失智症與社經地位對死亡率的共同影響 The Impacts on Mortality of Dementia and Socioeconomic status
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從三個研究中找出其結論
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失智症與社經地位對死亡率的共同影響 The Impacts on Mortality of Dementia and Socioeconomic status
- 1. 失智症與社經地位 對死亡率的共同影響 The impacts on Mortality of Dementia and Socioeconomic status 成大醫學三 吳懷玨 指導老師 | 陳柏熹 教授 Photo credit: theblueroom.bupa.com.au
- 3. Dementia Low SES *SES=Socioeconomic status Dementia Low SES High Mortality High Mortality ? Mortality Dewey ME, Saz P. Dementia, cognitive impairment and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 751–61. Addo J, Ayerbe L, Mohan KM, Crichton S, Sheldenkar A, Chen R et al. Socioeconomic status and stroke: an updated review. Stroke 2012; 43:1186–91. 1 個 別 因 子 的 影 響
- 4. 「社經地位」Socioeconomic Status | 收入 | 是否滿意目前的收入、收入金額、是否在這幾年遭遇財務上的困難 | 教育 | 離開學校的年齡、受過最高教育的層級 | 職業 | 種類、動手動腦程度 | 居住 | 城市鄉村 1 個 別 因 子 的 影 響
- 7. 2 選 擇 三 個 大 樣 本 研 究 Russ 2013 Chen 2014 Beeri 2011 國家 UK China Israel 樣本 (個) 86,508 2,978 1,713 間隔 5年以下排除 5.6 年 6 年 取得 方法 IPD meta-analysis Interview directly Telephone interview 研究 對象 UK citizens 安徽城鄉居民 以色列男性公務員 在1960sCV研究後 的存活者 重要 變項 性別 居住地 CV狀況 大 小 Prospective study 世代追蹤研究
- 8. subject population method sample Basic Characteristics Gender, substance use, CV, DM, age Socioeconomic Status (SES) Income, education, occupation, location Dementia By record, by questionnaire, by interview Mortality Status By interview, by gov record Few More years Low SES demented high SES demented low SES healthy high SES healthy Cox proportional hazard model HR=? 3 研 究 的 模 型 S O P ： 方 法
- 9. 3 研 究 的 模 型 S O P ： 方 法 Socioeconomic Status (SES) Income, education, occupation, location 中國，2014 英國，2013 以色列，2011
- 10. 3 研 究 的 模 型 S O P ： 方 法 Dementia By record, by questionnaire, by interview 中國，2014 英國，2013 以色列，2011 Geriatric Mental Status (GMS) AGEACT General Health Questionnaire (GHQ-12) Mini Mental State Exam
- 11. 4 研 究 在 結 果 上 的 不 同 中國，2014研究 1,810 位 Age > 65 合肥市 1,709 位 Age > 60 潁上縣 GMS-AGECAT + General health record + SES 5.6年 Government Registration: Mortality and cause of death demented Not- demented 城市 High SES 1.57HR 城市 High SES 1.00HR 鄉村 low SES 4.64 鄉村 low SES 2.11
- 12. 4 研 究 在 結 果 上 的 不 同 中國，2014研究 (上圖) 失智症在城鄉的風險比(HR)還是相差很大， 比沒失智的差更多 (右圖) 在失智症這個分組中， 教育程度, 職業, 收入的HR差不多
- 13. 4 研 究 在 結 果 上 的 不 同 英國，2013研究 Previous Studies Dataset Pooling + Student’s t test and chi- square test on missing data X 11 Government Registration: Dementia death women 高等教育 High SES 1.00HR 高等教育 High SES 1.00HR 初級教育 low SES 1.76 初級教育 low SES 1.20 Men IPD meta-analysis: 將其他研究收集的data整個pool在一起統計
- 15. 4 研 究 在 結 果 上 的 不 同 以色列，2011研究 Jewish Male Public Servant Alive to participate in the IIHD, who is also alive in 1999 2,603 Phone interview (TICS) + Previous record on covariates 6年 National Population registry: mortality dementia HR SES (per cat.) B. Pressure smoking B. cholesterol 2.27* 0.94 1.16* 1.38* 1.01 *有顯著差異
- 17. 中國，2014 英國，2013 以色列，2011 三篇共通點 “失智症都會大大地影響死亡率，無論社經狀況如何。” 4 研 究 在 結 果 上 的 不 同 …whatever factors reduce life expectancy of demented individuals, they are so strong that they override other possible predictors of mortality… (Aevarsson ，1998) In this community-based cohort study in China we observed that dementia was significantly associated with increased mortality. (Chen，2014) 換言之，SES這個因子似乎在失智的作用下不太影響死亡 率
- 18. (1) 國情、族群不同，難以一概而論。 5 研 究 本 身 的 限 制 Mortality are lower than those found in high-income countries. Partially the high levels of social support in elders in China may mitigate the impact of dementia on mortality. (Chen, 2014) 東方群體主義 老吾老概念 低死亡率 西方個人主義 自己負責概念 高死亡率 (2) 「社經地位」難以定義。 個 別 列 出 考 量 特 定 整 合 指 數
- 19. (3) SES許多因素直接或間接地影響失智病程 5 研 究 本 身 的 限 制 although not associated with differential mortality among persons with dementia, these risk factors for mortality are also associated with risk of developing dementia. (Beeri, 2011) 失智 低社經 高死亡率 罹患 (4) 因dementia而死亡的量測困難 Death certificate coded Dementia related ICD-9/10 嚴謹 廣泛 Demented and non-demented Mortality hazard ratio
- 20. 1. SES將會被更多更詳細的項目取代， income應該會是個可以探究發展的方向。 2. 不同病因的dementia也可能被切出來 3. SES, dementia的關係應該會有存活率 以外, 更複雜的互動, 像是罹病率 6 可 能 突 破 盲 點 的 方 向
- 21. 我自己的疑惑： • 為何傾向使用Hazard Risk Ratio呈現各因子的影響， 而不是relative risk？ • 統計中Adjusted for age, gender, urban–rural location, educational level，所謂adjusted的方法是不是都不太一樣呢？ • Dementia的相關研究是否會因為標準的變化(像是DSM出新版)， 而有所落差？ • …最後的心得是如果要走公衛的話生統好重要啊QAQ 6 可 能 突 破 盲 點 的 方 向
Editor's Notes
- 「？」會出現的，會是失智症與社經地位直接造成的死亡率上升嗎？還是會有更多的加成效果？或者，得出來的結反而是比失智但高收入的患者還要高的存活率？
- 失智症的定義雖然隨著科學發現與社會需求有所更迭，但基本上有明確的工具可以進行判定，像是MMSE、GMS。然而「社經地位」(Socioeconomic Status,SES)卻是一大堆複雜變項的集合。「社經地位」通常可以再細分成：收入、職業、教育程度、居住地…，其中以教育與職業兩者綜合考量較廣為接受，我在想是不是和它比較好取得有關係。光從教育程度是否對失智症有所影響，截至2011年止，就有88篇中的51篇同意，37篇持相反意見。 Sharp ES, Gatz M. Relationship between education and dementia: an updated systematic review. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2011 Oct-Dec;25(4):289-304. doi: 10.1097/WAD.0b013e318211c83c. 教育程度常被當成類比於認知能力量測項目，研究顯示受教育較少的人失智比例較高，多少會被聯想到認知功能程度與使用低落可能會有失智的傾向，只是後來又有研究指出這些受較少教育的樣本失智的主因是vascular dementia而不是Alziemer's ，由此可猜測，應該是教育程度影響其他的因子(像是收入、生活模式、運動習慣等等)，再由這些因子影響失智症的發生。 McGurn B, Deary IJ, Starr JM. Childhood cognitive ability and risk of lateonset Alzheimer and vascular dementia. Neurology 2008; 71: 1051–6.
- 主要使用PubMed，使用進階搜詢： ((dementia[Title]) AND socioeconomic status[Title]) AND survival 在此之前其實做了一個表格，整理研究題目出現dementia和socioeconomic有哪幾類，再選擇survival/mortality當作更精細的對象。 找到的paper IF幾乎都是個位數，因此選了三篇IF大於3、樣本數大、在研究設計上還算嚴謹的研究。他們的差異如下表：
- 英國的部份是第一個用IPD綜合分析來檢驗SES與失智關係的研究。 由大到小表示的不只是子群體的樣本數，還有母群體的範圍。三者的差異還在研究的國家不同，取得資料的方法也不一，甚至還有一個是meta-analysis。 分析病原曝露-發病的模型分為前瞻型和迴溯型，此項研究比較合適的方法還是屬於前瞻型(prospective study)，又稱世代追蹤研究(cohort study)，用來探討一段時間後，自變項(是否失智)對於應變項(是否死亡)的影響。在這邊將失智(demented)的與未失智的樣本分開，並分別計算他們在數年後存活的情形。
- 第二階段收集的資訊簡單許多，研究人員向戶政單位依id提取受試者是否死亡的資料即可。在中國研究中，他們城市與鄉村的人口各半，但鄉村人口的生卒比較難系統性地一次取得資料，只能用問訪的方式。 最後，再將結果套入Cox Proportional hazard model，計算風險率Hazard Ratio。風險比率和相對風險Relative Risk不同的是，風險比率看的是「瞬間」死亡的風險，使用微分的概念。
- 有些研究儘可能地列出社經地位的不同樣貌，像是中國研究所列出的就非常廣泛，包括教育程度、職業別、收入滿意度、收入高低、財務困難、居住地等，而英國研究和以色列研究則是直接挑出職業與受教程度，以色列研究甚至把兩者pool在一起，變成一個index。
- 三個研究都有校正過他們的結果。中國研究所使用的是Geriatric Mental Status (GMS)量測認知功能後，再以Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy (AGEACT)下診斷，最後再以DSM-III校正。以色列研究則是先以電話訪問，採用Telephone Interview for Cognitive Status-modified (TICS-m)，內容以 Mini Mental State Exam (MMSE)為主，再以DSM-IV校正，也因為此測驗的敏感性高達99%但特異性86%(覺得大家都有病)，他們再請醫生針對被初步判為失智的受試者進行家訪，甚至還有第二位、第三位醫師複檢家訪結果。我自己比較好奇的是為什麼中國研究要以DSM-III校正，畢竟當時DSM-IV都出一段時間了。英國的研究比較特別，因為是綜合其他研究的研究，他們即使用了General Health Questionnaire (GHQ-12)量測精神狀態，在最終的呈現上也只有和失智相關的死因而已，並沒有特別區分出demented group 和non-demented group。
- Ruoling Chen, Zhi Hu, Li Wei and Kenneth Wilson, Socioeconomic status and survival among older adults with dementia and depression, BJPsych 204, 436–440. doi: 10.1192/bjp.bp.113.134734.
- Tom C. Russ, Emmanuel Stamatakis, Mark Hamer, John M. Starr, Mika Kivimäki and G. David Batty, Socioeconomic status as a risk factor for dementia death: individual participant meta-analysis of 86 508 men and women, BJP 2013, 203:10-17.
- Beeri, Goldbourt, Late-life dementia predicts mortality beyond established midlife risk factors, Am J Geriatr Psychiatry. 2011 January ; 19(1): 79–87.
- 中國研究出的結果比已開發國家好的原因是中國對老年人口的social support或許可以減少dementia對mortality的影響。而且大體上來說，研究顯示social support的確有類似的作用。
- Beeri, Goldbourt, Late-life dementia predicts mortality beyond established midlife risk factors, Am J Geriatr Psychiatry. 2011 January ; 19(1): 79–87.