1. Skånes universitetssjukvård
Division 5
Bengt Ardenvik
Hälso- och sjukvårdsstrateg
040-33 21 29
bengt.ardenvik@skane.se
Datum 2015-11-11
Tillgänglighet i primärvården – tankar och underlag för
förbättringsarbete.
Målgrupp; chefer och medarbetare i primärvården SUS och andra intresserade av tillgänglighet i
primärvården. Beslut i divisionens ledningsgrupp 2015-11-11 att ställa sig bakom underlaget.
Grundläggande mekanismer
Tillgänglighet betyder – ”som går att nå”
God tillgänglighet ger trygghet för befolkningen och kan även minska efterfrågan till en del – om
medborgaren vet att sjukvården kan nås när den behövs.
En förutsättning för att lyckas åstadkomma bättre tillgänglighet – liksom för att lyckas med andra
förbättringsåtgärder – är att det dagliga arbetet och de uppdrag och mekanismer som styr
verksamheten är genuint patient- och medborgarorienterade. Det handlar i hög grad om att ta
patienterna och befolkningen som utgångspunkt för hur arbetet skall läggas upp.
Myter, missuppfattningar och tolkningar av centrala styrdokument och redovisningar kan bidra till
att skapa en mental otillgänglighet som i praktiken legitimerar ett avvisande förhållningssätt och
därmed bristande tillgänglighet till vården. Exempel: feltolkningar av vårdgarantin kontra
prioriteringsordningen, är patienten listad på enheten eller inte, ”folk söker vård i onödan”.
Det är av stor betydelse att ett patientfokuserat tänkande och ett tydligt uppdrag att skapa god
tillgänglighet för befolkningen går som en röd tråd genom hela organisationen – från den högsta
politiska nivån till den lokala verksamhetsledningen och de team och individer som har den direkta
kontakten med patienterna. Ansvaret för god tillgänglighet omfattar all personal på vårdenheterna.
Ett ledningsarbete som systematiskt utgår från mätbara resultat får bättre uppslutning. Beslut blir
därmed lättare att kommunicera och verkställa än de beslut som fattas på svagare grunder. För
organisationer som präglas av starka medicinska professioner handlar det också om att skapa
legitimitet för ledningens ambitioner och beslut.
Primärvårdens särart är kontinuitet, tillgänglighet, prioriteringar och förtroendekunskap –
patientkännedom. Dessutom ingår ”patient empowerment” i de flesta kontakterna – stärkande av
patienternas egen förmåga att hantera olika symtom och besvär. Besöken i primärvården är antingen
oplanerade eller planerade. Akutbegreppet kan missuppfattas. En tredjedel av sökande till
vårdcentralerna söker för psykisk ohälsa.
För ett välfungerande sjukvårdssystem (ransonering/prioritering) behövs en stark primärvård som
kan möta behoven hos de patienter som inte behöver sjukhusens eller annan specialistvårds
särskilda resurser. För en välfungerande primärvård behövs god tillgänglighet till annan
specialistsjukvård (inklusive direkttelefoni) när primärvården anser att patienten behöver detta.
Postadress: 214 26 Malmö
Besöksadress i Malmö: Claesgatan 7 plan 4
Telefon (växel): Malmö: 040-33 10 00
Internet: www.skane.se/sus
Organisationsnummer: 23 21 00-0255
1

2. Tillgänglighet på olika sätt
• Kommunikationer – bil, lokaltrafik, skyltning, information, 1177, webbsida.
• Handikappanpassning och anpassning för att ta emot patienter med psykisk ohälsa/sjukdom.
• Telefontillgänglighet, inklusive att kunna bli uppringd inom viss tid.
• Tillgänglighet till lämpligaste kompetens (till exempel fysioterapeut och psykolog för
oplanerade besök) inklusive helger.
• Tillgänglighet för besök oplanerat och planerat (inklusive årskontroller).
• Tillgänglighet för den kommunala sjukvården.
• Tillgänglighet för SVPL-kontroll av ev. ärenden tre gånger dagligen.
• Tillgänglighet för öppenvårdspatienter som överförs till primärvården och där uppföljning
önskas inom en till två veckor.
• Tillgänglighet för patienter som inte kan komma till vårdcentralen, hembesök läkare.
• Språklig tillgänglighet (tolkar, vårdgivares språkkunskaper)
• Tillgänglighet över veckans alla dagar, öppettider, samlad verksamhet kvällar och helger.
• Svar på 1177 Vårdguidens e-tjänster inom två dagar.
• Tillgänglighet för olika typer av intyg, ordinationer av hjälpmedel och läkemedel, samtal med
försäkringskassan, apotek med flera.
• Tillgänglighet för elever och utbildningsläkare för handledning.
• Tillgänglighet för representation i olika arbetsgrupper, vårdprocesser, forum för samverkan.
Regelverk
• Medicinsk bedömning inom 24 timmar (Skånes ackrediteringsvillkor).
• Målrelaterad ersättning/vite för god/dålig telefontillgänglighet
• Tillgänglighet med planerat hembesök för den kommunala sjukvården inom 5 dagar.
• Tillgänglighet för kommunal sjuksköterska samma dag.
• Vårdtagare med behov av samordning av vårdinsatser ska erbjudas SIP inom fem arbetsdagar.
• Svar på 1177 e-tjänster inom 2 dagar.
• Beslutade remisser ska nå mottagaren inom 3 dagar.
Vårdgarantin anger tillgänglighet för bedömning samma dag (0:an) och tid för planerat läkarbesök
inom sju vardagar när vårdgivare och patient är överens om att detta behövs.
2

3. Prioriteringar
Arbetssätt och verktyg
• Telias Callguide. Köfunktion med möjlighet att bli uppringd och ändå behålla sin plats i kön.
Menyval (ej standardiserade) med rådgivning och tidbokning, distriktssjuksköterska,
fysioterapeut, övrigt.
• Sjuksköterskan i telefon bör ha möjlighet till direktbokning till fysioterapeut, psykolog,
telefontid läkare och läkarbesök.
• Drop-in viss tid av dagen för distriktssköterska – sjuksköterskebaserad infektionsmottagning.
• Drop- in läkare viss tid.
• Drop- in teamtriagering (sjuksköterska, läkare och ev. fysioterapeut, medicinsk sekreterare)
• Samlad kvälls- och helgmottagning; Patienten ringer sin vårdcentral, blir kopplad till
sjukskötersketriagering och får vid behov tid för sjuksköterskebesök. Efter behov därefter
läkarbesök.
• Planerade besök till särskilda sjuksköterskemottagningar och fysioterapeutmottagningar,
inklusive gruppbesök (diabetes, hjärtsvikt, KOL/astma, artrosskola etc.)
• Planerade besök till undersköterska/dietist m.fl. – förebyggande alkohol, rökning, vikt.
• Planerade läkarbesök (olika tidsmoduler beroende på sjukdom, första besök eller kontroll)
• Telefontid läkare. Framförallt för kända patienter.
• Hembesök, planerade och oplanerade – inklusive till kommunala boenden av läkare,
sjuksköterskor (för kontinuiteten om patienten tillfälligt inte kan komma till vårdcentralen),
arbetsterapeuter för hjälpmedel, bedömning av kognitiv förmåga med mera.
Mätningar
• Teknisk mätning (Telia), redovisas i primärvårdens QlikView-uppföljning. Jämförelser,
variationer med mera kan följas upp.
• Teknisk mätning: Call Guide Report med individ-data på svarande, till exempel samtalstid,
BBIC för beräkning av bemanningsbehov.
• Nationell väntetidsmätning årligen i mars och oktober. Består av:
̶ 1: grunddata om enheten,
̶ 2: telefontillgänglighet (den tekniska ovan),
̶ 3: väntetid till läkarbesök (manuell mätning 14 dagar.)
Prio. Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför:
PRIO 1
1. omedelbart livshot
2. risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, invaliditet och outhärdlig situation
3. risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet
PRIO 2
4. risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå
5. risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet
6. risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet
PRIO 3
7. sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet
8. möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet
9. risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta
PRIO 4
10. ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet
3

4. • Uppringningsmätning: Företag ringer upp varje vårdcentral dagligen och mäter tid att få en
bedömning av legitimerad personal. Underlag för målrelaterad ersättning/vite. För BVC gäller
uppringning en gång per vecka.
• Nationell patientenkät årligen i september.
• Vårdbarometern (uppringda patienter)
• Tredje tillgängliga tid mäts ofta i samband med utvecklingsarbete, tar 5 minuter/vecka.
• En enkel manuell mätning under cirka 14 dagar ger en bra bild av tillgängligheten och sker ofta
i förbättringsarbete.
Kommentar: Den nationella väntetidsmätningen är omtvistad och ett arbete pågår för förändring.
Bland annat anger ett antal landsting endast unika samtal, det vill säga inte de som ringer flera
gånger – vilket ger bättre statistik. Många landsting och privata vårdgivare använder systemet
Tele-Q som ger en annan bild av tillgängligheten.
Underlaget för väntetid till läkarbesök är ofta bristfälligt och bygger på manuell registrering. Antal
registrerade och följsamheten till instruktionerna varierar.
4

5. Tillgänglighet till vårdcentralerna i division 5.
BILAGA
Rekommendationer
Telefontillgängligheten
För primärvården är god tillgänglighet för bedömning och prioritering den viktigaste funktionen.
Hög telefontillgänglighet är ett smidigt sätt att uppnå detta. Ett annat är drop-in mottagning till olika
kompetenser. En upplevd god tillgänglighet ger mindre efterfrågan på vård och nöjdare och
tryggare patienter.
Tillgängligheten är alla medarbetares ansvar och orden ”tiderna är slut” kan inte användas.
För patienterna är det viktigt att vårdbehov som uppkommer dagtid tas omhand på den vårdcentral
där invånaren är listad. Hänvisning till kvälls- och helgmottagningen leder till sämre kontinuitet för
patienten och ofta merarbete för systemet då många besök ändå leder till behov av uppföljande
besök till den vårdcentral där invånaren är listad.
• En bra tumregel för bemanningen första timmarna i telefonen är 1 sjuksköterska per 2000
listade patienter.
• Mycket viktigt att logga in och vara i aktivt läge i CallGuide ett par minuter innan telefonen
öppnar. Om man lyckas ta den första anstormningen blir resten av dagen mycket lättare.
• Begränsa samtalslängden. Ring upp patienten senare under dagen, istället för att uppmana
patienten att återkomma.
• Styr direkt samtalen till rätt kompetens genom att erbjuda olika menyval. En enkel mätning med
pinnstatistik på vilka typer av samtal som kommer in – och därpå följande analys – kan ge en
fingervisning om lämpliga menyval. Man kan också se vilka samtal som skulle kunna hanteras
via ökad användning av 1177 Vårdguidens e-tjänster.
• Personal i telefonen får bara störas i absoluta nödfall; Ett bra arbetssätt med telefonin är något
som involverar all personal, inte bara de som direkt hanterar samtalen.
• Se över den fysiska arbetsmiljön i telefonrummen.
• Använd befintlig statistik för analys av vad som man gjorde rätt dagar med bra tillgänglighet,
och vad som gick fel dagar med lägre tillgänglighet.
• Använd befintlig statistik för analys av variationen i antal samtal över vecka och säsong, för att
optimera bemanning.
• Informera på hemsida om vilka menyval som finns, att man kan välja att bli uppringd etc.
Använd också hemsidan till att informera om influensavaccination.
• Utbilda i samtalsteknik för att hålla samtalen så korta som möjligt, med bibehållen kvalitet.
• Informera den listade befolkningen HUR de bäst kommer i kontakt med enheten.
För fler rekommendationer, se dokumentet ”Vägledning för att uppnå hög telefontillgänglighet” och
divisionens telefonisidor på VGI.
5

6. Tillgängligheten till fysisk bedömning
Oplanerade besök
• Använd allas kompetens (fysioterapeut, psykolog/kurator, distriktssjuksköterska, läkare) för
oplanerade patienter.
• Medicinsk sekreterare i flödet kan optimera flödet/läkartiden.
• Vid svårighet att bedöma per telefon bör samma sjuksköterska som svarade kunna träffa
patienten för bedömning.
• Optimera flödet för läkarna via tillgängliga undersökningsrum och ev. förhandsbedömning,
öppen journal via annan kompetens.
• Sjuksköterskebaserad mottagning med läkarstöd (efter utbildning och lokala riktlinjer).
• Ha regelbundna möten mellan sjuksköterskor i telefon och läkarna för att diskutera ev.
problem och förbättringar i flödet – utifrån ett patientperspektiv.
• Daglig ”akutläkare” tillgänglig som stöd för sjuksköterskorna i telefon och sjuksköterska
oplanerad mottagning, fysioterapeut och psykolog/kurator.
• Ev. skriftlig egen bedömning av besvären inför oplanerade besök.
Planerade besök
• Rekommenderade rutiner
o för ”halvakuta” patienter.
o för receptförnyelser och förlängning av sjukskrivningar.
o reservplan vid personals oplanerade frånvaro – inklusive eventuell samverkan med
andra vårdcentraler.
o listning per läkare och sträva efter bästa möjliga kontinuitet – samtliga medarbetare.
• Gruppbesök för flertalet kroniker rekommenderas av Socialstyrelsen och bör utvecklas mer.
• Besök i grupp eller individuellt vid psykisk ohälsa (kurator/psykolog – läkarstöd)
• Utveckla de särskilda sjuksköterskemottagningarna, fysioterapeutmottagningar,
kurator/psykolog – gärna tvärprofessionellt. Kompetensutveckling.
• Differentiera tidsmodulerna per besök utifrån åkomma och nybesök, respektive återbesök.
Verksamhetsplanering
• Schemaläggning; Lagt aktuellt schema ligger, avsteg/ledigheter beslutas endast av
verksamhetschef.
• Analysera den administrativa tiden som bör avvägas mot antal ACG-tunga patienter och när
diktering sker efter besök.
• Ha kontroll på efterfrågan och variationerna i denna. Schemalägg utifrån detta.
• Lägg övriga uppdrag på tid med mindre oplanerad efterfrågan.
• Mät och analysera avbokningar/uteblivna besök av patienterna. Pröva olika åtgärder.
• Godkännande av tjänstledighet utan lagstöd medför mindre kapacitet;
Exempel: 20% tjänstledighet medför cirka 33% mindre kapacitet patienttid.
• Patienttiden på vårdcentralen ska prioriteras. Andra uppdrag ska avvägas mot uppfyllandet av
grunduppdraget.
• Alla möten ska ha ett tydligt syfte och mål.
Vad händer framöver?
• Webb-bokning ska införas successivt i närtid – tekniken finns.
• Videobesök kommer att bli möjligt i närtid.
• Komplement med behandlande e-tjänst för enklare besvär blir möjligt i närtid
(www.mindoktor.se), (www.kryh.se)
• Nya diagnostiska hjälpmedel för patienterna är klara i närtid. Resultat hanteras via webben.
(Waranbehandling, KOL, melanom, HbA1C, videobesök hemsjukvård m.fl.)
• Nytt samlat journalsystem – möjlighet till SMS-påminnelser.
6