1. Bengt Ardenvik
Det för primärvårdenså omvälvande90-talet.
”Om du intevågarse framåtoch vägrarse bakåt, fårdu se upp!”
TageDanielsson
1990-talet var utan tvekan det mest omtumlande och omvälvande decenniet i mannaminne för
svensk sjukvård. Då föddes och/eller utvecklades delar som;
 ÄDEL (inkl försöksverksamhet med kommunal primärvård)
 Beställar-utförarmodellen (konkurrens, intäktsbudgetering, lika villkor offentlig och
privat)
 Husläkarlagen (inkl förskrivningsrätt för distriktssköterskor och dispenser för läkare
inför komplettering till specialistkompetens i allmänmedicin inom 5 år)
 Kraftigaste besparingarna någonsin inom sjukvården
 Avvecklingen av husläkarlagen.
 Närsjukvårdsbegreppet och de kraftigaste nerdragningarna av vårdplatser någonsin.
Efter några år som en ung (29-årig) klinikföreståndare på länssjukhuset i Halmstad kände jag
mer och mer ifrågasättande av det organspecifika - någonstans måste det ju vara en helhet
som ska fungera. Jag började bli intresserad av samsjuklighet och primärvården kändes mer
och mer lockande.
Min väg i primärvården började 1986 som primärvårdsföreståndare i ett av Sveriges vackraste
primärvårdsområden - Båstad. Där fanns också ett förhållandevis stort sjukhem och en relativt
ny hemsjukvårdsorganisation med undersköterskor som gjorde stor nytta. Under några år och
många utvecklingsarbeten belönades vi också med flera utmärkelser som Årets vårdcentral m
m.
Kristianstads läns landsting anställde en ny karismatisk landstingsdirektör Thorsten Thor -
tidigare chef för Spri - sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut. Känt bl a för sina
försök till standardiseringar av lokaler, arbetssätt, utrustning och metoder. Thorsten Thor var
en stor primärvårdsvän som tidigt förstod var sjukvårdens utmaningar fanns.
Redan 1989 påbörjades i Kristianstads läns landsting ett arbete kring framtidens primärvård
med undertecknad som projektsekreterare. Arbetet var också påkallat av ÄDEL;s
genomförande.
Det skulle också genomföras på ett nytt sätt - i en process med professionen. Under åren
1991-92 fanns ett genomarbetat förslag med listning, intäktsbudget, lika villkor privat
offentligt m m.
Vi hade också livliga kontakter med socialdepartementet och kunde känna igen många delar i
det kommande lagförslaget.
I bakgrunden fanns också en större förändring av företagshälsovården med reducering av
andelen läkare. Det fanns därmed intresserade för anställning/fri etablering.
I början av1990-taletpräglade Stockholms läns landsting
sjukvårdsfrågorna
Parallellt med den kraftigaste minskningen av sjukvårdens andel av BNP någonsin - angav
Stockholm tonen med Stockholmsmodellen, beställare – utförare, prestationsersättningar och
DRG (som för övrigt kan vara ett bra verktyg för beskrivning av verksamhet - kanske mindre

2. Bengt Ardenvik
bra som ersättningsgrundande) och privatiseringar. Positivt i Stockholm var landstingsrådet
Andres Käärik med sitt mantra ”varannan ST till allmänmedicinen”.
Husläkarlagens tillkomst
Primärvårdens upplevdes av många ha en dålig tillgänglighet och svårigheter att nå doktorn.
Göran Sjönells Kvartersakuten fördes fram som förebild utifrån kontinuitet och bra
tillgänglighet.
Några landsting hade börjat finna vägar med vårdavtal för vårdcentraler som ett alternativ till
fler privata ”taxeetableringar”. Engelsmännen började med fundholding hos deras GP:s för att
försöka öka rollen som gatekeeper och minska kostnadsökningarna inom sjukhusvården.
MEN Sverige var inte och är inte homogent. Läkarbrist fanns inte minst på vårdcentralerna
ovan Dalälven och inom många landsting ansågs områdesansvaret vara viktigast. Dessutom
fanns hos många landsting en mycket avvaktande hållning till den så kallade
Stockholmsmodellen med köp och sälj.
Med Göran Sjönell och mycket nära kontakter till ministern Bo Könberg tog husläkartanken
fart.
I ett högt tempo togs en kompromiss fram på en lag - som skulle tillförsäkra alla invånare en
egen husläkare. Producentneutralitet och fri etablering lagstadgades fr o m 1/1 1994.
Husläkartiden
Jag började som huvudsekreterare i husläkardelegationen och kunde snabbt konstatera att
många landsting inte var förberedda för en så stor förändring. Krav ställdes på system för
listning, intäktsfinansierade vårdcentraler med transparent redovisning för att hålla lagkravet
på producentneutralitet - lagstadgad rätt till exakt samma ersättning. Andra delar var revision
och uppföljning för att säkerställa kvalitet och flera landsting märkte av att tidigare utköpta
läkare återkom genom den fria etableringen.
Fri etablering gällde även för sjukgymnaster och ganska snabbt ökade de privata
etableringarna i storstadsområdena. Det fanns 4188 husläkare 90% var specialister i
allmänmedicin och i september 1994 hade 77% av invånarna en egen husläkare. Ca 2/3 av
landstingen hade genomfört reformen.
Endast 1,5% av invånarna avstod från husläkare.
Husläkarlagen-avvecklingen
I många delar var socialdemokraterna ganska överens med den borgerliga majoriteten i
husläkarfrågan. Det som medförde en definitiv brytning var majoritetens förslag om fri
etablering inom specialistvården. Ny Demokrati under Ian Wachtmeister var uppenbart inte
helt lätta att styra för partiledningen och vid en behandling i socialutskottet gick plötsligt Ny
Demokratis ledamot (annan specialistläkare) ihop med den s-ledda oppositionen - i ett
ifrågasättande av husläkarlagen: Skälet var att den inte varit tillräckligt positiv för andra
specialister – andra än specialister i allmänmedicin. Med den oväntade nya situationen kring
majoriteten i socialutskottet gjordes en motion om husläkarlagens avskaffande.
Riksdagen beslutade den 20 april om att ge regeringen ett uppdrag att återkomma till
riksdagen med ett förslag till avveckling av husläkarlagen d v s ca 4 månader efter
ikraftträdandet. Luften gick ur lagstiftningen men det fanns ingen stress inom dåvarande
regering att återkomma till riksdagen.
Efter valet i september- 94 rådde en anda av återställande. Snabbt togs en proposition fram för
att stänga den fria etableringen för allmänläkare och sjukgymnaster. Samtidigt - under Ingela
Thaléns ledning- inleddes ett arbete för att avveckla lagen om husläkare. Uppdraget var att
avveckla lagen men behålla grunderna. Angående etableringsrätten gjorde jag bl a en

3. Bengt Ardenvik
översättning av det danska systemet för etablering som dock inte klarade svensk rättspraxis
och Lagen om offentlig upphandling.
Det var mycket nära att den nationella taxan för allmänmedicin och sjukgymnastik
avvecklades. Läkarförbundets motstånd och misstro mot Landstingens välvilja att ge skäliga
jämförbara avtal avgjorde - att så inte skedde.
Inom socialdepartementetfick vi pröva en ny modell för att ta fram en
proposition till riksdagen.
Vi samlade ett 10-tal kända och betrodda allmänläkare till en arbetsgrupp för att forma
framtidens primärvård. Detta arbetssätt var inte populärt på dåtidens Landstingsförbund.
En av dessa var SFAM;s nuvarande kassör Anders Nilsson. I gruppen diskuterade vi fram
uppdraget (utan avgränsning), primärvården som en vårdnivå och dess roll i
sjukvårdssystemet, rätten att välja en fast läkarkontakt med specialistkompetens i
allmänmedicin, patientcentrerad vård, uppdraget kring det förebyggande arbetet m m.
Propositionen togs emot av Ingela Thalén som enligt uppgift tyckte att den var så bra - att hon
gärna hade den under huvudkudden. (Regeringens proposition 1994/95:195 Primärvård,
privata vårdgivare m m )
En både bra och dålig del är att nästan alla uttalade mål finns än idag;
- Ökat patientinflytande, patientcentrerad vård.
- Primärvården blev en vårdnivå med ett uttalat uppdrag inom det hälsofrämjande- och
sjukdomsförebyggande arbetet.
- Välutvecklad primärvård som bas i hälso- och sjukvårdssystemet och framtida
möjligheter att bedriva merparten av sjukvården utanför sjukhusen.
- Integreringen av den privata vården inkl samverkan.
- Reglering av privata vårdgivares verksamhet företrädesvis genom vårdavtal.
Det fanns en viss splittring inom socialdemokratin i husläkarfrågan men i huvudsak var
kritiken - den fria etableringsrätten. Propositionen behandlades av riksdagen i dec 1994 och
Lagen om husläkare avvecklades med en rösts övervikt. Jag närvarade vid omröstningen i
riksdagen och kunde sedan i nyheterna på kvällen se ens-ledamot beklaga sig för att ha
röstat fel.
Min känsla har alltid varit att riksdagen överlag varit mer positiv till primärvården jämfört
med många landsting.
ST i allmänmedicin
I mitten på 80-talet togs den statliga styrningen av utbildningsblocken bort.
1994 visade en sammanställning inom Soc. dept. att det fanns 64 block i allmänmedicin för
hela landet. Den allmänna besparingsivern kunde vara en orsak men inom landstingen även
ett generellt lågt intresse för att föra fram allmänmedicinen. Ofta ett nio mot en förhållande
när olika specialiteter skulle prata för sin specialitets efterlevnad.
En förändring av detta skulle tyvärr låta vänta på sig.
Läkarutbildningen.
Under 1994 fanns behov av ställningstagande kring antalet utbildningsplatser för läkare.
Ganska kraftiga besparingar rådde inom sjukvården men samtliga remissinstanser uttalade
behov av ett ökat antal utbildningsplatser. I diskussionerna lämnade Läkarförbundet en lista
på ca 700 arbetslösa läkare. Vid granskning kunde det dock konstateras att de för flertalet -
fanns skäl för den uppkomna situationen. Trots detta valde den dåvarande regeringen att gå

4. Bengt Ardenvik
Läkarförbundets väg och minska antalet platser på läkarutbildningen. Detta har sedan lett till
en bristsituation som tillsammans med få ST-block haft avgörande betydelse för att
primärvården inte -fullt ut- kunnat bli den tilltänkta basen inom svensk hälso- och
sjukvård.
Angående privatiseringarna så träffade jag under 1994 konkurrensverket ett flera gånger. En
del var att introducera deras medarbetare genom besök hos bl a DLF;s fd ordf. Christina
Fabian på VC Heby (offentlig vårdcentral) och välkände Jonas Sjögreen i Västerås (privat
vårdcentral). Landstinget Västmanland var i fokus - då de hade en hög andel privata
vårdgivare i primärvården.
Under 90-talet gjordes troligen de största ekonomiska vinsterna för både enskilda läkare som
valde att starta eget inom ramen för den fria etableringen och de större vårdföretagen. Det var
relativt enkelt att ”ta över” en vårdcentral till självkostnadspris inkl ”kundförteckningen”.
Under hösten 1994 kallades jag till ett möte med sjukvårdsdirektörerna i Stockholm under Kaj
Essingers ledning. Den stora frågan och önskan var då kring remisskrav som kanske kunde
lösa Stockholms uppkomna problem kring fritt vårdsökande och ökande konsumtion. Frågan
om remisskrav kom att bli en viktig fråga för den då nystartade tidningen Dagens Medicin, då
det visade sig vara oklara och otydliga regelverk inom landstingen.
Tiden efter lagen om husläkare 1995.
Efter husläkarlagens avskaffande fanns en oro för primärvården från Socialdepartementets
sida.
Efter tiden på socialdepartementet anställdes jag på Spri med fokus på primärvården. En del i
detta var att belysa vad som egentligen görs i primärvården - för att stärka primärvårdens
ställning. Primärvården uppfattades vid den tiden som otydlig kring vad som egentligen
gjordes i primärvården och vilka resultat som det ledde till. Ett arbete kring
verksamhetsuppföljning i primärvården gjordes inom Spri inkl en skrift om detta. Parallellt
anordnade Spri även tre regionala konferenser (Luleå, Halmstad och Stockholm) i syfte att
föra fram primärvårdsfrågorna.
På Spri 1995 kom jag för första gången i kontakt med Johns Hopkins och Barbara Starfield.
Hennes tankar om samsjuklighet och ett system för detta (ACG). Jag blev intresserad av detta
och har följt och deltagit i dess resa sedan 1995. För första gången fanns ett verktyg för att
kunna påvisa samsjuklighet - där primärvårdens roll tveklöst betyder mest. Initialt var behovet
av ett verktyg för verksamhetsbeskrivning - det viktigaste! I konstruktionen av Hälsoval
Skåne fanns ett tydligt politiskt behov av en mer rättvis fördelning av ekonomin. Jag förde
fram ACG som en möjlig väg för ersättning. Ett problem var förhållandevis låg
diagnossättning. Men vi tänkte att om vi sätter pengar på det - så löser det sig snabbt. Efter
kontakt med ett antal personer inom ACG-området - så togs systemet in som en stor del av
ersättningssystemet i Skåne - med tanken att de mest sjuka skulle få de mesta resurserna och
en jämlik vård utifrån behov. Samtidigt erhölls en mycket bra verksamhetsbeskrivning av
primärvården.
En annan fråga var om inte Lagen om offentlig upphandling skulle tillämpas inom
sjukvården. Denna fråga bar jag med mig till en anställning inom Spri där jag sedan förde
frågan till NoU (Nämnden för Offentlig Upphandling). Detta var inte populärt inom
dåvarande Landstingsförbundet.

5. Bengt Ardenvik
1995 utsåg regeringen Samverkansdelegationen för att överbrygga meningsskiljaktigheter
mellan privata och offentliga utförare av sjukvård. Delegationens tydligaste konklusioner var
att LoU - måste tillämpas inom sjukvården och att den nationella taxan borde avskaffas.
Under slutet av 1990-taletkom rapporter från riksdagens revisorer om ett
bekymmersamt läge i den svenska primärvården. Detta blev grunden till överenskommelsen
om ”Kanonpengarna” - 10 miljarder från försvaret till primärvården. Tyvärr kunde det
senare konstateras att dåvarande ministern Lars Engqvist - inte lyckades med den statliga
styrningen av denna satsning.
Vad kan man då lära av detta - kanske att;
 merparten av Sverige finns utanför Stockholms tullar
 vikten av timing och förståelse för att rätt förslag - vid fel tidpunkt - kan åstadkomma
skada för det önskade.
 parter med särintressen kan skada det önskvärda (dimensioneringen av
läkarutbildningen, nationella taxan inom primärvården etc) om dessa intressen sätts
före fakta och remissinstanser.
 fri etablering inom den specialiserade sjukvården är mycket svårt att hantera.
 fri etablering inom primärvården har fördelar som bl a ökad valfrihet och stimulans
mellan aktörerna - men erfarenheten visar att det främst sker i områden där det redan
finns stort vårdutbud. Det finns också nackdelar kring den politiska planeringen av
utbudet som egentligen kan leda till att offentliga vårdcentraler måste flyttas för att
kunna ge ett jämlikt vårdutbud.
Det är nu nästan exakt 20 år sedan lagen om husläkare avvecklades och just nu planeras
för en avveckling av det obligatoriska vårdvalet i primärvården.
”Om man ska komma framåt i livet så måste man gå i cirkel // KomVux”…..
//
Bengt Ardenvik
Sjuksköterska, hälso- och sjukvårdsadministrativ utb., chefs- och ledaruppdrag.
Lång erfarenhet av primärvårdsutvecklingen nationellt och internationellt. I projektledningen
för Hälsoval Skåne. Programansvarig för ett flertal förbättringsprogram som t ex Bra
Mottagning. Nyligen i projektledningen för ett EU/Interreg. projekt om primärvården Region
Skåne och Region Själland. Region Skånes koncernråd för Framtidens sjukvård 2030.
Medförfattare i boken - Omvårdnad i primärvården – Studentlitteratur 2013. Avsnitten
Primärvårdens ansvar och uppgifter samt Primärvården i framtiden.
F n hälso- och sjukvårdsstrateg Region Skåne SUS div 5.
SKL projekt; tillgänglighet i primärvården 2016.