Empat kasus pasien dengan gangguan kepribadian narsis yang berbeda ditampilkan,
mengilustrasikan variasi presentasi gangguan dan tingkat keparahan. Gangguan ini sering
komorbid dengan gangguan lain dan berhubungan dengan gangguan fungsional serta
kecacatan psikososial.
1. Gangguan Kepribadian Narsis: Tantangan Diagnostik dan Klinis
Eve Caligor, M.D., Kenneth N. Levy, Ph.D., Frank E. Yeomans, M.D., Ph.D
EMPAT FAKTA YANG BERBEDA DARI GANGGUAN KEPRIBADIAN
NARCISSISTIK
"Bapak. A ”adalah pria menikah berusia 42 tahun yang datang ke psikoterapi praktik pribadi
yang mengeluh tentang masalah dengan istrinya. Dia adalah pengusaha sukses, sangat
kompetitif, yang menggambarkan menikmati pertemuan sosial, di mana dia cenderung
menjadi pusat perhatian, serta tantangan di tempat kerja, di mana dia percaya bahwa dia
memiliki kemampuan unggul untuk menyelesaikan masalah. Dia datang ke perawatan karena
dia bertanya-tanya apakah akan tetap dalam pernikahannya atau tidak. Mr. A
menggambarkan telah kehilangan semua minat seksual pada istrinya selama tahun-tahun awal
bersama. Sepanjang pernikahan, dia telah memelihara serangkaian kekasih yang telah dia
tempati, dukung, dan kemudian putuskan dan gantikan. Dia merasa bahwa pengaturan ini
tidak berdampak pada hubungannya dengan istrinya tetapi bertanya-tanya apakah dia akan
melakukan yang lebih baik dengan orang lain. "Bapak. B ”adalah pria lajang berusia 34 tahun
dengan riwayat penyalahgunaan kokain dan alkohol, saat ini tidak memiliki pekerjaan. Dia
datang ke unit gawat darurat mengeluh sakit setelah prosedur gigi dan meminta Peretropet
(acetaminophen dan oxycodone). Meskipun awalnya dia bersuka cita dengan dokter yang
hadir yang mengambil sejarahnya, ketika dia menjelaskan bahwa dia harus berbicara dengan
ahli bedah mulutnya sebelum menulis resep untuk narkotika, Tuan B mulai menghina dan
menggertaknya. Yang hadir berbicara dengan "pacar" Mr. B, yang informasi kontaknya telah
dia berikan. Pacar itu menjelaskan bahwa dia baru-baru ini memutuskan hubungan dengan
Tuan B karena dia telah mengeksploitasinya secara finansial; sejak diberhentikan 1 tahun
sebelumnya dari pekerjaan finansial bergaji tinggi, dia tidak dapat menemukan pekerjaan
yang memenuhi harapannya yang tinggi untuk dirinya sendiri, lebih memilih untuk tidak
hidup dari uang dari ayahnya dan pacarnya. "Bapak. C ”adalah pria lajang berusia 29 tahun
dengan riwayat diabetes tergantung-insulin yang datang ke klinik rawat jalan untuk
perawatan dysthymia dan fobia sosial. Dia telah mengadakan serangkaian pekerjaan tingkat
rendah yang “belum berhasil,” dan dia saat ini bekerja paruh waktu melakukan entri data. Mr.
C menggambarkan suasana hatinya sebagai “sengsara.” Terisolasi secara sosial dan mudah
diremehkan, ia tidak memiliki minat, tidak menikmati apa-apa, dan secara rutin bertanya-
tanya “apakah hidup ini layak untuk dijalani.” Saat merasa sedih, ia sering "lupa" untuk
mengelola insulinnya, menghasilkan rawat inap multipel untuk hiperglikemia. Dia terus-
menerus membandingkan dirinya dengan orang lain, merasa iri dan benci, dan
menggambarkan dirinya sebagai orang yang lemah dan cacat. Pada saat yang sama, ia
membenci orang lain yang gagal mengenali semua yang ia tawarkan. Kadang-kadang dia
terlibat dalam fantasi majikannya secara terbuka mengakui bakat khususnya dan
mempromosikannya; di lain waktu, ia memiliki fantasi mempermalukan bosnya dengan
tampilan pengetahuan yang unggul."Nona. D ”adalah wanita lajang berusia 44 tahun yang
dirujuk ke grup yang berspesialisasi dalam gangguan kepribadian parah. Dia mengeluhkan
"depresi refrakter" yang menyebabkan dia menderita cacat medis. Dia telah dirawat selama
10 tahun dengan setiap modalitas yang ditawarkan rumah sakit setempat, termasuk ECT. Dia
2. menggambarkan terapis-terapis sebelumnya dalam istilah-istilah yang merendahkan dengan
pedas, kelihatannya menemukan kepuasan dalam upaya gagal mereka untuk membantunya.
Terapis kelompoknya mendiagnosis dirinya dengan gangguan kepribadian narsis berdasarkan
perbedaan antara citra dirinya sebagai seorang penulis yang sangat berbakat tetapi tidak
dikenal dan kenyataan bahwa ia hampir tidak menulis apa pun. Fitur antisosial terdiri dari
kebohongan kronis, sejarah pelacuran di usia 20-an, dan "bekerja sistem" untuk mendapatkan
pembayaran cacat daripada mengambil pekerjaan yang dia bisa lakukan. Tidak ada gejala
depresi neurovegetatif. Ketika terapis barunya meningkatkan kemungkinan bekerja menuju
pekerjaan, Ms. D dengan dingin menyatakan bahwa dia akan bunuh diri, atau dia, jika dia
mengganggu kemampuannya untuk mendapatkan keuntungan darinya.
Gangguan kepribadian narsistik adalah lazim, sangat komorbid dengan gangguan lain, dan
terkait dengan gangguan fungsional yang signifikan dan kecacatan psikososial (1, 2).
Namun, ini telah menjadi salah satu gangguan kepribadian yang paling sedikit dipelajari.
Akibatnya, ada cukup banyak kebingungan mengenai keandalan, validitas, spesifikasi, dan
sensitivitas diagnostikkriteria, serta prevalensi gangguan tersebut, dan sampai saat ini belum
ada uji klinis acak yang menguji efektivitas pengobatan untuk gangguan tersebut (3). Bahkan,
karena literatur penelitian terbatas, gangguan kepribadian narsis pada awalnya dijadwalkan
untuk dihilangkan dari DSM-5. Namun, dalam menanggapi umpan balik dari komunitas
klinis dan penelitian (misalnya, 4-8) keputusan ini dibalik, dan gangguan kepribadian
narsisistik dimasukkan dalam Bagian II dari DSM-5 (Kriteria dan Kode Diagnosis) dan juga
direkonstruksi. di Bagian III (Tindakan dan Model Muncul).
DEFINISI DAN TANTANGAN DIAGNOSTIK
Kebingungan diagnostik seputar gangguan kepribadian narsisistik mencerminkan presentasi
gangguan yang sangat bervariasi dan berbagai tingkat keparahan yang dapat menjadi ciri
patologi narsisistik. Individu dengan gangguan kepribadian narsisistik mungkin muluk-muluk
atau membenci diri sendiri, ekstravert atau terisolasi secara sosial, kapten industri atau tidak
dapat mempertahankan pekerjaan tetap, model warga negara atau rentan terhadap kegiatan
antisosial. Mengingat heterogenitas ini, masih jauh dari jelas apa kesamaan individu-individu
tersebut untuk membenarkan diagnosis bersama. Kriteria DSM-5 (Tabel 1) sampai tingkat
tertentu menghindari pertanyaan ini dengan memberikan definisi yang agak sempit dan
homogen tentang gangguan kepribadian narsisistik yang ditandai dengan pola kebesaran yang
menyebar (dalam fantasi atau perilaku), kebutuhan akan kekaguman, hak, dan kurangnya
empati. Namun, sementara kriteria ini menangkap aspek-aspek penting dari patologi
narsisistik, mereka memberikan cakupan yang tidak memadai dari populasi luas individu
yang menerima diagnosis dalam praktik klinis (9-11), dan mereka gagal untuk menutupi fitur
psikologis inti dari gangguan, termasuk diri yang rentan. -menghargai; perasaan rendah diri,
kekosongan, dan kebosanan; dan reaktivitas dan tekanan afektif (11). Selain itu, karena
kriteria DSM-5 adalah, apriori, terbatas pada fitur yang dapat diamati dari psikopatologi,
deskripsi gangguan kepribadian narsisistik dalam Bagian II dari DSM-5 tidak membahas
struktur psikologis yang mendasari atau konstelasi dinamis yang dapat dilihat mengatur dan
menyatukan berbagai presentasi gangguan.
3. SUBTYPES DAN FITUR PSIKOLOGI INTI
Meskipun DSM-5 menggambarkan sindrom tunggal yang relatif homogen, ada banyak
literatur yang mendukung keberadaan subtipe yang berbeda dari gangguan kepribadian
narsisistik (12-22). Gambaran klinis yang kami sediakan di sini tentang empat pasien yang
didiagnosis dengan gangguan kepribadian narsis mengilustrasikan baik presentasi variabel
gangguan sehubungan dengan fitur deskriptif ("subtipe") dan spektrum luas keparahan
patologi yang terkait dengan gangguan tersebut. Presentasi khas dari gangguan kepribadian
narsisistik adalah subtipe muluk, “terbuka,”, yang berhubungan erat dengan kriteria DSM-5
dan diilustrasikan dalam sketsa oleh Mr. B; subtipe rentan, “terselubung,”, kurang tercakup
dengan baik dalam kriteria diagnostik saat ini, diilustrasikan oleh Mr. C; dan subtipe sehat,
“berfungsi tinggi” diilustrasikan oleh Mr. A.
Subtipe yang muluk-muluk, berkulit tebal, terbuka dikarakterisasi oleh kemegahan yang
terang-terangan, pencarian perhatian, hak, kesombongan, dan sedikit kecemasan yang bisa
diamati. Individu-individu ini dapat menarik secara sosial, meskipun mengabaikan kebutuhan
orang lain, dan bersifat eksploitatif antarpribadi. Sebaliknya, subtipe yang rentan, "rapuh"
atau berkulit tipis, terselubung, secara nyata tertekan, hipersensitif terhadap evaluasi orang
lain, sementara secara kronis iri dan mengevaluasi diri sendiri dalam hubungannya dengan
orang lain. Secara interpersonal, individu-individu ini seringkali malu-malu, menonjolkan diri
sendiri, dan hipersensitif terhadap penghinaan, sementara menyembunyikan kebesaran
rahasia. Kedua tipe ini sangat mementingkan diri sendiri. Banyak individu dengan gangguan
kepribadian narsisistik berfluktuasi antara keadaan muluk dan terkuras, tergantung pada
keadaan kehidupan, sementara yang lain mungkin hadir dengan fitur campuran (11, 15, 17,
22). Selain subtipe muluk dan rentan, ada kelompok yang lebih sehat dari individu dengan
gangguan kepribadian narsis, yang digambarkan sebagai "berfungsi tinggi," "pameran," atau
"otonom." Individu-individu ini, diilustrasikan oleh Mr. A, adalah muluk-muluk, kompetitif,
mencari perhatian, dan secara seksual provokatif, sambil menunjukkan fungsi adaptif dan
menggunakan sifat narsis mereka untuk berhasil. Karena tingkat fungsinya yang tinggi, pada
pandangan pertama individu dalam kelompok ini mungkin tidak memiliki kelainan
kepribadian, dan diagnosis kelainan kepribadian narsisistik dapat diabaikan pada penilaian
diagnostik.
Penghargaan atas berbagai subtipe narsis gangguan kepribadian mengarah pada pertanyaan
tentang apa saja ciri-ciri psikologis inti yang mendefinisikan gangguan kepribadian narsisistik
dan yang pada gilirannya dapat diandalkan untuk menginformasikan penilaian klinis dan
perencanaan perawatan. Masalah ini ditujukan pada tingkat tertentu dalam model alternatif
untuk konseptualisasi gangguan kepribadian yang dikembangkan oleh Kelompok Kerja
DSM-5 dan dimasukkan dalam Bagian III dari DSM-5. Model ini berjalan di luar fokus akrab
pada fitur deskriptif gangguan kepribadian yang berbeda untuk menekankan juga peran
penurunan fungsi diri dan interpersonal dalam patologi kepribadian. Untuk gangguan
kepribadian narsisistik, Bagian III mengidentifikasi defisit dalam definisi diri, harga diri dan
mempengaruhi regulasi, dan konsolidasi tujuan dan standar internal sebagai fitur inti dari
gangguan; hubungan antarpribadi adalah "fungsional," melayani untuk mendukung rasa diri
4. dan / atau untuk memberikan keuntungan pribadi, dan kapasitas untuk keintiman kurang
(Tabel 2).
Pendekatan kami sendiri untuk mengkarakterisasi dan memahami gangguan kepribadian
narsisistik kompatibel dengan model alternatif yang dikembangkan oleh Kelompok Kerja
DSM-5 dan juga dengan model psikodinamik gangguan kepribadian narsis yang didasarkan
pada teori hubungan objek. Dari sudut pandang psikodinamik, suatu bentuk spesifik dari
dinamika diri atau identitas adalah inti dari patologi narsisistik (15). Daripada pengalaman
diri yang fleksibel dan berbasis kenyataan yang menjadi ciri pembentukan identitas normal,
perasaan diri dalam gangguan kepribadian narsisistik lebih rapuh dan agak dihilangkan dari
kenyataan; apa yang mencirikan gangguan kepribadian narsis di seluruh spektrum adalah
perasaan diri yang lebih atau kurang rapuh yang didasarkan pada mempertahankan
pandangan tentang diri sendiri sebagai pengecualian. Karakterisasi ini tidak hanya berlaku
untuk muluk-muluk narsisis, tetapi juga bagi mereka yang berada dalam subtipe yang rentan,
di mana kebesaran tersembunyi dalam perasaan rendah diri dan kekurangan.
Mempertahankan rasa diri yang megah dapat memberikan pengalaman diri yang lebih atau
kurang stabil untuk individu dengan gangguan kepribadian narsis, tetapi harus dibayar mahal,
memerlukan mundur dari atau penolakan realitas yang tidak mendukung kebesaran, dan
meninggalkan individu tersebut sangat bergantung pada umpan balik eksternal untuk
mendukung tidak hanya penghargaan diri positif tetapi juga definisi diri. Patologi spesifik
pembentukan identitas yang mencirikan gangguan kepribadian narsis juga cocok untuk
gangguan karakteristik dalam fungsi interpersonal. Di satu sisi, individu dengan gangguan
kepribadian narsisistik sering memiliki kebutuhan yang mendalam bagi orang lain untuk
mendukung perasaan diri mereka dan juga untuk membantu dengan regulasi harga diri. Di
sisi lain, keterlibatan nyata dengan
PRESENTASI KLINIS DAN TANTANGAN KLINIS
Individu dengan gangguan kepribadian narsisistik merupakan beberapa pasien dengan fungsi
tertinggi yang terlihat di pengaturan rawat jalan dan juga beberapa yang paling terganggu dan
tidak bisa ditolong di antara pasien yang terlihat di gawat darurat dan di unit rawat inap.
Bahkan, dari semua gangguan kepribadian, gangguan kepribadian narsisistik mencakup
spektrum tingkat keparahan yang paling luas (15). Sebagai hasilnya, berguna untuk
membedakan tidak hanya antara presentasi klinis muluk-muluk dan rentan / terselubung,
tetapi juga di antara berbagai tingkat keparahan gangguan kepribadian narsisistik. Secara
umum, ketika keparahan patologi narsis meningkat, agresi, yang dapat diarahkan pada diri
sendiri maupun orang lain, menjadi lebih jelas,fungsi interpersonal yang lain dapat
mengancam stabilitas rasa diri yang muluk-muluk, dengan mengkonfrontasi individu dengan
realitas menyakitkan yang dimiliki orang lain. Akibatnya, mereka yang memiliki ciri-ciri
lebih muluk cenderung terlibat dalam hubungan superfisial yang diorganisir untuk
mendukung harga diri dan definisi diri, sementara mereka yang memiliki fitur yang lebih
rentan cenderung menarik diri dari situasi sosial; untuk kedua jenis ini, kebutuhan pengaturan
diri menyisakan sedikit ruang untuk minat yang tulus pada kebutuhan atau perasaan
5. memburuk, dan defisit dalam fungsi moral menjadi semakin menonjol, menghadirkan
tantangan yang signifikan untuk manajemen klinis (26, 27). Bentuk yang lebih parah dari
gangguan kepribadian narsis dari yang lain.
PREVALENSI DAN KOMORBIDITAS
Prevalensi gangguan kepribadian narsistik tetap tidak jelas, mencerminkan kurangnya
kejelasan seputar diagnosis. Perkiraan prevalensi yang umum dikutip berkisar antara 0%
hingga 5,3% pada populasi umum (11). Prevalensi dalam sampel klinis telah dilaporkan
berkisar dari 1% hingga
17% (11). Dalam sampel komunitas dewasa besar baru-baru ini, faktor risiko termasuk jenis
kelamin laki-laki, usia lebih muda, dan status perkawinan tunggal (2).
Gangguan kepribadian narsistik seringkali komorbid dengan kelainan lain, khususnya
kelainan penggunaan zat, kelainan bipolar, dan kelainan kepribadian lainnya (2, 23, 24), dan
kelainan komorbiditas sering kali pertama-tama membawa individu dengan kelainan
kepribadian narsis ke perhatian klinis. Tingkat komorbiditas terkait dengan keparahan (25).
Gangguan kepribadian narsistik paling sering terjadi bersamaan dengan gangguan
kepribadian antisosial, histrionik, batas, skizotipal, dan kepribadian pasif-agresif (3);
komorbiditas dengan gangguan kepribadian antisosial memiliki dampak negatif paling besar
pada prognosis.
Subtipe narsisistik muluk dan rentan dikaitkan dengan pola komorbiditas yang berbeda (22).
Depresi dan kecemasan lebih sering terjadi pada kelompok narsisistik yang rentan, seperti
juga cedera diri dan upaya bunuh diri nonsuicidal (16, 17, 19). Sebaliknya, mereka yang
memiliki subtipe muluk atau dalam keadaan muluk mungkin relatif bebas dari tekanan
subyektif kecuali dihadapkan dengan kegagalan profesional atau interpersonal (15, 18). Ciri-
ciri muluk cenderung terkait dengan penyalahgunaan zat dan komorbiditas dengan gangguan
kepribadian antisosial dan paranoid (19).
dokter balas dendam untuk membatasi perilaku destruktif dan merusak diri pasien. Selain itu,
perlu untuk meminimalkan keuntungan sekunder (manfaat yang didapat dari sakit), yang
sering melibatkan bersikeras bahwa pasien mencari pekerjaan yang tepat dan mungkin
memerlukan keterlibatan anggota keluarga dalam perawatan.
Pada tingkat fungsi tertinggi, pasien seperti Tn mampu mencapai kekaguman yang diperlukan
untuk memuaskan kebutuhan muluk mereka. Individu-individu ini dapat berfungsi dengan
sukses, meskipun mereka mungkin rentan terhadap gangguan dalam menanggapi
kemunduran atau bertambahnya usia. Seperti Tuan A, psikopatologi mungkin terbukti
terutama dalam pandangan transaksional tentang hubungan intim, yang ditandai dengan
superfisialitas dan kurangnya kepedulian yang tulus terhadap kebutuhan atau perasaan pihak
lain. Individu dalam kelompok ini jarang mencari pengobatan; ketika mereka melakukannya,
seringkali hanya dengan desakan orang lain yang signifikan atau selama krisis akut.
6. Pada fungsi tingkat menengah, pasien seperti Mr. B hadir
dengan perasaan diri yang jelas terdistorsi dan muluk-muluk dan kurang berminat pada
keintiman. Individu-individu ini dapat berfungsi secara adil atau bahkan dengan baik secara
profesional, meskipun ada banyak kesulitan internal yang signifikan, atau mereka mungkin
menolak untuk bekerja, terutama jika mereka tidak memiliki akses ke pekerjaan yang
memuaskan secara narsisistik. Mr. B menunjukkan kebesaran dalam penolakannya untuk
melakukan pekerjaan yang ia lihat di bawahnya, lebih suka menganggur, berhak atas
tuntutannya untuk berobat di departemen gawat darurat, dan eksploitasi keuangan orang tua
dan pacarnya. Masalah-masalah dalam pengertian dirinya dihubungkan dengan pandangan
orang lain sebagai alat untuk mencapai tujuan dan bukan sumber kepuasan timbal balik.
Motivasi untuk perawatan dapat dibatasi; Bapak B kemungkinan tidak akan tertarik pada
perawatan kecuali keluarganya menuntutnya sebagai syarat dukungan finansial yang
berkelanjutan.
Pada tingkat fungsi yang lebih rendah adalah pasien seperti Tn. C, yang hadir dengan ciri-ciri
kepribadian batas komorbiditas. Di
TABEL 1. Kriteria DSM-5 untuk Disparera Kepribadian Narsis
Pola kebesaran kebesaran (dalam fantasi atau perilaku), kebutuhan akan kekaguman, dan
kurangnya empati, mulai dari awal masa dewasa dan hadir dalam berbagai konteks, seperti
ditunjukkan oleh lima (atau lebih) dari yang berikut:
1. Memiliki perasaan mementingkan diri sendiri yang muluk-muluk (mis., Melebih-
lebihkan prestasi dan bakat, berharap untuk diakui sebagai yang unggul tanpa
pencapaian yang sepadan).
2. Disibukkan dengan fantasi keberhasilan, kekuatan, kecemerlangan, keindahan, atau
cinta yang tak terbatas.
3. Percaya bahwa dia "istimewa" dan unik dan hanya dapat dipahami oleh atau harus
bergaul dengan, orang-orang istimewa atau berstatus tinggi (atau lembaga).
4. Membutuhkan kekaguman yang berlebihan.
5. Memiliki rasa memiliki hak (yaitu, harapan yang tidak masuk akal dari perlakuan
istimewa yang menguntungkan atau kepatuhan otomatis dengan harapannya).
6. Apakah eksploitatif antar pribadi (yaitu, mengambil keuntungan dari orang lain untuk
mencapai nya
7. tujuan sendiri).
8. Kurang empati: tidak mau mengenali atau mengidentifikasi dengan perasaan dan
kebutuhan orang lain.
9. Sering iri pada orang lain atau percaya bahwa orang lain iri padanya.
10. Menunjukkan perilaku dan sikap sombong, angkuh.
7. TABEL 2. Kriteria yang Diusulkan untuk Gangguan Kepribadian Narsistik dalam Alternatif
Model DSM-5 untuk Gangguan Kepribadiana
A. Gangguan fungsi kepribadian yang sedang atau lebih besar, dimanifestasikan oleh
kesulitan karakteristik dalam dua atau lebih dari empat bidang berikut:
1. Identitas: Referensi berlebihan kepada orang lain untuk definisi diri dan regulasi
harga diri; penilaian diri sendiri yang berlebihan rata atau tidak rata, atau bimbang
antara ekstrem; regulasi emosional mencerminkan fluktuasi harga diri.
2. Arahan sendiri: Penetapan tujuan berdasarkan pada persetujuan orang lain; pribadi
standar yang terlalu tinggi untuk melihat diri sendiri luar biasa, atau terlalu rendah
berdasarkan rasa memiliki hak; sering tidak menyadari motivasi sendiri.
3. Empati: Gangguan kemampuan untuk mengenali atau mengidentifikasi dengan
perasaan dan kebutuhan orang lain; terlalu terbiasa dengan reaksi orang lain, tetapi
hanya jika dianggap relevan untuk diri sendiri; over atau meremehkan efeknya sendiri
pada orang lain.
4. Keintiman: Hubungan sebagian besar dangkal dan ada untuk melayani regulasi harga
diri; kebersamaan yang dibatasi oleh sedikit minat tulus pada pengalaman orang lain
dan dominasi kebutuhan akan keuntungan pribadi.
B. Kedua ciri kepribadian patologis berikut:
1. Grandiositas (sebuah aspek Antagonisme): Perasaan memiliki hak, baik secara
terbuka atau terselubung; egois; berpegang teguh pada keyakinan bahwa seseorang
lebih baik daripada yang lain; merendahkan orang lain.
2. Mencari perhatian (aspek Antagonisme): Upaya berlebihan untuk menarik dan
menjadi fokus perhatian orang lain; mencari kekaguman.
Perasaan diri yang sangat rapuh dan kenyataan objektif mengarah pada kurangnya
keterlibatan di dunia, karena setiap kontak yang bermakna dengan orang lain (termasuk
penyedia perawatan) menantang kebesarannya yang terselubung.
Akhirnya, pada tingkat keparahan terbesar adalah mereka seperti Ms. D yang menderita
"narsisme ganas" (28). Penyakit pasien ini ditandai oleh gejala khas gangguan kepribadian
narsisistik; Namun, pasien ini juga menunjukkan perilaku antisosial yang menonjol,
cenderung ke arah fitur paranoid, dan menikmati agresi dan kesedihan mereka terhadap orang
lain. Individu dalam kelompok ini adalah yang paling sulit untuk diobati: berbohong kronis
dan kesenangan sadis dalam mengendalikan dan bahkan dokter yang menakutkan dan
mengintimidasi dapat membanjiri segala kemungkinan untuk bekerja secara terapi. Selain itu,
keuntungan sekunder, yang dapat berupa finansial atau finansial, memberikan motivasi yang
kuat bagi pasien untuk mempertahankan status quo; sering tidak ada harapan untuk
perubahan kecuali tim pengobatan bekerja dengan sistem sosial pasien untuk membatasi atau
menghilangkan keuntungan sekunder.
8. PENILAIAN
Karena kadang-kadang presentasi halus dari gangguan kepribadian narsis, terutama di ujung
yang lebih tinggi dari spektrum, dan karena sentralitas kesulitan antarpribadi dalam
gangguan, wawancara klinis yang sistematis mungkin merupakan cara yang paling dapat
diandalkan untuk mendiagnosis kepribadian narsisistik. kekacauan. Wawancara struktural
Kernberg (29) adalah salah satu wawancara klinis tersebut, dan juga tersedia dalam bentuk
modifikasi sebagai wawancara semi-terstruktur (30). Sementara penilaian terstruktur untuk
gangguan kepribadian narsistik, baik dalam laporan diri dan format wawancara terstruktur,
telah menunjukkan keandalan dan utilitas untuk penelitian, mereka menambahkan sedikit
pada wawancara seorang dokter yang terampil.
Dalam wawancara klinis, fokus pada deskripsi pasien tentang orang lain yang signifikan
dapat membantu dalam mendiagnosis kepribadian narsisistik berbeda dengan kelompok yang
berfungsi lebih tinggi, individu-individu ini menunjukkan rasa diri yang tidak jelas dan tidak
stabil; mereka sering terombang-ambing antara keagungan patologis dan bunuh diri. Mr C
menunjukkan agresi yang diarahkan sendiri dalam ketidakpatuhannya terhadap perawatan
diabetes, fitur antisosial sejauh ia salah mengartikan penyebab hiperglikemia pada dokternya,
dan fungsi interpersonal yang sangat buruk yang ditandai dengan kurangnya minat dalam
hubungan. Selain menunjukkan ciri-ciri patologi narsisistik tingkat rendah, Mr. C menyajikan
tantangan narsisme yang rentan, tampil patuh dan tidak memadai, tetapi dengan konsep diri
berdasarkan pada rasa superioritas yang terselubung. Kesenjangan antara yang tidak realistis
dan kekacauan. Deskripsi-deskripsi ini secara khas bersifat dis-misif atau merendahkan atau,
sebaliknya, diwarnai oleh idealisasi. Akan tetapi, yang paling mencolok adalah kualitas
samar-samar dari pengalaman individu narsistik yang samar-samar dan samar-samar. Selain
itu, individu dengan gangguan kepribadian narsis menunjukkan kecenderungan untuk
menggambarkan orang lain dalam hal bagaimana orang lain mirip atau berbeda dari diri
mereka sendiri. Sebaliknya, rasa individu narsisistik tentang dirinya sendiri mungkin lebih
utuh dan bernuansa, meskipun diwarnai oleh kebesaran atau penghinaan diri. Reaksi pribadi
dokter terhadap individu dengan gangguan kepribadian narsis dapat meminta perhatian
terhadap diagnosis. Reaksi umum terhadap pasien dengan gangguan kepribadian narsisistik
termasuk perasaan diidealkan dan ditekan untuk memberikan penyembuhan ajaib, perasaan
diremehkan dan dihargai, perasaan diperlakukan seperti seseorang yang tidak kompeten dan
tidak memiliki apa-apa untuk ditawarkan, atau merasa seperti papan suara, diabaikan, tanpa
pengakuan dokter sebagai individu atau minat apa pun yang mungkin dia katakan (19, 31,
32).
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis banding untuk gangguan kepribadian narsistik meliputi penyakit bipolar,
penyalahgunaan zat, gangguan depresi, terutama pengobatan depresi refraktori, dan gangguan
kecemasan, serta gangguan kepribadian lainnya. Semua sering komorbiditas dengan
gangguan kepribadian narsis, mempersulit pengambilan keputusan diagnostik dan klinis;
sering tidak jelas apakah gejala kecemasan atau depresi, misalnya, mencerminkan diagnosis
komorbiditas atau terutama merupakan ekspresi dari patologi kepribadian. Sementara manic
9. state dapat meniru banyak fitur narsisme muluk, pencarian kekaguman dan devaluasi
karakteristik lain dari gangguan kepribadian narsistik biasanya tidak ada pada individu manic.
Orang dapat membayangkan bahwa Mr. A, ketika bersemangat dengan ide bisnis baru,
mungkin menunjukkan jenis sifat ekspansif dan antusiasme yang terlihat dalam hypomania.
Dalam situasi ini, kebutuhannya untuk memiliki kreativitas dan keefektifannya yang unggul
dikagumi oleh orang lain akan membantu untuk membedakan perilakunya dari perilaku
seseorang yang hypomanic. Penyalahgunaan zat kronis dapat mempengaruhi fungsi
psikologis untuk mensimulasikan gangguan kepribadian narsistik; individu dengan gangguan
penggunaan zat kronis dapat menjadi eksploitatif, fokus pada diri sendiri, kurang empati, dan
kejam, seringkali dalam hubungannya dengan fitur antisosial. Sindrom ini berpotensi
bermain-main dengan Tuan B, dan menegakkan diagnosis gangguan kepribadian narsisistik
akan membutuhkan penilaian yang cermat terhadap riwayat penyalahgunaan zatnya serta
kepribadiannya yang berfungsi sepanjang waktu. Gejala yang terkait dengan depresi berat,
distrofiia, kecemasan sosial, dan gangguan kecemasan umum tumpang tindih dengan fitur
narsisme yang rentan. Dalam pengaturan ini, seseorang dapat menghindari melewatkan
diagnosis gangguan kepribadian narsisistik dengan evaluasi hati-hati terhadap perasaan diri
dan fungsi interpersonal pasien. Sebagai contoh, terlepas dari keluhan Mr. C tentang depresi
dan kecemasan sosial, kebesarannya yang tersembunyi tidak sesuai dengan diagnosis
gangguan afektif atau kecemasan utama saja. Demikian pula, kebesaran dan hak Ms. D tidak
sesuai dengan diagnosis depresi berat, meskipun sudah bertahun-tahun menjalani perawatan.
Selain itu, tidak adanya semua hubungan bermakna yang ditunjukkan oleh Mr. C dan Ms. D
akan sulit untuk dipertanggungjawabkan berdasarkan depresi dan kecemasan.
Gangguan kepribadian yang paling umum dalam diagnosis diferensial untuk gangguan
kepribadian narsis adalah histrionik, batas, dan antisosial. Ini adalah keagungan karakteristik
dan kebutuhan akan kekaguman yang paling jelas membedakan gangguan kepribadian
narsistik dari kelompok-kelompok diagnostik lainnya. Gangguan kepribadian narsistik dan
gangguan kepribadian borderline dapat dibedakan lebih lanjut dengan ketidakstabilan relatif
dari perasaan diri, bersama dengan impulsif dan penghancuran diri dari gangguan kepribadian
batas. Mr C, yang hadir dengan garis komorbiditas dan gangguan kepribadian narsis,
menggambarkan fitur ini. Gangguan kepribadian histrionik dan gangguan kepribadian
narsistik keduanya ditandai oleh kebutuhan untuk menjadi pusat perhatian, tetapi individu
dengan gangguan kepribadian histrionik memiliki kapasitas yang lebih besar untuk hubungan
dependen daripada mereka yang memiliki gangguan kepribadian narsis, dan mereka lebih
ekspresif secara emosional dan tidak begitu meremehkan orang lain. Meskipun fungsi
interpersonal yang sangat baik dan mencari perhatian, Mr. A dapat dibedakan dari individu
dengan gangguan kepribadian histrionik berdasarkan sikapnya yang berperasaan dan
mementingkan diri sendiri terhadap wanita dalam hidupnya, kurangnya emosionalitas
terbuka, dan pandangannya. tentang dirinya sebagai luar biasa. Gangguan kepribadian
antisosial dan gangguan kepribadian narsisistik memiliki sifat eksploitasi, superfisialitas, dan
kurangnya empati, tetapi bahkan pada ujung spektrum yang lebih parah, individu dengan
gangguan kepribadian narsis tidak menunjukkan kerusakan total fungsi moral dan tidak
adanya kapasitas apa pun untuk kesetiaan yang menjadi ciri gangguan kepribadian antisosial,
10. juga tidak ada perbedaan kepribadian narsis yang terkait dengan riwayat gangguan perilaku
masa kanak-kanak yang umum terjadi pada gangguan kepribadian antisosial.
PENGOBATAN
Keefektifan pendekatan pengobatan psikoterapi dan psikofarmakologis untuk gangguan
kepribadian narsis belum diselidiki secara sistematis atau empiris (3). Pedoman praktik klinis
untuk gangguan ini belum dirumuskan, dan intervensi psikofarmakologis didorong oleh
gejala. Terlepas dari tingkat keparahannya, kebesaran dan pembelaan diri yang menjadi ciri
kepribadian narsisistik bertentangan dengan pengakuan terhadap masalah dan kerentanan dan
membuat keterlibatan dalam segala bentuk psikoterapi sulit (33).
Pada pasien dengan gangguan psikiatrik mayor, gangguan kepribadian narsis yang terjadi
bersama diketahui meningkatkan kemungkinan putus pengobatan dan dapat memperlambat
perubahan gejala (34, 35). Dengan kelompok pasien ini, pembahasan masalah diagnostik,
termasuk kontribusi patologi kepribadian pada gambaran gejala, harus mencegah inisiasi
pengobatan. Diskusi tentang patologi kepribadian membantu untuk menetapkan harapan yang
realistis pada pasien dan membuka pintu untuk diskusi tentang perawatan untuk patologi
narsisistik yang mendasarinya. Kegagalan untuk berdiskusi semacam ini dapat
mengakibatkan polifarmasi atau berbagai program perawatan yang tidak efektif yang
ditujukan untuk mengejar gejala-gejala yang muncul, seperti yang dicontohkan oleh kasus
Ms. D dalam sketsa.
Ketika datang ke perawatan yang menargetkan gangguan kepribadian narsisistik per se,
rekomendasi pengobatan saat ini sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis dan teori.
Formulasi psikodinamik telah menyebabkan proliferasi pendekatan pengobatan yang
berbeda, dan laporan kasus menunjukkan bahwa perawatan ini bisa efektif untuk beberapa
pasien. Yang paling berpengaruh adalah dari Kernberg (36, 37) dan Kohut (38, 39), yang
masing-masing berfokus pada perkembangan klinis dalam hubungan antara terapis dan pasien
dalam psikoterapi jangka panjang. Dengan tidak adanya perawatan yang didukung secara
empiris untuk patologi narsisistik, adalah praktik umum untuk menggunakan perawatan yang
efektif untuk gangguan tetangga dekat, biasanya dengan modifikasi pengobatan berdasarkan
pada dasar-dasar teori dan klinis mengenai perbedaan gangguan (22). Dengan demikian,
untuk pasien dengan gangguan kepribadian narsis, kami merekomendasikan rujukan untuk
perawatan yang didukung secara empiris untuk gangguan kepribadian borderline yang
memiliki adaptasi untuk gangguan kepribadian narsis. Secara khusus, kami
merekomendasikan terapi berbasis mentalisasi (40), psikoterapi yang berfokus pada
transferensi (41-43), dan psikoterapi yang berfokus pada skema (44). Ketiga perawatan
tersebut menargetkan kapasitas psikologis yang dianggap mendasari dan mengatur fitur
deskriptif gangguan kepribadian narsisistik. Terapi perilaku dialektik (45) adalah pilihan
tambahan untuk pasien dengan gangguan kepribadian borderline komorbiditas dan perilaku
akting-keluar yang merusak diri secara signifikan. Semuanya adalah perawatan jangka
panjang yang membutuhkan pelatihan khusus bagi para praktisi.
11. IKHTISAR DAN REKOMENDASI
Gangguan kepribadian narsistik adalah sindrom klinis yang menantang; ia memiliki
presentasi yang bervariasi, sulit untuk diobati, dan mempersulit pengobatan gangguan yang
terjadi bersamaan. Dengan tidak adanya keahlian atau sumber daya untuk pengobatan
gangguan kepribadian jangka panjang, ada pendekatan dan teknik khusus yang dapat
diterapkan untuk meningkatkan manajemen klinis umum pasien dengan gangguan tersebut.
Berdasarkan ulasan kami tentang literatur dan pengalaman klinis, kami membuat
rekomendasi berikut:
1. Dapatkan gambaran gejala menyeluruh dan penilaian fungsi psikologis, interpersonal,
dan kejuruan untuk membuat diagnosis yang berbeda dan menetapkan adanya
gangguan kepribadian narsistik, terutama pada pasien yang datang dengan
penyalahgunaan zat, penyakit afektif, kecemasan, dan / atau masalah interpersonal
atau yang berhubungan dengan pekerjaan.
2. Menilai bentuk patologi narsisistik yang rentan dan muluk-muluk. Meskipun
presentasi muluk mungkin lebih jelas dan mungkin tampak lebih patologis, bentuk
rentan dari gangguan kepribadian narsisistik mudah untuk dilewatkan dan dapat sama-
sama melemahkan dan menantang secara klinis.
3. Pada setiap pasien yang memiliki gangguan kepribadian narsisistik dalam diagnosis
banding, nilai hati-hati untuk patologi fungsi moral (ketidakjujuran, eksploitasi) serta
fitur antisosial yang jujur.
4. Sulit untuk mengembangkan tujuan kolaboratif jika pasien mengira ia memiliki
gangguan depresi sementara
5. terapis berpikir pasien memiliki gangguan kepribadian tetapi enggan membagikan
informasi itu. Bagikan kesan diagnostik dengan pasien dalam pengaturan penyediaan
psikoedukasi dan mengidentifikasi tujuan perawatan. Dalam mengkarakterisasi
gangguan kepribadian narsisistik untuk pasien, fokus pada masalah dengan regulasi
harga diri, kurangnya kepuasan dalam kehidupan interpersonal mereka, dan tekanan
subjektif dan / atau gangguan fungsional yang membawa pasien ke perawatan.
Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari diskusi eksplisit diagnosis
gangguan kepribadian narsisistik, sementara yang lain mengalami diagnosis sebagai
merugikan dan mungkin melakukan lebih baik dengan diskusi yang lebih umum yang
berfokus pada fenomenologi dan gangguan fungsi kepribadian.
6. Mengantisipasi bahwa pasien dengan gangguan kepribadian narsisistik biasanya
menunjukkan hambatan yang signifikan untuk memulai pengobatan dan terlibat
penuh dalam perawatan. Pendekatan klinis yang melibatkan mengkomunikasikan
empati sambil berfokus pada tujuan pengobatan tertentu dan memantau reaksi internal
seseorang terhadap pasien dapat membantu mendorong perkembangan aliansi
perawatan.
7. Gunakan kata-kata pasien, atau intervensi pendahuluan dengan komentar seperti
"Seperti yang Anda katakan sebelumnya" untuk membantu pasien dengan gangguan
kepribadian narsisistik lebih mudah menerima komentar dan rekomendasi dokter.
12. 8. Untuk pasien yang datang dengan gejala depresi atau kegelisahan atau untuk
pengobatan penyalahgunaan zat, gunakan intervensi psikofarmakologis dan terapeutik
standar. Mengantisipasi bahwa terjadinya gangguan kepribadian narsisistik akan
mempersulit perawatan, meningkatkan risiko putus sekolah, membuatnya lebih sulit
untuk membangun dan mempertahankan aliansi terapi, dan meningkatkan
kemungkinan respon yang buruk terhadap pengobatan.
9. Berusaha mempertahankan sikap tidak menghakimi dan ingin tahu terhadap kesulitan
pasien dan persepsinya terhadap orang lain, termasuk dokter lain, dan menghindari
langsung menghadapi atau mengkritik kebesaran pasien.
10. Reaksi dokter terhadap pasien dengan gangguan kepribadian narsis cenderung kuat
dan biasanya negatif; akan sangat membantu untuk mengantisipasi bahwa seseorang
harus memantau dan mengandung reaksi emosional seseorang terhadap pasien. Pasien
dapat memulai pengobatan dengan idealisasi atau sikap angkuh, tidak menghargai,
yang keduanya sulit ditoleransi oleh dokter, atau mungkin terombang-ambing dengan
cepat di antara keduanya. Perangkap yang harus dihindari adalah merespons secara
defensif, agresif, atau tidak memihak pasien narsisistik atau menarik diri dan
berkolusi dengan penolakan pasien terhadap patologi melalui kepasifan.
11. Hadiri perasaan negatif yang mungkin dimiliki pasien tentang perawatan dan dokter.
Jika dibiarkan tanpa penanganan, perasaan ini merupakan ancaman serius bagi
perawatan. Jika ditangani dengan cara menerima, tidak menghakimi, diskusi tersebut
dapat mendukung pengembangan pengobatan
AUTHOR AND ARTICLE INFORMATION
From the Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and
Surgeons, New York; the Department of Psychology, Pennsylvania State University,
University Park; and the Department of Psychiatry, Weill Medical College of Cornell
University, New York.
Address correspondence to Dr. Caligor (ec8@cumc.columbia.edu).
The authors thank their colleagues at the Personality Disorders Institute and the Personality
Studies Institute, particularly Drs. Otto Kernberg, Diana Diamond, and Barry Stern. They
also thank Jacqueline Proszynski for her assistance with the manuscript.
Drs. Caligor and Yeomans receive royalties from American Psychiatric
Publishing. Dr. Levy receives royalties from Routledge.
Received June 7, 2014; revision received Sept. 15, 2014; accepted Sept.
22, 2014.
Am J Psychiatry 2015; 172:415-422; doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14060723
13. REFERENCES
1. Miller JD, Campbell WK, Pilkonis PA: Narcissistic personality disorder: relations
with distress and functional impairment. Compr Psychiatry 2007; 48:170–177
2. Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al: Prevalence, correlates,
disability, and comorbidity of DSM-IV narcissistic personality dis- order: results from
the wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin
Psychiatry 2008; 69:1033–1045
3. Levy KN, Chauhan P, Clarkin JF, et al: Narcissistic pathology:
empirical approaches. Psychiatr Ann 2009; 39:203–213
4. Miller JD, Widiger TA, Campbell WK: Narcissistic personality disorder and the
DSM-V. J Abnorm Psychol 2010; 119:640–649
5. Morey LC, Stagner BH: Narcissistic pathology as core personality
dysfunction: comparing the DSM-IV and the DSM-5 proposal for narcissistic personality
disorder. J Clin Psychol 2012; 68:908–921
6. Pincus AL: Some comments on nomology, diagnostic process, and
narcissistic personality disorder in the DSM-5 proposal for per- sonality and personality
disorders. Pers Disord 2011; 2:41–53
7. Ronningstam E: Narcissistic personality disorder in DSM-V: in sup-
port of retaining a significant diagnosis. J Pers Disord 2011; 25:248–259
8. Shedler J, Beck A, Fonagy P, et al: Personality disorders in DSM-5.
Am J Psychiatry 2010; 167:1026–1028
9. Shedler J, Westen D: Refining personality disorder diagnosis: in- tegrating science and
practice. Am J Psychiatry 2004; 161:1350–1365
10. Westen D, Arkowitz-Westen L: Limitations of axis II in diagnosing per-
sonality pathology in clinical practice. Am J Psychiatry 1998; 155:1767–1771
11. Ronningstam EF: Narcissistic personality disorder: facing DSM-V.
Psychiatr Ann 2009; 39:111–121
12. Akhtar S, Thomson JA Jr: Overview: narcissistic personality dis- order. Am J
Psychiatry 1982; 139:12–20
14. 13. Fossati A, Beauchaine TP, Grazioli F, et al: A latent structure analysis
of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, narcissistic personality disorder criteria. Compr Psychiatry
2005; 46:361–367
14. Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull
Menninger Clin 1989; 53:527–532
15. Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism.
Northvale, NJ, Jason Aronson, 1975, 1985
16. Miller JD, Campbell WK: Comparing clinical and social-personality conceptualizations
of narcissism. J Pers 2008; 76:449–476
17. Pincus AL, Lukowitsky MR: Pathological narcissism and narcissistic
personality disorder. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:421–446
18. Ronningstam EF: Identifying and Understanding the Narcissistic
Personality. New York, Oxford University Press, 2005
19. Russ E, Shedler J, Bradley R, et al: Refining the construct of nar- cissistic personality
disorder: diagnostic criteria and subtypes. Am J Psychiatry 2008; 165:1473–1481
20. Wink P: Two faces of narcissism. J Pers Soc Psychol 1991; 61:590–597
21. Wink P: Three narcissism scales for the California Q-set. J Pers
Assess 1992; 58:51–66
22. Levy KN: Subtypes, dimensions, levels, and mental states in narcissism and narcissistic
personality disorder. J Clin Psychol 2012; 68:886–897
23. Ronningstam EF, Weinberg I: Narcissistic personality disorder:
progress in recognition and treatment. FOCUS 2013; 11:167–177
24. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I: The prevalence of DSM- IV personality
disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry
2005; 162:1911–1918
25. Levy KN, Reynoso J, Wasserman RH, et al: Narcissistic personality disorder, in
Personality Disorders: Toward the DSM-V. Edited by O’Donohue W, Fowler KA,
Lilienfeld SO. Thousand Oaks, Calif, Sage,
15. 2007, pp 233–277
26. Kernberg OF: The almost untreatable narcissistic patient. J Am
Psychoanal Assoc 2007; 55:503–539
27. Gunderson JG, Ronningstam E: Differentiating narcissistic and antisocial personality
disorders. J Pers Disord 2001; 15:103–109
28. Kernberg OF: Severe Personality Disorders. New Haven, Conn, Yale
University Press, 1984
29. Kernberg OF: Structural interviewing. Psychiatr Clin North Am 1981;
4:169–195
30. Clarkin JF, Caligor E, Stern B, et al: Structured Interview of Per- sonality Organization
(STIPO). New York, Weill Medical College of Cornell University, 2004
31. Betan E, Heim AK, Zittel Conklin C, et al: Countertransference phenomena and
personality pathology in clinical practice: an em- pirical investigation. Am J Psychiatry
2005; 162:890–898
32. Gabbard GO: Transference and countertransference: developments in the treatment of
narcissistic personality disorder. Psychiatr Ann
2009; 39:129–136
33. Ronningstam E: Narcissistic personality disorder: a clinical per- spective. J Psychiatr
Pract 2011; 17:89–99
34. Ellison WD, Levy KN, Cain NM, et al: The impact of pathological narcissism on
psychotherapy utilization, initial symptom severity, and early-treatment symptom change: a
naturalistic investigation. J Pers Assess 2013; 95:291–300
35. Hilsenroth MJ, Holdwick DJ Jr, Castlebury FD, et al: The effects of DSM-IV cluster B
personality disorder symptoms on the termination and continuation of psychotherapy.
Psychotherapy 1998; 35:163–176
36. Kernberg OF: Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. J Am
Psychoanal Assoc 1970; 18:51–85
37. Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder:
theoretical background and diagnostic classification, in Dis- orders of Narcissism:
Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1998
38. Kohut H: The Analysis of the Self. Madison, Conn, International
16. Universities Press, 1971
39. Kohut H: The Restoration of Self. Madison, Conn, International
Universities Press, 1977
40. Allen JG, Fonagy P (eds): The Handbook of Mentalization-Based
Treatment. New York, John Wiley & Sons, 2006
41. Diamond D, Yeomans FE, Levy KN: Psychodynamic psychotherapy for narcissistic
personality, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder:
Theoretical Approaches, Empir- ical Findings, and Treatments. Edited by Campbell WK,
Miller JD. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, 2011, pp 423–433
42. Kernberg OF: An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. Int J
Psychoanal 2014; 95:865–888
43. Stern BL, Yeomans FE, Diamond D, et al: Transference-focused psy- chotherapy (TFP)
for narcissistic personality disorder, in Understanding
and Treating Pathological Narcissism. Edited by Ogrodniczuk J. Washington, DC,
American Psychological Association, 2012, pp 235–252
44. Young J, Flanagan C: Schema-focused therapy for narcissistic patients, in
Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Em- pirical Implications. Edited by
Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 239–268
45. Reed-Knight B, Fischer S: Treatment of narcissistic personality disorder symptoms in
a dialectical behavior therapy framework, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic
Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by
Campbell WK, Miller JD. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, 2011, pp 466–475
