Scene 10, Pia Kjær Kristensen. Oplæg fra Sygeplejefestivalen 2014.

1. Hoftenære lårbensbrud
Er store afdelinger bedst ?
Pia Kjær Kristensen, Theis Muncholm Thillemann, Søren Paaske Johnsen
Regions Hospitalet Horsens · Ortopædkirurgisk afdeling · Danmark

2. Baggrund
 Hyppig og alvorlig tilstand oftest relateret til fald.
 Medfører øget dødelighed, funktionsnedsættelse og væsentlige sundhedsudgifter.
 Hofte- og knæalloplastikspatienter får bedre
resultater på store afdelinger.
 Uafklaret om noget lignende gør sig gældende hos patienter med hoftenære lårbensbrud.

3. Formål
Om patienter der indlægges på afdelinger med < 170 hoftebrudspatienter/år har:
 Større risiko for at død indenfor 30 dage
 Får dårligere behandlingskvalitet.
 Har øget ventetid på operation.
 Har øget indlæggelsestid
I forhold til patienter der indlægges på afdelinger med >350 hoftebrudspatienter/år
> <

4. Metode
Dansk Tværfaglig Register for Hoftenære Lårbensbrud i perioden 2010 til 2011.
Studiepopulationen:
Studiepopulationen:
Design:
Populationsbaseret kohorte studie.
12.516 i databasen
0 registreret udskrivelses før indlæggelse
45 registreret operation før indlæggelses
0 registreret reoperationer
406 registreret højre og venstre lårbensbrud i studieperioden
n= 12.516
n= 12.471
n= 12.471
N=12.065
Statistisk analyse: Logistisk regression med og uden justering for alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på operation og ortogeriatri

5. Afdelingernes gennemsnitlig volumen pr år
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
Units
Case volume per year
Høj volumen; 351-530
patienter pr år
Middel volumen; 152-350
patienter pr år
Lav volumen; 0-151
patienter pr år

6. Måleparameter
30 dags dødelighed: Hvor mange dør indenfor 30 dage Behandlingskvalitet:
Systematisk smertescoring
Mobilisering indenfor 24 timer
Vurdering af basismobilitet
Genoptræningsplan
Forebyggelse af knogleskørhed
Faldudredning Ventetid på operation & Indlæggelsestid:

7. 0
2
4
6
8
10
12
14
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
Døde i % efter 30 dage fordelt på lav, middel og høj patientvolumen
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
11,0 %
13,2 %
Resultat: 30 dags dødelighed
10,5 %

8. Ujusteret
OR (95% CI)
Justeret*
OR (95% CI)
Lav volumen
1 (reference)
1 (reference)
Middel volumen
1,05 (0,86-1,28)
1,14 (0,95-1,38)
Høj volumen
1,29 (1,04-1,61)
1,37 (1,14-1,64)
* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på operation og ortogeriatri
Patientvolumen og 30 dags dødelighed, n=12065
Resultat: 30 dags dødelighed

9. Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
RR for smertescoring
1 (reference)
0,92 (0,89-0,95)
0,96 (0,93-1,00)
RR for mobilisering < 24t
1 (reference)
1,09 (1,05-1,14)
0,89 (0,85-0,93)
RR for basismobilitet
1 (reference)
0,97 (0,94-0,99)
0,92 (0,89-0,95)
RR for genoptræningsplan
1 (reference)
0,99 (0,97-1,01)
0,91 (0,88-0,93)
RR for osteoporoseprofylakse
1 (reference)
1,06 (1,03-1,09)
0,99 (0,96-1,02)
RR for faldprofylakse
1 (reference)
1,28 (1,22-1,35)
1,17 (1,11-1,24)
Resultat: Behandlingskvalitet

10. Ujusteret
OR (95% CI)
Justeret*
OR (95% CI)
Justeret**
OR (95% CI)
Lav volumen
1 (reference)
1 (reference)
1 (reference)
Middel volumen
1,05 (0,86-1,28)
1,14 (0,95-1,38)
1,12 (0,78-1,60)
Høj volumen
1,29 (1,04-1,61)
1,37 (1,14-1,64)
1,24 (0,89-1,72)
*Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, komorbiditet, frakturstilling, frakturtype, operationstype, ortogeriatri og ventetid på operation
** Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, komorbiditet, frakturstilling, frakturtype, operationstype, ventetid på operation, ortogeriatri, behandlingskvalitet
Patientvolumen og 30 dags mortalitet
Kan behandlingskvalitet forklare overdødeligheden?

11. N = 12065
Relativ tid ujusteret(95% CI)
Relativ tid justeret*(95% CI)
Lav volumen
1 (reference)
1 (reference)
Middel volumen
1,12 (1,06-1,18)
1,15 (0,98-1,36)
Høj volumen
1,27 (1,20-1,34)
1,25 (0,99-1,58)
* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype, operationstype og ortogeri.
Patientvolumen og ventetid på operation
Resultat: Ventetid på operation
18
20
22
24
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
Median ventetid på operation i timer
21,8
23,0
20,4

12. N = 12065
Relativ tid ujusteret(95% CI)
Relativ tid justeret*(95% CI)
Lav volumen
1 (reference)
1 (reference)
Middel volumen
1,03 (0,98-1,07)
0,99 (0,82-1,19)
Høj volumen
1,36 (1,30-1,43)
1,25 (1,02-1,52)
* Justeret for: alder, køn, bopæl, BMI, sygelighed, frakturstilling, frakturtype og operationstype.
Patientvolumen og indlæggelsestid
Resultat: Indlæggelsestid
0
2
4
6
8
10
12
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
Median indlæggelsestid i dage
8,1
7,9
10,7

13. Kan vi tro på resultaterne ?
Selectionsbias JA Nej populationsbaseret, ikke frit sygehusvalg ved akut indlæggelse, 100 % follow up på effektmål
Informationsbias JA Nej Datakvaliteten er lige god/dårlig, sensitivitetsanalyser
Tilfældighed Ja Nej Vi har 12065 personer med
Confounding Ja Nej Vi har justeret for risikofaktorer
Årsag

14. Patienter indlagt på højvolumen afdelinger har:
 Større odds for at død indenfor 30 dage.
 Mindre chance for mobilisering indenfor 24 timer, få vurderet basismobilitet samt få en genoptræningsplan
 Længere indlæggelsestid.
 Den højere dødelighed på højvolumen afdelinger kunne
forklares af den lavere behandlingskvalitet
Konklusion
> <

15.  Betydning for klinisk praksis. Evidensbaseret pleje skaber bedre resultater for patienter med hoftebrud
 Samfundsmæssig debat omkring centralisering bør have sigte på at have det fornødne volumen til at opretholde høj behandlingskvalitet
 Systematisk dokumentation er vigtig
for at kunne dokumentere effekten af
sygeplejen
Perspektivering

17. Kan ventetid på operation forklare den forlængede indlæggelsestid ?
0
2
4
6
8
10
12
14
Ventetid < 24t
Ventetid 24t-48t
Ventetid > 48t
Lav volumen
Middel volumen
Høj volumen
7,6
11,9
Median indlæggelsestid i dage fordelt på patientvolumen og stratificeret på ventetid på operation, n = 12065
7,5
10,4
8,3 8,6
10,7
10,7 10,9