Berkas usulan penerima sertifikasi

1,416 views

Published on

Published in: Data & Analytics
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,416
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
26
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Berkas usulan penerima sertifikasi

  1. 1. BERKAS PERMINTAAN UNTUK PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU TRIWULAN I TAHUN 2013 KUOTA TAHUN 2013 NO. PESERTA : 13200202710498 NAMA : WA ODE NURSINAH STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) NIP : 19651231 198512 2 026 NUPTK : 5563741643300423 POLA SERTIFIKASI : PLTG JENJANG SERTIFIKASI : SEKOLAH DASAR BIDANG STUDI : GURU KELAS NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 23 NAPABALANO DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MUNA PROVINSI SULAWESI TENGGARA TAHUN 2014
  2. 2. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN NAPABALANO SEKOLAH DASAR NEGERI 23 NAPABALANO Alamat : Desa Kombungo Kecamatan Lasalepa SURAT PENGANTAR Nomor : Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna Up. Kepala Bidang Pembina Tenaga Teknis di – Raha NO Uraian Jumlah Keterangan 1. Daftar usulan Peserta Penerima Tunjangan Sertifikasi Guru Tahap I Tahun 2014 Pada SD Negeri 23 Napabalano an : WA ODE NURSINAH 1 (satu) Berkas Dikirim dengan hormat untuk pemorsesan selanjutnya Raha, 12 April 2014 Kepala UPTD Pendidikan Kec. Katobu LA ODE ABDUL KAHAR, SE NIP. 19691231 199203 1 008 Tembusan : 1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sultra di Kendari; 2. Arsip.
  3. 3. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KATOBU SD NEGERI 23 NAPABALANO Alamat : Desa Kombungo Kecamatan Lasalepa SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri 23 Napabalano dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : WA ODE NURSINAH NIP : 19651231 198512 2 026 Pangkat / gol. : Pembina IV/a NUPTK : 5563741643300423 Jabatan : Guru Kelas Unit Kerja : SD Negeri 23 Napabalano Alamat : Kel. Laiworu yang bersangkutan bertugas sebagai Guru dan mendapat tugas tambahan sebagai Guru Kelas pada SD Negeri 23 Napabalano sejak tanggal 10 April 2014 sampai sekarang masih aktif melaksanakan tugasnya, sehingga tidak ada keraguan diusulkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Triwulan I Tahun 2014. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan Kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Kombungo, 12 April 2014 Kepala SD Negeri 23 Napabalano LA SAWA, A.Ma.Pd NIP. 19551231 197803 1 056
  4. 4. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KATOBU SD NEGERI 23 NAPABALANO Alamat : Desa Kombungo Kecamatan Lasalepa SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : WA ODE NURSINAH NIP : 19651231 198512 2 026 Pangkat / gol. : Pembina IV/a NUPTK : 5563741643300423 Jabatan : Guru Kelas Unit Kerja : SD Negeri 23 Napabalano Alamat : Kel. Laiworu Dengan ini menyatakan sanggup untuk mempertanggungjawabkan Dana Tunjangan profesi Triwulan I Tahun 2014 yang diberikan kepada saya, yang bersumber dari Dana Dekosentrasi APBN DIPA Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran 2014. Apabila dikemudian hari terdapat datadan dokumen saya tidak sesuai dengan persyaratan / pedoman Penerima Tunjangan Profesi Triwulan I Tahun 2014. Maka saya menyatakan sanggup dan bersedia mengembalikan dana tersebut ke kas Negara. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Kombungo, 12 April 2014 Yang membuat Pernyataan WA ODE NURSINAH NIP. 19651231 198512 2 026
  5. 5. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA KECAMATAN KABAWO SMP NEGERI 4 KABAWO Alamat : Desa Wantiworo Kecamatan Kabawo SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ROSDIANA TAATE, S.Pd NIP : 19821208 200804 2 002 NUPTK : 0540760663210043 Unit Kerja : SMP Negeri 4 Kabawo Alamat Unit Kerja : Desa Wantiworo Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi Guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Wantiworo, 11 April 2014 Yang membuat Pernyataan ROSDIANA TAATE, S.Pd NIP. 19821208 200804 2 002

×