3. Inledning
7
2016 fyller Hälsovalet sju år. Bara barnet kan tyckas, men icke desto
mindre värd att uppmärksammas. Utformningen av Hälsovalet har
bidragit till att få den skånska primärvården på fötter, med beslut och
lösningar som fått efterföljare i hela landet.
Mycket har redan skrivits i ärendet. Men det mesta har handlat
om vad, när en minst lika viktig aspekt är varför.
Den här skriften lyfter på ett tydligt och övergripande vis fram de
orsaker och utmaningar som låg till grund för att en av landets mest
radikala vårdvalsreformer kom att utvecklas i Skåne. Bakgrunden var
komplex. Lösningen enkel.
Modellen om allas olika värde.
4. Primärvårdens
ursprung och utveckling
50%
35%
18%
Den svenska primärvården är en sorglig historia och mycket av dess
berättelse äger rum i motvind.
Det började redan vid definitionen av begrepp. I Sverige hade det
under 50- och 60-talet, av hävd och tilltro, satsats på stora sjukhus vid
centrala orter. Förhållandet vård på respektive utanför sjukhus blev
därför en tanke som var svår att både definiera och ta in.
”Sverige har haft en extrem tradition av att vården är sjukhus-
fixerad.” Det menar Magnus Kåregård, medicinsk rådgivare på Region
Skåne. ”Man trodde på stordrift, på industrialiseringen, vilket gjorde
att väldigt mycket fokuserades på en typ av utveckling som förde med
sig stora sjukhus och ett system uppbyggt kring specialistvård. Primär-
vården har varit – och är fortfarande – lite utbyggd. Idag utgör den
ungefär 17–18 procent av den totala sjukvården, jämfört med exempel-
vis Storbritanniens 50 procent eller Danmarks 30–35 procent.”
Trots det, eller kanske just därför, tar Socialstyrelsen 1968 fram ett
”Principprogram för den öppna vården”, med riktlinjer för en kraftig
satsning på öppenvård utanför sjukhusen. Begreppet vårdcentral lan-
seras och redan samma år öppnar landets första mottagningar i skån-
ska Dalby och Skurup.
Men någon primärvård är det ingen som talar om.
Det begreppet dyker upp först ett par år senare, i en vidareutveck-
ling av Socialstyrelsens tankegångar som avrapporteras i Spri-rapport
nummer 14, 1972. Här används för första gången officiellt beteckning-
en primärvård avseende den offentliga, öppna hälso- och sjukvård
som kunde bedrivas utanför sjukhusens klinikmottagningar.
Arbetet med att decentralisera vården och portionera ut vård-
tagarna var påbörjat. Nu med eget namn.
5. av offentliga utgifter. Resultatet blev ett stigande missnöje i folkdjupet
och i slutet av 1980-talet bytte Sverige spår och fokuserade på ratio-
nalisering av kostnaderna istället för att pumpa in mer kapital. Något
som faktiskt bar frukt. Mellan 1980 och 1990 stabiliserades – till och
med minskade – de offentliga sjukvårdsutgifterna och inför nittiotalet
såg det om än inte bra så åtminstone ljusare ut. Ansökningarna till all-
mänläkarbanan strömmade till, vårdcentralerna var relevant utrustade
och personalen väl skickad att åta sig de uppgifter samhället gav dem.
Sedan kom ädelreformen.
11 januari 1992 ålades kommunerna bland annat ett samlat ansvar
för långvarig service, vård och omsorg för äldre och handikappade.
Något som i hög grad tidigare legat på landstingen. Kommunerna fick
även ett ansvar för hälso- och sjukvård (exklusive läkarinsatser) samt
för enklare handikapphjälpmedel i särskilda boendeformer och i det
egna hemmet. Över en natt hade ansvarssystemet gjort ett lappkast
och som lök på laxen utökades betalningsansvaret genom psykiatri-
reformen 1995.
Ädelreformen har i efterhand kritiserats för bland annat bristande
vårdplanering och undermålig nivå på de medicinska insatserna. Men
framförallt för att, utöver personella och materiella resurser, stora kost-
nader förflyttades till den enskilda kommunen.
Festen fortsätter
1980-talets iver att rationalisera fortsätter och gör 90-talet till en fest för den
förändringsbenägne. Det genomförs en husläkarreform (om än enbart i
delar av Skåne) och det utvecklas Skånsk Livskraft som framtidsmodell.
Det planeras för en sammanslagning av huvudmännen i Skåne (Region-
bildning) och fem distriktsnämnder med egna incitament inrättas.
Som ett steg mot en mer likformig skånsk primärvård beslutas in-
för år 2000 om en familjeläkarreform. Tyvärr upplevs den som alltför
detaljstyrande och svåranvänd vid LOU-upphandlingar. Dessutom har
de fem distriktsnämnderna olika tolkningar och ersättningen till vård-
centraler blev inte enhetlig. Lägg till detta att ST-läkarna är för få och
att vakanserna på allmänläkarsidan uppgår till närmare 25 procent.
2007 presenteras en genomlysning av det skånska primärvårdssystemet
Kräftgång framför framgång
Primärvården har genom hela sin levnad präglats av förändring. En del
av detta kan tillskrivas generell optimism och ambition. Men, med
handen på hjärtat, beror det huvudsakligen på att vad som än lanserats
har det haft måttlig framgång.
Redan 1970 genomfördes den så kallade sjukronorsreformen, som
fastställde en enhetlig patientavgift på sju kronor per polikliniskt läkar-
besök. Försäkringskassorna fick skjuta till resterande 31 kronor. Avsik-
ten var dels att styra bort trycket från sjukhusen till den ännu måttligt
utvecklade öppenvården, dels att skapa ett mer jämlikt vårdklimat där
både patienternas sjukvårdskostnader och läkarnas lönesystem juste-
rats till jämnare nivåer. (Läkarna, som tidigare tjänat stora summor
oberoende av antalet patienter, fick nu en totallön, kompenserad med
bättre arbetsvillkor och reducerad arbetstid)
Att nämna just sjukronorsreformen är i sammanhanget relevant,
då många menar att den ligger till grund för ett eftersläp som aldrig
riktigt hämtats in.
Som en effekt av de subventionerade besöksavgifterna och ett
stigande antal läkare, bland annat i primärvårdens tjänst, ökade
under 1970- och 1980-talet de svenska sjukvårdskostnaderna våldsamt,
jämfört med i andra länder. 1980 gick 8,8 procent av Sveriges BNP till
hälso- och sjukvårdssystemet.
I mitten av 00-talet engagerade Sveriges kommuner och landsting (SKL)
den franske forskaren Bruno Palier att göra en översyn av den svenska
primärvårdsutvecklingen. 2006 utkom denne med en specialutgåva av
sin bok Hälso- och sjukvårdens reformer – En internationell jämförelse, där
ett helt kapitel vigs åt ”fallet Sverige”.
För att komma till rätta med ett hälso- och sjukvårdssystems
underskott finns, konstaterar Palier, två lösningar: anslå mer resurser
eller begränsa de totala kostnaderna genom att rationalisera den till-
gängliga sjukvårdsvolymen.
I Sverige prioriterade regeringarna de åtgärder som var lättast att
genomföra politiskt. Alltså att anslå mer resurser. (Detta speglas tydligt
i sjukronorsreformen) Men, konstaterar Palier, i takt med skattehöj-
ningarna tycktes möjligheten till kontroll, det vill säga en klar och
tydlig redovisning av hur pengarna användes, försvinna i mängden
6. under ledning av Ann-Marie Scholander. Slutsatsen lyder, i princip, att
något genomgripande måste göras om den skånska primärvården ska
vara värd namnet. Det är, återigen, dags att vända blad.
Vårdval Halland
Man tittade runt. Och upptäckte något intressant redan nästgårds.
I Halland visar det sig att man nyligen, på eget bevåg, genomfört en
reform. Orsaken till det autonoma agerandet bottnade i frustration.
I mitten av 00-talet är de flesta inom vårdsektorn, från fack till poli-
tiker, rörande överens om att något behöver göras med primärvården.
Frågan är bara vad.
I Halland är man trött på tyckandet och beslutar sig för att agera
efter eget huvud. En helt ny, egen modell tas fram, med avsikt att
styra bort fokus från en möjlig läkarfixering. En vårdpeng ska följa
hallänningen, vilket betyder att denne inte längre ska lista sig hos en
läkare, utan hos en vårdenhet. Modellen bygger på konkurrens och
fria val för varje invånare. Den som inte aktivt listar sig blir passivt
listad. Pengen, som viktas för invånarens ålder, ska täcka all vård som
rör invånaren utanför sjukhusen, oavsett hur många eller hur få besök
patienten gör eller vem denne träffar. Vårdenheten får själv forma
arbetsstyrkans storlek och dess kompetenser. Vårdenheten kan också
välja att köpa tjänster. Inför lanseringen intervjuas Mats Eriksson (M),
ordförande i landstingsstyrelsen, av Läkartidningen (7, 2006)
”Vi vill rigga något inför morgondagen”, förklarar han entusias-
tiskt. ”Vi tror att vi är lite pionjärer.”
Vilket i sak är rätt. Regionen är först och, just då, ensam i landet
med den typen av listning, som man tror kommer medföra ”en god
hälsa, nöjda invånare, god vård, stark ekonomi och engagerade med-
arbetare.” Att Halland i och med det nya systemet begår en lagöver-
trädelse tycks inte bekymra ordföranden nämnvärt:
”Jag tror inte vi ska bli skyldiga att upphandla, men skulle någon
överklaga får vi se det då”, svarar han sorglöst på frågan hur upphand-
lingar enligt LOU ska kringgås. Tilltaget röner stor uppmärksamhet,
inte minst hos de skånska politikerna. Det här var inga papperstigrar!
Man hade hittat vad man sökte.
”Vi vill rigga något inför
morgondagen. Vi tror att vi
är lite pionjärer”
7. Nu var frågan: skulle Skåne kunna åstadkomma något liknande, rent
av bättre? Och i så fall, hur?
I budget och verksamhetsplan för Region Skåne 2007, med plan
för 2008 och 2009, fastslås att patientens möjlighet till bästa vård och
omsorg kräver en större mångfald av aktörer. Det ska vara fritt att välja
mellan offentlig eller privat vård, allt för att stärka patientens ställning.
Det är av stor vikt att arbetet med att öka mångfalden av vårdgivare i
den skånska hälso- och sjukvården sker långsiktigt och strukturerat. En
viktig utgångspunkt i arbetet är att samma höga kvalitetskrav gäller för
samtliga vårdgivare som ersätts med offentliga medel.
I ljuset av detta formulerar och beslutar Hälso- och sjukvårdsnämn-
den (HSN) i mars 2007 om ett uppdrag till närsjukvårdsberedningen:
Utred och återkom med ett förslag på hur Region Skåne kan införa en
form av medborgarstyrt vårdval inom närsjukvården utifrån principen
att varje skåning ska erbjudas möjlighet att själv välja vårdenhet. Under-
sök samtidigt hur ett ackrediteringsförfarande inom närsjukvården ska
ske, för att underlätta genomförandet av ett medborgarstyrt vårdval.
Och, avslutningsvis, se till att utse en politisk styrgrupp.
Sagt och gjort. Det skapas en utredningsgrupp om tre personer:
Carina Nordqvist Falk, Magnus Kåregård och Bengt Ardenvik. Direk-
tiven är tydliga: snegla på Halland, lös uppdraget – men glöm inte
målbilden:
Stärk patientens makt och valmöjlighet.
Släpp professionerna loss!
Styr mot kvalitet och resultat.
Uppdraget
8. Även om utredningsgruppens uppdrag – att beskriva innehåll och
konsekvenser i en modell för medborgarstyrt vårdval – definierats
tydligt, är det fortfarande en diger uppgift. Att försöka tillgodose alla
kan sluta med att ingen blir nöjd (och där befann man sig ju redan).
Men med hjälp av ett omfattande bakgrundsarbete, fyra utrednings-
grupper, mängder av informations- och dialogträffar och personliga
erfarenheter, stakas tämligen snabbt en riktning ut. Anslaget bygger på
brutal ärlighet och ödmjuk självinsikt: primärvården i Skåne har dåligt
rykte, vilket tycks bero på ett antal problemområden.
Till viss del verkar det ha handlat om generellt dålig verksamhets-
förståelse vilken, jämfört med närliggande länder, är blygsam. Både
Danmark (ca 35 procent) och Storbritannien (50 procent) styr avsevärt
mycket större kvoter direkt till sin primärvård, jämfört med Sveriges
knappa 20 procent.
Sämst av Sveriges regioner var tyvärr Skåne, som under många år
satsade minst av alla på primärvård och erbjöd den jämförelsevis lägsta
lönenförallmänläkare–trotsattvårdiförstalinjenvisatsigvaradetmest
kostnadseffektiva sättet att bedriva en verksamhet.
Det fanns alltså att göra.
Problemområde 1: Närsjukvård
I projektgruppen bedömer man bland annat att intentionen för när-
sjukvården inte har genomförts fullt ut. Även samspelet mellan sjukhus,
primärvård och övriga öppenvårdsspecialister, offentliga som privata,
måste stärkas. Vidare ska den nya modellens ambition vara att så långt
möjligt eliminera identifierade brister och styra utvecklingen mot de
utpekade områdena.
Hälsoval Skåne
– utmaningar och orsaker
9. På papperet till synes överskådligt, men i praktiken fyllt av frågetecken.
Till exempel visar det sig att nästan ingen riktigt begriper innebörden
av det i sammanhanget tämligen centrala begreppet närsjukvård.
Det visar sig att landets sjukvårdshuvudmän, varken nationellt eller
regionalt, har lyckats precisera vad en sådan vårdnivå ska innehålla och
vilka behovs- och patientgrupper som däri ska hanteras. Regionalt
genomförs ett antal workshops, men de diskussioner som förs och de
beslut som fattas, leder aldrig till någon uppföljning. Begreppet är alltså
diffust ute i kommunerna, men implementeras ändå i verksamheten.
Vidare har indelningen i fyra logiker medfört svårigheter för verk-
samhetsuppföljning, då ett stort antal av vårdtillfällena spänner över
två eller flera logiker. Det område som förefaller enklast att styra och
utforma uppdrag för är den specialiserade, planerade vården. Övriga
upplevs som mer komplicerade: efterfrågan varierar, patientströmmarna
är svårstyrda och gränsdragningen svårtydd, vilket medför att patien-
terna skvalpar över logikgränserna. På sjukhusen blir indelningen än
mer förvillande, då en klinik rent teoretiskt kan omfattas av samtliga
fyra logiker.
Frustrationen på de enskilda sjukhusen växer. Att budgetera och
följa upp hur verksamhetskostnaderna fördelas mellan de olika logi-
kerna blir närmast en plåga och överges på vissa ställen helt. En viktig
parameter har därmed helt fallerat, vilket medför att det inte längre går
att göra säkra återkopplingar på hur den faktiska resursanvändningen
motsvarar de politiska fördelningarna.
Det gäller även den prestationsuppföljning som sker för respektive
logik, baserat på en schablonmässig indelning efter vilka diagnoser
som sätts.
Dubbelt beställaransvar
Vidare finns ett problem i det dubbla beställaransvaret. Sjukhusens
uppdrag, för de specialiserade logikerna, kommer från hälso- och sjuk-
vårdsnämnden, medan uppdraget för närsjukvård åläggs distrikts-
nämnden. I vissa fall kan de två uppdragsgivarna dra åt olika håll och
komma med helt olika besked till det berörda sjukhuset. Dessutom
kombineras primärvårdens huvudsakliga, fasta ersättning (kapitering)
I mer konkreta termer: Patienterna var kunder. Och kunderna var miss-
nöjda: kötiderna var för långa och tillgängligheten dålig, trots att prog-
noserna visade att konsumtionen av öppenvård i Skåne skulle öka. En
missräkning som spädde på den redan brett spridda uppfattningen om
tafatt verksamhetstyrning utan relevanta riktlinjer. Till detta kom att pri-
märvården fortfarande ansågs vara ett luddigt begrepp, vilket inte blev
bättre av att det saknades beskrivning och förankring av vad närsjukvård
enligt Skånsk Livskraft egentligen var; endast 50 procent av skåningarna
gick till vårdcentralen, övriga vände sig direkt till den redan tungt be-
lastade specialiserade vården. (På riksplanet höll sig siffrorna åtmins-
tone kring 60–65 procent.) Läkarbristen var påtaglig och de privata
aktörerna få. De som väl tagit sig in marscherade till en egen takt, vissa
med (i sammanhanget) guldkantade avtal, tillkomna genom separata
upphandlingar för att täta ett läckande skrov. Och så var det detaljen
om LOU: När Sverige gick med i EU begärdes inte undantag från
vård, skola och omsorg när det gällde lagen om offentlig upphandling,
vilket betydde att man var fast i ett system som egentligen inte gagnade
någon.
Samtliga dessa utmaningar är egentligen beståndsdelar i ett enda
stort problem: primärvården löser inte sin uppgift. Det finns därför ingen
anledning att beskriva dem enskilt. Men någonstans ska det börja, så
varför inte i toppen, hos de verksamhetsansvariga?
Brist på struktur och ledarskap
Vid tiden för utredningen rör sig primärvården, ställd i relation till
det måldokument (Skånsk Livskraft) som antagits i januari 2005,
faktiskt i rätt riktning. Den då befintliga styrmodellen anses ha ”haft
stor inverkan på verksamhetens inriktning och mål genom uppdrags-
beskrivningarna, logikindelningen och den strukturförändring som
denna möjliggjort. Uppdragen har också blivit tydligare.”
Ändå skaver det. Framför allt när det gäller genomförande och
tillämpning. Styrmodellen är baserad på fyra discipliner, eller logiker:
– specialiserad akutsjukvård
– specialiserad planerad vård
– högspecialiserad vård
– närsjukvård
10. med sjukhusens mer intäktsbaserade varianter – ett styrsystem som
direkt motverkar den önskvärda utvecklingen att en betydligt större
andel av öppenvården skulle ske i Närsjukvården!
Otydlig uppdragsbeskrivning
Vid tiden för utredningen finns en stark styrning av ekonomi, pro-
duktion och i viss mån tillgänglighet inom primärvårdens verksamhet.
Kontrollen av kvalitet och utveckling är däremot betydligt svagare. Till
stor del bottnar det, även här, i otydlighet.
Verksamhetsutövarna uppfattar den så kallade Generella Kravspe-
cifikationen (GK) som läkarfixerad, besöksorienterad och alltför inrik-
tad på produktion. Den saknar tillräckliga incitament för att utveckla
verksamheten utifrån de mål som finns. Vissa beskriver det till och med
somattprimärvårdeninteintegreratsidengemensammastyrmodellen,
utan istället hamnat vid sidan om.
Ett centralt problem i styrningen är glappet mellan administrativt
ansvariga och utförare. Många på ledningsnivå tror fullt och fast på
styrmodellen, medan det i verksamheten finns en utbredd undran
över hur den alls berör dem. Förmågan hos sjukhusledning och andra
verksamhetsansvariga att implementera logiksystemet i sina respektive
funktioner är så begränsad att den befintliga modellen för många bara
blir en skrivbordsprodukt.
Utredarna tvingas även konstatera att det saknas konkreta samband
mellan övergripande resursallokering, faktisk resursanvändning och det
resultat som åstadkoms för patienten. Det finns heller ingen möjlighet
att säkert följa upp om de politiskt beslutade resurserna verkligen mot-
svaras av hur de används i vårdverksamheten.
Problemområde 2: Olika villkor
Primärvårdens prioritering och resursfördelning har genom åren ut-
vecklats i olika riktningar. Privata aktörer med vårdavtal har, i relativt
stor utsträckning, marscherat i en egen takt och styrts åtskilda från det
offentliga även om styrdokumenten bildat gemensam utgångspunkt.
En del av det kan skyllas på Lagen om offentlig upphandling LOU).
Sverige hade, vid inträdet i EU, inte begärt undantag från lagen inom
11. specialister i allmänmedicin. Och i en undersökning utförd av ST-
läkarna iRegion Skåne tillfrågadesetttiotalAT-läkareomvad som skulle
kunna få dem att bli specialister i allmänmedicin. Vad som framkom
var inte det som lockade, utan snarare avskräckte: föreställningen om
en avsevärd arbetsbörda, stress, enformigheten i att endast ha mottag-
ningsarbete samt ensamarbetet, med få kollegiala kontakter både på
och utanför den egna arbetsplatsen.
Denna ihållande, ojämna fördelning har resulterat i en lång, negativ
spiral – som i sig skapat ett moment 22: läkarna vill ha en god, trygg,
välbetald och stimulerande arbetsmiljö, vilket det tycks råda en utbredd
uppfattning om att en vårdcentral inte kan erbjuda. Särskilt inte en som
färdas i uppförsbacke, med brist på läkare.
bland annat vårdsektorn. LOU innebär krav på upprepade upphand-
lingar med risk för bristande kontinuitet i relationer om i samman-
hanget egentligen inte gynnar någon.
De privata aktörerna fick snabbt förutsättningarna klara för sig:
modellen gäller alla. I GK står tydligt hur en vårdcentral ska se ut, hur
många läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, terapeuter och kuratorer
den ska ha per tusen invånare, och hur många besök som ska avhandlas
varje år. 10 012 registrerade besök på en enhet med fastställd siffra om
10 000 betraktas som fel i planeringen. En vårdcentral i Gärsnäs på
Österlen ska se likadan ut som en vårdcentral i Rosengård. Punkt.
Men allt är inte helt lika. Vissa privata vårdgivare är verksamma
enligt Lag om läkarvårdersättning och lag om ersättning för Fysio-
terapi (nationella taxan) och berörs därmed inte av den regionala
styrningen. Andra privata har vårdavtal som bygger på GK. Privata
verksamheter har möjlighet att kombinera primärvårdsuppdraget med
exempelvis försäljning av företagshälsovård och privata sjukvårds-
försäkringstjänster. De kan även ha läkare på taxan kombinerat med
vårdavtalsläkare på en enhet – vilket är lukrativt, felaktigt utnyttjat.
Antalet privata vårdcentraler utgör vid utredningstillfället 25–30
procent av den totala primärvården. Ändå saknas en samlad strategi
för hur de ska integreras i närsjukvården. Gränsdragning i olika ansvars-
frågor mellan primärvården, regionens övriga verksamhet, kommuner-
na och privata vårdgivare sker i nuläget till stor del lokalt och utan en
samlad strategi. Att styrningen och fördelningen av uppdrag i huvud-
sak sker lokalt ger risk för omotiverade olikheter – och att vården där-
med inte ges på lika villkor i hela regionen.
Problemområde 3: Läkarbrist
Läkarbristen berör i princip samtliga utmaningar som identifieras inför
Hälsovalet. Problemet är välkänt och förvaltningarna har kontinuerligt
försökt locka sjukhusläkare till primärvården. Sällan med framgång.
Politiskt finns en vetskap om att Sverige, inklusive Skåne, trots
allt har en förhållandevis hög total läkartäthet. Det finns också en
förhoppning om att få ut sjukhusläkare i primärvården, inklusive en
komplettering till specialist i allmänmedicin. Men vid tiden för ut-
redningen svarade endast 14 av 120 skånska AT-läkare att de ville bli
12. Problemet är paradoxalt: läkarna finns. Men inte överallt. Särskilt inte
hos dem med skriande behov. Istället tenderar de att hamna hos de
mest välbemannade enheterna – inte sällan i privat regi, där möjlig-
heter till högre lön attraherar. För att rekrytera fler läkare till allmän-
medicin tycks man alltså först behöva bättra på arbetsmiljön. Men för
att bättra på arbetsmiljön krävs fler läkare.
Konsekvenserna för patienten är påtagliga. Inte bara för att det är svårt
att komma fram på telefon eller att få tid. Det finns områden som helt
enkelt saknar vårdcentraler; vissa på grund av att man inte tagit hänsyn till
befolkningsutvecklingen, andra för att det saknats intresse att etablera
sig på en plats där det inte går att få ekonomi i verksamheten. Alltså
i områden där invånarna är för sjuka, för få eller för behovskrävande.
Kan styrningen beskyllas för detta? Sannolikt ja. ST- och läkar-
bemanningsplanen är en beskrivning av bemanningsläget för offent-
liga och privata läkartjänster och innehåller också en prognos över
framtida specialistläkartillgång. Planen kan också användas som ett
underlag i planering av verksamheternas utveckling över tiden. Trots
att styrningen av läkarresurser gentemot bristområden sedan länge är
eftersatt, saknas fortfarande en utarbetad strategi för läkarförsörjning-
en. Det saknas också en grundläggande behovsanalys av den totala
efterfrågan samt tillgängligt disponibelt utbud.
Problemområde 4: Rätt vård till fel personer
Ett grundläggande problem med styrmodellen är dess kantiga upp-
dragsdefinition. Varje individs behov är inte bara unikt, utan också
över tid varierande. Något ett statiskt styrsystem tar föga hänsyn
till. Fördelningen av resurser baseras främst på befolkningsunderlag,
men utan att beakta graden av ohälsa, socioekonomiska faktorer,
vårdtyngd osv.
Effekten är att områden med skriande behov av en vårdcentral
i värsta fall får se sig helt utan, eftersom det inte blir ekonomiskt
försvarbart att etablera sig där. Och på andra håll – exempelvis i
närheten av universitetsbostäder, fyllda till brädden av kärnfriska,
unga medborgare – är det tvärtom.
13. Utöver varierande grad av behov framstår uppdragen inte heller alltid
som realistiska i förhållande till de omvärldsförändringar som sker.
Till exempel tas inte hänsyn till att allt mer sjukvård förutsätts ske i
öppen vård, eller att nivån på befolkningsökningen i Skåne antas ligga
en bra bit över rikssnittet: Mellan 2006–2015 beräknades folkmängden
att öka med ca 9 procent. Befolkningen över 65 år beräknades under
motsvarande period att öka med 19 procent.
En annan utmaning ligger i det förebyggande arbetet. Ett hälso- och
sjukvårdssystem som strävar efter att hålla sin befolkning frisk och att
bota sjuka, vill förbättra folkhälsan. Men folkhälsan beror inte enbart
på hur väl hälso- och sjukvårdssystemet fungerar.
En individs hälsotillstånd beror främst på dennes inkomstnivå
(ju rikare desto friskare), utbildningsnivå och livsstil. Mer specifikt in-
delat i fyra avgörande hälsofaktorer:
1) Individens genetiska status
2) livs- och arbetsmiljö: föroreningar, arbetsvillkor osv.
3) vanor och beteenden: matvanor, tobaks- och alkoholintag,
idrottsaktiviteter osv.
4) hälso- och sjukvårdssystem och hälso- och sjukvårdspolitik
Frågan blir: hur ska vårdapparaten kunna struktureras jämlikt, rättvist
och relevant utan tillgång till socioekonomiska data?
Utredningsgruppens slutsats
Den 10 januari 2008 lägger utredningsgruppen fram sitt betänkande för
Hälso- och sjukvårdsnämnden. Föga överraskande fastslår man att
primärvården i Skåne behöver nya krafter, nytt hopp i organisationen
och bättre förutsättningar för ett större uppdrag. Det behövs ett styr-
system som stimulerar till nya, mer förebyggande arbetssätt och till
bättre nyttjande av primärvårdens samlade kompetens. Modellen
måste stimulera till att medborgaren hamnar i första rummet , inte
minst för att återskapa primärvårdens underminerade förtroende.
Det krävs en modell som i högre grad erbjuder valfrihet, vilket i sin
tur kräver en mångfald av aktörer. En förutsättning för detta är mer
attraktiva arbetsplatser och bättre samspel för att säkra medarbetar-
kompetensen. För en långsiktigt god ekonomi i Skåne krävs att den
sammanhållna vårdens alla resurser utnyttjas och att styrsystemet ger
en kostnadskontroll.
Det bedöms att det inte finns något underskott på vare sig läkar-
besök eller på förskrivna läkemedel i Skåne. Utredningsgruppen menar
därför att Skåne, med svenska mått mätt, är i större behov av kvalitets-
och kontinuitetsstimulerande åtgärder snarare än produktionsstimu-
lerande insatser.
Utredarnas bedömning är att en vårdvalsmodell nära Hallands skulle
ge skåningarna de bästa möjligheterna: frihetsgraden i hallänningarnas
modell ställer i ackrediteringen stora krav på uppföljning och kontroll
av ska-kraven.
Valet av en friare modell bygger på insikten att all utveckling
och förändring inte går att planera och styra centralt. Organisationen
måste se till att den har förutsättningar att följa upp och korrigera i
efterhand. En viktig förutsättning för att det ska lyckas är dock att
koncernledning och politiskt ansvariga har modet att tillsammans
dirigera den enorma omställning det skulle innebära för Skåne.
14. Utredningsgruppens förslag till styr- och ersättningsmodell resulterade
i Hälsovalet. Komprimerat i en mening är Hälsovalet, enligt Carina
Nordqvist Falk, ”ett system för alla medborgare i Skåne, som bygger
på att den med mest behov ska ha bästa möjliga förutsättningar att få
sin vård.”
Enligt modellen är vårdcentralens basuppdrag att tillhandahålla
en ”paketlösning” för de skånska medborgarna, där olika professioner
samarbetar kring patienten för bästa resultat. Vårdenheten får ansvar
att forma ett komplett vårdutbud för primärvård, men även frihet att
utveckla sitt koncept utifrån lokala förutsättningar och behov, i sam-
verkan med andra vårdaktörer.
Hälsovalet är tänkt att stimulera mångfald. För att ackrediteras för
bas- uppdraget ska enheten, privat som offentlig, uppfylla ett antal
principiella krav, som fungerar som styrverktyg/incitament och som
bygger på följande förhållningssätt:
• Håll din befolkning frisk (minskar vårdcentralens belastning)
• Erbjud hela paketet (samverkan ger i längden bäst resultat)
• Var en del av något större (lika ersättning oavsett driftsform)
• Lär upp potentiellt nya medarbetare (incitament för
utbildningsplatser)
• Var lyhörd, flexibel och tillgänglig (patientfokus)
• Rätt person på rätt plats (rätt vårdnivå, professionell
bedömning)
• Ta ansvar för kostnaderna (incitament till återhållsamhet)
• Leverera kvalitet (målrelaterad ersättning och offentliggörande
av resultat)
Hälsovalet
– allas olika värde
15. Uppfylls kraven är du inne – och kan öppna portarna till din verk-
samhet. Ersättningen erhålls utifrån hur många patienter inrättningen
lyckas lista.
Hur hänger då detta ihop med vad patienten ser och upplever?
Kraven på vårdenheten är principiellt utformade. Det betyder att
lagar, författningar och andra relevanta föreskrifter naturligtvis ska
följas, men det står vårdcentralen fritt att lägga örat mot marken;
för att bli attraktiv finns det ju en poäng i att, exempelvis, lyssna till
vilka öppettider patienterna vill ha. Om vårdcentralen vill öppna
klockan två eller hålla sig till kontorstider står denne fritt. Så länge de
listades önskemål och behov tillgodoses.
Vidare får vårdenheten inte längre betalt per besök. Istället disponeras
en i förväg fastställd vårdpeng för varje medborgare. Pengen följer
patienten, vilket gör att det ligger i vårdenhetens intresse att hålla
denne inom den egna verksamheten och frisk; en välmående patient
besöker sin vårdcentral mer sällan än en sjuk. Att kontinuerligt arbeta
med förebyggande insatser och livsstilsfrågor ingår inte bara i uppdraget,
utan har även en strikt företagsekonomisk synvinkel.
Ur ett fortsatt ekonomiskt perspektiv följer att vårdenheten även
ansvarar för patienternas totala konsumtion av basläkemedel – inklusive
de som förskrivs eller föreskrivits av andra vårdgivare. Detta stimulerar
vårdgivaren att ta ett helhetsansvar för patientens läkemedelslista,
vilket reducerar eventuella ”övervältringsbeteenden” – för att inte
tala om onödiga insättningar, läkemedelsbiverkningar och kassering.
Ersättningen för läkemedel bygger på samma principer om vårdtyngd
(ACG) och socioekonomi (CNI).
Hälsovalets paradox
En rättvis modell fordrar att alla medborgare har lika värde. För att
åstadkomma detta – och minimera uppfattningen att det finns ”bra”
och ”dåliga” patienter – bygger Hälsovalet paradoxalt nog på allas olika
värde: Ju friskare patient, desto mindre insats för vårdenheten. Å andra
sidan – ju sjukare patient, desto högre vårdpeng.
En viktning baserad på patientens vårdtyngd har betydligt högre för-
klaringsgrad jämfört med tidigare system som på det stora hela viktade
”Lyssna på
patienten”
16. åtgärder inför allvarliga händelser samt smittskydd; ett rehabiliterings-
ansvar; behandling av viss psykisk sjukdom, psykisk ohälsa och socialt
stöd samt ordination av hjälpmedel, förbrukning och sjukvårdsartiklar.
För att stimulera samspel mellan primärvård, specialiserad vård och
kommun, ger Hälsovalet möjlighet att även knyta till sig fler och andra
specialister än de inom husets väggar. Patienten ska kunna lita på sin
vårdcentral och vårdcentralen kunna lita på sin kapacitet.
Nöjda patienter är eftersträvansvärt. Men nöjdheten måste vara relevant.
Gratis är gott och det har tidigare varit lite för lätt att skicka patienter
på röntgen när det inte kostat enheten något extra. För att en verksam-
het inte ska kunna leva på ett rykte om nöjda patienter, när uppdraget
snarare är att hålla dem friska, innefattar Hälsovalet ett fullt kostnads-
ansvar.
För att å andra sidan väga upp och minimera risken för under-
diagnostisering får vårdgivaren ekonomisk ersättning för uppskattat
nyttjande av medicinsk service enligt ACG-modellen och de socio-
ekonomiska faktorerna. ACG-modellen bygger på beräkningar av KPP
(kostnad per patient) i primärvården och tanken är att viktningen ska
motsvara de insatser som erfordras och ge ekonomi för dessa.
En annan brist med det gamla systemet var att få kände ansvar för sjuk-
vårdssektorns allmänna väl. Med Hälsovalet följer därför ett krav att
inte bara registrera sig i nationella, obligatoriska kvalitetsregister, utan
också att inställa sig när Region Skåne kallar. Till exempel för med-
verkan i kvalitetsrevisioner, undersökningar av patienttillfredsställelse
eller för att stå värd vid utbildningar.
Vårdenheten har dessutom skyldighet att ombesörja återväxten
genom att erbjuda utbildningsplatser för de yrkeskategorier som finns
i huset.
Styrning, incitament och rättvisa
Ett av Hälsovalets viktigaste styrinstrument är täckningsgraden. Den
visar för varje vårdcentral hur stor andel öppen hälso- och sjukvård
som tillgodoses på primärvårdsnivån. Detta i förhållande till patien-
tens totala antal besök inom den öppna hälso- och sjukvården.
vårdpengen efter patientens ålder. Parametrar som social status eller
geografisk hemvist tillskrevs tidigare lite eller inget värde.
Men för att verkligen kunna avgöra vem som har ett stort vårdbehov
och var denne finns har Hälsovalet adderat ytterligare dimensioner;
de socioekonomiska.
Varje medborgare viktas utifrån en ACG-modell (Adjusted Clini-
cal Groups) som tar hänsyn till hur ålder, kön och registrerade diag-
noser under de senaste 18 månaderna påverkar resursbehov. Till det
adderas ett så kallat CNI-index (Care Need Index), som tar hänsyn till
om patienten är arbetslös; har flera barn under 5 år; är född utanför
EU; är ensamstående förälder med barn under 17 år; är ensamstående
över 65 år; har flyttat under det senaste året; har låg utbildning. Dessa
är faktorer som i hög grad visat sig innebära en ökad framtida risk för
ohälsa. Samma faktorer bidrar till att individen väntar för länge med
att uppsöka vård, vilket inte är bra för någon. Vare sig samhälle, vård-
enhet eller patient.
Men hur fördelar man pengar efter socioekonomi utan att kränka den
individuella integriteten? Det frågade sig även utredningsgruppen. Och
kom fram till att det behövdes något som ännu inte fanns. Hälso-
valets CNI-modell är utvecklad av Magnus Kåregård, Region Skåne,
tillsammans med Bo Melkersson på Statistiska centralbyrån (SCB).
Metoden bygger på ett forskningsinstrument för att titta på geografiska
och socioekonomiska skillnader, men är modifierad för att kunna
användas för en listad population istället för en specifik kommun
eller en stadsdel. Beräkningen sker utifrån den unika individen och ett
genomsnittligt relativt värde genereras för varje vårdcentral.
För att garantera den personliga integriteten tillhandahålls upp-
gifterna genom att SCB gör en månatlig körning av vårdenhetens
samlade medborgarförteckning och levererar ett index per vårdenhet.
Samlat helhetsansvar
Den vårdcentral som uppfyller Hälsovalets kravspecifikation åtar sig
ett medicinskt helhetsansvar för patienten. Det betyder inte bara
relevanta öppettider och läkarbesök i rimlig tid, utan även beredskaps-
17. I grunden handlar det om rättvisa. Utan en justering för täcknings-
graden får en vårdcentral som tar hand om 50 procent av patienternas
totala besök samma ersättning som en vårdcentral i glesbygd, som ofta
tar hand om 80 procent av besöken. Genom att justera ersättningen för
täckningsgraden stärks de ekonomiska förutsättningarna att etablera sig
även i ”otacksamma” områden. Den nya ekvationen lyder:
Medborgarens antal besök i primärvården ÷ alla besök inom öppenvård
Varje vårdcentralfårenfastersättningförvarjelistadperson,enligtvikt-
ningens parametrar. Den får även viss ersättning för icke-listade patien-
ter. Desto fler patienter som håller sig inom enhetens utbudsram, ju mer
avvårdpengenstannariboet.Syftetmeddettaärattstimulerakontinui-
tetochanpassningtillpatientensbehov.Därförinfördesennågothögre
patientavgift när patienten besöker annan vårdenhet än den förvalda.
För att inte stimulera vårdgivare att erbjuda besök till andras patienter
bjuder modellen på en betydligt lägre ersättning i de fall det ändå sker.
Genom att ändra täckningsgradens ” utväxling” kan man förstärka
eller minska en form av ”glesbygdstillägg” och därmed incitamenten
att ta hand om en allt större andel besök på den valda vårdcentralen.
Ett (1) nytt besök på en vårdcentral ger drygt 300 kronor i ökad intäkt.
Om ett besök som annars skulle skett på sjukhus (oavsett profession)
istället sker på vårdcentralen är ersättningen ca 750 kronor.
I med införandet av Hälsovalet blev Region Skåne först i landet med att
vikta vårdpengen efter sjuklighet och beräknat behov. En radikal åtgärd
– som toppades med att modellens fasta ersättning är så hög som 97
procent av den totala vårdpengen. Orsak? Säkerställa och stimulera att
insatserna i vården verkligen kommer de med störst behov tillgodo och
att de möter rätt kompetens för sina besvär. Fokus på resultat, inte antal
besök! Vidare underlättar en fast ersättning att tillvara alla olika
kompetenser på enheten – i grupp eller enskilt. Ersättningssystemet
ska inte som tidigare styra mot läkarbesök.
Hälsovalet var i begynnelsen både radikalt och unikt. I början vittna-
de många om att styrsystemet stimulerade till nya arbetssätt, till bättre
utnyttjande av den samlade kompetensen i primärvården och till ett mera
förebyggande arbetssätt. Hälsovalet satte medborgaren i första rummet.
18. Införandeprocessen med Hälsovalet var anmärkningsvärd. Arbetet
med det som skulle leda till reformen påbörjades sommaren 2007.
I januari 2008 presenterades ett betänkande, vilket snabbt följdes
av uppgiften att ta fram ett faktiskt förslag. Detta utarbetades och
presenterades under våren samma år. Modellen utreddes och imple-
menterades med andra ord på rekordtid – trots det radikala innehållet.
Hur var det möjligt?
Såhär i efterhand är det tydligt att den politiska enigheten om behov
förändring och en politisk enighet om en redan från början tydlig
målbild. Magnus Kåregård blickar tillbaka och ser några centrala begrepp
i processen:
Genomförande
”En utredningsgrupp behöver inte vara särskilt stor, men vid själva
införandet rekommenderar vi att man skapar genomförandegrupper
med folk från exempelvis IT-, service- och ekonomisektioner. Vi bildade
tvärgrupper för att få till stånd en handlingsinriktad kultur. Det var
alltså inte chefer som talade med andra chefer, snarare doers som
talade med varandra. Till exempel är det betydligt mer komplicerat än
man kan tro att förändra en IT-struktur, med ekonomi, registrering,
uppföljning och så vidare. Se därför till att utfärda tydliga kravspeci-
fikationer och gör klart att du förväntar dig agerande och återspel.
Arbetstaktenvarhögochutredningsmaterialettogsframunderfyra
månader. Vi identifierade fyra delprojektområden; Invånarnas val,
Ackreditering, Verksamhetsstyrning samt Uppföljning, kvalitet, säker-
het, FOU och utveckling. Huvudsakligen har arbetet handlat om att
göra en risk- och möjlighetsanalys ur tre perspektiv: medborgarens, vård-
Så skapades Hälsovalet
– tips och insikter till den
som tänkt sig en primärvårdsreform
19. Involvera
Parallellt med att förslaget tröskades i de politiska leden genomfördes
ett stort antal målgruppsrelaterade träffar och intervjuer: patienter,
handikapporganisationer, vårdcentraler, sjukhusledningar – ja, i princip
alla tänkbara berörda parter.
”Vi besökte över 400 ställen. Förmodligen fler. Vi slutade i alla fall
att räkna vid 400… Det var ett sätt att testa förslaget, men samtidigt ett
sätt att förankra idéerna. Jag vill mena att de här dialogerna hade stor
del i att förslaget antogs oredigerat. Naturligtvis höjdes röster här och
var över att Hälsovalet inte bara var radikalt, utan rent av löjligt. Men
i och med att vi hade en så pass bred förankring hos både politikerna
och i själva verksamheten vågade vi ändå gå fram med förslaget.”
En webbplats skapades, riktad mot beslutsfattare, medarbetare, och
privata vårdgivare. På sajten fanns information om arbetsprocessen,
projektmål och direktiv, minnesanteckningar från dialogmötena, om-
världsbevakning och pressklipp. Ett tiotal synpunkter, funderingar
och åsikter kom in till projektledningen via sajtens ”synpunktslåda”.
Bollplanka
”Halland var en källa till inspiration, men vi kommunicerade i hög
grad också med andra regioner. Det bildades ett vårdvalsnätverk med
andra landsting som också var på bettet och som vi såg till att träffa
och utbyta erfarenheter och idéer med. Till exempel hur mått och
mätetal för resultat och kvalitet skulle kunna se ut och följas upp.”
När förslaget tagit form anordnade vi en hearing, dit vi bjöd in både
akademiska experter och andra landstingsledningar, för helt enkelt
höra vad de tyckte om upplägget och om de såg några eventuella luckor,
faror – eller för all del möjligheter.”
givarens och finansiärens. Genom ett stort antal dialoger prövades sedan
vårdvalsmodellers innehåll och konsekvenser. Ett antal överväganden
identifierades och rekommendationer växte successivt fram under pro-
jektets gång.”
Inom ramen för projektet gjordes även en riskanalys med tänkbara
scenarion:
1. Att en politisk oenighet skulle uppstå.
2. Att projektgruppens slutsatser inte skulle nå förankring i koncern-
ledningen då chefer i linjen saknats i den övergripande styrgruppen.
Detta främst beroende på att projektet under utredningstiden fått en
större omfattning än vad som initialt kunde överskådas.
3. Att fakta om öppenvårdsbesöken i närsjukvården ej skulle gå att
utnyttja för att fastställa omfattningen av uppdraget i vårdvalsmodellen.
4. Att privatiseringar under projektets gång skulle binda upp resurser och
därmed motverkarmöjligheten att skapa en tillräckligt attraktivvårdpeng.
5. Att tiden för utredningsuppdraget inte skulle räcka till.
Magnus Kåregård igen:
”Av dessa är det endast nummer tre som inträffat och det framför allt på
grund av den otillräckliga definitionen och osäkerheten i hur stor del av
närsjukvården modellen skulle omfatta. För att eliminera risk nummer
två hade vi separata möten med både hälso- och sjukvårdsdirektören
och regiondirektören.”
Engagera
Den politiska ambitionen var att ta fram detta i enighet. Därför bild-
ades redan i utredningens linda en styrgrupp med representanter från
alla partier. Något som ansågs påtagligt stärkande för utsikterna att i
ett tidigt stadie överkomma eventuella meningsskiljaktigheter – och
därmed kunna få igenom förslaget i enighet.
”Det är inte traditionellt att ha en politisk styrgrupp, utan det
brukar snarare vara tjänstemannakonstruktioner. Men både vi och
politikerna visste att för att få igenom en sådan här sak krävs enighet.”
20. Problem i genomförandet
Trots goda förberedelser har genomförandet av Hälsovalet inte varit
helt problemfritt.
• Otydlighet i systemet. En avveckling av Lagen om läkarvårds-
ersättning för läkare och fysioterapeuter aviserades vid tiden för
vårdvalsreformen. Den uteblev dock och på flera platser, bland
annat i Skåne, är det många som arbetar parallellt med Hälsovalet.
Något som kan uppfattas som otydligt och motverka avsikten med
ett sammanhållet vårdutbud i den nära vården.
• Den beräknade satsningen för att genomföra förändringen (med ett
antal fler vårdcentraler som skulle dela på primärvårdspengarna)
blev avsevärt mindre än tänkt. Det medförde ett något färre antal
intresserade för nyetablering men även en fortsatt underdimen-
sionerad primärvård.
• Föreslagna ST-satsningar kom först efter fyra år vilket bland annat
har medfört att ledordet kontinuitet inte kunnat uppfyllas som
tänkt.
• Det tog närmare fyra år innan ersättningssystemet för sjukhusen
ändrades från intäkts- till uppdragsbaserat.
• Det fanns starka krafter bland både privata vårdgivare och som
inom regionen som var för att öka prestationsersättningen.
• IT-systemen hade inte önskvärd förändringspotential för ett nytt
ersättningssystem. Fördröjdes med ca fem år.
• Datajournalsystemet PMO och producentneutral tillgång till regi-
onens uppföljning (som skulle gälla alla oavsett driftsform) blev
fem år försenat.
Mått
Ideér
Möjligheter
Faror
21. Sammanfattning
– pionjärarbete i Skåne med Hälsovalet
Efter sex år är effekterna av Hälsovalet företrädesvis positiva, även om
en hel del av resultaten inte märks för patienten. Hur gick det med för-
verkligandet av den övergripande målbilden, Hälsovalets huvudsakliga
beståndsdelar?
Stärk patientens makt och valmöjlighet.
Släpp professionerna loss!
Styr mot kvalitet och resultat.
• Besök till andra än läkare har ökat med drygt 60 procent
• En kraftig ökning av antalet psykologer
• Legitimerade kiropraktorer och naprapater har tillkommit
• Antal läkarbesök har ökat marginellt
• Fler hembesök
• Ökad tillgänglighet, dels genom att ca 30 vårdcentraler
tillkommit, dels genom ökade öppettider
• Fler FAR-recept förskrivs
• Patienternas tillstånd bättre beskrivet via en ökad
diagnossättning. Ökade insatser i socialt utsatta områden
via CNI-viktningen
• Minskad belastning på akutmottagningarna
• Struktur på fortbildningen via målrelaterad ersättning
• Varierade vårdcentraler avseende bemanning/olika professioner
och öppettider
• Läkemedelsförskrivning åt rätt håll
• Kostnadskontroll
• Revisionsrapporter visar att modellen stödjer måluppfyllelse
för det önskade och beslutade
ANTAL BESÖK I DEN SKÅNSKA PRIMÄRVÅRDEN
Källa: Koncernstab för ekonomistyrning
