osas psg ve osas cerrahisi

1. OSAS TANI VE
CERRAHİ TEDAVİSİ
 Dr. Müslüm AYRAL
 HARRAN KBB

2. Uyku; kişinin ses, ışık vb. uyaranlarla
uyanabileceği bir bilinçsizlik durumu olarak
tanımlanmaktadır. Ancak uyku bilinç açısından
farklı bir bilinç düzeyi, farklı bir bilinçlilik durumu
olarak da açıklanabilir. Uykunun başlatılması ve
sürdürülmesi kortikal ve subkortikal birçok beyin
bölgesinin işlevi ile gerçekleşir
Uyku; hafıza, öğrenme, organların fizyolojik
onarımı ve yenilenmesini sağlayan önemli bir
ihtiyaçtır. Bazen uyku esnasında ortaya çıkan
sorunlar sonucu, tam tersine insan sağlığı için
tehdit oluşturabilmektedir.

4. 1- Basit horlama
2- Üst solunum yolu rezistans sendromu
(UARS)
3- Santral uyku apnesi sendromu
4- Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OUAS)
5- Obezite-hipoventilasyon sendromu
6- Overlap sendromlar (Eşlik eden akciğer
hastalıklarının olması).
Uykuda Solunum
Bozuklukları şu şekilde
sınıflandırılabilir

5. Uykuda üst solunum yolu açıklığı, nefes alma
sırasında faringeal lümen içindeki hava akımına
bağlı oluşan negatif basıncın kollabe edici etkisi ile
üst solunum yolunu açık tutmaya çalışan güçlerin
dengesine bağlıdır.
Bu dengenin farinkste kollabe edici güçler lehine
bozulması ile hava yolunda daralmalar ile OUAS
oluşur

6. Bunun sonucunda kandaki oksijen miktarı azalır,
beyin bu azalmayı algılar ve uyku derinliğini
azaltarak hava yolunun tekrar açılmasını
sağlamaya çalışır. Uyku derinliğinin azalması
sonucu “Arousal” adını verdiğimiz, daha yüzeyel
uyku evresine ya da uyanıklık durumuna kısa süreli
ani geçişler oluşur ve solunum tekrar başlatılır
Bu durum bütün gece saat boyunca tekrarlayabilir.
Solunum düzensizliklerinin çeşidi, sayısı ve süresi
hastalığın türünü ve şiddetini belirler

7. O2 düzeyi < 3%
azalıyor
Inspirasyon
Ekspirasyon
Havayolu kapanıyor
Havayolu
açılıyor
Paradoksal
Paradoksal son
EKG
Airflow
Torasik
effor
Abd.
effor
SAO2
Effor

9.  Erişkin yaştaki erkeklerin %1–4’ünde, kadınların
%1-2’sinde görülmektedir.
 Sosyal ve nöropsikolojik sonuçlarının yanı sıra
kardiyovasküler sonuçlarıyla da ciddi morbidite ve
mortalite kaynağıdır.
 Obstrüktif uyku apne sendromunun arteriyel
hipertansiyon, hiperkoagülabilite, azalmış serebral
perfüzyon, ateroskleroz, kardiyak aritmi, koroner
arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, iskemik
inme, aksonal periferik nöropati ve diabetes
mellitus ile ilişkili olduğu bilinmektedir

10. En sık gözlenen bulgular:
 Şiddetli horlama,
 Gündüz uykululuk hali
 Uyku sırasında nefes duraklamasının
başkaları tarafından gözlenmesi
 Solunum güçlüğü ile uyanma
 Ağız kuruluğu ve boğaz ağrısı ile
uyanma
 Sabah olan başağrıları

11. “Apne” kelimesi Yunanca'da soluksuz kalmak
anlamına gelir. Uyku apnesi, uyku sırasında
tekrarlayan nefes durmaları ile karakterize,
hipoksemi ve uyku bölünmelerine neden olan bir
sendromdur
Obstrüktif uyku apnesi sendromu
(OUAS)

12. TANIMLAR..

14.  Hekimin hastaya soracağı 3 soru
uyku apne hastalığını tanımasına
yardımcı olur:
1. Horlama var mı?
2. Uykuda nefes kesilmesi var mı?
3. Gün içi uyuklama isteği var mı?

15.  Yakın zamana kadar OSAS tek bir
klinik tablo gibi kabul görmüş, apne ve
hipopnelerin pozisyonla, uyku evreleri
ile ilişkisi gözardı edilmiş, dolayısıyla
tedavi yaklaşımları da yetersiz
kalmıştır.
 Ancak son yıllarda farklı klinik
özelliklerinin tanınması ve özellikle
PAP tedavisindeki gelişmeler
sayesinde, OSAS’ın farklı klinik tipleri
tanımlanmış ve bu tablolara uygun

16. OBSTRÜKTİF UYKU APNE
SENDROMU (OSAS) (KLASİK
TİP)
 Tanım: Uyku sırasında tekrarlayan tam
(apne) veya parsiyel (hipopne) üst
solunum yolu obstrüksiyonu epizodları
ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda
azalma ile karakterize bir sendromdur.
Bu tanımda apne ve/veya hipopnelerin
yatış pozisyonu ve/veya uyku evreleri
ile ilişkisi yer almamaktadır .

17. Tanı kriterleri
 OSAS’da altın standart tanı yöntemi
“Polisomnografi”dir.
 Kesin OSAS tanısı koyabilmek için gerekli kriterler
Kliniği (+) olgularda AHİ>5 olması ve solunumsal
olaylara solunum çabasının eşlik etmesi
Kliniği (-) olgularda AHİ>15 olması ve solunumsal
olaylara solunum çabasının eşlik etmesi
Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya
nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile
açıklanamaması
 Kliniği (+) olgu olarak kastedilen; başta horlama,
tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali vb. OSAS
semptom ve bulgularının bulun masıdır

18. POZİSYON BAĞIMLI OSAS (POZİSYONEL
OSAS) (POZİSYON İLİŞKİLİ OSAS)
 Tanım :Obstrüktif Uyku Apne
Sendromu tanısı alan (Total AHİ>5)
bir olguda, nonsupin-AHİ’nin normal
sınırlarda olmasıdır.
 Tanı Kriterleri
Total AHİ>5
Nonsupin-AHİ<5
SupinAHİ >Nonsupin-AHİ (En az 2 kat
veya daha fazla)

19. REM BAĞIMLI OSAS (REM
İLİŞKİLİ OSAS)
 Tanım ve Tanı Kriterleri
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu tanısı
alan (Total AHİ>5) bir olguda,
NonREM-AHİ’nin normal sınırlarda
olması

20. POZİSYON VE REM BAĞIMLI
OSAS (POZİSYON VE REM
İLİŞKİLİ OSAS)
 Tanım ve Tanı Kriterleri
Pozisyon ve REM bağımlı OSAS
tablolarının bir arada bulunmasını ifade
etmektedir. Bu durumda en yüksek AHİ
değeri REM döneminde+supin
pozisyonda (REM+SupinAHİ) yatarken
görülmektedir

21. ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANSI (DİRENCİ)
SENDROMU (UPPER AİRWAY RESİSTANCE
SYNDROME-UARS)
 Tanım ve Tanı Kriterleri
Apne ve/veya hipopneye yol açmadan,
üst solunum yolunda rezistans artışı
sonucu, toraks içi başınçta belirgin
artışa yol açan ve sonunda kısa süreli,
sık tekrarlayan arousallarla sonlanan,
gündüz aşırı uyku hali ile karakterize
bir uykuda solunum bozukluğu
tablosudur.

22. KOMPLEKS UYKU APNE
SENDROMU (COMP-SAS)
 Tanım ve Tanı Kriterleri
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu tanısı
nedeniyle PAP tedavisi uygulanan bazı
olgularda, PAP tedavisi sonrası daha
önceden olmayan santral apnelerin veya
Cheyne Stokes (periyodik) solunum
paterninin meydana gelmesi veya var olan
santral apnelerin artması ile karakterize bir
klinik tablodur.
Dolayısıyla ilk tanı gecesi değil, tedavi
sonrası konulan bir tanıdır.

23. OVERLAP SENDROMU
 Tanım ve tanı kriterleri:
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu’nun
kronik obstrük tif akciğer hastalığı
(KOAH), astım, interstisyel akciğer
hastalığı ve kistik fibrozis gibi akciğer
hastalıkları ile birlikteliği için kullanılan
bir terimdir.
Ancak en sık birlikteliğin KOAH’la
görülmesi nedeniyle OVS denildiğinde
daha çok OSAS+KOAH birlikteliği

24. -Obezite: Kilo fazlalığı nedeniyle
lateral farengeal bölgede yağ
birikiminin fazla olması hava
yolunun daralmasına neden
olabilmektedir.
Boyun çevresinin, erkeklerde 43
cm, kadınlarda 38cm'den fazla
olması uyku apnesi için risklidir.
Ancak uyku apnesi zayıf kişilerde
de görülebilir.
Kilo verme ile OUAS bulguları
düzelebilmektedir
OUAS İçin Risk Faktörleri

25. Yaş: İleri yaşta üst solunum
yollarının kas tonusu azalır.
Uyku apnesi orta yaş
üzerindeki erişkinlerde
gençlere göre 2-3 kat daha
sıktır. 40-65 yaşarası erkek
hastalar OUAS için yüksek
risk grubunu oluşturur
OUAS İçin Risk Faktörleri

26. Anatomik faktörler:
Tonsil ve adenoid
hipertrofileri inspiryumda
havayolu negatif basıncını
arttırarak havayolu direncinin
artışına yol açar.Daha çok
çocuklarda görülen uyku
apnesinin nedenidir; ancak
bazen erişkinlerde de
sorumlu olabilir
OUAS İçin Risk Faktörleri

27. Boyun Çapı Erkeklerde 43
cm, kadınlarda 38 cm üzeri
boyun çevresi ölçüsü OSAS
için bir risk faktörü olarak
kabul edilir.
OUAS İçin Risk Faktörleri

28. Cinsiyet: Erkeklerin faringeal anatomik yapıları
tıkanmaların oluşmasına daha yatkındır. Uyku
apnesi erkeklerde kadınlardan iki kat sık görülür.
Ancak menopoz sonrası kadınlarda sıklık
artmaktadır, bu da hormonların etkili olabileceğini
düşündürmektedir
OUAS İçin Risk Faktörleri

29. Alkol, sakinleştirici ve uyku
ilaçlarının Kullanımı:
Bu maddeler üst solunum
yolları nöromuskuler aktivite
azalması yolu ile boğaz
kaslarının uyku sırasında
gevşemesine neden olurlar
OUAS İçin Risk Faktörleri

30. Yüksek rakım: Alışkın
olunandan daha yüksek
rakımdaki uykuda apne riski
artar.
Irk: Genç zencilerde de
OUAS daha yüksek
bulunmuştur
OUAS İçin Risk Faktörleri

31. KLİNİK TANI
RADYOLOJİK TANI
ENDOSKOPİK TANI
POLİSOMNOGRAFİ
DİĞER
TANI YÖNTEMLERİ
Sefalogram
EKG

32. Tanı
Majör Semptomlar
Horlama: Horlama şikayeti olan hastaların %35’inde
obstrüktif uyku apnesi sendromu saptanmaktadır.
Hastaların ise %70-95’inde horlama görülmektedir.
Tanıklı Apne: Hastalar kimi zaman apnelerini fark
edemeyebilir, bu durum yakındaki bir kişi
çoğunlukla eşleri tarafından fark edilebilir.
Gündüz Aşırı Uyku Hali : Uyku sırasında tekrarlayan
apneler sonucunda hastanın sık sık uykusu
bölünmekte, hasta gecenin büyük bölümünü
yüzeyel uykuda geçirmekte ve derin uykuya
dalamamaktadır. Bunların sonucunda da hasta
ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissetmektedir

33. Diğer Semptomlar
 Unutkanlık, dikkat dağınıklığı, kişilik
bozuklukları, anksiyete, depresyon,
nokturnal aritmiler, gastroözefagial
reflü, noktüri, impotans, erektil
disfonksiyon, ağız kuruluğu, gece
terlemesi, nokturnal öksürük
gözlenebilir

34. Fizik Muayene
 Fizik muayene bulguları arasında kesin tanı
koydurucu bir bulgu olmasa da ilişkili risk
faktörlerinin ve hastalıkların belirlenmesinde
yeri bulunmaktadır.
 Olguların multidisipliner yaklaşımla Kulak
Burun Boğaz, Nöroloji, Göğüs hastalıkları,
Kardiyoloji, Endokrinoloji, Psikiyatri ve Diş
hekimliği uzmanlarından oluşan bir ekiple
değerlendirilmesi gerek tanı gerekse tedavi
aşamasında önemli bir katkı sağlamaktadır.

35. Üst Hava Yolunun
Değerlendirilmesi
 Üst hava yolunun
değerlendirilmesindeki amaç patolojik
dokuların ve tıkanıklık seviyesinin
saptanması ve uygun tedavinin
planlanmasıdır. Bu amaçla endoskopi
ve Müller manevrası ile radyolojik
görüntülemeler yapılabilir.

36. Fizik Muayene
Baş&Boyun Muayene

37. Fizik Muayene
Baş&Boyun Muayene
 Dil
 Damak
 Uvula
 Tonsiller
 Nazal kavite
 Hyoid
 Mandibula

38. Modifiye Mallampati Sınıflandırması
 Sınıf 1: Uvula, tonsiller ve yumuşak damağın
tamamı görülebilmektedir.
 Sınıf 2: Uvula ve tonsillerin üst kutbu
görülebilmektedir.
 Sınıf 3: Uvula ve yumuşak damağın yalnızca bir
bölümü görülebilmektedir.
 Sınıf 4: Sadece sert damak görülmektedir,
yumuşak damak ya görülemiyor, ya da çok az bir
kısmı görülebilmektedir

40. Fizik Muayene

41. Fizik Muayene

42.  Klasik fizik muayeneyi takiben burun ucundan
subglottik seviyeye kadar tüm üst solunum yolu
mutlaka endoskopik olarak muayene
edilmelidir.Muayene hasta uyanıkken ve uyurken
yapılabilir. Uyurken yapılan muayene uyku
sırasındaki patolojik durumu daha iyi ortaya
koymakla beraber tolerasyonu zordur.
 Endoskopik muayene için öncelikle fleksbl
endoskoplar kullanılmalı Müller manevrası ile
gerçek tıkanıklık seviyesi araştırılır.
 Müller manevrası ile yapılan muayene
patolojik yeri saptama ve cerrahi
sonrası başarıyı arttırma açısından

43. Fleksible
Fiberoptik
Endoskop

45. Müller Manevrası
 Ekspirasyon sonunda hastanın burun
ve ağzı kapatılarak inspirasyon
yapmaya zorlanır.Burada kollabe olan
alan uyku sırasında da kollabe olmaya
eğilimlidir.

46. Açık havayolu pasajı
Kollaps olmuş havayolu

47.  Bu manevra özellikle uppp yapılacak
hastalarda cerrahi başarıyı tahmin
etmede önemlidir.
 Bu manevra ile dil kökü kollabsı olan
hastaya yapılacak olan Uppp esas
patolojiye yönelik olmadığından başarı
şansı da düşük olacaktır.

48. Tablo . Epworth Uykululuk Ölçeği
Epworth Uykululuk Ölçeği
Ölçek
0 Hiç uyuklamam
1 Nadiren uyuklarım
2 Bazen uyuklarım
3 Genelde uyuklarım
Okurken
Televizyon seyrederken
Toplantı, tiyatro, sinemada
Araba sürerken, trafik ışığında beklerken
Yolcu olarak arabada bir saatlik yolculukta
dinlenmek için uzandığımda
Alkolsüz öğle yemeğinden sonra
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
Epworth skoru <10 = Normal

49. TANISAL TESTLER
Polisomnografi

50. PSG
 Polisomnografi (PSG), 1980’ler den beri, uyku ile
ilişkili hastalıkların tanısında, hastalardan elde
edilen uyku sinyallerinin, solunum çabasının, kas
hareketleri ve kardiyovasküler sinyallerin gece
boyu eş zamanlı bir şekilde incelenmesi olarak
önerilen standart yöntemdir.
 Uyanıklık-uyku evreleri ve uykudan kısa süreli
uyanmalar (arousal), EEG (beynin elektriksel dalga
aktivitesi), EOG (göz hareketleri) ve EMG (kasların
elektriksel aktivitesi) kayıtları izlenerek birbirinden
ayırt edilebilir.

51.  Standart polisomnografi, esas olarak uykuda
solunum bozuklukları tanısında kullanılır, uyku
incelemesi ile beraber solunum parametreleri
(oksijen satürasyonu, solunumsal çaba ve hava
akımı ölçümü) kayıtları ve elektrokardiyografi
(EKG) kayıtlarını da içerir. Bunlara ek olarak,
horlama, arteriyel karbondioksit (PaCO2 ) ve vücut
pozisyonu kayıtları tespiti gerekebilir.

52. PSG ENDİKASYONLARI
1. Uykuda solunum bozuklukları (USB) tanısında,
PAP cihazlarının titrasyonunda, USB tedavisinin
değerlendirilmesi ve takibinde
2. Diğer solunum bozuklukları (USB semptomları
varsa)
3. Narkolepsi
4. Parasomni ve uyku ilişkili nöbet hastalıkları
5. Huzursuz bacaklar sendromu (RLS) ve periyodik
ekstremite hareket bozukluğu (PLMD)
6. İnsomnia ve depresyon
7. Diğer bozukluklar
Horlama veya OSAS nedeniyle üst hava yolu cerrahi

53. Tablo . Laboratuvarda yapılan polisomnografi ile değerlendirilen
parametreler
Değerlendirilen parametre Ölçüm şekli
Uyku ve derinliği Elektroensefalografi (EEG)
Uykunun REM ve non REM fazları Elektrookülografi (EOG)
Kardiak ritm Elektrokardiografi (EKG)
Oksijen satürasyonu Puls oksimetre
Nazal ve oral hava akımı Termistör, nazal basınç ölçer,
indüktans pletismografi
Göğüs ve karın duvarı hareketleri Elektromyografi (EMG) Çap
ölçümleri
Periodik uzuv hareketleri Anterior tibial kas EMG’si
Vücut pozisyonu Vücut pozisyon monitörü
End-tidal karbondioksit CO2 monitörü
Özefagus basıncı Özefagus basınç monitörü
Horlama sesi Mikrofon
Hastanın genel durumu Videoskopik kayıt

54. Psg de olması gereken ölçümler
Elektroensefalogram(EEG)
Sağ ve sol elektrookulogram (EOG)
Submental elektromiyogram(EMG)
Nazal ve oral hava akımı
Solunum hareketi ve eforu
Oksijen satürasyon seviyeleri
EKG
Anterior tibialis emg si
Uyku Pozisyonu
Özefagus basınç monitörizasyonu
 Standart bir psg uykunun REM ve nonREM evreleri olmalı en
az 2-4 saat ideali gece boyu olmalı, hem supin hemde lateral
evreelr olmalı,kesinlikle sedatif ilaç alınmamalıdır.

55. EEG,EOG ve EMG İle hastanın uyku evresi belrlenir.
Nazal ve oral hava akımı Solunum hareketi ve eforu
ile de apnenin tipi santral mi obstrüktif mi anlaşılır.Bu
şekilde apne ve hipopneler belirlenmiş olur sayısal
olarak veri elde edilir. Hastalığın şiddetini belirleyen
bu sayıların yanında süreleri de önemlidir. Hastanın
apne ve hipopne sayısı kadar süreler de önemlidir.
Hastanın uyku etkinliği yüzdesi ne bakılmalı en az
%80 olmalıdır(ölçülen uyku/toplam uyku)

56.  Hastanın uyku pozisyonu ve apne ve
hipopne oranlarına bakılmalı
pozisyonel ilişki araştırılmalıdır.
 Hastanın bakılan satürasyon değeri de
ciddiyeti gösteren diğer parametredir.
Desatürasyon derecesi ile mortalite ve
morbidite doğrudan ilşkilidir. Hastanın
ortalama satürasyonu ve en düşük
satürasyonu önemlidir.

57. OSAS İçin Karakteristik PSG
Bulguları
 1. NREM1-2 (sığ uyku) evrelerinde artış, NREM3-4
(derin uyku) ve REM evrelerinde azalma gözlenir.
 2. Sıklıkla yineleyen apne (epizotların 80%i aşkın
miktarı obstrüktif tip apnelerdir), hipoapne ve
uyanmalar gözlemlenir.
 3. Klinik değer taşıyan olgularda AHİ 20‟nin
üzerindedir.
 4. Sıklıkla yineleyen oksijen desatürasyon
epizotları gözlemlenir.
 5. Paradoksal toraks ve abdomen hareketleri
tipiktir.
 6. Apne esnasında kalp hızı yavaşlayıp,
sonrasındaki dönemde hızlanır ve aritmiler

58. Obstriktif apne
 Tüm apne periyodu
boyunca solunum
çabası devam eder
ya da artar

59. Santral apne  Tüm apne periyodu
boyunca solunum
çabası yoktur

60. Mikst apne
 Apne ile eş zamanlı
olarak solunum çabası
önce durur, sonra apne
sonlanmadan solunum
çabası yeniden başlar.

61.  Gece boyunca oluşan tüm apne ve
hipopneler hesaplanarak, ortalama
saat başına düşen apne hipopne oranı
hesaplanır ve buna “Apne-Hipopne
indeksi” (AHİ) denir
Apne-Hipopne İndeksi (AHİ)

62. OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU
SINIFLAMASI
AHİ <5 NORMAL
AHİ 5-15 HAFİF
AHİ 16-30 ORTA
AHİ >30 AĞIR

63. Ağır uyku apnesi olduğunda derin uykuya
dalmak zorlaşır, kişi bütün uykusunu solunum
çabası içinde geçirir ve gündüz uyuma ihtiyacı
duyar

65.  AHİ ile fizik
muayenedeki
boyun çevresi ve
VKİ korelasyonu
istatistiksel olarak
anlamlı
bulunmuştur. Buna
göre boyun çevresi
ve VKİ yüksek olan
hastalarda AHİ
anlamlı olarak
yüksek

66.  Ağır OUAS tanılı hastaların
boyun çevreleri, basit
horlama tanılı hastaların
boyun çevrelerinden
anlamlı olarak yüksek
bulundu. AHİ ile VKİ ve
boyun çevresi arasındaki
pozitif yönde korelasyon
bulundu. Ayrıca VKİ için
eşik noktası 29,3 olarak
bulundu. VKİ 29,3
üzerindeki hastalarda
minimum SpO2 anlamlı
olarak düştüğü ve OUAS
tanısı alma oranının anlamlı
olarak arttığı görüldü.
Boyun çevresi ölçülmesi ve
VKİ hesaplaması AHİ ile
korelasyonu yüksek olan ve
basit uygulanabilen fizik
muayene yöntemleridir.

67. Radyolojik Tanı Yöntemleri
 Sefalometri
Kemik ve yumuşak doku
sınrılarının
değerlendirildiği, baş ve
boynun standadize
edilmiş lateral
radyografik
görünümüdür. Anatomiye
ait anormallikler
saptanabilir

68.  Bilgisayarlı
Tomografi
Üst solunum yolu
boyutları, kesitsel
alanı komşu dokular
hakkında ayrıntılı
bilgiler sağlar

69.  Manyetik Rezonans
ÜSY’nin yumuşak
dokuları yumuşak damak
ve periepiglotik alanda
yağ birikimi hakkında
bilgi verir

70.  Floroskopi
Uyanıkken ve uykuda
ÜSY’nun dinamik
incelenmesini sağlar

71.  Endoskopik
Muayene
Havayolu değişiklikleri
ve kollaps seviyesi ve
derecesi saptanır.
Uygulanacak cerrahi
tedavi için de yol
göstericidir

77. OSAS TEDAVİSİ

78. GENEL ÖNLEMLER
 Risk faktörlerinin
azaltılması
 Eşlik eden hastalıkların
tedavisi
 Medikal tedavi
 Ağız ve burun içi aletler
 Cerrahi tedavi

79.  Obezite: OSAS’Lı hastalarda zayıflama ile
AHİ'de azalma ve uyku kalitesinde düzelme
görülür.
 Alkol,İlaçlar
 Uyku pozisyonu: Sırtüstü pozisyonda
uyumanın engellenmesiyle pozisyona bağımlı
hafif OSAS'lılarda uykudaki solunum
bozukluklarının düzeldiği görülmüştür. Ancak
PAP tedavisine üstün olmadığı kesindir. Bu
nedenle dikkatle seçilmiş bazı olgular dışında
önerilemez. Uzun süreli kompliyans kötüdür
RİSK FAKTÖRLERİNİN AZALTILMASI

80. OSAS TEDAVİSİ
 Hipotiroidizm
 Akromegali
 Diabetes mellitus
 Aşırı androjen salınımı
 ÜSY hast.
 Nörolojik hast.
 Solunum sistemi hast.
 Kardiyovasküler hast.
EŞLİK EDEN HASTALIKLARIN TEDAVİSİ

81.  Protriptilin
 Medroksiprogester
on
 Asetazolamid
 Nikotin
 Striknin
 Almitrin
 Teofilin
 Clonazepam
 Doxapram
İLAÇ TEDAVİSİ
OSAS TEDAVİSİ
YERİ YOK !

82. AĞIZ İÇİ ARAÇLAR
 Mandibulayı öne ilerleten
araçlar
 Dili önde tutan araçlar
OSAS TEDAVİSİ

83.  Ağıziçi araçlar:Mandibulayı öne alan cihazlar
(MADs); apneleri, gündüz uyku halini azaltması ve
yaşam kalitesini düzeltmesi nedeniyle hafif-orta
OSAS’lı olguların tedavisinde önerilebilir. Ancak dili
öne alan cihazlar (TRDs) önerilemez
 CPAP / BPAP: Pozitif hava yolu basıncı uyku
apnesinin seçkin tedavisidir. Pozitif hava yolu
basıncı tedavisinin etki mekanizmasına dair en çok
kabul gören teori pozitif basıncın bir tür stent gibi üst
hava yolu kollapsını engellediği ve açıklığı devam
ettirerek apneleri önlediği yönündeki görüştür.
OSAS TEDAVİSİ

84. AĞIZ İÇİ ARAÇ TEDAVİSİ
(ASDA Standarts of Practice Committee)
 Basit horlama
 Genel önlemlere yanıt vermeyen hafif
dereceli OSAS’ lılar
 CPAP tedavisini tolere edemeyen veya
kabul etmeyen orta-ağır dereceli
OSAS’ lılar
 Düzeltme cerrahisini kabul etmeyen
veya cerrahiye uygun olmayan orta-
ağır dereceli OSAS’ lılar
OSAS TEDAVİSİ

85. CPAP TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI
(Continuous Positive Airway Pressure)
(ASDA - AASM)
 Orta ve ağır dereceli OSAS’lılar
 Hafif dereceli olupta semptomları
belirgin, kardiyovasküler veya
serebrovasküler risk faktörlerinin
varlığı
OSAS TEDAVİSİ

86. BPAP TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI
BilevelPositiveAirwayPressure(İki Seviyeli
Pozitif Havayolu Basıncı
(ASDA - AASM)
 CPAP tedavisini tolere edemeyen
hastalar
 OSAS’la beraber alveoler
hipoventilasyona yol açan hastalığın
varlığında (KOAH, OHS, Restriktif
Akciğer hast.)

88. Cerrahi tedavi
 Nazal dilatörler horlamayı azaltmak, OSAS’da uykuda
solunum bozukluğunu veya uyku yapısını düzeltmek için
önerilmez (D).
 Uvulopalatofaringoplasti (UPPP); yalnızca obstrüksiyonun
orofarengeal bölge ile sınırlı olduğu seçilmiş olgularda etkili
bir cerrahi uygulamadır.
 Yumuşak damağa radyofrekans cerrahisi; yetersiz kanıt
nedeniyle yalnızca CPAP tedavisini reddeden veya ihtiyacı
olmayan hafif dereceli olgularda düşünülebilir.
 Dil köküne radyofrekans cerrahisi; yetersiz kanıt nedeniyle
önerilmez

90. OSAS TEDAVİ
ALGORİTMASI
 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu’nun ağırlığı ne
olursa olsun, tedavide ilk adım genel önlemlerin
(Kilo verme, yatış pozisyonu, alkol ve sedatiflerden
sakınma, eşlik eden hastalıkların tedavisi vb.)
uygulanmasıdır.
 İkinci adım; KBB konsültasyonu istenerek, üst
solunum yolunda obstrüksiyona neden olan
patolojilerin ve varsa cerrahi tedavi
endikasyonunun belirlenmesidir.
 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu’nda altın stardart
tedavi yöntemi de PAP tedavisidir. Esas olarak orta
ve ağır dereceli OSAS’lı olgularda (AHİ>15)
önerilmekle beraber, hafif dereceli bile olsa (AHİ:5-
15), semptomları belirgin ve/veya kardiyovasküler,

91. OSAS CERRAHİSİ
 OUAS tedavisindeki cerrahi yöntemler,
3 majör bölgeyi açmaya yöneliktir.
Bunlar; nazal, retropalatal ve
retrolingual alanlar olarak
sınıflandırılabilir. Uzun yıllardır birçok
cerrah, bu bölgeleri genişletip yeterli
hava yolu oluşturabilmek için birçok
yeni teknik geliştirmiştir. Bunların en
eskisi, üst hava yollarının bypass
edilmesi prensibine dayanan
trakeostomidir.

93. Nazal bölge
 Nazal bölgede en sık obstrüksiyona neden olan patolojiler;
septum deviasyonu, nazal polipler, adenoid ve alt konkaların
hipertrofisidir. Nazal obstrüksiyon sonucu solunum eforu artar
ve negatif inspiratuar basınç artışı ile üst solunum yollarında
kollaps meydana gelir.
 Nazal bölge cerrahileri belki de bu hastalıkta ki en yüz
güldürücü sonuçların alındığı bölgedir.
 Nazal konkaların küçültülmesi, septum cerrahileri, alar
kollapsın engellenmesi başarılı sonuçlar sağlayabilir.
 Ancak şu da bilinmelidir ki, çok az sayıda hasta izole nazal
obstrüksiyona bağlı apne gelişmektedir.
 Genelde nazal cerrahiler ya kademeli cerrahinin ilk basamağı
olarak ya da daha önce de bahsedildiği gibi CPAP’a uyum
amacıyla uygulanmaktadır.

94. OSAS CERRAHİ TEDAVİSİ
BURUN AMELİYATLARI
 Septoplasti
 Konka cerrahisi
 Nazal valv cerrahisi

95. Retropalatal Bölge
 Retropalatal cerrahi operasyonları bu bölgedeki
gevşek ve sarkmaya müsait dokuların üst hava
yolunda yaptığı tıkanıklığı açmayı hedeflemektedir
 Bu amaçla en çok yapılan cerrahi,
uvuopalatofaringoplastidir.(UPPP)
 Fujita tarafından tanımlanan bu yöntemde, uvula,
sakmış yumuşak damak ve faringeal bantlar
çıkarılırken, ön ve arka tonsil plikaları retropalatal
hava yolunu genişletmek için birbirine dikilmektedir.
Bu operasyonda iyi bir preoperatif değerlendirme
ile, %80-90’lara varan başarı şansı elde etmek
mümkün iken, retrolingual obstrüksiyonun da eşlik
ettiği hastalarda uygulandığında %5-30 arasında
başarı rapor edilmiştir.

96. 96
Yumuşak Damak Anatomisi
Ağız boşluğunu pharynx’ten
ayırır.
Çizgili kaslar, damarlar, sinirler,
lenfoid dokular, müköz bezler ve
bunları saran mukozadan oluşur.
Görevi; yutma ve emme
sırasında kasların etkisiyle
isthmus faucium’u açıp
kapamaktır. Böylece
nasopharynx ile oropharynx
tamamen birbirinden ayrılır.

97. 97
Yumuşak Damak(Palatum
molle)
 Kasları
◦ M. levator veli palatini
◦ M. tensor veli palatini
◦ M. palatoglossus
◦ M. palatopharyngeus
◦ M. uvulae

98.  Velofarinksi oluşturan ana kas levatör
veli palatinidir.
 Bu kas her iki tarafta kafa tabanı ve
temporal kemiğin petröz parçasından
başlayarak velofarenks orta hattında
birleşir. Velofarinksi retrakte eden ve
yükselten kas levatör veli palatinidir.
 Tensör veli palatini de aynı görevi
görür tendon şeklinde sonlanma
bölgesi arakaya doğru uzanarak

99. 99
Aponeurosis palatina
Sert damağın
periosteum’u iki yaprak
şeklinde arkaya doğru
uzanarak yumuşak
damağın iskeletini
oluşturur.

100. 100

101. 101
Aponeurosis palatina

102. OSAS CERRAHİ TEDAVİSİ
DAMAK CERRAHİLERİ
 Uvulektomi
 Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
 Uvulopalatoplasti (UPP)

103. UVULEKTOMİ
 Aşırı horlama zamanla uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol
açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi
tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Dolayısıyla son derece seçilmiş
olgularda sadece uvulektomi uygulanır. Uvulektominin komplikasyonu sık
rastlanmamakla beraber kanama olmasıdır.

Laser uvulopalatoplasti:
1990'lı yılların başında LAUP'un (Laser Asisted Uvulo-Palatoplasty)
tanıtılmasıyla sıklıkla kullanılmaya başlanan, ofis şartlarında da
uygulanabilen bir tekniktir. Sadece basit horlama olgularında ya da hafif-
orta şiddetteki uyku apnesi olgularında kullanılmasını öneren farklı
görüşler vardır.
Lazer ile yapılan LAUP'un en önemli sorunu işlem sonrasında oluşan
şiddetli ağrıdır. Bu dezavantajı son yıllarda tekniğin büyük ölçüde terk
edilmesine yol açmıştır

104. Uvulopalatofaringoplasti
 Tonsilleri hipertrofik olan yumuşak
damağı sarkık gevşek ve lateral
farengeal duvarı hipertrofik , web
fragmantasyonu olan hastalar için
uygun bir tekniktir. Amaç
velofarengeal obstrüksiyon yapan
yumuşak doku rezeksiyonu ve hava
yolunu n genişletilmesi damak
gerginliğinin arttırılmasıdır. Gerekirse
hipofaringeal bölgeye yapılacak
işlemler ile kombine edilebilir.

105. Cerrahi teknik
 Hastalar GAA altında alana jetokain
enjeksiyonu yapılır. Bilateral
tonsillektomi yapılır. Uvulanın serbest
kenarından 1-2 cm yukarısında olacak
şekilde bilateral oblik insizyonlar
yapılır. Daha sonra insizyonlar her iki
tonsiller piliyi ve yumuşak damağı ve
uvulayı içerecek dikdörtgen bir alan
çıkarırılır. Tonsiller plikalardan
başlanarak Her iki mukozal kenar
stüre edilir.

106. UVULOPALATOFARENGOPLAS
Tİ

107. Komplikasyonlar
 KANAMA
 ENFEKSİYON
 AĞRI
 GEÇİCİ VEYA KALICI NAZAL
REGÜRJİTASYON
 NAZOFARENGEAL STENOZ
 KONUŞMA BOZUKLUĞU
 YUTMA GÜÇLÜĞÜ
 BOĞAZDA TAKILMA HİSSİ

108.  Komplikasyonlardan kaçınmak için
dikkat edilmesi gereken en önemli
nokta aşırı rezeksiyondan kaçınmaktır.
Tonsillektomi sahasında hematom
olmaması için pililer stüre edilirken en
alt kısımda drenaj için açık alan
bırakmaktır.
 Hastalara 10 gün yumuşak diyet
önerilir.

109. Uvulopalatofaringoplasti’de Başarı
Oranı
 Kısa dönemde subjektif olarak %85-90
kadardır.
 Yaklaşık postoperatif 1 yıllık takiplerde bu
oran %40’a kadar geriler.

110.  UPPP’deki en önemli komplikasyon over rezeksiyona bağlı
gelişen velofaringeal yetmezliktir. Rezeksiyona levator veli
palatininin dahil edilmesi bu komplikasyonun oluşum riskini
artırır. Diğer bir komplikasyon ise boğazda oluşan takılma ve
yabancı cisim hissidir.
 Birçok yazar, uvulanın çok miktarda seromüköz gland ihtiva
ettiğini ve bunları aniden salgılayarak orofarinksi nemlendirdiğini
göstermiş, uvulanın ortadan kaldırılması ile yutma ve fonasyonda
bozukluklar ortaya çıktığından şikayet etmişlerdir.
 Kore’den yapılan bir çalışmada, uvula koruyucu
palatofaringoplastinin bu komplikasyonun oluşmasını minimize
ettiğini ortaya koymuştur
 Birçok modifikasyon tanımlanmıştır. Bunlar uvulopalatoplasti,
uvuloplasti, uvulopalatal flep, Z- plasti şeklinde sıralanabilir.

111. Yumuşak damağa radyofrekans
 Yumuşak damakta fibrozis gelişmesini amaçlayarak yumuşak
damağın daha stabil hale gelmesini ve yerçekimine daha dirençli
olması prensibine göre uygulanmaktadır.
 Ancak bu yöntemler horlama için etkili bulunurken apne şikayeti
olan hastalarda daha az etkin bulunmuştur. Başarı için hastaların
vücut kitle indeksinin yüksek olmaması ve retrolingual
obstüksiyon olmaması gerektiği belirtilmiştir

113. Komplikasyonlar
 AĞRI
 ENFEKSİYON
 YUMUŞAK DAMAKTA NEKROZ
 ORONAZAL FİSTÜL

116. Anterior Palatoplasti

118. Lateral faringoplasti
 Özellikle lateral faringeal hipertrofisi olan ve
faringeal web görüntüsü olan lateral faringeal
kollapsın ön planda olduğu horlama ve uyku
apneleri olan hastalar için uygulanabilir.
 İşleme bilateral tonsillektomi ile başlanır.
 Sonra superior konstriktör diseke edilerek
medial ve lateral iki flep oluşturulur.Medial olan
yerinde bırakılır lateral tabanlı olan palatoglosusa
stüre edilir.

119.  Sonrasında uvula lateralinden 0,5 cm yumuşak
damak lateraline 45 derecelik açı ile uzanan
insizyon yapılır. Palatofaringeus kası superior ve
inferior olacak şekilde iki flep oluşturulur. Daha
sonra oluşturulan flepler Z plasti şeklinde stüre
edilir.

125. Ekspansiyon Sfinkter Faringoplasti
 Lateral faringeal duvar hipertrofisi olan hastalarda
etkilidir.
 TEKNİK: Tonsillektomiden sonra palatofaringeus kası
ortaya konur diseke edilir right angel ile askıya alınır 2/3
proksimalden kesilip hamulusa kadar
serbestleştirilir.Damakta hamulusun önüne mukoza
üzerine kesi yapılır tonsiller boşluk ile arasına tünel
oluşturulur. Kesilen kas uç kısmı stür ile bağlanıp
tünelden geçirilir. Uç kısımda stür yardımı ile tespit
sağlanır.

127. Transpalatal ilerletme
 Sert damak arka parçasının rezeke edilerek
yumuşak damağı öne ilerletmek
amaçlanmaktadır. Yumuşak damaktan sert
damak üzerine doğru yapılan insizyon sonrası
yumuşak damak sert damak birleşim yeri ortaya
konur. Sert damaktan rezeksiyon yapılır. Tekrar
sert damak yumuşak damak devamlılığı
sütürasyonla sağlanır. Uygulanması zor bir
cerrahi yöntemdir.

128. Transpalatal ilerletme

129. Hipofaringeal Bölge
Orofarenks eğer yumuşak damak ve tonsiller seviyedeki darlık kaynaklı ise
retropalatal obstriksiyon, dil kökü ve hipofarinks bölge kaynaklı ise hipofaringeal
obstriksiyon olarak ayrılır.
 Cerrahinin en zorlandığı hasta grubudur ve bu hastalar yüksek AHI nedeniyle
CPAP tedavisine yönlendirilmekte iken, CPAP uyumsuzluğu olan hastalarda
cerrahi teknikler kullanılabilir.
 Bunlar midline glossektomi, hiyoid süspansiyonu, genioglossal ilerletme, dil
kökü stabilizasyonu, parsiyel glossektomi, dil köküne radyofrekans uygulaması
ve maksillomandibuler ilerletme şeklinde sıralanılabilir.
 Bu operasyonların bir çoğunun iyileşme süreci sıkıntılı ve ağrılı olup, bir
kısmında ise geçici trakeotomi açılması gerekebilir.

130. OSAS CERRAHİ TEDAVİSİ
DİL–DİL KÖKÜ-HYOİD AMELİYATLARI
 Dil kökü rezeksiyonu
 Radyofrekans ile dil kökü
küçültülmesi
 Genioglossus ilerletme
 Hyoidin asılması
 Dil kökünün mandibulaya dikilmesi

131. Dil köküne radyofrekans
 Dil köküne radyofrekans
uygulamaları, dil kökü hacminin
azaltılarak posterior hava yolunun
açılması prensibine dayanır. İşlem
sirkumvallat papillalar civarına
birkaç hafta aralıklarla 3-4 seans
olarak uygulanır. İşlem sonrası kilo
alan hastaların bir kısmında relaps
gelişmektedir.

132. Radyofrekans ile dil kökü
küçültülmesi

133. Submukozal Minimal İnvaziv
Lingual Eksizyon (SMILE)
 Dil ucuna yaklaşık olarak 2 cm
uzaklıkta orta hatta insizyon yapılır
künt diseksiyon ile açılır.Açılan
alandan koblatör yardımı ile doku
rezeke edilmeye başlanır. Medial
planda kalınarak arteryal ve venöz
yapılara yaklaşılmamış olunur.

135. Transoral submukozal
endoskopik glossektomi

136. Dil askısı
 Dil de hacim azalması yapmadan dilin
kollabe olabilme özelliğini azaltarak dil
kökünün posteriora kaçarak hava
yolunu kapatmasına engel olur.

138. Genioglossus ilerletme

139. Hiyoid süspansiyonu
 Hiyoid kemik obstrükstif uyku apnesi
olan hastalarda daha aşağı
yerleşimlidir. Hiyoid mandibula
mesafesi arttıkça ahi skoru da artar.
kemiğin öne ve yukarı alınması
insanlarda hava yolunu kısaltacağı için
kolaps azalacaktır. 2 tür hiyoid
süspansiyonu vardır.
 1- tirohyoid süspansiyon
 2- mandibulohyoid süspansiyon

140. Tirohyoidin süspansiyon

141. MAKSİLLO-MANDİBULER
İLERLETME (MMİ)
AMELİYATLARI

142.  Maksillomandibuler ilerletme OUAS için
belki de en başarılı sonuçların aldığı
cerrahidir. Maksiller hipolazi, mikrognati ve
ağır OUAS hastaları bu cerrahi için en
uygun adaylardır. Başarı oranı %90
civarındadır. Bu teknik dil için gerekli ekstra
boşluğu sağlarken, dil köküne yeterli gerilim
sağlamaktadır. Ancak bu teknik oldukça
invaziv olduğundan postoperatif dönem
sancılı geçmektedir

143. Distraksiyon Osteogenezisi

144. TRAKEOSTOMİ
ENDİKASYONLAR
 CPAP’ın yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği hayatı
tehdit edici OSAS (Ağır dereceli uyku apnesi, ağır dereceli
desatürasyon, CO2 retansiyonu, ciddi kardiak aritmiler, ağır
dereceli gündüz somnolansı)
 Nokturnal hipoksemi ile ilişkili belirgin koroner arter
hast.
 Nokturnal hipoksemi ile ilişkili belirgin serebrovasküler
hast.
 Ağır dereceli obstrüktif akciğer hast.
 Diğer cerrahi tekniklerin başarılı olmadığı ağır dereceli
OSAS’lılar

147.  Tedavi planı???

148. SONUÇ
 CPAP, orta ve ağır derece OUAS’lı hastaların tedavisinde en
etkin yöntem olarak ön plana çıkmaktadır. Hafif ve seçilmiş
orta derece OUAS’lı hastalar ve Arşiv, 2011 Kara 127 CPAP
uyumsuzluğu cerrahiyi gerekli kılmaktadır. Üst solunum
yolunu açmaya hedefleyen cerrahinin başarısı, obstrüksiyon
yerinin tam olarak belirlenmesi ve bunu açmaya yönelik
yapılacak cerrahinin doğru seçilmesine bağlıdır. Bu da iyi bir
preoperatif muayene, yeterli fizyoloji ve cerrahi anatomi
bilgisine bağlıdır. Hasta seçimi ve preoperatif muayenesi iyi
yapılmadan, her hastaya aynı prosedürün uygulanması
cerrahi başarısızlığın belki de en önemli sebebidir. Bu
hastalığın multifaktöriyel etyolojisi nedeniyle bir algoritma
oluşturmak pek mümkün görünmemektedir. Her hasta ayrı
olarak ele alınmalı ve tedavi stratejisi hastayla beraber
planlanmalıdır.