Dokumen tersebut berisi pengkajian keperawatan pasien ICU yang mencakup penilaian terhadap fungsi udara, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, eliminasi, dan status gizi pasien. Pengkajian ini digunakan untuk memantau kondisi pasien dan merencanakan tindakan keperawatan.

1. Riwayat keperawatan:
Alasan dirawat di ICU:
Pengkajian
AIRWAY
Penggunaan alat
o ETT : Ukuran _____
o Trakeostomi : Ukuran _____
o OPA : Ukuran _____
o NPA : Ukuran _____
o Lainnya :
Kepatenan jalan napas
Sekret: ¢Ada / ¢Tidak
Karakteristk sekret :
Jumlah:
Selang ETT
Kebocoran : ¢Ya / ¢Tidak
Terlipat: ¢Ya / ¢Tidak
BREATHING
Ventilator: ¢Ya / ¢Tidak
Mode Ventilator
o Kontrol : ¢Pressure control (Pc) ____mmHg
¢Volume control _____cc
RR ____x/menit
o SIMV : Pressure support (Ps) ____mmHg
RR ____x/menit
Back-up apnea ______________
__________________________
__________________________
o Lainnya:
PEEP/CPAP : _____ Tidal Volume : _____cc
FiO2: _____% I:E Ratio _____ SaO2 ______
RR ____x/menit
Terapi oksigen
o Nasal kanul ____liter/menit; FiO2 ____%
o Face mask _____liter/menit; FiO2 ____%
o RM _____liter/menit; FiO2 _____%
o NRM _____liter/menit; FiO2 _____%
Sianosis ¢Ya / ¢Tidak
Perifer: ¢Ekstremitas ¢Telinga ¢Hidung
Sentral: ¢Lidah ¢Bibir
RR ____x/menit;
Kedalaman : ¢ Normal ¢ Dangkal ¢ Dalam
Suara napas: Ka _______ Ki _______
Taktil fremitus: Ka _____ Ki ________
Hasil rontgen thoraks :
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:
AGD (Tgl ______) Lainnya (tuliskan)
pH ___
pCO2 ___
pO2 ___
HCO3 ___
BE ___
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KRITIS
Inisial pasien : Dx Medis:
No. MR : Tanggal :
Jenis Kelamin : Alamat :
Umur :
Berat Badan :
Hari rawat ke :
Nama Mahasiswa/NPM :
PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN GAWATDARURAT
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
!

2. CIRCULATION
Auskultasi
S1: ¢Normal ¢Tidak
S2: ¢Normal ¢Tidak
Gallop : ¢Ada ¢Tidak
Murmur : ¢Ada ¢Tidak
Tekanan darah : ________mmHg
MAP : _______mmHg
Frekuensi jantung : ______x/menit
Distensi vena jugularis : ¢Ya / ¢ Tidak
CVP : _____ cmH2O
Pulsasi Nadi
Ulnaris :
¢ Tidak teraba ¢ Lemah ¢ Kuat
Dorsalis pedis :
¢ Tidak teraba ¢ Lemah ¢ Kuat
Pengisian kapiler : ¢ < 2 detik ¢ > 2 detik
Edema
Ekstremitas atas : Ka _____ Ki _____
Ekstremitas bawah : Ka _____ Ki _____
Lainnya : ____________
Hasil EKG:
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:
Enzim Jantung (Tgl _____) Lainnya (tuliskan)
CK _____
CK-MB _____
Trop-T ______
DISABILITY
Kesadaran
o Compos Mentis
o Mengantuk
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes ___ Motorik ____ Verbal ___
Total GCS ___
Pupil
Ukuran: Kiri____mm / Kanan ____mm
Reflek cahaya: ¢Positif / ¢Negatif
Motorik/Sensorik
Ka Ki
Pengkajian nyeri
o Verbal
P:
Q:
R:
S:
T:
Pengkajian Risiko Jatuh
Skala : ¢Morse ¢Lainnya _________
Skor : ______
Penjelasan kualitatif skor :
o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Skala : ¢Braden ¢Lainnya _________
Skor :
Penjelasan kualitatif skor :
Indikator Skor Deskripsi Ket
Ekspresi
wajah
0 Tidak ada tegang otot/rileks
Target
0 – 1
Skor
pasien:
______
1 Tegang, dahi berkerut
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan
tubuh
0 Tidak ada gerakan/posisi normal
1 Lokalisasi nyeri
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/
Ekstubasi
0 Toleransi terhadap ventilator/
Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif

3. Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
¢Ya / ¢Tidak
Target Skor RASS :
0 sampai -3
Skor RASS pasien:
_______
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
ELIMINATION
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya)
Infus : _____cc Urine : _______cc
Oral/NGT : _____cc IWL : ________cc
Med. Drip : _____cc Drain : _______cc
Balance cairan : ________cc
Kebutuhan cairan aktual:
Kateter urin
Terpasang : ¢Ya / ¢Tidak
Jenis : ¢Folley ¢Kondom ¢Suprapubic
Karakteristik urin
Warna :
Pola BAK (deskripsikan)
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:
Elektrolit Tgl (_____) Lainnya (tuliskan)
Na+ ______ Crea ______
K+ _______ Ureum _____
Cl- _______
Ca
2+
______
Fosfat ____
Mg
2+
______
BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi):
Pola BAB (deskipsikan):
Bising usus : _______ x/menit
Asites : ¢Ya / ¢Tidak
Lingkar abdomen : ______cm
Hemoroid : ¢Ya / ¢Tidak
Stoma : ¢Ya / ¢Tidak Tipe/Lokasi : _______
Nyeri tekan
abdomen/
teraba
masa (+/-)
Ka Ki
Status
Nutrisi
Berat badan : ________ Kg
Tinggi Badan : _______ Kg
IMT: _______________ Kg/m
2
Konjungtiva anemis : ¢Ya / ¢Tidak
Kebutuhan nutrisi aktual:
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:
Tgl ( ______) Lainnya (tuliskan)
Alb _______
PT _______
Hb _______
GDS _____

4. LEMBAR PEMANTAUAN ICU
Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | |HEMODINAMIK
250
Temp
X
(Biru)
200
MAP
•
(Hijau)
150
BP
•
(Hitam)
100
HR
•
(Merah)
50
Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
PERNA-
PASAN
Mode Ventilator
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
HASILAGD
Waktu
pH
pCO2
pO2
HCO3
-
SaO2
BE
NEURO
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
tangan
GCS
V
E M
CAIRANMASUK
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)
Jalur 2
Jalur 3
Jalur 4
TPN (nama)
(jumlah ml)
Total
35
36
37
38
39
40

5. Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
KELUAR NGT
Urine
BAB
Drain
Total
LAINNYA
Cairan masuk ….………………cc
Cairan keluar ………………….cc
IWL ………………….cc
Balance/shift ………………….cc
Perawatan umum rutin:
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain

6. DAFTAR PUSTAKA
Balas. M.C, et. Al. 2012. Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “ABCDE Bundle” into practice.
Critical Care Nurse, 32(2), 35-48.
Chulay, M & Burns, S.M. 2010. AACN Essentials of Critical Care Nursing: Pocket Handbook. USA:
Mc-Graw Hill Company.
ICU Sedation Guiedelines of Care. 2009. Diunduh pada 3 Januari 2015 pada
http://www.calhospital.org/sites/main/files/file-
attachments/icu_sedation_order_set_final_18feb2010.pdf
Plambeck, A. 2009. Adult Ventilation Management. USA: Corexcel
Stites, M. 2013. Observational Pain Scales in Critically Ill Adults. Critical Care Nurse. 33(3), 68-78.
Suhandoko, Pradin, E & Maskoen, T.T. 2014 Realiabilitas dan Validitas Penilaian Skala Sedasi
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsay pada Pasien Kritis dengan Ventilasi
Mekanik di ruang perawatan intensif. Jurnal Anestesi Perioperatif, 2(3), 186-93.
Wesley, E., et.al. 2003. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patient: Realiability and Validity
of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). The Journal of The American Medical
Association, 289 (22), 2983-2991.