Ceklist ini mengevaluasi program Perkesmas puskesmas dengan beberapa indikator seperti dokumen pendukung, anggaran, pencatatan, pelaksanaan manajemen, dan ketenagakerjaan. Beberapa masalah yang diidentifikasi adalah ketidaksesuaian jumlah tenaga dengan standar minimal dan masalah terkait penganggaran, namun puskesmas telah berupaya memecahkan masalah tersebut.

1. CEKLIST MONITORING EVALUASI PROGRAM PERKESMAS
1. SK Koordinator Perkesmas Ada Tidak Ada
2. Struktur Ogranisasi Perkesmas Ada Tidak Ada
3. SOP Perkesmas Ada Tidak Ada
4. Buku Standar Diagnoas Keperawatan (SDKI), buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
: Ada / Tidak Ada
5. RUK dan RPK Perkesmas Tahun 2023
: ……………….
Menggunakan Anggaran
: ……………… (BOK/APBD)
Masalah yang berkaitan dengan Penganggaran : Ada / Tidak
: Jika tidak ada , pemecahan masalah yang tekah dilakukan oelh Puskesmas apa : …………….
6. Jenis Pencatatan yang dilakukan
a. Buku Register Pelayanan Individu Rawat Jalan/ Rawat Inap Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
b. Register Kohort Keluaraga Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
c. Register Kelompok Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
d. Register Kohort Kelompok Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
e. Asuhan Keperawatan Individu Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
f. Asuhan Keperawatan Keluarga Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
g. Asuhan Keperawatan Kelompok Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
h. Asuhan Keperawatan Masyarakat Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
i. Laporan PERKESMAS Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan

2. 7. PHN KIT
: Ada/Tidak Lengkap/Tidak Dimanfaatkan/Tidak
8. Pelaksanaan Manajenem PERKESMAS
a. Sosialisasi pelayanan PERKESMAS Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
b. Pertemuaan Koordinasi antar Perawat, Lintas program dan Lintas Program Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
c. Pertemuan evaluasi UKP PERKESMAS Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
d. Pertemuan evaluasi UKM PERKESMAS Dilaksanakan Tidak Dilaksanakan
9. TENAGA PELAYANAN PERAWAT KESEHATAN MASYARAKAT
NO
NAMA
PERAWAT
STANDAR
MINIMAL
KONDISI DI PUSKESMAS
JUMLAH
TENAGA
STATUS TENAGA PENDIDIKAN PELATIHAN YANG SUDAH DIIKUTI
L P PNS NON PNS SPK D3 S1 S2 PERKESMAS CMHN BTCLS DLL
1. MASALAH YANG BERKITAN DENGAN KETENAGAAN :
2. PEMECAHAN MASALAH YANG TELAH DILAKUKAN OLEH PUSKESMAS :
3. SARAN