rak prostate, penisa i testisa

1. UROGENITALNI TUMORI
prostata, penis, testis

2. RAK PROSTATE
EPIDEMIOLOGIJA
• Najčešći je zloćudni tumor u muškaraca,
čini 32% svih zloćudnih tumora, po učestalosti 2. iza raka pluća
• Incidencija raka prostate u Hrvatskoj iznosila je 83/100tis
• Pojavnost raste nakon 60godine i doseže vrhunac oko
80g
ETIOLOGIJA
• Dokazani čimbenici rizika za nastanak raka osim dobi, jesu rasa(posebice
Afroamerikanci) i utjecaj androgena
• Pozitivna porodična anamneza(rak prostate u brata/oca povećava rizik za
obolijevanje 2-3 puta) ;5-10% slučajeva karcinoma povezano s nasljednim
genetičkim čimbenicima
• Čimbenici okoliša(izloženost kadmiju i policikličkim aromatskim ugljikovodicima,
rad u drvnoj industriji..)

3. PATOHISTOLOGIJA
• Najčešće je riječ o adenokarcinomu, podrijetlom iz acinarnih stanica
prostate
• Rijeđe je to rak urotela, rabdomiosarkom ili lejomiosarkom
KLINIČKA SLIKA
• Klinička slika ovisi o stupnju proširenosti bolesti
• Kod lokalizirane bolesti se javljaju poremećaji mokrenja:učestalo
mokrenje,hitnost,oslabljeni mlaz, oklijevanje mokrenja,nokturija
• Ako se proširi na područje mokraćnog mjehura,uretre i sjemenih
mjehurića očituje se perinealnom boli,tenezmima, impotencijom,
inkontinencijom
• Koštane presadnice su najčešće sijelo hematogene diseminacije te
se prezentiraju bolovima u kostima, patološkim prijelomima,
hiperkalcemijom i paraplegijom

4. • Određivanje PSA kao metoda probira ranog
otkrivanja raka prostate (N 0-4ng/ml) , osim
apsolutne vrijednosti, uzima se i omjer
vrijednosti slobodnog i ukupnog PSA ( <18%)
• Onkološka anamneza,status, laboratorijske
pretrage (alkalna fosfataza i Ca2+), DRP te
transrektalnim UZV
• Konačna dijagnoza patohistološkom potvrdom
TRUS biopsijom
• Analizom se određuje stupanj diferencijacije
kao Gleasonov zbroj
• Za procjenu proširenosti CT,MR-
multiparametrijski te scintigrafija skeleta
DIJAGNOZA

5. • Pri svakoj biopsiji
potrebno je
odrediti Gleason
uzorak za
najzastupljeniji i
sljedeći po
zastupljenosti
histološki oblik,
njihovim
zbrajanjem dobije
se Gleasonov
zbroj(2-10)
• Dobro diferencirani
2-4,srednje 5-
6,slabo 8-10 *7
ovisno o primarnoj
zastupljenosti

6. STAGING
• Procjenu
proširenosti
najčešće
izražavamo
TNM
klasifikacijo
m

7. TERAPIJSKI POSTUPAK
• Procjena očekivanog preživljenja ključni je podatak o odluci o
modalitetu liječenja, u tu svrhu razvijeni su normogrami i prediktivni
modeli koji se temelje na stadiju,DRP, Gleasonovu zbroju i vrijednosti
PSA
• Ako je tumor LOKALIZIRAN(T1,T2)
-watchfull waiting za starije bolesnike s dobro diferenciranim i
lokaliziranim tumorom, niskim vrijednostima PSA u kojih je očekivano
trajanje života kraće od 10g, ili postoji znatan komorbiditet
-redovite kontrole PSA svako 3-6 mjeseci, DRP, a
aktivnom liječenju se pristupa ako bolest progredira

8. -radikalna prostektomija za mlađe od 70godina
-radioterapija u bolesnika koji nisu prikladni za
kirurško liječenje, bez obzira na dob ili su stariji
od 70 godina ( može i kao palijativna skrb u
bolesnika s brojim koštanim presadnicama)
Neželjene posljedice oba postupka su
inkontinencija urina i impotencija, ali znatno
rjeđe nakon radioterapije.
Nedostatci radioterapije su njezino trajanje (8-
9tj) te akutna toksičnost vezana uz mokraćni
mjehur i završno crijevo (radijacijski cistitis te
proktitis)

9. • Ako je tumor lokalno uznapredovao(T3,T4 ili N1)
-hormonska terapija LHRH agonistima ili bikalutamidom u kombinaciji
s radioterapijom
-Hormonska terapija može se primjeniti prije(neoadjuvantno),
tijekom(konkomitantno) i nakon radioth *u bolesnika N1 može
hormonska terapija sa radikalnom prostektomija
• Ako je nađen rani karcinom prostate (T1-2a, Gleason 2-6, PSA<10)
-brahiradioterapija radioaktivnim jodom ili paladijem koji se
postavljaju u tkivo prostate
• Od ostalih metoda liječenja lokaliziranog tumora primjenjuje se i
terapija protonima,stereotaksijska radioterapija, krioterapija i
HIFU(high intensity focused ultrasound)

10. • Ako je primarna metastatska bolest
-hormonsko liječenje (odgovor traje 2 godine, blokira
učinak androgena na stanice raka prostate čiji rast ovisi o
stimulaciji testosteronom)
-radi se medikamentna kastracija LHRH agonistima
(buserelin,goserelin)
-mogu se primjeniti i lijekovi s antiandrogenskim
učinkom na periferiji: steroidni (ciproteron acetat) i
nesteroidni (bikalutamid,flutamid)
• Kombinacijom se postiže potpuna androgenska blokada
• Može se primjenjivati kontinuirano ili pak intermitentno
• Neželjeni učinci su osteoporoza, povećanje tjelesne mase,
poremećaji lipida u krvi, inzulinska rezistencija

11. • Nedavne studije pokazale su da kombinacija kemoterapije
(docetaksel) i kastracije znatno poboljšavaju preživljenje, može
se kombinirati i primjena abiraterona(inihibitor sinteze
androgena u tumor, testisima, NBŽ) u kombinaciji s
kastracijom
• KASTRACIJSKI REZISTENTNI RAK PROSTATE (dolazi do
progresije bolesti unatoč kastracijskoj razini testosterona)
-abiteron/enzalutamid (3. generacija antagonista
androgenskih receptora koji 5-8x jače inihibiraju vezanje od
bikalutamida
- monoterapija docetaksel u kombinaciji s prednizonom
-kabizataksel
-kod bolesnika s izraženim simptomima koštanih presadnica
primjenjuje se Radij-223 (iv kroz 6 ciklusa svakih 28d), od
nuspojava valja spomenuti mučnina,
proljev,povraćanje,edemi..
-mitoksantron uz prednizon , stanična imunoterapija

12. • PRAĆENJE BOLESNIKA
Redovita kontrola kod urologa i onkologa,klinički pregled, DRP, PSA,
DKS, scintrigrafija pri sumnji na koštane presadnice
• Ukupno preživljenje ovisi o stadiju,a iznosi od 60-90%

13. RAK TESTISA
EPIDEMIOLOGIJA
• 1 % zloćudnih tumora u muškaraca, najčešći je zloćudni
tumor u mladih(15 do 34 godina)
• Zadnjih 40 godina učestalost povećana 2x
• 2014. u Hrvatskoj 9/100.000 (194 oboljelih)
• Češći na desnoj strani, u 1-2% oboljelih tumori su bilateralni
ETIOLOGIJA
• Kriptorhizam (↑ rizik 3-14)
• disgeneza sjemenika
• pozitivna obiteljska anamneza
• prethodna anamneza raka zametnog epitela
• Klinefelterov sindrom

14. PATOHISTOLOGIJA
• 90-95% tumori zametnog epitela
1) SEMINOMI – 35% slučajeva
2) NESEMINOMI – zreli/ nezreli teratom,
koriokarcinom, tumor žumanjčane vreće,
embrionalni karcinom, 40% slučajeva
3) MJEŠOVITI – 15%, liječe se kao
neseminomski
• Ostali: podrijetlom iz Sertolijevih i
Leydigovih st, sarkomi, limfomi, leukemije,
metastatski
UDIO
seminom embrionalni tumor
teratom miješani tumori
koriokarcinom yolk sac tumor

15. KLINIČKA SLIKA
• bezbolna oteklina
• nelagoda i osjetljivost u sjemeniku uz
oteklinu (upućuje na epididimitis ili
orhitis- antibiotici ne djeluju)
• 10% akutna testikularna bol
• 10% prvi su znakovi vezani uz
presadnice: bol a leđima (RPT LČ),
dispneja, hemoptiza (presadnice u
plućima)

16. DIJAGNOSTIKA
• klinički pregled, laboratorijske pretrage krvi, UZV testisa, RTG pluća
• prije operacije odrediti vrijednosti tumorskih biljega AFP, β-HCG,LDH- dijagnostička, terapijska i
prognostička vrijednost (prije početka, tijekom i nakon završetka liječenja)
• ↑AFP - neseminomski (EC i tumor žumanjčane vreće)
• ↑HCG i LDH - i kod seminoma
• ↑ vrijednosti tumorskih biljega -metastatska bolest
• Proširenost bolesti: CT plića, abdomena i male zdjelice, MR mozga, scintigrafija kostiju
• Stadij bolesti: TNM i tumorski biljezi AFP, β- HCG, LDH
• Nakon orhidektomije: seminomi- dobra i srednja prognostička skupina
neseminom- dobra, srednja i loša skupina
• >90% se izliječi

17. • I stadij: tumor ograničen na testis ili
povišeni tumorski bijezi bez
morfološkog dokaza rezidualne
bolesti
• II stadij: proširenost na regionalne
limfne čvorove
• III stadij: udaljene metastaze

18. LIJEČENJE RAKA TESTISA
• Ingvinalna orhidektomija
• Daljnji postupak ovisi o PTH i stupnju proširenosti
• Zbog kompromitiranja plodnosti prije th pohrana sjemena
LIJEČENJE SEMINOMA
• Stadij I- orhidektomija i praćenje ili adjuvantno liječenje radioterapijom ili
monokemoterapija karboplatinom
• Stadij II- poslijeoperacijski se zrače retroperitonealni i ipsilateralni zdjelični limfni čvorovi
(stopom ukupnog preživljenja gotovo 100%), umjesto radioterapije može kemoterapija (3
ciklusa PEB ili 4 ciklusa EP protokola - cisplatina, etopozid, bleomicin)
• Stadij III ili limfni čvorovi > 5 cm - kemoterapija (PEB ili EP protokol)

19. LIJEČENJE NESEMINOMA
• ingvinalna orhidektomija
• Daljnji postupci- aktivno praćenje, tzv. nerve sparing retroperitonealna limfadenektomija,
kemoterapija
• Stadij I sa limfovaskularnom invazijom- poslijeoperacijsko liječenje kemoterapijom (vjerojatnost
recidiva gotovo 50%)
• ↑ tumorskih biljega nakon orhidektomije- kemoterapija
• U bolesnika bez dokazane metastatske bolesti, a nakon ortidektomije preporučuje se RPL ili
adjuvantna kemoterapija s 1-2 ciklusa PEB
• Stadij II i III - liječenje kemoterapijom (3 ciklusa PEB ili 4 ciklusa EP protokola)
• Radioterapija se primjenjuje u slučaju diseminacije bolesti u mozak, u kombinaciji s
kemoterapijom ili prethodnom kirurškom resekcijom presadnice

20. PRAĆENJE BOLESNIKA
• Redovite kontrole- klinički pregled, UZV kontralateralnoga ostatnog
sjemenika i abdomena, MSCT-a ili MR-a abdomena, određivanja
tumorskih biljega, KKS, DKS i biokemijskih pretraga krvi
PROGNOZA
• ovisi o stadiju bolesti
• Kod seminoma stopa izlječenja 90-98%
• Kod neseminomskih tumora stopa izlječenja iznosi 50-98%, ovisno o
stadiju bolesti te o patohistološkom tipu

21. RAK PENISA
EPIDEMIOLOGIJA
• <1% zloćudnih tumora u muškaraca, u Hrvatskoj 2014. 1.4/100.000 (29 oboljelih)
ETIOLOGIJA
• loši higijenski uvjeti, infekcije HPV i HSV2
PATOHISTOLOGIJA
• premaligne dermatološke lezije (Queyratova eritroplazija, Bowenova bolest, leukoplakija, balanitis
xerotica obliterans)
• 10% bolesnika s CIS razvit će invazivnu bolest
• Planocelularni karcinom glansa čini 98% tumora penisa
• Lezije mogu biti ulcerativne ili papilarne

22. KLINIČKA SLIKA
• fimoza, ulceracija, bol, kvržica, iscjedak iz penisa
• Širenje u površinske preponske limfne čvorove (rak
prepucija i kože penisa) te u površinske i dubinske
preponske (rak glansa i tijela penisa), zatim u ilijakalne
• Metastaziranje u pluća, jetru, trbušne limfne čvorove,
kosti, mozak
DIJAGNOSTIKA
• klinički pregled, biopsija
• Za procjenu proširenosti: RTG pluća, CT abdomena i
male zdjelice; prema potrebi CT pluća i scintigrafija
skeleta
• Stadij bolesti prema TNM klasifikaciji

23. • Stadij I- tumor ograničen na glans
ili prepucij
• Stadij II- zahvaćen čitav penis
• Stadij III- preponski limfni čvorovi
operabilni, nema metastaza
• Stadij IV- tumor proširen izvan
penisa, LČ inoperabilni, udaljene
metastaze

24. LIJEČENJE
• CIS: kirurško liječenje (cirkumcizija, potom ablacija epitela glansa do dubine 2,5 cm),
laserski zahvat, krioterapija
• Lokalizirana bolest: parcijalna penektomija s incizijom do 2cm u zdravo tkivo
• Lokalno uznapredovala bolest: totalna penektomija s perinealnom uretrostomijom;
alternativa za lezije dovoljno udaljene od uretre je vanjska radioterapija ili
brahiradioterapija (s očuvanjem penisa)
• Nakon kirurške terapije 6tj antibiotska terapija, ako su i onda povećani limfni čvorovi
indicirana je bilateralna preponska limfadenektomija
• Uznapredovala bolest: radikalni kirurški zahvat i adjuvantna radioterapija područja
primarnog tumorskog sijela te regionalne limfne drenaže
• Metastatska bolest: kemoterapija; cisplatin, 5-fluoruracil, vinkristin, metotreksat,
bleomicin

25. PRAĆENJE BOLESNIKA
• redovite kontrole kod urologa i onkologa; klinički pregled, UZ abdomena,
CT abdomena i male zdjelice, KKS, DKS, biokemijske pretrage
PROGNOZA
• 5godišnje preživljenje ovisi o stadiju
• bez širenja u preponske LČ 65-95%
• zahvaćeni preponski LČ 30-50%
• zahvaćeni ilijakalni LČ 20%
• udaljene metastaze 3%