Persalinan setelah sesar dr. valen

RCOG Green-top Guideline No. 45
ROYAL COLLEGE OG OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS
Persalinan setelah Operasi Sesar Sebelumnya
Jurnal ini merupakan edisi pertama dari pedoman Persalinan setelah operasi sesar
sebelumnya.
1. Tujuan dan ruang lingkup.
Untuk memberikan informasi berbasis bukti mengenai perawatan wanita yang
direncanakan untuk menjalani persalinan per vaginam setelah sebelumnya telah
menjalani operasi sesar (VBAC) atau operasi sesar elektif (ERC).
2. Pendahuluan dan latar belakang
Meningkatnya jumlah angka operasi sesar menimbulkan perhatian yang
sangat luas dari masyarakat umum dan professional. Meningkatnya angka operasi
sesar memicu meningkatnya populasi dengan riwayat sesar. Wanita hamil dengan
riwayat sesar sebelumnya bisa disarankan untuk melahirkan pervaginam atau sesar
ulangan. Menurunnya jumlah VBAC mempengaruhi jumlah operasi sesar secara
signifikan.
Bukti terbaru mengindikasikan VBAC tidak seaman yang dipikirkan. Hal ini
berhubungan dengan ketakutan terhadap aspek medico legal, tentang adanya
penurunan angka klinisi yang menyarankan VBAC di Inggris dan amerika utara.
Pedoman ini memfasilitasi konseling antenatal pada wanita dengan riwayat sesar dan
menginformasikan tentang manajemen intrapartum pada pasien yang direncanakan
menjalani VBAC. Sebelum pedoman ini dikeluarkan, Pedoman Pusat kolaborasi
kesehatan wanita dan anak nasional (NCCWCH) telah mempublikasikan pedoman
klinis operasi sesar, yang dipublikasikan pada bulan april 2004, mengenai persalinan
setelah sesar. Pedoman ini mendukung rekomendasi NCCWCH dan menjelaskan
tentang VBAC secara lebih detail.
3. Identifikasi dan penilaian
Pencarian elektronik dilakukan di medline (Ovid 1996 – oktober 2006) dan
EMBASE ( Ovid 1996- oktober 2006) dengan menggunakan kata kunci istilah medis
yang relevan. Telaah pustaka berbasis bukti dan pedoman yang telah dikeluarkan oleh

the American College of Obstetricians and Gynecologists, the Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada, the US Agency for Healthcare
Research and Quality, serta the New ZealandGuidelines Group and the Cochrane
Database of Systematic Reviews (2006) telah diidentifikasi dan digunakan dalam
pedoman ini. Defenisi tipe bukti yang digunakan dalam pedoman ini berasal dari US
Agency for Health Care Research and Quality, yang memungkinkan rekomendasi
dibuat berdasarkan pada bukti-bukti yang mendukung rekomendasi tersebut secara
eksplisit. Hal-hal yang kurang memiliki bukti ditebalkan dan ditandai sebagai poin
praktis yang baik dilakukan (‘good practice points)’.
4. Definisi istilah yang digunakan pada pedoman ini.
4.1. Pasien yang direncanakan menjalani VBAC (planned VBAC)
Pasien yang direncanakan menjalani VBAC adalah wanita dengan riwayat
operasi sesar sebelumnya yang direncanakan menjalani persalinan pervaginam.
4.2 pasien dengan rencana VBAC yang berhasil dan tidak berhasil.
Pasein yang dipersiapkan untuk menjalani VBAC yang sukses melahirkan
secara pervaginam (baik persalinan pervaginam spontan maupun dibantu) dianggap
sebagai pasien dengan rencana VBAC yang berhasil
Pasien yang melahirkan melalui operasi sesar emergensi di tengah proses persalinan
VBAC dianggap sebagai pasien dengan VBAC yang tidak berhasil.
4.3 komplikasi pada ibu
- ruptur uteri adalah robeknya otot rahim yang luas termasuk lapisan serosa rahim
sampai ke buli-buli atau sampai ke ligamentum
- Uterine dehiscence adalah robeknya rahim namun serosa uteri masih intak.
- komplikasi lain: histerektomi, trombo emboli, perdarahan, transfusi darah,
cedera organ ( usus, buli-buli, ureter ) endometritis, kematian maternal.
4.4 komplikasi pada janin
- pada pedoman ini, janin didefinisikan sebagai kandungan dengan usia
gestasi yang berumur 37 minggu atau lebih.
- mortalitas perinatal pada pedoman ini didefinisikan sebagai kombinasi
jumlah lahir mati ( antepartum dan intrapartum) dan kematian neonatal

(kematian infant yang lahir hidup sampai umur 28 hari) per 1000
kelahiran hidup dan lahir mati, pada umur kehamilan 37 minggu atau
lebih, kecuali kematian fetal karena malformasi.
- kematian perinatal akibat persalinan adalah kombinasi jumlah lahir mati
intrapartum dan kematian neonatal per 10.000 kelahiran hidup dan
kelahiran mati, atau pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih, kecuali
kematian fetal karena malformasi.
- Morbiditas respirasi Neonatal didefinisikan sebagai kombinasi rata-rata
takipnea transien pada bayi baru lahir (TTN) dan sindrom gangguan
pernapasan.
- ensefalopati iskemik hipoksik (HIE) didefinisikan sebagai hipoksia akibat
penurunan suplai darah ke organ tubuh, jaringan, atau sebagian tubuh
yang disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah,
yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yang terjadi selama
beberapa hari pertama setelah lahir. HIE lebih luas dari ensefalopati
neonatal, di mana etiologinya adalah cedera iskemik-hipoksik intrapartum.
5. Keterbatasan data yang digunakan dalam pedoman ini
Pedoman ini tidak menggunakan metode uji coba terkontrol secara acak (controlled
trial random sampling) untuk membandingkan pasien yang direnacanakan menjalani
VBAC dengan pasien yang direncanakan menjalani operasi sesar elektif (ERC). Bukti
realistis bagi pedoman ini diperoleh terutama dari penelitian acak non retrospektif.
Penelitian yang memadai memerlukan sumber daya yang besar dan penelitian seperti
itu sering mengandalkan data yang dikumpulkan secara rutin. Akibatnya, banyak
penelitian yang memiliki keterbatasan dalam hal definisi eksposur dan hasil, bias
penetapan dan bias seleksi. Selain itu, heterogenitas metode antara penelitian yang
satu dengan penelitian yang lain yang direview menyebabkan metaanlisis tidak bisa
digunakan. baru-baru ini, Bagian fetomaternal, Institut Nasional Kesehatan Anak dan
Tumbuh Kembang Manusia (NICHD) menerbitkan penelitian yang telah mengatasi
banyak kekurangan ini dengan mempenggunaan jumlah sampel yang besar , desain
penelitian kohort prospektif dan dengan menggunakan definisi standar untuk menilai

hasil. Namun, penelitian pembanding ini dirusak oleh fakta bahwa kelompok sampel
pasien yang menjalani ERC, yang digunakan dalam penelitian ini memasukkan juga
kelompok wanita yang direncanakan menjalani VBAC yang memiliki kontraindikasi
relative atau absolut, seperti perempuan dengan plasenta previa, jumlah kelahiran
sesar sebelumnya tinggi atau ibu hamil yang mengalami gangguan medis. Oleh
karena itu, adanya kondisi ini mungkin telah menyebabkan resiko hasil buruk yang
terlalu tinggi pada pasien yang menjalani ERC.
6. Konsultasi Antenatal
6.1 Konsultasi apa yang seharusnya diberikan pada periode antenatal?
Wanita dengan riwayat operasi sesar sebelumnya dengan irisan melintang pada
segmen bawah yang sederhana, dengan kehamilan tanpa penyulit apapun, tanpa
kontraindikasi untuk persalinan normal, dapat direncanakan menjalani VBAC
maupun operasi sesar elektif (ERC ).
Konseling antenatal bagi wanita dengan riwayat operasi Sesar sebelumnya harus
didokumentasikan dalam catatan medis. Harus ada pemberian selebaran informasi
pasien dengan konsultasi.
Keputusan akhir mengenai metode persalinan yang dipilih harus disepakati antara
pasien dengan dokter kandungan sebelum tanggal perkiraan hari persalinan (idealnya
pada usia kehamilan 36 minggu).
Rencana persalinan sebelum tanggal persalinan yang dijadwalkan harus
didokumentasikan.
Wanita dengan riwayat operasi sesar tunggal sebelumnya harus diberitahu bahwa,
secara keseluruhan, kemungkinan keberhasilan VBAC yang direncanakan adalah
sekitar 72-76%.
Semua wanita yang telah mengalami kelahiran Sesar sebelumnya harus diberi
konseling tentang risiko dan manfaat bagi ibu dan anak dari masing-masing metode
VBAC yang direncanakan dan ERC ketika memutuskan metode persalinan. Masalah-
masalah yang penting untuk didiskuasikan adkan dimasukkan dalam pembahasan
resiko dan manfaat (bagian 6.3).

Risiko dan manfaat harus dibahas dalam konteks keadaan individu pasien, termasuk
motivasi dan preferensi pribadi untuk mencapai kelahiran normal atau menggunakan
metode ERC, sikapnya terhadap risiko hasil yang merugikan yang meskipun jarang
namun serius, rencananya untuk kehamilan berikutnya dan kemungkinan
keberhasilan VBAC (terutama apakah ia sebelumnya telah pernah menjalani proses
persalinan pervaginam). Selain itu, jika memungkinkan, harus ada review catatan
operasi dari operasi sesar sebelumnya untuk mengidentifikasi indikasi, jenis insisi
uterus dan komplikasi perioperatif.
Sekitar 10% wanita yang dijadwalkan untuk mejalani ERC memasuki fase inpartu
sebelum minggu ke-39, karena itu disarankan untuk memiliki rencana jika inpartu
ternyata terjadi sebelum tanggal yang direncanakan.
Penelitian individu melaporkan tingkat keberhasilan 72-76% pada VBAC yang
direncanakan pada wanita yang telah menjalani operasi sesar tunggal sebelumnya,
yang sesuai dengan beberapa review penelitian sebelumnya.
Sejumlah faktor yang berhubungan dengan keberhasilan VBAC. Riwayat persalinan
pervaginam Sebelumnya, khususnya riwayat VBAC sebelumnya, adalah prediktor
terbaik untuk keberhasilan yang VBAC dan berhubungan dengan sekitar 87-90%
keberhasilan VBAC direncanakan Faktor risiko rate. untuk faktor penyebab
kegagalan VBAC yang direncanakan adalah: persalinan yang diinduksi, tidak ada
riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, indeks massa tubuh lebih besar dari 30,
dan riwayat operasi sesar sebelumnya akibat dystocia. Ketika semua faktor ini ada,
keberhasilan VBAC hanya 40%. Ada banyak faktor lain yang berhubungan dengan
kemungkinan penurunan keberhasilan VBAC yang direncanakan: VBAC pada usia
kehamilan 40 minggu atau lebih, berat badan lahir lebih dari 4000 gram, penggunaan
anestesi epidural, riwayat persalinan prematur sebelumnya, dilatasi serviks saat
masuk kurang dari 4 cm, riwayat sesar kurang dari 2 tahun sebelumnya, usia tua, etnis
non-kulit putih, bertubuh pendek dan bayi laki-laki. Jika relevan dengan keadaan
pasien, informasi ini harus diberitahukan selama proses konseling antenatal untuk
memungkinkan wanita untuk membuat pilihan terbaik.

Ada bukti yang terbatas dan bertentangan dalam hal apakah penggunaan dilatasi
serviks pada operasi sesar sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan VBAC
berikutnya Sayangnya, penelitian NICHD ini tidak mampu untuk menjawab hal
tersebut sebab tidak dikumpulkan data yang berkaitan dengan hal tersebut dalam
penelitian ini.
Beberapa model preadmisi telah dikembangkan untuk memprediksi keberhasilan
VBAC atau kemungkinan ruptur uteri pada VBAC. Namun, kegunaannya dalam
membantu perempuan untuk membuat keputusan tentang apakah VBAC atau ERC
yang akan dipilih sebagai pilihan terbaik dalam situasi pribadi mereka masih harus
tetap dibahas.
6.2 Apa kontraindikasi untuk VBAC?
Wanita dengan riwayat satu operasi sesar cara klasik sebelumnya dianjurkan untuk
melahirkan dengan ERC.
Wanita dengan insisi uterus pada operasi sebelumnya yang bukan insisi melintang
pada segmen bawah rahim yang sederhana yang ingin mempertimbangkan kelahiran
normal harus dinilai oleh konsultan dengan akses penuh ke rincian operasi
sebelumnya.
Wanita dengan riwayat dua kali insisi melintang pada segmen bawah rahim yang
sederhana, pada kehamilan aterm tanpa penylit, tanpa kontraindikasi untuk kelahiran
normal, yang telah sepenuhnya diberitahu oleh seorang dokter kandungan konsultan,
dapat dianggap cocok untuk menjalani VBAC.
Ada bukti yang terbatas dalam hal apakah jumlah kelahiran sesar sebelumnya atau
jenis scar pada uterus akan mempengaruhi kondisi ibu atau bayi. Namun demikian,
karena risiko absolut terjadinya ruptur uterus lebih tinggi atau risiko yang tidak
diketahui, VBAC merupakan kontraindikasi pada wanita dengan:
- risiko rupture uterus sebelumnya ( resiko rupture berulang tidak diketahui)
- operasi sesar sebelumnyamenggunakan insisi tinggi vertikal klasik (200-
900 / 10.000 risiko ruptur uterus) dimana insisi uterus mencapai seluruh
diameter corpus uterus.

- riwayat jumlah operasi sesar sebelumnya mencapai tiga kali atau lebih
(estimasi risiko rupture tidak diketahui).
Namun, diakui bahwa, dalam keadaan ekstrim tertentu (seperti keguguran, kematian
janin intrauterine) bagi beberapa pasien dalam kelompok di atas, persalinan
pervaginam (meskipun berisiko) belum tentu merupakan kontraindikasi. Sejumlah
kondisi lain yang terkait dengan peningkatan risiko ruptur uterus meliputi: wanita
dengan riwayat operasi menggunakan insisi T terbalik atau insisi J (190 / 10.000
risiko ruptur) dan wanita dengan riwayat operasi sebelumnya menggunakan insisi
vertikal rendah (200 / 10.000 risiko ruptur) .
Ada informasi yang cukup dan bertentangan mengenai apakah risiko ruptur uterus
meningkat pada wanita dengan riwayat miomektomi atau operasi uterus kompleks
lain sebelumnya.
Sebuahpenelitian dengan metode analisis multivariabel dari NICHD menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal tingkat kejadian ruptur uteri
pada VBAC pada pasien dengan riwayat sesar dua kali atau lebih (9/975, 92/10000)
dibandingkan dengan pasien dengan riwayat operasi sesar satu kali (115/16915,
68/10000) Namun, tingkat kejadian dilakukannya histerektomi (60 / 10.000
dibandingkan dengan 20/10000) dan transfusi (3,2% dibandingkan dengan 1,6%)
meningkat pada kelompok tersebut. temuan ini sesuai dengan penelitian
observasional lainnya, yang, secara keseluruhan, telah menunjukkan hasil yang sama
dalam hal keberhasilan VBAC pada pasien dengan riwayat dua kali persalinan sesar
sebelumnya (tingkat keberhasilan VBAC antara 62-75%) dengan pasien yang baru
satu kali menjalani operasi sesar sebelumnya. Karena itu,pasien harus sepenuhnya
diberitahu oleh seorang dokter kandungan mengenai peningkatan risiko dan analisis
risiko individual yang komprehensif dilakukan dilakukan dengan
mempertimbangkan indikasi dan jenis operasi sesar yang digunakan sebelumnya,
kemudian barulah VBAC dapat didukung pada wanita dengan riwayat dua kali
kelahiran sesar dengan insisi tranversal pada segmen bawah rahim sebelumnya.
6.3 Apa saja risiko spesifik dan manfaat VBAC?

Wanita yang mempertimbangkan pilihan untuk melahirkan setelah operasi sesar
sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC memiliki resiko ruptur uterus dari 22-74 /
10.000 persalinan. Hampir tidak ada risiko ruptur uteri pada wanita yang menjalani
ERC.
Rupture uteri pada uterus tanpa skar sangat jarang di 0,5-2,0 / 10.000 persalinan;
risiko ini terutama terbatas pada wanita multipara. Penelitian NIHCD melaporkan
bahwa risiko keseluruhan untuk ruptur uterus simtomatik adalah 74 / 10.000 pada
seluruh VBAC. Tidak ada risiko ruptur pada wanita menjalani ERC. Penelitian
dengan desain metodologi dan definisi skar uterus yang berbeda telah melaporkan
estimasi risiko ruptur uterusyang sesuai pada 10.000 persalinan VBAC: ulasan
sistematis dan non-sistematis menghasilkan masing-masing resiko sebesar, 39, 43
dan 62/10000 persalinan VBAC; penelitian retrospektif menghasilkan masing-
masing 22, 33, 35 dan 65 / 10,000 persalinan.Meskipun jarang, ruptur uteri
berhubungan dengan dan morbiditas perinatal dan kematian perinatal yang signifikan.
Ada bukti terbatas dari penelitian yang menggunakan metode cased-control bahwa
wanita yang mengalami demam intrapartum maupun postpartum pada persalinan
Sesar sebelumnya mengalami peningkatan resiko terjadinya ruptur uterus dalam
persalinan VBAC berikutnya. Ada bukti yang saling bertentangan apakah penutupan
uterus single-layer dibandingkan dengan double-layer dapat meningkatkan risiko
ruptur uteri pada VBAC berikutnya.
pedoman NCCWCH telah merekomendasikan double layer setelah insisi uterus
sampai ada bukti yang memadai. Penutupan lebih kuat dari rahim saat ini sedang
diselidiki oleh sebuah penelitian yang menggunakan metode random sampling cased
control.
sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC jika dibandingkan dengan ERC
membawa sekitar 1% risiko tambahan untuk memerlukan transfusi darah dan
endometritis.
Perempuan yang menjalani VBAC dibandingkan dengan ERC memiliki risiko yang
lebih besar untuk menjalani transfusi darah (170 / 10.000 dibandingkan 100/10000)

dan resiko untuk terjadinya endometritis (289 / 10.000 dibandingkan 180/10000) .
Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara VBAC dan ERC yang berkaitan
dengan resiko histerektomi (23 / 10.000 dibandingkan 30/10000), penyakit
tromboemboli (4 / 10.000 banding 6 / 10.000) atau kematian ibu (17 / 100.000
dibandingkan 44 / 100.000). sebagian besar kasus kematian maternal pada wanita
yang sebelumnya menjalani operasi sesar, terjadi karena gangguan medis lain
(seperti tromboemboli, emboli cairan ketuban, pre-eklampsia dan komplikasi bedah).
Kematian ibu yang diakibatkan olehruptur uteri pada VBAC terjadi dalam waktu
kurang dari 1 / 100.000 kasus di negara maju; Perkiraan ini didasarkan pada
informasi dari berbagai laporan kasus.
Peningkatan risiko morbiditas secara keseluruhan pada perempuan yang mencoba
VBAC adalah karena tingkat lebih tinggi pada wanita yang mencoba VBAC dan
tidak berhasil. penelitian NICHD menunjukkan bahwa VBAC yang tidak berhasil
dibandingkan dengan VBAC yang berhasil dikaitkan dengan peningkatan risiko
ruptur uterus (231 / 10.000 dibandingkan 11/10000), dehisensi rahim (210 / 10.000
dibandingkan 14,5 / 10.000), histerektomi (46 / 10.000 dibandingkan 14,5 / 10.000),
transfusi (319 / 10.000 dibandingkan 116/10000) dan endometritis (767 / 10.000
dibandingkan 116/10000). Tren serupa diitemukan dalam sebuah penelitian
retrospektif di Kanada.
Wanita yang mempertimbangkan VBAC harus diberitahu bahwa keputusan ini
membawa 2-3 / 10.000 risiko tambahan kematian perinatal bila dibandingkan dengan
ERC. Risiko absolut kematian perinatal yang terkait proses persalinan yang
sebanding dengan risiko kematian perinatal pada perempuan yang pertama kali
melahirkan.
Dalam penelitian NICHD, kematian perinatal secara signifikan lebih beresiko terjadi
pada wanita yang menjalanii VBAC dibandingkan dengan wanita yang menjalani
ERC. Secara keseluruhan kematian perinatal pada VBAC dibandingkan ERC,
masing-masing, 32 / 10.000 dibandingkan 13/10000 (RR 2.40, 95% CI 1,43-4,01)
dan mortalitas perinatal di luar malformasi janin adalah 24 / 10.000 dibandingkan 9.3
/ 10.000 (RR 2.52, 95 % CI 1,37-4,62). Peningkatan risiko kematian perinatal

sebagian besar disebabkan oleh peningkatan risiko lahir mati antepartum pada
pereempuan dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu yang menjalani VBAC
dibandingkan dengan pasien yang menjalani ERC (19,6 / 10.000 dibandingkan 8,0 /
10.000; RR 2.45, 95% CI 1,27-4,72) pada bayi tanpa malformasi janin. Sekitar 43%
dari bayi lahir mati pada VBAC pada usia kehamilan melebihi 39 minggu (sekitar 9 /
10.000 wanita yang melahirkan padausia kehamila 39 minggu atau lebih) dan
mungkin telah dicegah dengan ERC pada usia kehamilan 39 minggu. Perkiraan
resiko yang serupa juga ditemukan pada penelitian di Skotlandia yang menunjukkan
bahwa risiko absolut kejadian bayi lahir mati antepartum pada usia kehamilan 39
minggu atau lebih pada wanita dengan riwayat satu kali persalinan Sesar sebelumnya
adalah 10,6 / 10,000 persalinan.
Dalam penelitian NICHD, tingkat kematian perinatal yang terjadi akibat persalinan
adalah 4 / 10.000 pada VBAC dan 1,4 / 10.000 pada ERCS. Sebuah laporan dari
Skotlandia menunjukkan tingkat kematian perinatal yang terkait dengan persalinan
pada pasien yang menjalani VBAC 12,9 / 10.000, sedangkan risiko kematian yang
terkait dengan ERC sebanding dengan penelitian di AS, yaitu sebesar 1,1 / 10,000.
Tingkat kejadian kematian perinatal perempuan yang menjalani VBAC di Skotlandia
mungkin mencerminkan fakta bahwa penelitian ini menggunakan data berbasis
populasi sementara penelitian di AS secara eksklusif hanya menggunakan data dari
pusat layanan kesehatan tersier. Konsisten dengan penafsiran ini, sebuah penelitian
lebih lanjut dari Skotlandia menunjukkan risiko yang lebih rendah dari kematian
perinatal akibat ruptur uteri di pusat kesehatan yang lebih tinggi.
Maka sesuai dengan keterbatasan penggunaan penelitian observasional ini, maka
penjelasan yang masuk akal adalah bahwa VBAC berkaitan dengan risiko bayi lahir
mati antepartum sebesar 10 / 10.000 pada kehamilan yang melewati 39 minggu dan
risiko kematian perinatal sebesar 4 / 10.000 persalinan (jika VBAC dilakukan di
pusat layanan kesehatan besar ). Sangat mungkin bahwa risiko ini dapat dikurangi
dengan melakukan ERC pada awal minggu ke-39 tapi bukti langsung yang
mendukung ini masih kurang. Mungkin akan membantu untuk menekankan kepada
perempuan bahwa risiko absolut kematian perinatal yang terkait persalinan pada

VBAC sebanding dengan risiko untuk resiko kematian perinatal pada wanita
nulipara.
sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC memiliki risiko bayi akan mengalami
ensefalopati iskemik hipoksik sebesar 8 / 10.000. Efek pada hasil jangka panjang bayi
saat mengalami HIE tidak diketahui.
Insiden HIE intrapartum secara signifikan lebih besar pada VBAC (7,8 / 10.000)
dibandingkan dengan ERC (tingkat nol) . Sekitar 50% dari peningkatan risiko
tambahan dari HIE pada VBAC disebabkan oleh ruptur uteri (4,6 /10,000). definisi
yang digunakan dan distribusi keparahan HIE tidak tercantum dalam penelitian
NICHD ini. asidosis metabolik neonatal parah (pH kurang dari 7,00) terjadi pada
33% rupture uteri. tidak ditemukan informasi yang membandingkan prognosis
jangka panjang, seperti cerebral palsy, yang terkait dengan VBAC dan ERC.
Mengingat bahwa kejadian serebral palsy sejak lahir sangat jarang (kurang lebih
10/10000) dan hanya 10% dari semua kasus yang diperkirakan disebabkan oleh
kejadian intrapartum, analisis yang tepat dari pertanyaan ini akan membutuhkan
penelitian dengan skala yang melibatkan ratusan ribu perempuan. Tidak ada
penelitian yang memadai saat ini telah dilaporkan mengenai hal tersebut.
sebelumnya harus diberitahu bahwa mencoba VBAC mungkin mengurangi risiko
bayi mereka mengalami masalah pernapasan setelah kelahiran: 2-3% kejadian pada
VBAC dan 3-4% kejadian pada ERC.
Tiga penelitian observasional, menggunakan pooling data dari seluruh 90.000
persalinan, telah menunjukkan peningkatan risiko morbiditas pernapasan neonatal
antara bayi aterm yang dilahirkan secara melalui operasi sesar (3,5-3,7%)
dibandingkan dengan kelahiran normal (0,5-1,4%). Penelitian oleh NIHCD (n =
30.352 persalinan) melaporkan kecenderungan yang sama pada wanita dengan
operasi sesar sebelumnya, di mana kejadian TTN pada bayi yang dilahirkan dengan
ERC dibandingkan bayi yang dilahirkan melalui VBAC adalah 3,6% dibandingkan
2,6% (RR 95% CI 23-1,80). Angka ini sesuai dengan tingkat kejadian TTN sebuah

penelitian dalam skala yang lebih kecil pada wanita yang menjalani opperasi sesar
sebelumnya (Dua penelitian, n = 4478 persalinan) masing-masing ,4-6,0% untuk
ECRS dibandingkan 1,3-3,0% pada VBAC. Penelitian NICHD tidak melaporkan
tingkat kejadian RDS pada persalinan tapi review data yang lebih kecil melaporkan
sindrom gangguan pernapasan masing-masing 0,4-0,6% pada ERCS dibandingkan
0,0-0,05% pada VBAC.
Sebuah Bukti dari penelitianobservasional dan trial yang baru-baru ini diterbitkan
telah menunjukkan efek yang menguntungkan dalam hal pengurangan morbiditas
penyakit pernapasan dengan penundaan operasi sesar elektif untuk setidaknya setelah
kehamilan memasuki usia 39 minggu. Penelitian dengan trial tersebut melaporkan
morbiditas pernapasan masing-masing 11,4%, 6,2% dan 1,5% jika operasi dilakukan
pada usia kehamilan 37, 38 dan 39 minggu. dengan demikian, menunda persalinan
hingga usia 38-39 minggu kehamilan memungkinkan pengurangan resiko kejadian
morbiditas pernapasan sekitar 5/100 persalinan, meskipun penundaan ini mungkin
terkait dengan peningkatan risiko kematian bayi antepartum sebesar 5/10000
kelahiran.
Selain itu, percobaan ini menunjukkan pengurangan 50% perkiraan morbiditas
pernapasan (baik TTN maupun RDS) dengan pemberian betametason profilaksis
untuk wanita yang menjalani persalinan sesar setelah usia kehamilan 37 minggu
(steroid versus kontrol, masing-masing 2,4% dibanding 5,1%; RR 0.46, 95% CI 0,23-
0,93) dan efek pengobatan ini masih terlihat pada 39 minggu kehamilan (steroid
versus kontrol,. 0,6% dibandingkan 1,5%). Namun, telah disarankan bahwa bahkan
pemberian satu rangkaian steroid antenatal mungkin memiliki konsekuensi jangka
panjang untuk bayi dan oleh karena itu mungkin lebih aman untuk menunda ERC
sampai usia kehamilan 39 minggu daripada memberikan steroid dan melakukan
persalinan pada usia kehamilan 38 minggu. Penggunaan betametason profilaksis rutin
pada prosedur ERC tidak dibahas dalam pedoman ini.
sebelumnya harus diberitahu bahwa risiko komplikasi anestesi sangat rendah, terlepas
dari apakah mereka memilih untuk menjalani VBAC atau ERC.

komplikasi yang timbul akibat prosedur anestesi sangat jarang. wanita yang
menjalani operasi sesar (darurat dan elektif) dalam penelitian NICHD (n = 37.142),
93% menerima anestesi regional dan hanya 3% dari prosedur anestesi regional
tersebut yang gagal. Ada satu kematian ibu (2,7 / 100.000) yang dikaitkan dengan
masalah anestesi (kegagalan intubasi) .
sebelumnya harus diberitahu bahwa ERC dapat meningkatkan risiko komplikasi
serius pada kehamilan berikutnya.
Risiko berikut secara signifikan meningkat seiring dengan peningkatan jumlah
persalinan sesar berulang: plasenta akreta; cedera pada kandung kemih, usus atau
ureter; ileus; kejadian yang memerlukan ventilasi pasca operasi; kejadian masuk unit
perawatan; histerektomi; transfusi darah hingga empat unit atau lebih, dan
peningkatan durasi waktu operasi serta perawatan di rumah sakit. Dalam penelitian
NICHD dari 30.132 operasi sesar pra-inpartu, plasenta akreta terjadi pada masing-
masing 0,24%, 0,31%, 0,57%, 2,13%, 2,33% dan 6.74% pada perempuan yang
menjalani operasi sesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima, dan keenam.
Histerektomi diperlukan pada 0,65%, 0,42%, 0,90%, 2,41%, 3,49% dan 8,99% pada
perempuan yang menjalani operasi sesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima,
dan keenam. Pada 723 wanita dengan plasenta previa, risiko untuk mengalami
plasenta akreta adalah 3%, 11%, 40%, 61%, dan 67% pada perempuan yang
menjalani operasi sesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima, dan keenam. sebuah
penelitian retrospektif pada kurang lebih 3000 perempuan dari Arab Saudi
menunjukkan peningkatan linear dalam hal risiko terjadinya cedera kandung kemih
(0,3%, 0,8%, 2,4%) , histerektomi (0,1%, 0,7%, 1,2%) dan kebutuhan transfusi
(7.2%, 7.9%, 14.1%) pada perempuan dengan riwayat dua, tiga dan lima persalinan
sesar, pengetahuan tentang meningkatnya resiko seiring dengan meningkatnya jumlah
operasi persalinan sesar yang telah dilalui bagi persalinan berikutnya mungkin
merupakan faktor yang penting untuk dipertimbangkan selama proses pengambilan
keputusan baik untuk VBAC yang direncanakan ataupun ERC.

7 VBAC dalam keadaan khusus
Bagaimana seharusnya wanita diberi konseling dalam beberapa kondisi komplikasi
kebidanan?
7.1 Kelahiran prematur
Wanita dengan kehamilan prematur dan mempertimbangkan pilihan untuk
melahirkan setelah operasi sesar sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC pada
kehamilan yang prematur memiliki tingkat keberhasilan yang mirip dengan VBAC
pada kehamilan aterm tapi dengan risiko yang lebih rendah untuk mengalami ruptur
uterus.
Sebuah penelitian kohort retrospektif menunjukkan wanita dengan kehamilan
prematur (24-36 minggu kehamilan) dan menjalani VBAC memiliki tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan
aterm yang menjalani VBAC (82% vs 74%) dan memiliki risiko yang lebih rendah
untuk mengalami ruptur uterus. Sebuah penelitian prospektif oleh NICHD
menunjukkan tingkat keberhasilan VBAC untuk kehamilan prematur dan kehamilan
aterm yang sama (72,8% vs 73.3%), tetapi tingkat kejadian ruptur uteri (masing-
masing 34 / 10.000 dibandingkan 74 / 10.000) dan kejadian uterus dehiscence
(masing-masing 26 / 10.000 dibandingkan 67 / 10.000,) secara signifikan lebih
rendah pada kehamilan prematur dibandingkan dengan VBAC pada kehamilan aterm.
penyakit tromboemboli, koagulopati dan transfusi lebih sering terjadi pada wanita
dengan kehamilan prematur yang menjalani VBAC dibandingkan dengan wanita
dengan kehamilan aterm, meskipun risiko absolut keseluruhan kurang dari 3% pada
kelompok wanita dengan kehamilan prematur yang menjlani VBAC. Komplikasi
perinatal antara VBAC yang dilakukan pada kehamilan prematur dibandingkan
dengan ERCS relative sama. Oleh karena itu, dengan konseling yang tepat dan
pemilihan pasien yang tepat, VBAC yang direncanakan dapat ditawarkan sebagai
pilihan untuk wanita yang menjalani persalinan prematur dengan riwayat persalinan
Sesar sebelumnya.

7.2 kehamilan kembar, janin makrosomia, dan jarak antar kelahiran yang
pendek
Pendekatan yang hati-hati disarankan ketika mempertimbangkan untuk melakukan
VBAC pada wanita dengan kehamilan kembar, janin makrosomia, dan jarak antar
kelahiran yang pendek, karena ada ketidakpastian dalam keamanan dan keberhasilan
VBAC dalam situasi seperti itu.
Jumlah sampel penelitian yang ada kurang memadai untuk memberikan bukti yang
dapat diandalkan memberikan rekomendasi praktek klinis yang cocok yang berkaitan
dengan kehamilan kembar, janin makrosomia, dan jarak antar kelahiran yang pendek
Sebuah penelitian NICHD (n = 186 kehamilan kembar), penelitian di US (n = 535
kehamilan kembar) dan sebuah review (tujuh penelitian, n = 233 kehamilan kembar)
melaporkan angka keberhasilan yang sama pada VBAC yang dilakukan pada
kehamilan kembar jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal (65-84 %). Namun,
sebuah penelitian berbasis populasi melaporkan tingkat keberhasilan VBAC yang
lebih rendah (45%), tetapi memiliki risiko untuk ruptur uterus yang sebanding
(90/10000) . Sebuah review dari empat penelitianes retrospektif dan penelitian di
NICHD telah melaporkan secara signifikan penurunan kemungkinan keberhasilan
dari VBAC pada kehamilan dengan bayi yang memiliki berat 4000 gram atau lebih
(55-67%) dibandingkan dengan bayi yang lebih kecil (75-83%). dalam salah satu
penelitian retrospektif, resiko ruptur uteri hanya meningkat pada mereka yang tidak
pernah melahirkan pervaginam (risiko relatif, 2,3; P <.001) 0,79 Analisis subgrup
dari penelitian NICHD menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat persalinan
sesar sebelumnya disebabkan oleh indikasi distosia, berat lahir yang lebih besar
kemungkinan akan menurun tingkat keberhasilannya jika dilakukan VBAC.. Namun,
dalam kenyataannya, berat lahir tidak dapat diprediksi secara akurat dengan USG
antenatal yang membatasi kegunaan klinis membahas pengamatan ini saat melakukan
konseling pada perempuan untuk pemilihan VBAC dan ERC.
Tiga penelitian observasional dari dengan jumlah sampel terbatas telah menunjukkan
peningkatan risiko dua sampai tiga kali lipat rupture skar uterus pada wanita dengan
interval antar persalinan yang singkat (di bawah 12-24 bulan) dari operasi sesar

sebelumnya. Dalam penelitian NICHD, wanita yang menjalani VBAC yang
sebelumnya telah menjalani persalinan sesar kurang dari 2 tahun akan mengalami
peningkatan risiko kelahiran sesar dibandingkan dengan wanita menjalani operasi
sesar sebelumnya lebih dari dua tahun (32% berbanding 25%, masing-masing).
Meskipun informasi ini berguna dalam konseling antenatal, informasi ini juga harus
diberikan kepada perempuan postnatal untuk mengatur rencana kehamilan
berikutnya.
8. dukungan intrapartum dan intervensi selama VBAC yang direncanakan
Di mana dan bagaimana seharusnya VBAC dilakukan?
Perempuan harus disarankan bahwa VBAC harus dilakukan di kamar bersalin dengan
tenaga medis dan fasilitas yang lengkap, dengan perawatan intrapartum terus menerus
dan pemantauan dan sumber daya yang tersedia untuk operasi sesar emergensi dan
fasilitas resusitasi neonatal yang maju.
Bidan,Ahli kebidanan, Ahli anestesi, kamar operasi, fasilitas dukungan neonatal dan
hematologis harus terus tersedia selama VBAC dan ERC dilakukan.
Sebuah penelitian retrospektif di Kanada menunjukkan bahwa risiko relatif ruptur
uterus antara VBAC dengan ERC meningkat dua kali lipat jika dilakukan di fasilitas
kebidanan dengan volume persalinan yang rendah (kurang dari 500 kelahiran / tahun)
dibandingkan fasilitas dengan volume persalinan yang tinggi (500 atau lebih
kelahiran / tahun), meskipun fasilitas dengan jumlah persalinan yang lebih rendah
memiliki populasi berisiko yang lebih rendah. sebuah penelitian retrospektif di
Skotlandia menunjukkan bahwa VBAC yang dilakukan di rumah sakit dengan jumlah
persalinan yang rendah (kurang dari 3000 kelahiran / tahun) tidak berhubungan
dengan peningkatan risiko ruptur uterus secara keseluruhan, tetapi dikaitkan dengan
peningkatan risiko ruptur uterus yang menyebabkan kematian perinatal. sangat
mungkin bahwa ketersediaan sumber daya untuk persalinan emergensi dan resusitasi
neonatal dapat mengurangi risiko morbiditas dan kematian bayi akibat ruptur uteri.
Anestesi epidural bukan merupakan kontraindikasi pada VBAC yang direncanakan.

Dalam penelitian NICHD, tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan lebih
tinggi pada perempuan yang menerima analgesia epidural dibandingkan perempuan
yang tidak menerima analgesia epidural (73,4% vs 50,4%). penulis menyarankan
bahwa perbedaan ini mungkin berhubungan dengan penggunaan anestesi spinal yang
tidak proporsional untuk persalinan VBAC atau pemilihan analgesia non-epidural
dalam kasus-kasus dimana kesejahteraan janin tidak meyakinkan.
Sebuah penelitian observasional yang lebih kecil menunjukkan tingkat kejadian yang
sebanding antara kegagalan VBAC dan persalinan operatif pada wanita yang
menerima analgesia epidural dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima
anestesi epidural, bahkan ketika menggunakan oksitosin.
Kekhawatiran bahwa analgesia epidural mungkin menutupi tanda-tanda dan gejala
yang berhubungan dengan ruptur uteri didasarkan pada kasus laporan kasus tunggal
dan VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk analgesia epidural. Sebuah
penelitian perbandingan retrospektif menunjukkan bahwa dalam kelompok yang
dilakukan VBAC, bayi dari ibu yang menerima epidural analgesia lebih mungkin
menjadi sasaran tes diagnostik dan intervensi terapeutik (termasuk evaluasi sepsis dan
pengobatan antibiotik) dibandingkan dengan bayi dari kelompok yang tidak diberikan
anestesi epidural.
Perempuan harus disarankan untuk menjalani pemantauan janin elektronik terus
menerus setelah terjadinya kontraksi uterus selama VBAC.
Sebuah cardiotocograph normal (CTG) adalah tanda yang paling konsisten dalam
kejadian ruptur uteri dan ditemukan 55-87% kasus.
Pemantauan janin elektronik terus-menerus umumnya digunakan pada wanita selama
VBAC dan dengan demikian perkiraan risiko baik resiko yang mematikan maupun
yang tidak mematikan, asfiksia perinatal yang berhubungan dengan VBAC akan terus
diawasi. Risiko relatif dan absolut dari efek samping yang parah akibat tidak adanya
pemantauan janin elektronik secara kontinyu tidak diketahui.
Perawatan intrapartum berkelanjutan diperlukan untuk memungkinkan identifikasi
dan pengelolaan rupture skar uterus.

Diagnosis dini ruptur skar uterus diikuti dengan laparotomi cepat dan resusitasi
adalah penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi. Tidak
ada tanda klinis pathognomic tunggal yang khas yang merupakan indikasi ruptur
uterus namun keberadaan salah satu tanda peripartum berikut ini sebaiknya
meningkatkan kewaspadaan akan kemungkinan kejadian ini:
- CTG yang abnormal
- Nyeri perut yang hebat, terutama nyeri perut yang mentap diantara kontraksi
- nyeri dada atau nyeri bahu tip, tiba-tiba sesak napas
- nyeri akut pada bekas luka
- perdarahan pervaginam atau hematuria abnormal
- aktivitas uterus tiba-tiba berhenti padahal sebelumnya adekuat
- takikardia maternal, hipotensi, syok
- berhentinya stadium presentasi janin
Diagnosis final dikonfirmasi melalui operasi sesar darurat atau laparotomi
postpartum.
Penggunaan kateter tekanan intrauterus rutin duntuk deteksi rupture skar uterus tidak
dianjurkan.
Penelitian observasional, dengan berbagai metodologi dan campuran kasus, telah
menunjukkan bahwa kateter tekanan intrauterine tidak selalu dapat diandalkan dan
tidak mungkinmenambah kemampuan kita untuk memprediksi ruptur rahim secara
klinis dan melebihi CTG. kateter Intrauterine juga dapat dikaitkan dengan beberapa
resiko. Beberapa dokter dapat memilih untuk menggunakan kateter tekanan
intrauterin dalam keadaan khusus (misalnya pada wanita yang mengalami obesitas,
untuk membatasi risiko hiper- stimulasi rahim); ini harus menjadi keputusan yang
dipimpin. Oleh seorang konsultan.
9. Induksi dan augmentasi
Bagaimana seharusnya wanita dengan persalinan sesar sebelumnya disarankan dalam
hal kaitannya dengan induksi persalinan atau augmentasi?

Wanita harus diberitahu tentang peningkatan risiko ruptur uterus dua atau tiga kali
lipat dan peningkatan risiko operasi sesar sekitar 1,5 kali lipat pada persalinan yang
diinduksi dibandingkan persalinan spontan.
Wanita harus diberitahu bahwa ada risiko yang lebih tinggi dari ruptur uterus pada
induksi persalinan dengan prostaglandin.
Harus ada penilaian serviks serial, sebaiknya dengan orang yang sama, baik untuk
persalinan yang diinduksi maupun tidak diinduksi untuk memastikan bahwa ada
kemajuan pembukaan serviks yang memadai, sehingga memungkinkan VBAC
dilanjutkan.
Keputusan untuk menginduksi, metode yang dipilih, keputusan untuk menambah
dengan oksitosin, interval waktu untuk pemeriksaan vagina serial dan parameter yang
dipilih kemajuan persalinan, dan keputusan untuk menghentikan VBAC harus
didiskusikan dengan pasien oleh konsultan dokter kandungan.
Tinjauan sistematis tentang percobaan induksi dan mempercepat persalinan untuk
wanita dengan riwayat kelahiran sesar sebelumnya tidak ditemukan pada uji coba
terkontrol secara acak yang membandingkan induksi / augmentasi pada VBAC
dengan ERCS yang direncanakan. Dalam penelitaian NICHD, risiko ruptur uteri /
10.000 pada persalinan VBAC yang direncanakan masing-masing 102, 87 dan 36 /
10.000 untuk yang persalinan yang diinduksi, dipercepat dan kelompok persalinan
spontan.6 ini membandingkan dengan risiko keseluruhan ruptur uteri dari 2 / 10.000
pada wanita dengan uteri yang tidak ada skar. risiko ini termasuk risiko gabungan
dari wanita yang menjalani induksi augmentasi dan persalinan spontan. Dalam
penelitian NICHD, tingkat operasi sesar pada kelompok wanita yang menjalani
VBAC masing-masing 33%, 26% dan 19% upada wanita yang diinduksi,
diaugmentasi dan kelompok persalinan spontan.
Dua penelitian yang telah diperluas menunjukkan hasil yang berbeda dalam hal hasil
yang merugikan penggunaan antara prostaglandin dan non-prostaglandin (seperti
intracervical Foley kateter) sebagai metode induksi. Pada penelitian NICHD, induksi
dengan menggunakan prostaglandin dibandingkan dengan induksi non-prostaglandin

menunjukkan resiko yang lebih tinggi yang tidak signifikan untuk mengalami ruptur
uterus (140 / 10.000 dibandingkan 89/10000, P = 0.22) . Dalam sebuah analisis
nasional di Skotlandia, induksi prostaglandin dibandingkan dengan induksi
nonprostaglandin yang dikaitkan dengan risiko rupture uteri yang secara signifikan
lebih tinggi (87 / 10.000 dibandingkan 29/10000) dan risiko yang lebih tinggi untuk
mengalami kematian perinatal akibat ruptur uterus (11,2 / 10.000 dibandingkan 4,5 /
10.000). Hal ini sebanding dengan risiko kematian perinatal sebesar 6 / 10.000 pada
wanita dengan uterus yang tidak luka yang diinduksi dengan prostaglandin yang
ditemukan dlam sebuah rview di Cochrane.
Mengingat risiko ini dan tidak adanya bukti yang kuat secara langsung, amak penting
untuk tidak melampaui batas yang aman yang direkomendasikan untuk pemberian
prostaglandin pada wanita yang dalam masa persalinan dengan riwayat opersi Sesar
sebelumnya. Pertimbangan harus diberikan untuk membatasi dosis dan mengadopsi
batas bawah dari jumlah paparan dosis prostaglandin yang bisa diberikan. Yang
penting, keputusan untuk menginduksi dan metode induksi yang dipilih
(prostaglandin atau metode non-prostaglandin) harus dipimpinoleh seorang
konsultan.
Tidak ada bukti langsung untuk memberikan rekomendasi yang diterima atau tidak
mengenai kemajuan pelebaran serviks pada perempuan yang menjalani persalinan
yang diaugmentasi dengan riwayat operasi sesar sebelumnya. Pada wanita tanpa
riwayat operasi sesar sebelumnya disarankan bahwa angka kelahiran pervaginam
menjadi lebih tinggi jika augmentasi dilanjutkan setelah melewati 6-8 jam.
Kewaspadaan akan peningkatan risiko ruptur uteri di uteri pada wanita dengan
riwayat operasi sesar membenarkan kita untuk mengadopsi batas yang lebih
konservatif untuk augmentasi pada wanita dengan riwayat persalinan Sesar
sebelumnya. Sebuah penelitian dengan metode case-control berukuran kecil secara
retrospektif menyarankan bahwa inisiasi dini dan intervensi pada persalinan distosia
(khususnya, yang tidak melebihi 2 jam dari berhentinya kemajuan pembukaan

serviks) mungkin mencegah proporsi rupture uteri pada wanita yang menjalani
VBAC.
Risiko tambahan pada VBAC yang diaugmentasi berarti bahwa:
- meskipun augmentation bukan kontraindikasi, namun augmentasi harus
didahului dengan penilaian obstetric secara hati-hati, konseling ibu dan
keputusan yang diambil diarahkan oleh seorang konsultan.
- augmentasi dengan oksitosin harus dititrasi sedemikian rupa sehingga tidak
melebihi batas maksimum empat kontraksi dalam 10 menit; frekuensi
kontraksi ideal mencapai 3-4 kali dalam 10 menit.
- penilaian serviks secara serial, sebaiknya dengan orang yang sama, diperlukan
untuk menunjukkan kemajuan pembukaan serviks yang memadai, sehingga
memungkinkan persalinan untuk dilanjutkan.
Interval untuk pemeriksaan vagina serial dan parameter yang dipilih untuk menilai
kemajuan yang akan diperlukan untuk memutuskan penghentian persalinan VBAC
harus diarahkan oleh seorang konsultan. Ketika menginformasikan kepada wanita
tentang induksi ( baik prostaglandin atau metode non-prostaglandin) dan / atau
augmentation, informasi yang jelas harus diberikan mengenai semua potensi risiko
dan manfaat dan bagaimana hal ini dapat berdampak pada kesehatan jangka panjang.
Misalnya, perempuan yang masih memikirkan kemungkinan kehamilan berikutnya
dapat menerima risiko tambahan jangka pendek yang terkait dengan induksi dan /
atau augmentasi dalam perspektif mengurangi risiko komplikasi kehamilan serius di
masa depan jika VBAC yang dijalani berhasil.
10. standar yang dapat diaudit
audit Standar praktek harus mencakup sebagai berikut:
- penggunaan pemantauan janin elektronik terus menerus selama persalinan
VBAC.
Standar audit dokumentasi dapat mencakup hal-hal berikut:

- catatan yang telah didokumentasikan tentang risiko dan manfaat VBAC dan
ERC
- dokumentasi keterlibatan konsultan mencakup dalam:
 keputusan untuk menginduksi atau mempercepat persalinan.
 rencana untuk induksi atau augmentasi (seperti interval pemeriksaan vagina
yang disukai, kemajuan pembukaan serviks yang diharapkan dan kriteria yang
diperlukan untuk menghentikan persalinan dan melanjutkan ke operasi sesar
darurat).
11. Penelitian di Masa Depan
- perkembangan, validasi dan evaluasi klinis pragmatis mengenai sistem
penilaian untuk mengidentifikasi wanita yang memiliki resiko tinggi atau
resiko rendah mengalami kegagalan VBAC yang berbasis pemeriksaan
antenatal dan / atau intrapartum .
- Efektivitas klinis yang berbeda antara berbagai metode induksi dan
augmentasi, yang mungkin lebih sesuai gambaran klinis secara individual
daripada strategi standar.
- Mengidentifikasi apakah ada perbedaan jangka panjang komplikasi bagi ibu
dan dalam jangka panjang pada persalinan dengan VBAC dan ERC, seperti
subfertility, depresi, disfungsi dasar panggul, inkontinensia, masalah
psikoseksual, penyakit pernapasan, dan gangguan perkembangan saraf (daftar
ini mungkin tidak lengkap).
- Penyelidikan tentang etiologi dan pencegahan (seperti strategi pemantauan
antenatal tang spesifik) dari peningkatan risiko bayi lahir mati pada wanita
dengan prosedur sesar sebelumnya, dengan adanya atau tidak adanya
komplikasi lain sebelumnya (misalnya, pre-eklampsia, persalinan prematur,
kecil untuk usia kehamilannya)
- Penelitian tentang faktor yang dapat menjelaskan variasi berbasis regional dan
unit pelayanan kesehatan pada keberhasilan VBAC dan faktor mana yang
mempengaruhi sebagian besar perempuan menerima atau menolak VBAC

(seperti leaflet informasi pasien, pengalaman melahirkan sebelumnya, jumlah
anak yang diinginkan, pemahaman atas analisis risiko selama konseling, dan
bagaimana mengurangi konflik atas keputusan yang diambil, variasi dalam
kasus berbagai acak).
- Menilai kepuasan ibu, mengukur kualitas hidup dan utilitas status kesehatan
kesehatan pada wanita yang memilih menjalani VBAC dan ERC untuk
melakukan pengkajian model ekonomi yang kuat.
12. percobaan yang relevan yang sedang dilakukan
- kelahiran normal setelah BAC (persalinan Setelah sesar) yang direncanakan
atau operasi sesar yang direncanakan untuk perempuan dengan kelahiran
tunggal dengan operasi sesar sebelumnya. ISRCTN 53974531, Profesor C
Crowther, University of Adelaide, Australia.
- penelitian kelahiran kembar - percobaan multisenter acak terkontrol yang
membandingkan operasi sesar yang direncanakan dengan kelahiran normal
yang direncanakan untuk kehamilan kembar pada usia kehamilan32-38
minggu. ISRCTN 74420086, Dr J Barrett, Toronto, Kanada.
- DIAMOND (keputusan metode persalinan berikutnya). ISRCTN 84367722,
Dr A Montgomery, Bristol, Inggris.
- SESAR (tekhnik bedah seksio sesar). ISRCTN 11849611, Dr P Brocklehurst,
National Perinatal Epidemiologi Unit, Oxford, UK.

LAMPIRAN
Pedoman klinis adalah: “ pernyataan yang yang disusun untuk secara sistematis
untuk membantu dokter dan pasien dalam membuat keputusan tentang pengobatan
yang tepat pada kondisi tertentu '. Setiap pedoman dikembangkan secara sistematis
dengan menggunakan metodologi standar. Rincian secarav detail dari proses ini dapat
ditemukan dalam Tata Saran klinisNo 1: Petunjuk Pengembangan Pedoman RCOG
Green-top (tersedia di website RCOG di www.rcog.org.uk/clingov1). Rekomendasi
ini tidak dimaksudkan untuk mendikte secara eksklusif pilihan manajemen atau
pengobatan. Setiap pilihan pengobatan harus dievaluasi dengan mengacu pada
kebutuhan masing-masing pasien, sumber daya dan keterbatasan masing-masing
fasilitas serta variasi dalam populasi lokal. Diharapkan bahwa proses ini akan
membantu untuk mengintegrasikankan panduan ini ke dalam praktek sehari-hari.
Perlu diperhatikan bahwa ada ketidakpastian klinis di mana penelitian lebih lanjut
dapat diindikasikan.
Bukti yang digunakan dalam pedoman ini dinilai dengan menggunakan skema berikut
dan rekomendasi dirumuskan dengan cara yang sama dengan skema penilaian standar
Klasifikasi evidence level Tingkat rekomendasi
1 a: Bukti yang diperoleh dari meta-
percobaan analisis terkontrol acak.
Ib Bukti yang diperoleh dari setidaknya
satu uji coba terkontrol secara acak.
IIa Bukti yang diperoleh dari setidaknya
satu studi terkontrolyang dirancang
dengan baik tanpa pengacakan.
IIb Bukti yang diperoleh dari setidaknya
satu studi quasiexperimental jenis lain
yang dirancang dengan baik
III Bukti yang diperoleh dari Studi
A Membutuhkan setidaknya satu uji coba
acak terkontrol sebagai bagian dari
referensi pustaka yang berkualitas baik
secara keseluruhan dan secara konsisten
mengarah pada satu rekomendasi spesifik
(evidence level Ia, Ib)
B Membutuhkan ketersediaan satu studi
klinis yang dirancang dengan baik
terkontrol tapi bukan percobaan acak
untuk topik rekomendasi.
(evidence level IIa, IIb, III)

deskriptif non-eksperimental yang
dirancang dengan baik, seperti studi
banding, studi korelasi dan studi kasus.
IV Bukti yang diperoleh dari laporan
komite ahli atau pendapat dan / atau
Pengalaman klinis orang yang dianggap
berkompeten
C Membutuhkan bukti yang diperoleh
dari laporan komite ahli atau pendapat
dan / atau pengalaman klinis dihormati
berwenang. Menunjukkan tidak adanya
studi klinis langsung yang berkualitas
baik. (Evidence level IV)
poin praktek yang disarankan
Praktek terbaik yang direkomendasikan
berdasarkan Pengalaman grup penyusun
pedoman.
Pedoman ini dikeluarkan dan diaudit oleh Committee of the Royal College of
Obstetriciansand Gynaecologists:
Mr R Varma MRCOG, Birmingham; Professor JK Gupta FRCOG, Birmingham and
Professor GCS Smith MRCOG, Cambridge
Dan telah direview oleh:
The Association for Improvements in the Maternity Services; Professor S
Arulkumaran FRCOG, London; Dr Susan BewleyFRCOG, London; British
Association of Perinatal Medicine; British Maternal and Fetal Medicine Society;
Caesarean Birth and VBAC Information (www.caesarean.org.uk); Dr SIMF Ismail
MRCOG ,Yeovil; Professor DK James FRCOG, Nottingham; Dr W Liston,
Edinburgh; Dr KT Moriarty MRCOG, London; Mr IZ MacKenzie FRCOG, Oxford;
The National Childbirth Trust; Mr KSJ Oláh FRCOG, Warwick; Professor SC
Robson MRCOG, Newcastle-Upon-Tyne; RCOG Consumers Forum; Royal College
of Midwives; Mr EJ Shaxted FRCOG, Northampton; Dr MJA Turner FRCOG,
Dublin, Ireland; Ms J Thomas, Former Director NCCWCH; Professor JG Thornton
FRCOG, Nottingham. The Guidelines and Audit Committee lead peer reviewers were
Dr RG Hughes FRCOG, Edinburgh; Mr SA Walkinshaw FRCOG, Liverpool, Ms T
Belfield and Prof DJ Murphy MRCOG, Dublin, Ireland.

Versi terakhoir merupakan tanggung jawab komite audit dan pedoman RCOG
DISCLAIMER
The Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists mengeluarkan pedoman
sebagai bantuan bagi praktek klinis yang baik. Pedoman ini disusun dengan
menggunakan metode dan teknik praktek klinis, berdasarkan bukti-bukti yang
dipublikasikan, untuk dipertimbangkan oleh dokter kandungan dan dokter ahli
kandungan dan ahli kesehatan lain yang relevan. Penilaian akhir mengenai prosedur
atau rencana pengobatan klinis tertentu harus dilakukan oleh dokter atau petugas lain
dengan menggunakan data klinis yang disajikan secara jelas oleh pasien dan
berdasarkan pilihan diagnostik dan pengobatan yang tersedia.
Ini berarti bahwa Pedoman RCOG adalah sama seperti protokol atau pedoman yang
dikeluarkan oleh mitra lainnya, karena tidak dimaksudkan untuk menjadi arah
preskriptif yang menetukan pilihan pengobatan. protokol preskriptif lokal atau
pedoman harus sepenuhnya didokumentasikan dalam catatan kasus pasien pada saat
keputusan yang relevan diambil.
Pedoman direview pada tahun 2010. Sebuah tinjauan literatur menunjukkan tidak
adanya bukti baru yang tersedia yang akan mengubah rekomendasi dan karena itu
tanggal reviewe pdoman ini telah diperpanjang sampai tahun 2012, kecuali bukti ada
bukti baru yang tidak sesuai dengan review sebelumnya.

Persalinan setelah sesar dr. valen

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (15)

Similar to Persalinan setelah sesar dr. valen

Similar to Persalinan setelah sesar dr. valen (20)

Persalinan setelah sesar dr. valen