командної роботи
Вагомість спілкування
Можливості навчання
Навчання з надання професійної акушерської
допомоги при надзвичайних ситуаціях в Базелі
Приклад: Сценарій дистоції плечиків
Приклад: Сценарій післяпологової кровотечі
3. ЧОМУ ? - 1
Випадки, що потребують надання невідкладної
акушерської допомоги, рідкісні – тому
необхідно набувати досвід
Випадки, що потребують надання невідкладної
акушерської допомоги, здебільшого
непередбачені - необхідна негайна компетентна
допомога
Ситуації з підвищеним ризиком – медико-
правові наслідки
Ускладнення – 1 випадок на 12 пологів
4. ЧОМУ? - 2
Покращити:
− Перинатальну допомогу та надання допомоги
матерям
− Результати
− Командна робота
− Спілкування
− Роль та зобов'язання команди
− Усвідомлення ситуації
6. КОНФІДЕНЦІЙНІ ЗАПИТИ - 1
Смертність, якої потенційно можна уникнути:
o 50% всіх материнських смертей
o 75% всіх смертей, спричинених
інтрапартальними ускладненнями
7. КОНФІДЕНЦІЙНІ ЗАПИТИ - 2
Джерела періодичних помилок:
− Відсутність бачення проблеми
− Комунікаційні недоліки
− Запізніла реакція або її відсутність
− Пізнє транспортування або не транспортування
пацієнта
− Передача повноважень асистенту, що не має
необхідного досвіду
− Відсутність професійної командної роботи
CEMACH 2007, Lewis 2001, CESDI 1996
8. ВЕЛИКОБРИТАНІЯ:
НАЦІОНАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Щорічні практичні навчання для акушерів-
гінекологів та акушерського персоналу
Інтенсивна практика спрямована на покращення
володіння ситуацією в рідкісних надзвичайних
випадках: професійність та навчання роботи в
команді
Навчання КТГ кожні 6 місяців
CEMACH 2007, Clinical Negligence Scheme for Trusts 2007, CESDI 1996
9. SAFE STUDY
Simulation and Fire drill Evaluation
Оцінка симуляційних та інтенсивних
практичних навчань
Фінансування департаментом охорони здоров'я:
o Доказ ефекту: дослідження впливу
індивідуальних та командних навчань
різної інтенсивності на здатнІсть
персоналу справлятися з надзвичайними
акушерськими випадками
o Симуляційне навчання: на місці чи в
навчальному центрі
o Оцінка навчання роботи в команді
Crofts et al. 2006
10. SAFE STUDY
Основне дослідження
6 лікарень
141 чол. персоналу
96 акушерок
45 лікарів
Власний Симуляційний центр
підрозділ
11. SAFE STUDY – ДО
НАВЧАННЯ
o 57% учасників використовували основні
прийоми (прийом Мак-Робертса та
надлобкове надавлювання)
o 42% учасників не починали введення
сульфату магнію протягом 10 хвилин
o Недостатня увага до післяпологової
кровотечі
12. SAFE STUDY - ВИСНОВКИ
Підтвердження ефекту навчання
Навчання поліпшило знання та навички
Оцінки командної роботи поліпшилися після
мультидисциплінарного навчання
Подібні показники поліпшення для місцевих
навчальних підрозділів та симуляційних центрів
Підвищений рівень знань та навичок
зберігається протягом 1 року
13. ПОЛІПШЕННЯ ПЕРИНАТАЛЬНИХ
ПОКАЗНИКІВ ЗАВДЯКИ НАВЧАННЮ
НА МІСЦІ
Впровадження навчальних курсів щодо
невідкладних акушерських випадків
супроводжується значним зменшенням кількості
низьких оцінок для 5-хв за шкалою Апгар
Draycott et al. 2005
14. ІНТЕРВАЛ МІЖ ПОСТАНОВКОЮ ДІАГНОЗУ ТА
ОПЕРАЦІЄЮ ДЛЯ ВИПАДІННЯ ПУПОВИНИ:
ВПЛИВ КОМАНДНОЇ ПІДГОТОВКИ
Одноденне мультидисциплінарне навчання щодо
невідкладних ситуацій кожні 2 місяці
Зниження часового інтервалу: з 25 хв. до 14,5 хв.
Підвищення частки правильних дій для попередження
здавлювання пуповини: з 34,7% до 82,3%
Низькиі показники pH (5 min) - немає зниження
Переведення до відділення інтенсивної терапії – немає
зниження
Спінальна анестезія – немає зниження
Впровадження щорічного навчання згідно з
національними рекомендаціями призводить до
поліпшеного ведення випадінь пуповини
Siassakos et al. 2009
18. ВАЖЛИВІСТЬ СПІЛКУВАННЯ
Передача інформації та обмін намірами
Комунікація часто порушується у стресових
ситуаціях
Ефективна комунікація:
− Чітко сформулювати послання
− Називати імена працівників та розподіляти
відповідні завдання між ними
− Чітко передати послання
− Належний зміст та повторення
− Підтвердження значення та виконання дій
24. ПРИКЛАД: СЦЕНАРІЙ ДИСТОЦІЇ
ПЛЕЧИКІВ
Ключові питання:
− Антенатальні та інтранатальні фактори
ризику
− Зрозуміти прийоми, щоб вплинути на пологи
під час дистоції плечиків
− Зрозуміла та точна документація
− Обізнаність щодо виникнення потенційних
ускладнень дистоції плечиків
25. ВИПАДОК ДИСТОЦІЇ ПЛЕЧИКІВ
Відповідальна акушерка:
Це місіс Браун, у якої перша вагітність. У неї
гестаційний діабет. За тиждень до терміну
вона прибула до лікарні з систематичними
переймами.
Дотепер, перейми відбувались без будь-яких
ускладнень. І хоча шийка матки наразі
повністю розширилась, вона тужиться ось
уже 75 хв.
26. ПОЧАТКОВЕ ВЕДЕННЯ ДИСТОЦІЇ ПЛЕЧИКІВ
Попередження
Заходи:
− Розпізнавання дистоції плечиків
− Заклик до допомоги
− Прийом Мак-Робертса
− Надлобкове надавлювання
− Оцінка потреби епізіотомії
− Внутрішні маневри
− Отримання внутрішньовагінального доступу
− Виведення другої руки
− Внутрішні повороти
− Позиція на карачках
− Документація
Уникати: тракції та тиску на дно матки
30. ПРИКЛАД: СЦЕНАРІЙ
ПІСЛЯПОЛОГОВОЇ КРОВОТЕЧІ
(ППК)
Ключові питання:
− Зрозуміти основні фактори ризику та причини значних
кровотеч в акушерстві
− Наголосити на важливості ранньої інфузійної терапії
− Навчити невідкладному веденню ППК, включаючи
мануальну компресію матки
− Згадати дозування та способи введення медикаментів у
випадку атонії матки
− Описати механічні маневри необхідні для контролювання
надмірної кровотечі
− Спілкуватися з жінкою та командою
− Чітко задокументувати деталі ведення кровотечі
31. ВИПАДОК ППК - 1
Передача від акушерки до акушерки:
Місіс Міллер 20 хвилин тому народила свою першу дитину.
Роберт важить 4200 г. Жінка дуже втомлена після довгих
пологів. Вона отримує в/в вливання оскільки під час
пологів вживався окситоцин через гіпотонічну
дисфункцію матки та подовжену другу стадію пологів.
Плацента вийшла самостійно та повністю. Втрата крові
на цей момент становить близько 400 мл, але ще потроху
сочиться.
Акушерка до Місіс Міллер:
Місіс Міллер, я хочу представити мою колегу Місіс Сміт,
яка відтепер про вас дбатиме.
33. ПОЧАТКОВЕ ВЕДЕННЯ
СИЛЬНОЇ ППК
Покликати на допомогу (вже на початку задіяти
старший персонал)
Комплект для невідкладних
випадків ППК
Швидка оцінка стану (шукати ознаки шоку)
Припинити кровотечу (утеротоніки, механічний
вплив)
Заміщення рідини (швидке поповнення)
37. ЛІТЕРАТУРА
Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ (2006). Training for shoulder
dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet
Gynecol 108 (6), p. 1477- 1485
Confidential Enquiries into stillbirths and deaths in infancy(1996). Focus group- shoulder
dystocia. In 5th annual report London: maternal and child health research consortium, p.
73-79
Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, Whitelawb A (2005).
Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 113, p.177–
182.
Lewis G, Drife J (2001) Why mothers die 1997- 1999. The fifth report of the Confidential
Enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG
Lewis G (2007) Saving mothers lives: reviewing maternal deaths to make motherhood
safer 2003- 2005. The seventh report of the Confidential Enquiries into maternal deaths
in the United Kingdom. London: Cemach
NHS Litigation authority (2007): Clinical negligence scheme for trusts maternity clinical
risk management standards. London: NHSLA
Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, Fox R, Donald F, Winter C, Draycott, T (2009).
Retrospective cohort study of diagnosis-delivery interval with umbilical cord prolapse: the
effect of team training. BJOG
Editor's Notes
Результати : Команда лише настільки ж сильна як її найслабший зв'язок, тому необхідно, щоб весь персонал, який надає допомогу матерям і дітям проходив відповідні навчання. Командна робота : навчання роботи в команді, як приклад того, що люди роблять менше помилок, коли вони працюють в дієвих ефективних командах. - Спілкування: Спілкування – це передача інформації та обмін намірами! Роль та зобов'язання команди : їх першочерговим завданням має бути успіх команди, а не її лідера! Усвідомлення ситуації : Увага! ( розуміння стану пацієнта , членів команди та наявних ресурсів ) – розуміти ( ділитися інформацією з командою , переоцінити / не втручатися постійно ) – думати наперед ( передбачати , планувати та розставляти пріоритети ) Люди інколи поводять себе „ легковажно“. Характерною ознакою цього є: недостатня комунікація, нездатність планувати наперед, вузьке бачення та концентрація на недоречних питаннях
Практика надання невідкладної акушерської допомоги має подвійну мету: По-перше, вона спрямована на забезпечення теоретичними знаннями, потрібними для ефективного лікування надзвичайних випадків в акушерстві. Крім того, її метою є навчання практичним навичкам,що використовуватимуться під час цих надзвичайних ситуацій, особливо, таких як материнська смертність.
The most recent British Confidential Enquiry into maternal and child health and the Confidential Enquiry into stillbirths and deaths in infancy has estimated that about half of maternal deaths and 75% of all intrapartal caused deaths could be prevented with better. However, the report acknowledges that there has been no increase in the overall percentage of maternal deaths considered to have avoidable factors. Both enquiries have repeatedly recommended multiprofessional obstetric emergencies training
Annual drill training of all obstetric and midwifery staff is now mandated by the Clinical Negligence Scheme for Trusts – a UK insurance scheme where maternity hospitals with a high standard of training, guidelines and audit rewarded with reduced insurance premiums. Similar recommendations have also been made in the USA.
South West Obstetric Network ran a Department of Health Funded Study, the SaFE Study, looking at where best to train multi-professional teams ie ‘in house’ or at a ‘high tech’ Simulation Centre. Also evaluated the effect of including teamwork training
Training was undertaken in six hospitals and a medical simulation center in the United Kingdom All staff randomly allocated into teams of six comprising: 1 junior and 1 senior obstetrician, and 2 junior and 2 senior midwives. Each team videoed in their own unit managing 3 simulated obstetric emergencies (eclampsia, PPH and shoulder dystocia) before training intervention. They then undertook training either in their own unit or at a simulation centre, with or without additional teamwork training (training intervention randomly allocated). Then videoed again, post training, back in their own units, managing the same 3 simulated obstetric emergencies 3 weeks post training, 6 months post training and 12 months post training. They also completed a multiple-choice questionnaire pre and post training to assess gain in knowledge
Objectives were to determine whether the introduction of Obstetrics Emergency Training in line with the recommendations of the Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST) was associated with a reduction in perinatal asphyxia . The study was a retrospective cohort design. 19,460 infants were included
To determine whether the introduction of multi-professional simulation training was associated with improvements in the management of cord prolapse, in particular, the diagnosis-delivery interval. Large tertiary maternity unit within a University Hospital in the United Kingdom. Sample: All cases of cord prolapse with informative case record: 34 pre-training, 28 post-training
Teamwork is about people from different backgrounds and disciplines working together to achieve the same goals in a cooperative and mutually respectful manner. Groups of people who only consider their own individual output are not working as a team. A TEAM has focus on overall performance and shared goals . So why is teamwork important?
Teamwork was introduced into aviation because air crashes were caused by failure in teamworking. The aviation industry trains cockpit and cabin crews in specific teamwork principles that are thought to be important to performance and safety. For example: preflight briefings, using set phrases to alert other team members of a problem and identifying ways to overcome. Many of these issues are also common to health care. A team is only as strong as its weakest link and so its important that all staff providing care to mothers and babies are trained.
Example: Sara Smith has an eclamptic fit Liz and Susan, please can Mrs Smith into McRoberts position Susan is having a postpartum haemorrhage and has lost approximately one litre of blood. you want me to give 10 Units of oxytocin intramuscularly Okay, thats 10 Units of Oxytocin given intramuscularly.
2008, we started in Basel doing internal simulation courses. Since 2012 we offer courses for external doctors and midwives or even entire clinic teams. Beside the fast dealing with a problem in a scenario, which is as close to reality as possible, algorithm and communication in the team and with the patient will be trained. 8.30 – 9.00 Registration of around 20- 30 participants. Senior and junior doctors and midwives from different hospitals in Switzerland. 9.00 – 10.00 Welcome and introduction (theory) 10.00 – 10.30 Coffee Break and Division of the groups Rotation in teams to the different scenarios. Each scenario is supervised by a obstetrician or a midwife, supported from assistants (as “actors”, midwife students). 10.30- 12.45: Praeklampsie, Post partum haemorrhage, shoulder dystocia 12.45 – 14.00 Lunch 14.00 – 16.15 maternal collapse and basic life support, basic newborn resuscitation, intrapartum fetal monitoring (pathological CTG- vacuum) 16.15 – 17.00 End of the course, certificates
The six scenarios are build up the day before in different rooms. It takes always a few hours to install all the mannequins and to prepare the material needed.
For each scenario we use a prepared box, with a content list on the top. Trolleys with all material needed (syringes, needles, medication, infusions) are installed in each scenario to work with.
Common difficulties observed in training drills are: Not calling the neonatologist Not clearly stating the problem Inability to gain appropriate internal vaginal access Confusion over internal rotation manoeuvres Resorting to traction to effect delivery Use of Fundal pressure instead of suprapupic pressure
Prevention: shoulder dystocia can only be prevented by caesarean section
The post training video will be shown and for example team working factors will be discussed. For example; the increased noise levels. The Debriefing directly after the scenario demonstrates strengths and weaknesses of the team. Using video sequences can illustrate critical moments during the procedures. Beside the quality of teamwork, valid algorithms for the scenario will be evaluated.
Common difficulties observed in training drills are: Delay in recognition of the problem, such as significant tachycardia but not initially hypotensive. Not stating the problem clearly to all who attend emergency. Delay in commencing resuscitation fluids. Underestimation of blood loss and delay in recognising need for transfer in theatre. Unsure location of 0- negative blood.
A technician modulate the vital parameters and the bleeding from a room beside ( behind a window)
The management of major PPH requires the rapid initiation of multiple overlapping actions Call for help : activate the emergency buzzer to summon assistance: Senior midwife, obstetrician, additional support staff, anaesthetist – later alert haematologist. PPH emergency box : many units have an emergency box containing emergency equipment, treatment, algorithms and mediation required for the immediate management of PPH. Assessment- rapid evaluation : blood pressure, pulse, oxygen saturation, abdominal palpation, catheterise and monitor urine output, estimate blood loos, blood samples (coagulation, crossmatch... Check whether uterus is contracted, check that the placenta has been expelled and is complete. Examine cervix, vagina and wounds Observe signs of clotting disorder Employ initial measures to treat schock Stop the bleeding: massage the uterus, bimanual compression of uterus, first- line drug therapy, catheterise the bladder, repair the tear Fluid replacement : establish two intravenous infusions, choice of intravenous fluids – give blood and blood products.
The debriefing is very important. No one has to be blamed. Everyone can learn from mistakes Algorithms will be discussed and video sequences are watched. Questions: what would you do different? What could you have done earlier?
However, there are a lot of people needed to organise and conduct such courses. We normally need around 20 people to handle a course of 36 participants. Questions
